Evaluación de la fragilidad en la enfermedad cardiovascular: Un reto necesario / Assessment of frailty in cardiovascular disease: A necessary challenge

Resumen En el escenario clínico es cada vez más frecuente la atención de pacientes adultos mayores, lo cual es un desafío debido a la presencia de mayor comorbilidad y de condiciones o síndromes geriátricos (fragilidad, sarcopenia, caídas) que usualmente los acompañan. La fragilidad es un síndrome común en el paciente anciano, en quien existe una disminución de la reserva fisiológica que genera vulnerabilidad frente a factores estresantes. Su prevalencia aumenta a la par con la expectativa de vida, y tiene un impacto significativo en la salud pública ya que estudios han demostrado que se asocia con mayores tasas de hospitalización, desenlaces adversos quirúrgicos, mortalidad y costos para los sistemas de salud. Se hace revisión actualizada de la relación existente entre la fragilidad y enfermedad cardiovascular. El conocimiento sobre fragilidad sirve como guía para tomar decisiones y como objeto de investigación de un segmento de una población con gran crecimiento.

Abstract The care of elderly patients is becoming increasingly more common in the clinical setting. This presents a challenge due to there being increased comorbidity and the presence of geriatric conditions or syndromes (frailty, sarcopenia, falls) that usually accompany them. Frailty is a common syndrome in the elderly patient, in which there is a decrease in physiological reserve that can lead to vulnerability to stress factors. Its prevalence increases on a par with life expectancy, and has a significant impact on public health since studies have demonstrated that it is associated with higher hospital admission rates, adverse surgical outcomes, mortality, and costs for the health systems. An update review has been made on the existing relationship between frailty and cardiovascular disease. Knowledge about frailty will serve as a guide to make decisions and as an objective in the investigation of an increasingly growing segment of the population.

Experiencia con sacubitril/valsartán en una clínica de falla cardiaca / Experience with sacubitril/valsartan in a heart failure clinic

Resumen Objetivo: describir las características y el comportamiento clínico de pacientes tratados con sacubitril/valsartán en una clínica de falla cardiaca de un hospital de alta complejidad. Métodos: se analizaron en retrospectiva 56 pacientes en manejo con sacubitril/valsartán, entre enero de 2017 y mayo de 2018. A los tres meses de inicio del tratamiento, 87% de los pacientes fueron evaluados. Se determinaron cambios en clase funcional, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y presión arterial sistólica y diastólica. Se registraron reingresos hospitalarios por falla cardiaca, mortalidad cardiovascular y eventos adversos asociados a la medicación. Resultados: la edad promedio fue 71,3 años; 51,7% correspondían al sexo masculino, 73% tenía etiología isquémica, 35% clase funcional NYHA II y 60% NYHA III antes de iniciar el tratamiento con sacubitril/valsartán. Al finalizar el seguimiento, 57% mejoró su clase funcional y 81,7% se encontraba en clase funcional NYHA II (IC95%, -0,52 a-0,18; p=0,0002). Hubo mejoría significativa en los valores de FEVI respecto a los basales (IC95%, 4,27 a 11,86; p=0,0002). Se observó una disminución significativa de la presión arterial tanto sistólica como diastólica (p<0,01). Un paciente presentó muerte súbita (2%) y uno hospitalización por falla cardiaca (2%). Ningún paciente descontinuó la terapia por efectos adversos. Conclusión: sacubitril/valsartán es una terapia útil en pacientes con falla cardiaca sintomática y FEVI reducida. La población evaluada tenía un perfil demográfico y clínico semejante al del ensayo clínico PARADIGM-HF, lo cual sugiere que los desenlaces clínicos son similares en la población colombiana.

Abstract Objective: The aim of this study is to describe the characteristics and clinical behaviour of patients treated with sacubitril/valsartan in a heart failure clinic of a high complexity hospital. Methods: A retrospective analysis was performed on a total of 56 patients on treatment with sacubitril/valsartan, between January 2017 and May 2018. At three months from the start of the treatment, 87% of the patients were evaluated. Changes were observed in functional class, left ventricular ejection fraction (LVEF), and systolic and diastolic arterial pressure. A record was made of hospital re-admissions due to heart failure, cardiovascular mortality, and adverse events associated with the medication. Results: The mean age of the patients was 71.3 years, of which 51.7% were male. An ischaemic origin was found in 73%. NYHA II and NYHA III functional class was observed 35% and 60%, respectively, before starting the treatment with sacubitril/valsartan. At the end of follow-up, 57% improved their functional class, and 81.7% were found to be in NYHA II functional class (95% CI; -0.52 to -0.18:=0.0002). There was a significant improvement in the LVEF values compared to baseline (95% CI; 4.27 to 11.86; P=0.0002). A significant decrease was observed in both systolic and diastolic blood pressure (P<0.01). There was sudden death in one (2%) patient and one (2%) patient admitted due to heart failure. None of the patients stopped the therapy due to secondary effects. Conclusion: Sacubitril/valsartan is a useful therapy in patients with symptomatic heart failure and a decreased LVEF. The population evaluated had a demographic and similar clinical signs and symptoms to the PARADIGM-HF clinical trial, which suggests that the clinical outcomes are similar in the Colombian population.

Cuidado paliativo en falla cardiaca / Palliative care in heart failure

Resumen La falla cardiaca avanzada se caracteriza por un compromiso circulatorio clínicamente significativo que requiere opciones de manejo avanzadas como el trasplante cardiaco, la inotropía intravenosa continua o intermitente, la asistencia ventricular o la terapia paliativa. El paciente con falla cardiaca avanzada no candidato a trasplante o asistencias ventriculares, es terminal y hace parte de un grupo heterogéneo con una condición clínica que fluctúa, con síntomas que condicionan el deterioro de la calidad de vida, y finalmente la muerte. El cuidado paliativo hace parte de las opciones de tratamiento avanzado cuyo objetivo principal es el control de los síntomas en el paciente con enfermedad avanzada, la planificación de los cuidados del final de la vida y los que permiten tener una muerte digna. No es una estrategia reservada para el paciente agónico. Es importante tener una comunicación asertiva con el paciente y su familia, y contar con las herramientas adecuadas para tomar decisiones y comunicarlas. Este documento presenta de forma concreta y práctica la forma de identificar y manejar el paciente con falla cardiaca terminal, con estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el control de los síntomas más comunes en esta etapa de la enfermedad, así como de los aspectos relevantes sobre el manejo de dispositivos y conceptos sobre la transición del cuidado y la sedación paliativa.

Abstract Advanced heart failure is characterised by a clinically significant circulatory involvement that requires advances management options such as cardiac transplantation, continuous or intermittent inotropic infusions, ventricular assist devices or palliative therapy. Patients with advanced heart failure who are not candidate for a transplant or ventricular assist devices are terminal and belong to an heterogeneous group with a fluctuating clinical condition, with symptoms that impart their quality of life and eventually cause death. Palliative care is a part of the advanced therapy options whose main goal is to control symptoms in the patient with advanced disease, to plan care in the final stage of life and to allow for a dignified death. It is not a strategy limited to terminal patients. It is important to maintain assertive communication with the patient and their relatives, and to have the necessary tools to make and communicate decisions. This document presents in a concrete and practical manner the way of identifying and managing patients with terminal heart failure, with pharmacological and non-pharmacological strategies to control the most common symptoms at this stage of the disease, as well as therelevant aspects on handling devices and concepts about care transition and palliative sedation.