Aortic Center: specialized care improves outcomes and decreases mortality / Centro de Tratamento da Aorta: a especialização reduz complicações e mortalidade

Objective: To compare in-hospital outcomes in aortic surgery in our cardiac surgery unit, before and after foundation of our Center for Aortic Surgery (CTA). Methods: Prospective cohort with non-concurrent control. Foundation of CTA required specialized training of surgical, anesthetic and intensive care unit teams, routine neurological monitoring, endovascular and hybrid facilities, training of the support personnel, improvement of the registry and adoption of specific protocols. We included 332 patients operated on between: January/2003 to December/2007 (before-CTA, n=157, 47.3%); and January/2008 to December/2010 (CTA, n=175, 52.7%). Baseline clinical and demographic data, operative variables, complications and in-hospital mortality were compared between both groups. Results: Mean age was 58±14 years, with 65% male. Group CTA was older, had higher rate of diabetes, lower rates of COPD and HF, more non-urgent surgeries, endovascular procedures, and aneurysms. In the univariate analysis, CTA had lower mortality (9.7 vs. 23.0%, P=0.008), which occurred consistently across different diseases and procedures. Other outcomes which were reduced in CTA included lower rates of reinterventions (5.7 vs 11%, P=0.046), major complications (20.6 vs. 33.1%, P=0.007), stroke (4.6 vs. 10.9%, P=0.045) and sepsis (1.7 vs. 9.6%, P=0.001), as compared to before-CTA. Multivariable analysis adjusted for potential counfounders revealed that CTA was independently associated with mortality reduction (OR=0.23, IC 95% 0.08 – 0.67, P=0.007). CTA independent mortality reduction was consistent in the multivariable analysis stratified by disease (aneurysm, OR=0.18, CI 95% 0.03 – 0.98, P=0.048; dissection, OR=0.31, CI 95% 0.09 – 0.99, P=0.049) and by procedure (hybrid, OR=0.07, CI 95% 0.007 – 0.72, P=0.026; Bentall, OR=0.18, CI 95% 0.038 – 0.904, P=0.037). Additional multivariable predictors of in-hospital mortality included creatinine ...

Objetivo: Comparar desfechos intrahospitalares em pacientes submetidos a cirurgia da aorta torácica e toracoabdominal, antes e após a constituição do Centro Especializado de Tratamento da Aorta (CTA). Métodos: Coorte prospectiva com controle não contemporâneo. A criação do CTA envolveu treinamento cirúrgico especializado, sala híbrida, monitorização neurológica, capacitação de pessoal de apoio, aperfeiçoamento dos registros e uso de protocolos específicos. Foram incluídos 332 pacientes operados em 2 períodos: janeiro/2003 a dezembro/2007 (pré-CTA, n=157, 47,3%); e janeiro/2008 a dezembro/2010 (CTA, n=175, 52,7%). As características demográficas, clínicas, dados cirúrgicos, complicações e mortalidade hospitalar foram comparados nos 2 grupos. Resultados: A idade média foi 58±14 anos, com 65% sexo masculino. O grupo CTA teve idade, prevalência de diabete (DM) e glicemia maiores; menor prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca; maior proporção de aneurismas e cirurgias eletivas; e mais procedimentos endovasculares que o pré-CTA. Na análise univariada, o grupo CTA mostrou redução de mortalidade (9,7% x 23,0%, P=0,008), que foi consistente nos diferentes subgrupos estratificados por patologia e por procedimento. O grupo CTA teve também redução de reoperações (5,7% x 11%, P=0,046), complicações maiores (20,6% x 33,1%, P=0,007), acidente vascular cerebral (4,6% x 10,9%, P=0,045) e sepse (1,7% x 9,6%, P=0,001), comparado ao pré-CTA. Na análise multivariada, o CTA se associou de forma independente a redução de mortalidade hospitalar (OR=0,23, IC 95% 0,08 - 0,67, P=0,007). A redução de mortalidade do CTA também ocorreu na análise estratificada por patologia (cirurgias de aneurisma, OR=0,18, IC 95% 0,03 - 0,98, P=0,048; cirurgias de dissecção, OR=0,31, IC 95% 0,09 - 0,99, P=0,049) e por procedimento (híbridos, OR=0,07, IC 95% 0,007 - 0,72, P=0,026; Bentall, OR=0,18, IC 95% 0,038 – 0,904, P=0,037). Também foram ...

Mortality after partial left ventriculectomy in relation to contraindications for heart transplantation

OBJETIVO: Analisar o impacto das contra-indicações para transplante cardíaco na mortalidade e no tempo de sobrevida dos pacientes submetidos a ventriculectomia parcial esquerda. MÉTODO: Ensaio clínico näo controlado, prospectivo, de uma coorte de 43 pacientes com contra-indicaçäo para transplante, submetidos a ventriculectomia. Foram analisadas as seguintes contra-indicações: psicológicas, socioculturais, idade superior a 65 anos, hiperresistência arteriolar pulmonar e hipertensäo arterial pulmonar e recusa do paciente ao transplante. A análise estatística incluiu testes do Qui-quadrado, o método atuarial de Kaplan-Meier, o teste do"log-rank", a regressäo de Cox, os intervalos de confiança de 95 por cento e a probabilidade p, considerada significativa quando inferior a 0,05. RESULTADOS: As contra-indicações para transplante que resultaram em maior mortalidade após a ventriculectomia foram as socioculturais (p = 0,037), psicológicas (p = 0,037) e a aceitaçäo do transplante (p = 0,017). Tiveram impacto negativo no tempo de sobrevida pós-operatório as contra-indicações psicológicas (p = 0,0466), a idade superior a 65 anos (p = 0,0397) e a aceitaçäo do transplante (p = 0,0306). A presença de hiperresistência arteriolar pulmonar e/ou de hipertensäo arterial pulmonar näo interferiu na mortalidade e no tempo de sobrevida após a ventriculectomia. CONCLUSAO: Algumas contra-indicações para transplante tiveram impacto prognóstico desfavorável na mortalidade e no tempo de sobrevida após a ventriculectomia parcial esquerda, a qual näo se revelou tratamento alternativo efetivo para este grupo de pacientes.

Angiossarcoma cardíaco primário: um dilema terapêutico

Cardiac angiosarcomas are malignant tumors that almost invariably have a short and fatal evolution. The therapeutic approach includes surgery, chemotherapy, and radiation therapy, alone or in combination. Heart transplantation is an attractive option in nonresectable tumors, even though the current experience is still limited. However, in most patients, the diagnosis is still established late, and survival is only slightly altered by the proposed treatments, mainly due to previously existing and undetected metastases. We report a case that illustrates the therapeutic dilemma faced with this neoplasia, and we discuss the case based on a literature review

Fasceíte necrotizante do tórax em pós-operatório de cirurgia cardíaca / Postoperative necrotizing fasciitis of the thorax in cardiac surgery

Necrotizing fasciitis is a rare soft tissue infection and a life-threatening emergency, often fatal. Its incidence and management are described plentifully in the medical literature regarding the most common anatomical sites involved like the abdomen, lower and upper limbs, and perineum. However, available data and case reports of chest wall necrotizing fasciitis after thoracic procedures are scarce, mainly after major cardiac operations. We report and discuss a case of necrotizing fasciitis of the chest wall occurring in the immediate postoperative period of a cardiac procedure, and include a brief review of the concepts, pathophysiology, and treatment reported in the medical literature. We emphasize the need for early diagnosis and urgent and effective surgical debridement. Of importance is the fact that we have not found any references in the literature to cases similar or equal to the one we describe here, which occurred in the postoperative period of a cardiac procedure

Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante? / Partial left ventriculectomy: bridge to transplantation?

OBJETIVO: Analisar os resultados e a viabilidade da ventriculectomia parcial esquerda (VPE) como ponte para transplante cardíaco (TX). DELINEAMENTO: Estudo de coorte histórica e prospectivo. CASUISTICA E MÉTODOS: Cinquenta e três pacientes (pts) foram submetidos a VPE em um período de 5 anos. Destes, 7 pts com contra-indicação inicial ao TX, idades variando de 37 a 64 anos, 5 homens e 2 mulheres, com miocardiopatia dilatada, foram subseqüentemente relistados e transplantados. Foram analisados a fração de ejeção (FE), o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE), a CF da NYHA, o consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) e os escores de qualidade de vida (QV) antes da VPE, aos 3 e 6 meses, e pré-transplante...

A síndrome de Holt-Oram revisitada: dois casos em uma mesma família / Holt-Oram syndrome revisited: two patients in the same family

Holt-Oram syndrome was first described in 1960 as an association of familial heart disease and musculoskeletal abnormalities. The most important findings include atrial septal defects, atrioventricular conduction abnormalities, vascular hypoplasia, and upper limb musculoskeletal deformities. We report two patients with this syndrome in the same family and discuss the variability of the musculoskeletal abnormalities and their association with the cardiac morphologic defects. Both patients in this study had associated eosinophilia, which has not been reported in the literature.

"Stent" auto-expansível nas dissecções da aorta tipo B / Self-expanding stent in type B dissections of the aorta

O tratamento clínico das dissecções agudas da aorta do tipo B tem mortalidade em torno de 25 por cento menor que a mortalidade cirúrgica. O tratamento cirúrgico das dissecções crônicas também produz uma morbidade e mortalidade elevadas. A utilização de "stents"auto-expansíveis endovasculares pode ser uma nova alternativa no tratamento destas lesões. De abril a dezembro de 1998 foram implantados 15 "stents" endovasculares, 10 em dissecções agudas e 5 em crônicas. A idade dos pacientes variou entre 48 e 75 anos (média=60,53/9,73 anos) com 66,6 por cento do sexo masculino. Os pacientes foram submetidos à esternotomia mediana, circulação extracorpórea (CEC) com hipotermia profunda (18/ - 20/C), parada circulatória total (PCT) e perfusão cerebral retrógrada (PCR). A aorta transversa foi incisada e implantado o "stent" na aorta descendente sob auxílio de aortoscopia. Foram analisados os tempos de CEC, pinçamento aórtico, PCT, PCR, reaquecimento, ventilação mecânica, internação, sangramento trans e pós-operatório, reposição sangüínea, gasometria, curva de eventos e sobrevida. A mortalidade hospitalar (30 dias) foi de 6,6 por cento; 2 pacientes foram reoperados com 3 e 6 meses após a operação com dissecção da aorta ascendente e aneurisma roto distal ao "stent". Quatorze vêm sendo acompanhados com 1 a 8m de evolução, sendo que 85,7 por cento estão livres de eventos e curva de sobrevida de 93,1 por cento (240 dias). Concluímos que o implante de "stent"intraluminais auto-expansíveis apresentou mortalidade menor na fase aguda da doença (6,6 por cento) comparada à nossa experiência anterior com o tratamento clínico (30 por cento). Apesar da amostra ser pequena, o procedimento parece ser promissor e necessita mais acompanhamento

Três anos de ventriculectomia parcial esquerda: resultados globais e tardios em 41 pacientes / Three years of partial left ventriculectomy: overall and late results in 41 patients

Objetivos: Avaliar a indicação, sobrevida, qualidade de vida e arritmias após Ventriculectomia Parcial Esquerda (VPE) e relatar seu uso como ponte para transplante. Casuística e Métodos: Quarenta e um pacientes (pt) operados no período de dezembro de 1994 a dezembro de 1997,com idades de 32 a 70 anos, com miocardiopatia dilatada, classe funcional IV-92,6 por cento e III-7,3 por cento com contra-indicação para transplante e má qualidade de vida. Ecocardiogramas e estudos eletrofisiológicos (EEF) pré e pós-operatórios foram realizados. Clinicamente, agrupados pela NYHA e pelo Protocolo de Qualidade de Vida (QV). Resultados: Em 15 pacientes examinados aos 30 e 90 dias de pós-operatório por ecocardiograma obtivemos os dados da tabela abaixo: Sobrevida de 66 por cento, 53 por cento, 40 por cento e 36,6 por cento aos 3, 6, 12 e 24 meses, respectivamente. Aos 3 anos a mortalidade imediata e tardia é de 21,5 por cento e 42,1 por cento, com total de 63,6 por cento. Menor mortalidade relacionada a arritmia quando não se conseguiu induzí-la no pós-operatório. A qualidade de vida melhorou (72,7 por cento em NYHA I e II e 81,8 por cento em QV I e II) e dois foram transplantados posteriormente. Conclusões: Melhoraram a dinâmica cardíaca, a QV e a classe funcional (NYHA). O EEF identificou pacientes com maior risco de arritmias pós-operatórias. A sobrevida de 36 por cento em 3 anos é encorajadora, levando-se em conta a gravidade dos casos. A seleção de pacientes não tem ainda critérios inequívocos.

Cirurgia valvar aórtica por acesso restrito minimamente invasiva / Minimally invasive approach to aortic valve surgery

O presente artigo revisa as patologias valvares aórticas quanto a etiologia, prevalência, indicaçöes cirúrgicas e apresenta uma nova via de acesso ao procedimento cirúrgico, menos agressiva e mais estética

Ventriculectomia parcial esquerda (Cirurgia de Batista) / Partial left ventriculectomy (Batista Procedure)

A Insuficiência Cardíaca Congestiva refratária a tratamento clínico tem no transplante cardíaco ortotópico a sua melhor opçäo cirúrgica. A Cardiomioplastia Dinâmica ainda que praticamente sem indicaçäo na Classe IV NYHA, obtém resultados relativos na classe funcional III da NYHA. Recentemente, Randas Batista introduziu uma nova técnica cirúrgica denominada Ventriculectomia Parcial Esquerda (VPE). Este procedimento objetiva restaurar o raio do ventrículo esquerdo, melhorando assim a relaçäo massa-volume e a performance sistólica. Esta nova técnica está sendo praticada no mundo inteiro com alguns resultados a curto e médio prazo já conhecidos. Entretanto, pouco a pouco se sabe dos resultados a longo prazo. Há poucos trabalhos publicados na literatura mundial e o conhecimento atual deriva principalmente de apresentações em congressos nacionais e internacionais. Revisamos a literatura disponível e apresentamos a nossa experiência em 30 pacientes operados em dois anos, como o segundo serviço a realizar rotineiramente a VPE no mundo

Patologias da aorta: como chegamos ao final do século / Diseases of the Aorta

Os autores revisam as patologias da aorta, delineando a etiologia, diagnóstico, tratamento e mostrando sua experiência nos aneurismas e dissecçöes da aorta torácica

Tratamento cirúrgico da fibrilaçäo atrial crônica / Surgical treatment of chronic atrial fibrilation

Descrevemos de forma esquematizada a técnica da cirurgia do labirinto III (Cox III) modificada e que utilizamos para portadores de fibrilaçäo atrial crônica refratária ao tratamento clínico. Nossos resultados iniciais sugerem que o referido procedimento pode ser realizado com baixa morbimortalidade, devendo ser considerado para pacientes portadores de fibrilaçäo atrial crônica isolada ou naqueles casos que necessitem tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas ou de valvulopatias mitrais e que apresentem a referida arritmia associada

Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante em pacientes com insuficiência cardíaca refratária e hipertensäo pulmonar / Partial left ventriculectomy: option to transplantation in patients with refractory heart failure and pulmonary hypertension

A insuficiência cardíaca congestiva refratária a tratamento clínico tem no transplante cardíaco ortotópico a sua melhor opçäo cirúrgica. Escassez de doadores, morbidade significativa associada com a terapêutica anti-rejeiçäo, aterosclerose coronária e custos consideráveis associados com o transplante säo fatores responsáveis pela sua limitada aplicaçäo. Para os que se encontram na lista para transplante, o período de espera de 6 meses a 1 ano pode levar à deterioraçäo hemodinâmica e expressivo número de mortos. A sobrevida, na lista de espera, pode ser de 46 por cento em 1 ano. Afora isso, um significativo número de pacientes tem contra-indicaçäo para transplante, por apresentar hipertensao e resistência pulmonar elevadas. A ventriculectomia parcial esquerda (VPE), restaurando o raio do ventrículo esquerdo e melhorando, assim, a relaçäo massa-volume e o desempenho sistólico, pode propiciar diminuiçäo da pressao e da resistência pulmonar, em alguns pacientes.

Tratamento cirúrgico da insuficiência aórtica nos aneurismas e dissecçöes da aorta ascendente pela técnica de Tirone David / Surgical treatment of aortic insufficiency associated with aneurysms and dissections of the ascending aorta using the technique of Tirone David

Aneurismas da aorta ascendente (AAA) e dissecçoes da aorta (DAA) sao defeitos que cursam com insuficiência valvar aórtica (Iao) na maioria dos pacientes, geralmente causada por vários mecanismos. Em 30 por cento a 50 por cento dos casos, os folhetos aórticos sao morfologicamente normais, possibilitando a reconstruçao através do reimplante da valva e das artérias coronárias em um tubo corrugado de Dacron e pericárdio bovino. Descrita por Tirone David, esta técnica evita a prótese valvular e, provavelmente, nos casos de AAA, corrige definitivamente os mecanismos envolvidos. No período de novembro de 1994 a dezembro de 1995 operamos 11 pacientes, que foram assim divididos: Grupo I: DAA, 5 pacientes, todos com o Tipo 1 de DeBakey, sendo 4 agudos e 1 crônico; Grupo II: AAA, 6 pacientes, a maioria com idade acima de 50 anos. No Grupo I empregamos hipotermia profunda, parada circulatória total e perfusao cerebral retrógada. No Grupo II usamos hipotermia moderada a 28 Graus Celsius. Em ambos a proteçao miocárdica foi realizada através de infusao anterógrada intermitente e isotérmica de soluçao cardioplégica sangüínea associada a soluçao salina gelada no pericárdio. Dois (18,2 por cento) pacientes faleceram na fase hospitalar e 1 (9 por cento) tardiamente, todos do Grupo I, e 8 vêm sendo acompanhados, com tempo máximo de 13 meses de seguimento. Todos os pacientes sobreviventes (9/11) foram submetidos a estudo ecocardiográfico antes da alta e nenhum apresentou disfunçao valvar aórtica. Em dezembro de 1995, todos que sobreviviam (8/11) foram reavaliados por ecocardiografia e os resultados sao mostrados neste trabalho. Concluímos que o reimplante da valva aórtica descrito por David é um método efetivo de tratamento da Iao associada aos AAA e DAA. Mesmo sendo pequeno e número de pacientes e o seguimento desta série, acreditamos que a tentativa de evitar o implante de prótese valvulares é encorajadora para ambos, cirurgiao e paciente, em um seleto número de casos.

Estimulaçäo DDD com eletrodo único usando estimulaçäo atrial bifásica simultânea: primeiros resultados clínicos / Single lead DDD pacing with overlapping biphasing atrial stimulation: first clinical results

A estimulaçäo de dupla câmara (DDD) com eletrodo único usando eletrodo atrial flutuante está limitada em funçäo dos altos limiares encontrados para captura atrial. Avaliamos um sistema novo de cabo eletrodo para estimulaçao atrial que utiliza dois anéis atriais com pulsos de onda quadrada simultâneos unipolares lançados com polaridade oposta. O primeiro pulso é aplicado ao pólo distal do eletrodo e é positivo, o segundo pulso é aplicado ao pólo proximal do eletrodo e é negativo, ambos em relaçäo à carcaça do gerador. O atraso entre os dois pulsos é programável entre 0,0 ms e 1,0 ms. A distância entre os anéis a nível atrial é de 10 mm e a distância entre o pólo distal atrial e o eletrodo ventricular unipolar pode ser selecionado entre 11,13 e 15 cm. O posicionamento dos anéis a nével atrial é selecionado de acordo com a medida do limiar de estimulaçäo do pulso bifásico simultâneo, incluindo manobras respiratóris para confirmar a captura/sense contínuos. O gerador de pulso tem uma única conexäo para o eletrodo e a capacidade de aplicar os pulsos programáveis de onda quadrada com polaridade opostas, com atrasos programáveis de 0,0 a 1,0 ms. O gerador pode ser programado para a estimulaçäo VDD com eletrodo único. Este sistema foi implantado em 4 pacientes com bloqueio AV total e funçäo sinusal normal. Os limiares de estimulaçäo atrial e diafragmático foram medidos com várias configuraçöes do pulso, larguras e atrasos, intra e pós-operatórios. A porçäo média do átrio direito foi selecionada como a melhor posiçäo para os anéis atriais com captura contínua durante inspiraçäo profunda. Os pacientes tiveram alta com o gerador programado no modo VDD. A evoluçäo de 30 dias após o implante mostrou perda de captura atrial transitória durante inspiraçäo em 1 paciente, apesar da ausência de outras variaçöes no limiar, comparado com a evoluçäo de 48 horas pós implante. Em conclusäo, a estimulaçäo bifásica simultânea reduz o limiar de estimulaçäo atrial, ao mesmo tempo em que mantém o sense atrial adequado com uma margem de segurança em relaçäo à estimulaçäo diafragmática.