Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica: seguimento de longo prazo / Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy: long-term follow up

Introdução: A doença de Chagas é a maior causa de miocardiopatia e morte súbita em nosso país. Apresenta alta mortalidade quando seus portadores evoluem para classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA). Objetivo: O objetivo deste trabalho é analisar a evolução clínica dos pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca avançada e terapia farmacológica otimizada submetido a terapia de ressincronização cardíaca. Métodos: Entre janeiro de 2004 e fevereiro de 2009, 72 pacientes com cardiomiopatia chagásica em classe funcional III e IV da NYHA foram submetidos à terapia de ressincronização cardíaca e acompanhados para avaliar sua evolução clínica. Para comparar a mesma variável em dois momentos diferentes utilizamos o Teste t pareado ou o Teste de Wilcoxon. Um valor de P<0,05 foi estabelecido como estatisticamente significante. Resultados: O acompanhamento clínico médio foi de 46,6 meses (variando de 4 a 79 meses). Ao final do seguimento, 87,4% dos pacientes estavam em classe funcional I ou II da NYHA (P<0,001). Houve resposta à terapia em 65,3% dos pacientes (P<0,001), com mortalidade total de 34,7%. Conclusão: Nos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas: melhora da classe funcional segundo NYHA; melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo; diminuição do diâmetro sistólico final e volume sistólico final do ventrículo esquerdo e maior sobrevida destes pacientes. .

Introduction: Chagas disease is a major cause of cardiomyopathy and sudden death in our country. It has a high mortality when their patients develop New York Heart Association (NYHA) class IV. Objective: The objective of this study is to analyze the clinical outcome of patients with Chagas' cardiomyopathy with congestive heart failure with optimized pharmacological therapy, undergoing cardiac resynchronization therapy. Methods: Between January 2004 and February 2009, 72 patients with Chagas' cardiomyopathy in NYHA class III and IV underwent cardiac resynchronization therapy and were monitored to assess their clinical evolution. We used the t test or the Wilcoxon test to compare the same variable in two different times. A P value < 0.05 was established as statistically significant. Results: The average clinical follow-up was 46.6 months (range 4-79 months). At the end of the evaluation, 87.4% of patients were in NYHA class I or II (P<0.001). There was response to therapy in 65.3% of patients (P<0.001), with an overall mortality of 34.7%. Conclusion: In patients with chronic Chagas cardiomyopathy undergoing cardiac resynchronization therapy, we found the following statistically significant changes: improvement in NYHA class and increase of left ventricle ejection fraction, a decrease of the systolic final diameter and systolic final left ventricle volume and improvement of patient survival. .

EuroSCORE e os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio na Santa Casa de São Paulo / EuroSCORE and the patients undergoing coronary bypass surgery at Santa Casa de São Paulo

OBJETIVO: Avaliar o perfil atual do paciente submetido a revascularização do miocárdio na Disciplina de Cirurgia Cardíaca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, verificar o risco de mortalidade esperada neste grupo, por meio da aplicação do Sistema Europeu de Risco em Operações Cardíacas (EuroSCORE), e confrontá-lo com a mortalidade observada. MÉTODOS: Analisamos 100 pacientes consecutivos submetidos a revascularização do miocárdio, de maio de 2005 a novembro de 2006. Identificamos os fatores predisponentes à coronariopatia e analisamos os critérios de risco de mortalidade pelo EuroSCORE. Comparamos as taxas de mortalidade esperadas com as observadas na amostra. Aplicamos o teste do qui-quadrado para análise univariada e o teste de Hosmer-Lemeshow para ajuste do modelo de regressão logística. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi 5,0 por cento. Na análise univariada, para escore 0-2 a mortalidade prevista pelo EuroSCORE foi de 0,40 por cento e a encontrada 0 por cento. Para o escore 3-5, a mortalidade prevista foi de 1,45 por cento e a encontrada 0 por cento. Para escore >6, a mortalidade prevista foi de 3,15 por cento e a encontrada 7,94 por cento. As discrepâncias entre as porcentagens observadas e previstas não foram estatisticamente significantes (p = 0,213). O valor-p do teste de Hosmer-Lemeshow foi igual a < 0,001, indicando um ajuste ruim ou má calibração do modelo para o número de indivíduos na amostra atual. CONCLUSÃO: O EuroSCORE é um modelo preditor simples e objetivo de mortalidade operatória. Entretanto, para validação da análise de regressão logística, são necessárias centenas de indivíduos, o que limita a universalização de sua aplicabilidade.

OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the performance of the European Risk System in Cardiac Operations (EuroSCORE) model to predict mortality in patients undergoing myocardial revascularization at the Division of Cardiovascular Surgery of Santa Casa de São Paulo Medical School. METHODS: From May 2005 to November 2006, 100 consecutive patients undergoing coronary artery bypass surgery were retrospectively analyzed. The records of these patients were reviewed in order to retrieve those variables included in the EuroSCORE risk scoring method. The correlation of predicted and observed mortality was compared. Statistical analysis was performed using chi-square test for univariate analysis and Hosmer-Lemeshow Test for logistic regression model. RESULTS: Hospital mortality was 5 percent. For EuroSCORE univariate analysis, findings were as follows: score 0-2 predicted mortality 0.40 percent, observed 0.00 percent; score 3-5 predicted mortality 1.45 percent, observed 0.00 percent; score greater than 6 predicted mortality 3.15 percent, observed 7.94 percent. Although these differences, p-value was 0.213 with no statistical significance. The p-value for the Hosmer-Lemeshow Test was < 0.001 indicating poor calibration of the model for this sample. CONCLUSION: The EuroSCORE model is a simple, objective system to estimate hospital mortality. However, to validate the logistic regression analysis, it is necessary hundreds of patients, which limit its widespread application.

Coarctação de aorta no adulto: a respeito de um caso e sobre desvios extra-anatômicos / Aortic coarctation in the adult: regarding a case and extra-anatomic bypass approaches

Os autores relatam a técnica operatória empregada e a evolução clínica de um paciente adulto portador de coarctação de aorta (CoAo), no qual a correção tradicional com anastomose término-terminal com interposição de enxerto não foi possível. Durante o ato operatório, foi necessário mudar o planejamento e fazer um desvio extra-anatômico aorta ascendente-aorta descendente (Aoasc-Aodesc), via toracotomia póstero-lateral esquerda ampliada. Além disso, os autores fazem uma revisão sintética das várias abordagens possíveis usadas para os desvios extra-anatômicos e suas vantagens e desvantagens.

The authors describe the operative technique approach and its post-operative course used in an adult patient with coarctation of aorta, in which it was not possible to perform the traditional correction with an end-to-end anastomosis with graft interposition. During the surgery it was necessary to make an extra-anatomic bypass: ascending-descending aorta with an enlarged left posterior-lateral thoracotomy approach. The authors also make a short review of several possible approaches used for extra-anatomic bypass as well as its advantages and drawbacks.

Aneurismectomia de ventrículo esquerdo com o coração batendo ininterruptamente: resultados imediatos / Left ventricular aneurysmectomy with continuous beating heart: early results

OBJETIVO: O índice médio de mortalidade operatória na aneurismectomia de ventrículo esquerdo é de 15 por cento. Formas de proteção miocárdica especificamente para este procedimento têm sido pouco discutidas. Este trabalho tem por finalidade a avaliação dos resultados imediatos do tratamento cirúrgico do aneurisma da parede anterior de ventrículo esquerdo, sob circulação extracorpórea, com o coração batendo ininterruptamente. MÉTODO: Análise retrospectiva de 34 prontuários de pacientes submetidos a aneurismectomia anterior, associada ou não à revascularização do miocárdio, no período de janeiro de 1997 a maio de 2005. Foram avaliados 20 doentes do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com média de idade de 52 anos (28 a 76 anos). Todos os pacientes foram operados sob circulação extracorpórea em normotermia, sem pinçamento aórtico, mantendo-se o coração batendo o tempo todo. Foram analisados: mortalidade perioperatória, complicações tromboembólicas, tempo de circulação extracorpórea, tempo de assistência ventilatória invasiva e permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). RESULTADOS: Não houve mortalidade perioperatória. Não observamos complicações tromboembólicas. O tempo de circulação extracorpórea foi, em média, de 85min (25-150min). O tempo de assistência ventilatória invasiva foi, em média, de 18h (8-96h) e de permanência na UTI, 3,1 dias (2- 14 dias). CONCLUSAO: A manutenção dos batimentos cardíacos pela tática de não pinçamento aórtico para proteção miocárdica constitui-se num método eficiente e seguro para aneurismectomia de parede anterior de ventrículo esquerdo.

Estimulação cardíaca atrioventricular (VDD) com cabo-eletrodo único / Single-lead atrioventricular cardiac pacing stimulation (VDD)

A evolução dos modos de estimulação cardíaca artificial nos últimos anos permitiu o desenvolvimento da estimulação ventricular que mantém o sincronismo atrioventricular (AV) através de um sensor atrial flutuante, em um eletrodo único (VDD). Pacientes portadores de bradiarritmia com indicação de marcapasso definitivo que apresentam características adequadas (área cardíaca normal, átrio pequeno e com atividade regular, traduzida por ondas P regulares e monomórficas ao ECG) beneficiam-se muito desse modo de estimulação, visto que a manutenção do sincronismo AV preserva a fisiologia cardíaca e melhora a função de bomba, bem como a condição clínica geral. Este estudo analisa o grupo de pacientes que receberam implante de marcapasso VDD na Clínica de Cirurgia Cardiovascular da Santa Casa de São Paulo, no período compreendido entre 1999 e julho de 2001. As indicações mais freqüentes para o implante foram: bloqueio atrioventricular total (77,5 por cento), seguido pelo BAV de 2°grau tipo Mobitz II (15,0 por cento) sintomático (tontura, turvação visual e pré-síncope) na quase totalidade dos casos (90,0 por cento). As complicações foram pouco freqüentes, sendo que os eventos mais observados foram a perda de comando ventricular e de sensibilidade atrial (12,5 por cento), seguidos pela formação de hematoma na loja do gerador (5,0 por cento). Os pacientes encontram-se em seguimento ambulatorial e todos referem melhora clínica. A análise dos dados permite concluir que, quando bem indicada, a estimulação cardíaca ventricular sincronizada (VDD) traz mais benefícios e maior preservação da fisiologia cardíaca do que a estimulação VVI, nos pacientes em que não há necessidade ou em que há dificuldade técnica para o implante de marcapasso bicameral convencional (DDD), sendo o procedimento simples e livre de complicações maiores.

Técnica de implante subpeitoral para tratamento de infecçäo de loja de marcapasso: estudo inicial / Subpectoral pacemaker implantation technique for treatment of generator pocket infection: initial study

Introduçäo/Objetivo: O implante de marcapasso cardíaco definitivo é um procedimento caracterizado por um baixo índice de complicaçöes. No entanto, a infecçäo, principalmente a de loja de fonte geradora, caracteriza-se como uma das complicaçöes mais comuns, com incidências variando entre 1-5 por cento na maioria dos centros. Diversas abordagens terapêuticas para o tratamento desta afecçäo vêm sendo descritas com resultados controversos. Observa-se, entretanto, uma tendência a melhores resultados, com menores índices de falência de tratamento ou reinfecçäo, nas abordagens mais agressivas, estas sempre relacionadas à alta morbidade e a altos custos finais. Com base nos princípios já bem descritos do poder bactericida dos flaps musculocutâneos associados à antibioticoterapia na esterilizaçäo de áreas pouco vascularizadas infectadas, foi desenvolvida e avaliada neste estudo inicial a técnica de implante subpeitoral para o tratamento dos casos de infecçäo restrita de loja de fonte geradora, objetivando-se menores morbidades e custos com, bons resultados. Casuística e Método: Foi considerado no presente estudo o período de janeiro de 1996 a março de 2000 onde foram realizados 574 procedimentos, entre implantes e trocas de fontes geradoras, na Santa Casa de Säo Paulo, com um índice de infecçäo de 1,11 por cento (6 casos) e 2 casos de extrusäo de fonte geradora sem infecçäo aparente. Quatro casos tratavam-se de infecçäo exclusiva de loja de fonte e em 2 casos houve comprometimento sistêmico com sepse. Os germes infectantes foram S.aureus, S.epidermidis e Pseudomonas. Foi utilizada como abordagem terapêutica para todos os casos sem comprometimento sistêmico a técnica de implante subpeitoral da mesma fonte geradora associada à antibioticoterapia específica. Resultados: Näo houve óbitos, casos de reinfecçäo ou falência de tratamento nos pacientes submetidos à técnica. O tempo médio de internaçäo foi 7,3 dias. O tempo médio de antibioticoterapia foi de 7 dias. Näo houve distúrbios do marcapasso que exigissem reabordagem. O seguimento é de 5 meses a 4 anos. Conclusäo: A técnica avaliada mostra-se, a princípio, como uma alternativa viável no tratamento da infecçäo de loja de marcapasso, com baixa morbidade e grande eficácia

Onda Q do eletrocardiograma: necrose ou zona eletricamente inativa? O pseudo-infarto do miocárdio / The Q Wave in the eletrocardiogram: myocardial infarction or inactive electrical zone ? The pseudo-infarction of the myocardium

Em seis pacientes que apresentavam padrão eletrocardiográfico de infarto do miocárdio , dois com comprometimento coronariano, dois com alterações metabólicas graves, um com miocardite aguda e outro com acidente vascular cerebral isquêmico, houve regressão deste padrão durante a evolução hospitalar, ou seja, desaparecimento da onda Q no eletrocardiograma (ECG). Em todos, as dosagens enzimáticas (creatinofosfoquinase e sua isoenzima - fração MB) foram normais. Com isto, acredita-se que distúrbios metabólicos transitórios que ocorrem a nível miocárdico aumentem o potencial transmembrana de repouso, tornando a célula não responsiva ao estímulo elétrico e sem atividade mecânica, não indicando que a onda Q seja necessariamente expressão de necrose miocárdica, que é um diagnóstico anátomo patológico

Six patients with Q-wave myocardial infarction in the ECG, two with coronary disease, two with metabolic alterations, one with acute myocarditis and another with ischemic stroke had an improvement of ECG tracings with disappearance of the Q wave. All had normal plasmatic levels of CPK and CKMB. It is believed that metabolic transitory disturbance of the myocardium increases the rest transmembrane potential turning the cell nonresponsive to electrical stimulus and without mechanical activity (inactive electrical zone, not a necrosis zone, which is an anatomopathological diaqnosis)

Substituição valvar mitral por bioprótese porcina em crianças: avaliaçäo de 29 pacientes durante 12 anos / Mitral valve replacement by porcine bioprosthesis in children. Evaluation of 29 patients carried out for 12 years.

Objetivo - Analisar o resultado clínico da substituiçäo valvar mitral pela bioprótese de porco, a incidência da disfunçäo por calcificaçäo e sua importância em, relaçäo à durabilidade das biopróteses e à sobrevida dos pacientes. Métodos - Desde novembro de 1977 até agosto de 1982 foram operadas 29 crianças, de 7 a 16 anos de idade. Todas receberam biopróteses de baixo perfil de porco. Resultados - Houve 3 (10,34%) óbitos hospitalares e 9 (31,03%) óbitos tardios. O tempo de seguimento variou de 4 a 128 (média de 58,17) meses, perdendo-se 9 pacientes. Através de curva atuarial observou-se sobrevivência de 46,08% aos 11 anos de pós-operatório (PO). Entre os 17 pacientes em seguimento, ocorreu calcificaçäo de 21 biopróteses em 14 (82,35%), sendo 47,6% destes até o 3§ ano de PO e 85, 7% até o 5§ ano. Foram reoperados 11 pacientes, com mortalidade operatória de 9,09%. Näo houve casos de tromboembolismo. Conclusäo - A bioprótese de porco apresenta bom funcionamento com evidente melhoria clínica dos pacientes, näo ocorrendo acidentes tromboembólicos. Entretanto, a sua durabilidade esta comprometida pela alta incidência de calcificaçäo, responsável por um aumento na morbidade e na mortalidade tardia. O tratamento atual da valvulopatia mitral em crianças deve ser conservador, procurando-se realizar plastia valvar, deixando-se a sua substituiçäo como última opçäo. Neste caso, dá-se preferência à bioprótese homólogo

Objetivo - Analisar o resultado clínico da substituição valvar mitral pela bioprótese de porco, a incidência da disfunção por calcificação e sua importância em relação à durabilidade das biopróteses e à sobrevivência dos pacientes. Métodos - Desde novembro de 1977 até agosto de 1982 foram operadas 29 crianças, de 7 a 16 anos de idade. Todas receberam biopróteses de baixo perfil de porco. Resultados - Houve 3 (10,34%) óbitos hospitalares e 9 (31,03%) óbitos tardios. O tempo de seguimento variou de 4 a 128 (média de 58,17) meses, perdendo-se 9 pacientes. Através de curva atuarial observou-se sobrevivência de 46,08% aos 11 anos d e pós-operatório (PO). Entre os 17 pacientes em seguimento, ocorreu calcificação de 21 biopróteses em 14 (82,35%), sendo 47,6% destes até o 3° ano de PO e 85,7% até o 5º ano. Foram reoperados 11 pacientes, com mortalidade operatória de 9,09%. Não houve casos de tromboembolismo. Conclusão - A bioprótese de porco apresenta bom funcionamento com evidente melhora clinica dos pacientes, não ocorrendo acidentes tromboembólicos. Entretanto, a sua durabilidade esta comprometida pela alta incidência de calcificação, responsável por um aumento na morbidade e na mortalidade tardia. O tratamento atual da valvulopatia mitral em crianças deve ser conservador, procurandose realizar plastia valvar, deixando-se a sua substituição como última opção. Neste caso, dáse preferência à bioprótese homóloga

Endocardite infecciosa: estudo de 83 casos no Hospital da Santa Casa de Säo Paulo / Infective endocarditis. Study of 83 cases in the Hospital da Santa Casa de Säo Paulo

Análise de aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de casos de endocardite infecciosa (EI). Oitenta e dois pacientes submetidos a tratamento clínico da EI, no período de janeiro de 1980 a dezembro a dezembro de 1987. Estudaram-se critérios clínicos, laboratoriais e anátomo-patológicos, pexsquisando-se localizaçäo mais frequentes da lesäo endocárdica, porta de entrada do agente microbiano e relaçäo do tempo de antibioticoterapia com a evoluçäo dos pacientes. Trinta e sete (44,6%) pacientes eram homens; febre esteve presente em 75 (90,4%) casos, sopro cardíaco em 76 (91,5%), esplenomegalia em 28 (33,7%) e insuficiência cardíaca graus III/IV em 32 (39,8%). A hemocultura teve 55,5% de positividade, sendo estafilococos identificados em 50% das positivas; anemia ocorreu em 66 (79,5%) pacientes e aumento de mucoproteínas séricas em 58 (92%); o ecocardiograma teve 85,7% de positividade. Houve 33 (39,76%) óbitos, tendo como principal causa a insuficiência cardíaca congestiva; 78,1% dos mesmos ocorreram antes de completos 15 dias de antibioticoterapia. Insuficiência cardíaca congestiva, sepse e embolia sistêmica foram as principais complicaçöes no curso da doença, em geral antes de se completar 15 dias de antibioticoterapia. Nestes casos, é possível que a indicaçäo de cirurgia diminuísse a letalidade da doença