Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016 / Regional health inequalities: changes observed in Brazil from 2000-2016

Resumo Avanços na redução da pobreza e das desigualdades nos anos 2000 tiveram efeito paradoxal sobre o território brasileiro. O artigo tem como objetivo analisar como transformações socioeconômicas, de oferta e complexidade de serviços de saúde se expressam nas regiões constituídas para fins de planejamento e gestão intergovernamental do Sistema Único de Saúde. Para isso, procurou-se identificar e explicar diferenciações nas composições das 438 regiões de saúde existentes e sua distribuição espacial, comparando-se situações observadas em 2016 com aquelas encontradas em 2000. Técnicas de análise fatorial e de agrupamentos foram utilizadas para a construção de uma tipologia nos dois anos da série, com base em um conjunto diversificado de fontes de dados secundários. Verificou-se evolução dos níveis de renda e oferta de serviços entre as regiões de saúde, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Os resultados sugerem impactos positivos da combinação de estratégias relacionadas à política social, econômica e regional para a promoção do desenvolvimento com geração de bem-estar de forma mais disseminada no território. Entretanto, permanecem limitações das políticas implementadas para a universalização do sistema de saúde.

Abstract Advances in reducing poverty and inequalities in the 2000s had a paradoxical effect in Brazil. This article examines how socioeconomic transformations, and the complexity of health services, are expressed in the regions established for planning purposes and the inter-governmental management of the Brazilian Unified Health System. An effort was made to identify and explain differences in the compositions of the 438 existing health regions and their spatial distribution by comparing situations observed in 2016 with those in 2000. Factor analysis and grouping techniques were used to construct a typology in the two years of the series, which was based on a diverse set of secondary data sources. It was found that there was an evolution in terms of income levels and service provision within the health regions, with a significant improvement in the socioeconomic conditions of the population. These results suggest that there was a positive impact from the combination of strategies related to social, economic and regional policies for the promotion of development, which generated more widespread well-being within the affected areas. However, limitations remain regarding the policies implemented for the universalization of the health system.

Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R / Structural typology of Brazilian primary healthcare units: the 5 Rs / Tipología de la estructura de las unidades básicas de salud brasileñas: las 5 R

A tipologia da estrutura das 38.812 unidades básicas de saúde (UBS) brasileiras foi elaborada com base nos resultados do censo do ciclo 1 do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Tipo de equipe, elenco de profissionais, turnos de funcionamento, serviços disponíveis e instalações e insumos foram as subdimensões utilizadas. Para cada subdimensão foi definido padrão de referência e calculado escore padronizado, sendo 1 o melhor. O escore final foi calculado baseando-se na análise fatorial. O escore médio final das UBS brasileiras foi de 0,732. A subdimensão com o pior escore foi "instalações e insumos" e a com o melhor, "turnos de funcionamento". As unidades foram agrupadas de acordo com o seu escore final, em cinco grupos, da melhor para a pior situação: A, B, C, D, E. Apenas 4,8% das UBS brasileiras atingiram o escore máximo. A tipologia evidencia características e padrão de distribuição regional específicos: unidades D e/ou E respondem por quase um terço das unidades da Região Norte, e dois terços das unidades A estão situados no Sul e Sudeste. Com base na tipologia, as UBS foram denominadas em função de suas condições de estrutura e possíveis estratégias de intervenção em: reprovada, rudimentar, restrita, regular e referência. A carência de equipamentos e insumos observada em todas as UBS, com exceção das do tipo A, restringe o escopo de ações e a resolutividade das UBS, limitando a sua capacidade de resposta aos problemas de saúde. A tipologia aqui apresentada pode ser um instrumento para o acompanhamento da qualidade da estrutura das UBS no país, temporal e espacialmente.(AU)

The structural typology of Brazil's 38,812 primary healthcare units (UBS) was elaborated on the basis of the results from a survey in cycle 1 of the National Program for Improvement in Access and Quality of Primary Care. Type of team, range of professionals, shifts open to the public, available services, and installations and inputs were the sub-dimensions used. For each sub-dimension, a reference standard was defined and a standardized score was calculated, with 1 as the best. The final score was calculated by factor analysis. The final mean score of Brazilian UBS was 0.732. The sub-dimension with the worst score was "installations and inputs" and the best was "shifts open to the public". The primary healthcare units were classified according to their final score in five groups, from best to worst: A, B, C, D, and E. Only 4.8% of the Brazilian UBS attained the maximum score. The typology showed specific characteristics and a regional distribution pattern: units D and/or E accounted for nearly one-third of the units in the North, and two-thirds of units A were situated in the South and Southeast of Brazil. Based on the typology, primary healthcare units were classified according to their infrastructure conditions and possible strategies for intervention, as follows: failed, rudimentary, limited, fair, and reference (benchmark). The lack of equipment and inputs in all the units except for type A limits their scope of action and case-resolution capacity, thus restricting their ability to respond to health problems. The typology presented here can be a useful tool for temporal and spatial monitoring of the quality of infrastructure in UBS in Brazil.(AU)

La tipología de la estructura de las 38.812 unidades básicas de salud (UBS) brasileñas se elaboró en base a los resultados del censo del ciclo 1 del Programa Nacional de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica: tipo de equipo; elenco de profesionales; turnos de funcionamiento; servicios disponibles e instalaciones e insumos fueron las subdimensiones utilizadas. Para cada subdimensión se definió un patrón de referencia y se calculó un marcador padronizado, siendo 1 el mejor. El marcador final se calculó basándose en el análisis factorial. El marcador medio final de las UBS brasileñas fue 0,732. La subdimensión con el peor marcador fue "instalaciones e insumos" y la que tuvo el mejor, "turnos de funcionamiento". Las unidades fueron agrupadas de acuerdo con su marcador final, en 5 grupos, de la mejor a la peor situación: A, B, C, D, E. Solamente un 4,8% de las UBS brasileñas alcanzaron el marcador máximo. La tipología evidencia características y un patrón de distribución regional específicos: unidades D y/o E responden a casi un tercio de las unidades de la Región Norte, y dos tercios de las unidades A están situados en el Sur y Sudeste. En base a la tipología, las UBS fueron denominadas en función de sus condiciones de estructura y posibles estrategias de intervención en: reprobada, rudimentaria, restringida, regular y referencia. La carencia de equipamientos e insumos observada en todas las UBS, con excepción de las del Tipo A, restringe el alcance de acciones y la resolutividad de las UBS, limitando a su capacidad de respuesta a los problemas de salud. La tipología aquí presentada puede ser un instrumento para el seguimiento de la calidad de la estructura de las UBS en el país, temporal y espacialmente.(AU)

A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde / Emergency supply of doctors by the Mais Médicos (More Doctors) Program and the quality of the structure of primary health care facilities

Resumo No contexto das políticas de saúde no Brasil, observa-se um conjunto de ações para qualificação da atenção primária à saúde (APS), entre as quais os Programas Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-AB), Mais Médicos (PMM) e Requalificação das UBS (Requalifica UBS). O artigo analisa a inserção de médicos do PMM segundo qualidade da estrutura das UBS, buscando reconhecer sinergias entre os três programas. Trata-se de estudo transversal com base em dados secundários do PMAQ-AB ciclos 1 e 2, do PMM e do Requalifica UBS. As UBS recenseadas no PMAQ-AB Ciclo 1 foram classificadas, segundo tipologia previamente elaborada, em cinco grupos hierarquizados de A (melhores) a E (reprovadas). Em seguida foram cotejadas com a alocação de profissionais do PMM e propostas Requalifica. Os resultados sinalizam convergências de investimentos dos três programas. Observa-se predomínio de incentivos nas UBS tipos B e C, indicando concentração de esforços em UBS com potencialidade de melhora da qualidade de sua estrutura. Além da ampliação do acesso, o componente provisão emergencial de médicos do PMM, somado à melhoria da infraestrutura e qualificação do processo de trabalho conflui para enfrentar a rotatividade e garantir a permanência de médicos na APS.

Abstract The health policy context in Brazil has featured a series of measures to improve primary health care (PHC), including a national access and quality improvement program (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade, PMAQ-AB) and the Mais Médicos Program (More Doctors, PMM) and upgrading PHC centers (‘Requalifica UBS’). The paper examines the PMM's placement of doctors, by quality of PHC structure, in an endeavor to identify synergies among the three programs. It reports on a transverse study based on secondary data from PMAQ-AB Cycles 1 and 2, the PMM and ‘Requalifica UBS’. The PHC facilities inventoried during PMAQ-AB Cycle 1 were classified, on pre-established typology, into five groups ranked from A (best) to E (failed). They were then compared in terms of PMM personnel allocated and Requalifica UBS proposals. The results point to convergences in investments by the three programs. Incentives targeted predominantly PHC facilities of types B and C, indicating a concentration of efforts on PHC facilities with potential for structural quality improvements. In addition to expanding access, the provision of doctors by the PMM, added to infrastructure upgrades and work process improvements, contributes to addressing high turnover and guaranteeing retention of doctors in PHC.

Perfis do professorado da rede pública de São Paulo: a interação entre espaço, regras institucionais e escolhas individuais no resultado de uma política pública / Profiles of public schoolteachers in São Paulo, Brazil: the interaction between space, institutional rules, and individual choices in public policy outcome / Profils des enseignants de l'école publique à São Paulo: interaction entre espace, règles institutionnelles et choix individuels dans les résultats d'une politique publique

Unlike classical public policy analyses that emphasize the policymakers' role, this article argues that the choices by professionals that directly implement policies inside primary schools have a significant impact on their outcome. The analysis is based on a survey of 800 State and Municipal first-to-fourth-grade schoolteachers in São Paulo and was based on a typology of teachers using the "grade of membership" (GoM) technique. This analysis showed that the types of teachers are allocated differently according to the school system (State versus Municipal) and school locations (poor versus non-poor neighborhoods).

Contrairement aux analyses classiques des politiques publiques qui soulignent le rôle de leurs auteurs, dans cet article on cherche à montrer que les choix des responsables directs de la mise en place de la politique de l'enseignement fondamental se répercutent significativement sur l'impact de ces politiques. Cette analyse, dont le point de départ est un survey réalisé auprès de 800 professeurs des écoles de l'État et de la municipalité de São Paulo, de la première à la quatrième année de l'enseignement fondamental, a été organisée selon l'établissement d'une typologie des enseignants par le moyen de la technique de "grade of membership" (GoM). L'analyse a montré que les types d'enseignants en poste diffèrent selon les réseaux d'enseignement et selon l'emplacement de l'école (en zone de pauvreté ou non).