Evaluation of metabolic syndrome and associations with inflammation and graft function in renal transplant recipients / Avaliação da síndrome metabólica e suas associações com inflamação e função do enxerto em pacientes receptores de transplante renal

INTRODUCTION: Cardiovascular disease (CVD) is a major determinant of mortality in renal transplant recipients (RTR). Metabolic syndrome (MS) and chronic inflammation are currently considered non traditional risk factors for cardiovascular disease. This study evaluates the frequency of these conditions their associations with graft function. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of metabolic syndrome (MS) and inflammation and their associations with graft function in renal transplant recipients. METHODS: A cross-sectional study was carried out with 200 RTR. MS was defined by the NCEP-ATP III criteria. Inflammation was assessed by CRP levels. Renal function was assessed by GFR estimation using the MDRD equation. RESULTS: MS occurred in 71 patients (35.5%). Patients with MS had higher CPR and decreased GFR levels. Inflammation was present in 99 patients (49.5%). Mean waist perimeter, body mass index, triglycerides and serum total cholesterol were significantly higher in inflamed patients. An association between MS and inflammation was demonstrated, 48 (67.6%) patients with MS were inflamed and among those without MS the rate of inflamed patients was 39.5% (51 patients) (p < 0.001). A significantly higher percentage of patients with MS in the group of patients in chronic renal disease stages III and IV was observed. CONCLUSION: In RTR there is a significant association among MS and inflammation. MS is negatively associated with graft function. The clinical implications of these findings must be evaluated in longitudinal studies.

INTRODUÇÃO: A doença cardiovascular (DCV) é um dos principais determinantes da mortalidade em receptores de transplante renal (RTR). A síndrome metabólica (SM) e a inflamação crônica atualmente são considerados fatores de risco não tradicionais para doença cardiovascular. OBJETIVO: Avaliar a frequência da SM e da inflamação e suas associações com a função do enxerto em receptores de transplante renal. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal com 200 RTR. A SM foi definida pelos critérios do NCEP-ATP III. A inflamação foi avaliada por meio dos níveis de PCR. A função renal foi avaliada pela estimativa da TFG por meio da equação MDRD. RESULTADOS: A SM ocorreu em 71 pacientes (35,5%). Pacientes com SM apresentaram maior PCR e diminuição dos níveis de TFG. A inflamação esteve presente em 99 pacientes (49,5%). A circunferência abdominal, índice de massa corporal, triglicérides e colesterol total foram significativamente maiores em pacientes com inflamação. Foi demonstrada associação entre MS e inflamação, 48 (67,6%) pacientes com SM estavam inflamados e entre aqueles sem SM a taxa de inflamados foi de 39,5% (51 pacientes) (p < 0,001). Uma porcentagem significativamente maior de pacientes com SM foi observada no grupo de pacientes de doença renal crônica estágios III e IV. CONCLUSÃO: Em RTR há associação significativa entre MS e inflamação. A SM está negativamente associada com a função do enxerto. As implicações clínicas destes achados devem ser avaliadas em estudos longitudinais.

Transplante renal em pacientes HIV positivos: relato de dois casos da experiência inicial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Kidney transplantation in HIV positive patients: two case reports from Hospital de Clínicas de Porto Alegre initial experience

Recentemente, o transplante renal passou a ser uma modalidade terapêutica aceita para o tratamento de pacientes renais crônicos terminais infectados pelo HIV. Para tal, há necessidade de estabilidade de parâmetros clínicos e laboratoriais relacionados à infecção pelo HIV e do uso de terapia antiretroviral de elevada eficiência. Neste relato, apresentamos os dois primeiros casos no Brasil de pacientes portadores de infecção pelo HIV transplantados com órgãos de doadores falecidos realizados com sucesso em nossa instituição. As interações entre os imunossupressores e as drogas antiretrovirais, as coinfecções, o perfil de risco cardiovascular e a elevada incidência de rejeição aguda permanecem os maiores problemas a serem equacionados nestes pacientes.

Recently kidney transplantation has become an accepted treatment modality for the treatment of HIV infected patients with end-stage renal diseases. For such treatment it is required stability of clinical and laboratory parameters related to HIV infection and the use of highly active antiretroviral therapy. In this report we present the first two cases in Brazil of patients with HIV infection transplanted with organs from deceased donors performed successfully in our institution. The interactions between immunosuppressive and antiretroviral drugs, the co-infections, cardiovascular risk profile and the high incidence of acute rejection remain the major problems to be dealt with in these patients.

Clinical and pathological correlations of C4d immunostaining and its infl uence on the outcome of kidney transplant recipients / Correlações clinico-patológicas da marcação de C4d e sua influência na evolução de receptores de transplante renal

INTRODUCTION: C4d is a marker of antibody-mediated rejection (ABMR) in kidney allografts, although cellular rejection also have C4d deposits. OBJECTIVE: To correlate C4d expression with clinico-pathological parameters and graft outcomes at three years. METHODS: One hundred forty six renal transplantation recipients with graft biopsies by indication were included. C4d staining was performed by paraffin-immunohistochemistry. Graft function and survival were measured, and predictive variables of the outcome were determined by multivariate Cox regression. RESULTS: C4d staining was detected in 48 (31 percent) biopsies, of which 23 (14.7 percent) had diffuse and 25 (16 percent) focal distribution. Pre-transplantation panel reactive antibodies ( percentPRA) class I and II were significantly higher in C4d positive patients as compared to those C4d negative. Both glomerulitis and pericapillaritis were associated to C4d (p = 0.002 and p < 0.001, respectively). The presence of C4d in biopsies diagnosed as no rejection (NR), acute cellular rejection (ACR) or interstitial fibrosis/ tubular atrophy (IF/TA) did not impact graft function or survival. Compared to NR, ACR and IF/TA C4d-, patients with ABMR C4d+ had the worst graft survival over 3 years (p = 0.034), but there was no difference between ABMR versus NR, ACR and IF/TA that were C4d positive (p = 0.10). In Cox regression, graft function at biopsy and high percentPRA levels were predictors of graft loss. CONCLUSIONS: This study confirmed that C4d staining in kidney graft biopsies is a clinically useful marker of ABMR, with well defined clinical and pathological correlations. The impact of C4d deposition in other histologic diagnoses deserves further investigation.

INTRODUÇÃO: A fração do complemento C4d é um marcador de rejeição mediada por anticorpos (RMA) em aloenxertos renais, embora na rejeição celular também se observem depósitos de C4d. OBJETIVOS: Correlacionar a expressão de C4d com parâmetros clínicopatológicos e a evolução do enxerto renal em três anos. MÉTODOS: Foram incluídos 146 receptores de transplante renal com biópsias por indicação. A marcação de C4d foi feita por imuno-histoquímica em parafina. Foram medidas a função e a sobrevida do enxerto e determinadas as variáveis preditivas de sua evolução por meio de modelo de regressão de Cox. RESULTADOS: A marcação positiva para C4d foi detectada em 48 (31 por cento) biópsias, das quais 23 (14,7 por cento) tinham marcação difusa e 25 (16 por cento), focal. A reatividade contra painel ( por centoPRA) de classe I e II pré-transplante foi significativamente maior nos pacientes C4d+ quando comparada aos C4d-. Tanto glomerulite quanto pericapilarite foram associadas com C4d (p = 0,002 e p < 0,001, respectivamente). A presença de C4d em biópsias sem rejeição (SR), rejeição celular aguda (RCA) ou fibrose intersticial/atrofia tubular (FI/AT) não teve impacto na função ou na sobrevida do enxerto. Comparados a indivíduos com SR, RCA e FI/AT C4d-, pacientes com RMA C4d+ tiveram pior sobrevida do enxerto em 3 anos (p = 0,034), mas não houve diferença entre RMA versus SR, RCA e FI/AT C4d+ (p = 0,10). Na regressão de Cox, função do enxerto no momento da biópsia e por centoPRA alto foram preditores de perda do enxerto. CONCLUSÕES: A pesquisa de C4d em biópsias do enxerto renal é útil para identificar RMA, com correlações clínicopatológicas bem definidas. O impacto do C4d em outros diagnósticos histológicos necessita de investigação adicional.

Perfil socioeconômico dos pacientes com doença renal crônica em diálise na região noroeste do Rio Grande do Sul / Socioeconomic profile of patients with chronic kidney disease on dialysis in the northwestern region of Rio Grande do Sul

O baixo nivel socioeconômico é um fator de risco para doenças crônicas e tem sido demonstrada uma relação inversa da renda com a incidência de Doença Renal Crônica (DRC). Além disso, vários estudos têm descrito associação de características étnicas com a maior prevalência da doença. Neste estudo, foram analisadas as características demográficas e socioeconômicas de pacientes com DRC em hemodiálise na Região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Métodos: Foram avaliados 260 pacientes em hemodiálise no ano de 2004. O instrumento empregado na coleta de dados foi o questionário utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no censo demográfico 2000. Os dados obtidos foram comparados com a população da região. Adicionalmente, foram coletados dados referentes à doença, posse de plano de saúde e data de encaminhamento ao nefrologista. Avaliou-se o desfecho da mortalidade após dois anos da coleta inicial dos dados. Resultados: A prevalência em hemodiálise observada foi de 368 por milhão de população (pmp). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes em hemodiálise e a população da região, com maior prevalência de pacientes do gênero masculino, faixas etárias mais elevadas, etnia não caucasóide, proveniência do meio urbano e estado civil casado. Em relação aos dados socioeconômicos, os pacientes em hemodiálise participantes do estudo têm significativamente menor escolaridade, menor renda familiar e menor nível de classificação econômica. A mortalidade em dois anos foi significativamente maior em pacientes com idade superior a 50 anos, com menor escolaridade e ausência de plano de saúde privado. Entre os pacientes das classes econômicas A e B, a mortalidade foi significativamente menor. Conclusão: Em relação à população da região, os pacientes em hemodiálise são mais idosos, mais frequentemente do gênero masculino e de etnia afrodescendente, com menor escolaridade e renda.

Low socioeconomic status is a risk factor for chronic diseases and has been demonstrated an inverse relationship of income to the incidence of Chronic Kidney Disease (CKD). In addition, several studies have described the association of ethnicity with the highest prevalence of the disease. In this study, we analyzed the demographic and socioeconomic characteristics of patients with CKD on hemodialysis in the northwest region of Rio Grande do Sul Methods: We studied 260 hemodialysis patients in 2004. The instrument used in data collection was the questionnaire used by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in 2000 census. The data obtained were compared with the population of the region. Additionally, data were collected regarding the disease, possession of health insurance and date of referral to the nephrologist. We evaluated the outcome of mortality two years after the initial collection of data. Results: The prevalence observed in hemodialysis was 368 per million population (pmp). Statistically significant differences were found between hemodialysis patients and the population of the region, with higher prevalence of male patients, older age groups, non-Caucasian ethnicity, origin of the urban environment and being married. In relation to socioeconomic data, the hemodialysis patients in the study have significantly less education, lower family income and lower-economic classification. Mortality at two years was significantly higher in patients older than 50 years, with less education and no private health insurance. Among patients of lower socioeconomic classes A and B, the mortality was significantly lower. Conclusion: In relation to the region's population, hemodialysis patients are older, more often than males of African descent and ethnicity, with lower education and income.

Individualização da imunossupressão em pacientes transplantados renais / Individualization of immunosuppressive therapy in renal transplantation

Atualmente, os avanços na terapia imunossupressora em transplantes renais permitemque se individualize o regime de imunossupressão de acordo com as características dospacientes. A avaliação individualizada do risco leva em conta características do receptor, taiscomo idade, raça, compatibilidade HLA (antígenos leucocitários humanos), co-morbidades, riscoimunológico (sensibilização para antígenos do sistema HLA e retransplantes) e transplantes deórgãos duplos. São também consideradas as características do doador, sendo as principaisidade, função renal, co-morbidades e ser doador de critérios expandidos. De uma maneirageral, regimes imunossupressores mais potentes são utilizados em receptores de alto riscoimunológico, e regimes menos nefrotóxicos, nos receptores de baixo risco imunológico ou nosque recebem rins de doadores não-ideais.

The advances in immunosuppressive therapy currently allow the individualization ofimmunosuppressive regimens according to the characteristics of kidney transplant recipients.Age, race, HLA (human leukocyte antigens) matching, comorbid conditions, immunological risk(HLA sensitization and retransplantation) and double organ transplants are the main recipientrisk factors. Donor characteristics such as age, renal function, comorbid conditions and expandedcriteria donors are also considered. More intensive immunosuppressive regimens are usuallyused for recipients with high immunological risk and less nephrotoxic regimens are offered tolower immunological risk patients and for expanded criteria donor recipients.

Interpretação e uso clínico da pesquisa de dismorfismo eritrocitário no sedimento urinário / Clinical utility and interpretation of screening for urinary erythrocyte dysmorphism

Introdução: O dismorfismo eritrocitário urinário foi descrito há vários anos e tem sidousado para identificar os sangramentos glomerulares e para orientar a investigação subseqüente.Este estudo avalia a variabilidade na análise do dismorfismo eritrocitário por diferentesobservadores, verificando a correlação entre as observações e sua associação com o diagnósticoetiológico das hematúrias.Métodos: Foram selecionadas 18 amostras de sedimento urinário de pacientes comhematúria glomerular e não-glomerular, cujas imagens foram capturadas por um programa deanálise de imagens e gravadas em meio magnético. Essas imagens foram analisadas por dozeobservadores treinados na análise de dismorfismo eritrocitário que atuam em laboratórios deanálises clínicas de Porto Alegre. Os observadores, cegos em relação ao diagnóstico etiológicoda hematúria, classificaram as amostras pela presença ou ausência de dismorfismo e estimarama porcentagem de hemácias dismórficas em relação ao seu número total.Resultados: Utilizando o ponto de corte de 75% de hemácias dismórficas como diagnósticode hematúria glomerular, o diagnóstico correto foi obtido em 79% das observações. Asensibilidade foi de 76%, e a especificidade de 82%, com valores preditivos positivo e negativode 80% e 78% respectivamente. A correlação entre as observações foi calculada com o uso decoeficiente kappa, observando-se uma concordância moderada (kappa = 0,58).Conclusões: Este estudo demonstrou que, a despeito da ausência de critérios rígidos deavaliação e classificação do dismorfismo, sua realização por profissionais capacitados apresentaum nível aceitável de acurácia e concordância, justificando seu uso na avaliação de pacientescom hematúria.

Introduction: Urinary erythrocyte dysmorphism was described long ago and has beenused to identify glomerular bleeding and to guide subsequent investigation. The aim of this studywas to analyze the variability of erythrocyte dysmorphism observation performed by severalobservers, evaluating the correlation between the observations and their association with etiologicdiagnosis of hematuria.Methods: Eighteen urinary sediment samples from patients with glomerular and nonglomerularhematuria were studied. Their images were captured by phase-contrast microscopyand saved for later analysis. These images were analyzed by 12 observers experienced in erythrocyte dysmorphism evaluation who work in clinical laboratories in Porto Alegre, Brazil. Theobservers, who were blinded to the etiologic diagnosis of hematuria, classified the samplesaccording to the presence or absence of erythrocyte dysmorphism and estimated the percentageof dysmorphic erythrocytes in relation to total number.Results: Correct diagnoses were obtained in 79% of the observations, considering 75%as the cut-off point of dysmorphic erythrocytes for the diagnosis of glomerular hematuria.Sensitivity and specificity were 76 and 82%, respectively; positive predictive value was 80% andnegative predictive value was 78%. Agreement among observers was calculated using the kappacoefficient, which showed a moderate agreement (kappa = 0.58).Conclusions: Our study demonstrated that, despite the absence of strict criteria forassessing and classifying dysmorphism, the performance of urinary erythrocyte dysmorphismtest by skilled professionals presents an acceptable level of accuracy and agreement, whichsupports its use in the evaluation of patients with hematuria.

Níveis de vale de ciclosporina elevados em transplantados renais anti-HCV positivos / Elevated cyclosporine A trough levels in HCV positive kidney transplant recipients

OBJETIVO: Comparar os níveis de vale de CsA de transplantados renais anti-HCV+ com um grupo controle. MÉTODOS: Incluímos como casos todos os pacientes anti-HCV+ transplantados entre janeiro de 1992 e abril de 1996, e os anti-HCV- transplantados a seguir do caso como controles. Excluímos pacientes diabéticos, HbsAg+, os que recebiam fármacos com interaçäo com a CsA e aqueles com transaminases elevadas. A sorologia para HCV foi testada pelo método ELISA de 3ª geraçäo, e as dosagens de ciclosporina através de fluorimetria polarizada com anticorpo policlonal. RESULTADOS: As principais variáveis demográficas näo diferiram entre os grupos. O nível de vale médio de CsA do primeiro mês pós-transplante foi maior nos 23 pacientes anti-HCV+ (551 ± 280 ng/ml) do que nos 31 controles (418 ± 228 ng/ml, p<0,05). As diferenças tornaram-se aparentes ao final da primeira semana (528 ± 275 versus 344 ± 283 ng/ml; p<0,01) e persistiam no momento da alta (582 ± 284 ng/ml versus 457 ± 229 ng/ml; p=0,08). CONCLUSÄO: Os pacientes anti-HCV+ apresentam níveis de vale de CsA elevados em relaçäo à populaçäo controle, o que indica a realizaçäo de estudo farmacocinético da droga neste prevalente grupo de transplantados renais

Hematúria assintomática na infância / Asymptomatic hematuria in children

Os autores relatam os achados clínicos e laboratoriais de 57 crianças com hematúria assintomática. A investigaçäo constou de uma avaliaçäo laboratorial inicial que incluiu: exame do sedimento urinário com pesquisa de dismorfismo das hemácias, uréia, creatinina, proteinúria 24h, calcúria 24h, ASLO, complemento e Rx simples Abdômen. De acordo com a avaliaçäo inicial, a investigaçäo foi complementada, em casos selecionados por: urografia excretora, uretrocistografia, ecografia renal, eletroforese de hemoglobina, cistoscopia, cistografia com radioisótopos e biópsia renal. Encontrou-se alta prevalência de hematúria de origem renal (78,9%), sendo as causas mais freqüentes: hematúria renal isolada (35,5%), glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) (28,9%) e hematúria familiar (11,2%). O exame de sedimento urinário demonstrou ser um método eficaz e útil na determinaçäo da origem da hematúria (renal ou näo-renal). De acordo com os resultados obtidos os autores propöem um roteiro de investigaçäo e acompanhamento para crianças com hematúria assintomática

Tuberculose em pacientes mantidos em diálise crônica / Tuberculosis in patients on chronic dialysis

Este trabalho pretende descrever as características clínicas da tuberculose (Tbc) em 32 pacientes mantidos em diálise crônica em dez centros de Nefrologia de Porto Alegre e também estimar a incidência da doença em três destes centros, comparativamente à populaçäo geral do Rio Grande do Sul. A incidência encontrada foi de 1,09% ao ano e o risco relativo em relaçäo à populaçäo do Estado, 14,2. Este risco vem aumentando nos últimos anos e é maior em mulheres e em indivíduos abaixo de 40 anos. Dos 32 casos descritos, o diagnóstico foi de certeza em 11, presuntivo em 14 e 7 tiveram teste terapêutico positivo. Vinte e um dos 32 casos tinham Tbc extrapulmonar e os sintomas mais comuns foram febre, emagrecimento e astenia. O RX de tórax e o Mantoux foram úteis para o diagnóstico em 81% e 50% dos casos, respectivamente. Os esquemas terapêuticos mais usados foram rifampicina, isoniazida e pirazinamida, ou rifampicina, isoniazida e etambutol. Hepatotoxicidade, alteraçöes do sistema nervoso central, intolerância digestiva e polineuropatia foram complicaçöes freqüentes no tratamento. Dez pacientes faleceram, 17 foram considerados curados e cinco näo haviam concluído seu tratamento até este levantamento. Este trabalho demonstra a alta incidência de Tbc em urêmicos, as dificuldades diagnósticas e terapêuticas e a elevada morbidade e mortalidade, o que torna o assunto extremamente relevante para o nefrologista

Morfologia das hemácias no sedimento urinário: técnico de deteçäo de hematúria glomerular / Urinary erythrocyte morphology: method for detecting glomerular hematuria

Avalia-se o valor da morfologia das hemácias no sedimento urinário como método de detecçäo de hematúria glomerular. Estudou-se o sedimento urinário de 93 pacientes com hematúria (cuja etiologia foi glomerular em 46 e näo-glomerular em 47), mediante microscopia de contraste de fase. As hemácias foram contadas e, quanto à morfologia, classificadas em dismórficas ou isomórficas. Buscou-se verificar ainda a ocorrência de cilindros com hemácias e a presença de proteinúria. Houve associaçäo significativa (p < 0,05) entre a presença de dismorfismo e o diagnóstico clínico-laboratorial de hematúria glomerular. A máxima especificidade e o mais alto valor preditivo positivo (100%), mantendo-se suficiente sensibilidade (86,9%), ocorreram quando adotados como critério de dismorfismo, percentagens iguais ou superiores a 65% de hemácias dismórficas. Constatou-se a diferença significativa (p < 0,05) entre a presença de dismorfismo e de proteinúria como métodos de detecçäo de hematúria glomerular. Ficou demonstrado que a técnica da morfologia das hemácias de sedimento urinário constitui método eficaz para determinar a origem glomerular da hematúria, sendo superior à verificaçäo da proteinúria e obtendo-se melhor correçäo com o emprego de percentagens iguais ou superiores a 65% de hemácias dismórficas