Ensino, cuidado e subjetividade no campo da medicina: um estudo de caso / Enseñanza, cuidado y subjetividad en la medicina: un estudio de caso / Teaching, care and subjectivity in medicine: a case study

RESUMO Considerando as atuais dificuldades enfrentadas em serviços de saúde mental e suas possíveis relações com a formação de profissionais de saúde, este artigo visa discutir como o ensino de medicina foi configurado subjetivamente por uma estudante universitária e as possíveis relações desse processo com alguns dos atuais desafios da reforma psiquiátrica brasileira. Este trabalho baseou-se num estudo de caso realizado ao longo de quatro meses com uma estudante de medicina de uma faculdade pública do Distrito Federal, onde se faz uso de metodologias ativas de aprendizagem. Foram utilizadas como referenciais a Teoria da Subjetividade, a Epistemologia Qualitativa e a metodologia construtivo-interpretativa de González Rey. Os resultados da pesquisa apontam para a organização de uma subjetividade social do ensino de medicina marcada por processos relacionados ao modelo biomédico, apesar das mudanças institucionais que visam promover um ensino pautado num modelo de atenção biopsicossocial. A participante expressa uma configuração subjetiva em que o cuidado articula-se ao controle e à medicalização, cujo desenvolvimento parece ter sido favorecido pela subjetividade social de seu contexto de ensino. Além disso, pode-se dizer que a subjetividade social do ensino de medicina está possivelmente relacionada a uma subjetividade social manicomial, ainda presente em serviços substitutivos, como os Centros de Atenção Psicossocial, dificultando as mudanças propostas pela reforma psiquiátrica. Por fim, este trabalho enfatiza o caráter subjetivo da aprendizagem, por meio do qual se articulam processos relacionados a diferentes âmbitos de vida da pessoa, como o educacional, o familiar e o cultural.

RESUMEN Teniendo en cuenta las dificultades actuales que enfrentan los servicios de salud mental y sus posibles relaciones con la formación de profesionales de la salud, este artículo tiene como objetivo discutir cómo la enseñanza de la medicina fue configurada subjetivamente por un estudiante universitario y las posibles relaciones de este proceso con algunos de los desafíos actuales de reforma psiquiátrica brasileña. Este trabajo se basó en un estudio de caso realizado durante cuatro meses con una estudiante de medicina de una universidad pública del Distrito Federal, donde se utilizan metodologías activas de aprendizaje. La Teoría de la Subjetividad, la Epistemología Cualitativa y la metodología constructivo-interpretativo de González Rey fueron utilizados como referentes. Los resultados de la investigación apuntan a la organización de una subjetividad social en la educación médica marcada por procesos relacionados con el modelo biomédico, a pesar de los cambios institucionales que tienen como objetivo promover una enseñanza basada en un modelo de atención biopsicosocial. La participante expresa una configuración subjetiva en la que el cuidado está vinculado al control y a la medicalización, cuyo desarrollo parece haber sido favorecido por la subjetividad social de su contexto de enseñanza. Además, se puede decir que la subjetividad social de la educación médica posiblemente esté relacionada con la subjetividad social manicomial, aún presente en servicios comunitarios, como los Centros de Atención Psicosocial, lo que dificulta los cambios propuestos por la reforma psiquiátrica. Finalmente, este trabajo expone el carácter subjetivo del aprendizaje, a través del cual se articulan procesos relacionados con diferentes áreas de la vida de la persona, como la educación, la familia y la cultura.

ABSTRACT Considering the current challenges faced in mental health services and their possible relationships with the training of health professionals, this article aimed to discuss how the teaching of medicine was subjectively configured by an undergraduate and the possible relationships of this process with some of the current challenges of the Brazilian psychiatric reform. This study was based on a case study carried out over four months with a medical student from a public college in the Federal District, where active learning methodologies are used. The Theory of Subjectivity, Qualitative Epistemology and the constructive-interpretative methodology of González Rey were used as framework. The results indicate the organization of a social subjectivity of medicine teaching marked by processes related to the biomedical model, despite institutional changes that aim to promote teaching based on a biopsychosocial care model. The participant expresses a subjective configuration in which care is linked to control and medicalization, whose development seems to have been favoured by the social subjectivity of her teaching context. In addition, it can be said that the social subjectivity of medical education is possibly related to a mental hospital social subjectivity, still present in substitute mental health services, such as Psychosocial Care Centers, making the changes proposed by the psychiatric reform more difficult to be accomplished. Finally, this study emphasizes the subjective aspect of learning, through which processes related to different areas of a person's life are articulated, such as education, family and culture.

O delírio além do sintoma: reflexões a partir da teoria da subjetividade / The delusion beyond the symptom: reflections from subjectivity theory / El delirio más allá del síntoma: reflexiones a partir de la teoría de la subjetividad / Le délire au-delà du symptôme: réflexions de la théorie de la subjectivité

Este artigo parte de uma crítica ao conceito de delírio na perspectiva psiquiátrica hegemônica, de modo a propor sua definição a partir de uma base teórico-conceitual diversa: a teoria da subjetividade na perspectiva cultural-histórica de González Rey. A partir dessa perspectiva teórica, torna-se possível desconstruir o conceito de patologia e avançar na compreensão do transtorno mental como configuração subjetiva de um conflito, social e historicamente situado. Nesse sentido, esse referencial teórico permite gerar inteligibilidade sobre processos singulares individuais e sociais que se articulam no delírio, de forma a legitimá-lo enquanto fonte de conhecimento científico e como dimensão a ser considerada nos processos de atenção à saúde mental. Tal compreensão abre a possibilidade para considerar a dimensão potencialmente criativa do delírio, constituindo-se em produção possivelmente articulada a processos de desenvolvimento subjetivo, para além de um déficit comportamental relativo a uma suposta norma idealizada.

This article starts with a critique of the delirium concept in the hegemonic psychiatric perspective, to propose its definition from a different theoretical-conceptual basis: the theory of subjectivity in González Rey's cultural-historical perspective. It becomes possible to deconstruct the concept of pathology and advance the understanding of the mental disorder as a subjective configuration of a socially and historically situated conflict. In this sense, this theoretical framework allows us to generate intelligibility about individual and social singular processes that articulate in delirium, to legitimize it as a source of scientific knowledge and as a dimension to be considered in mental health care processes. Such understanding opens the possibility to consider the potentially creative dimension of delirium, constituting a production possibly linked to processes of subjective development, beyond a behavioral deficit relative to a supposed idealized norm.

Este trabajo viene de una crítica al concepto del delirio en la perspectiva psiquiátrica hegemónica, de modo a proponer su definición a partir de una base teórico-conceptual diversa: la teoría de la subjetividad en la perspectiva cultural-histórica de González Rey. A partir de esta perspectiva teórica, es posible derrumbar el concepto de patología y avanzar en la comprensión del trastorno mental como configuración subjetiva de un conflicto, social e históricamente ubicado. En este sentido, ese referencial teórico permite generar inteligibilidad sobre procesos singulares individuales y sociales que articúlense en el delirio, de forma a legitimarlo mientras fuente de conocimiento científico y como dimensión a ser considerada en los procesos de atención a la salud mental. Tal comprensión abre la posibilidad para considerar la dimensión potencialmente creativa del delirio, constituyéndose en producción posiblemente articulada a procesos de desarrollo subjetivo, para más allá de un déficit de comportamiento relativo a una supuesta norma idealizada.

Cet article part d'une critique du concept de délire dans la perspective psychiatrique hégémonique, afin de proposer sa définition à partir d'une base théorique-conceptuelle différente: la théorie de la subjectivité dans la perspective historico-culturelle de González Rey. Dans cette perspective théorique, il devient possible de déconstruire le concept de pathologie et de faire progresser la compréhension du trouble mental en tant que configuration subjective d'un conflit socialement et historiquement situé. En ce sens, ce cadre théorique permet de générer une intelligibilité sur les processus singuliers individuels et sociaux qui s'articulent dans le délire, ce qui le légitime comme source de connaissance scientifiques et aussi comme dimension à prendre en compte dans les processus de soins de la santé mentale. Une telle compréhension ouvre la possibilité de considérer la dimension potentiellement créative du délire. Ce-ci se constitue, donc, dans une production probablement liée à des processus de développement subjectif, au-delà d'un déficit comportemental par rapport à une norme supposément idéalisée.

Depressão pós-parto para além do diagnóstico: representações sociais e subjetividade / Postpartum depression beyond diagnosis: social representations and subjectivity / Depresión post-parto para allá del diagnóstico: representaciones sociales y subjetivas / Dépression post-partum au-delà du diagnostic: des représentations sociales et de la subjectivité

Este artigo tem como objetivo apresentar reflexões teóricas acerca dos processos subjetivos de uma mulher diagnosticada com depressão pós-parto. Ele se insere em uma busca por romper com a visão reducionista da depressão pós-parto, calcada no modelo biomédico, que a reduz a seus aspectos biológicos-sintomatológicos, resgatando as dimensões sociais, histórico-políticas e singulares, frequentemente preteridas, presentes em sua construção. Para isto, utilizou-se da teoria da subjetividade de González Rey, em uma perspectiva histórico-cultural, em um diálogo com a teoria das representações sociais e autores críticos ao modelo biomédico, como Foucault e Illich. O controle por normas exercido na biopolítica, assim como o controle pelo diagnóstico resultante da medicalização da vida, configuram-se enquanto elementos importantes para refletir acerca da produção subjetiva da depressão pós-parto. Foi feito um estudo de caso, a partir de uma perspectiva qualitativa de base construtivo-interpretativa. No processo de construção de informação, discutimos que a depressão pós-parto expressa a disparidade entre a maternidade idealizada socialmente e aquela subjetivamente produzida de forma singular. Assim, a depressão pós-parto é uma produção subjetiva complexa que, para além de apenas aspectos biológicos e hormonais, é configurada pela subjetividade individual da puérpera em questão, e pela subjetividade social marcada pelo discurso médico e a medicalização da vida, que padronizam as experiências socialmente aceitáveis de maternidade e patologizam as demais, gerando frequentes quadros de frustração e culpa. Ademais, argumentamos que os modelos de assistência atualmente prestados, que partem de protocolos rígidos e que têm a norma como referência, não oportunizam uma reflexão crítica que viabilize o desenvolvimento de recursos subjetivos frente a essa experiência. Desse modo, defende-se a necessidade de espaços que acolham as experiências das puérperas de maneira a oportunizar a reflexão crítica acerca dos aspectos envolvidos na construção subjetiva singular da depressão pós-parto; viabilizando, assim, o desenvolvimento de recursos subjetivos.

This article aims to present theoretical reflections about the subjective processes of a woman diagnosed with postpartum depression. It is part of a quest to break with the reductionist vision of postpartum depression, based on the biomedical model, which reduces it to its biological and symptomatological aspects, rescuing the social, historical-political and singular dimensions, often overlooked, present in its construction. For this, González Rey's theory of subjectivity was used in a historical-cultural perspective, in a dialogue with the theory of social representations and authors critical to the biomedical model, such as Foucault and Illich. The control by norms exerted in the biopolitics, as well as the control by the diagnosis resulting from the medicalization of the life, are configured as important elements to reflect about the subjective production of the postpartum depression. A case study was carried out from a qualitative perspective with constructive-interpretative basis. In the process of information construction, we argue that postpartum depression expresses the disparity between socially idealized and subjectively produced motherhood. Thus, postpartum depression is a complex subjective production that, in addition to only biological and hormonal aspects, is shaped by the individual subjectivity of the puerperal woman in question, and by the social subjectivity marked by the medical discourse and the medicalization of life, which standardize the socially acceptable experiences of maternity and pathologize the others, generating frequent frustrations and guilts. In addition, we argue that the assistance models currently provided, which depart from rigid protocols and that have the norm as a reference, do not offer a critical reflection that enables the development of subjective resources in front of this experience. Thus, we defend the need for spaces that welcome the experiences of puerperal women in a way that allows the critical reflection on the aspects involved in the singular subjective construction of postpartum depression; thus enabling the development of subjective resources.

Este artículo objetiva presentar reflexiones teóricas acerca de los procesos subjetivos de una mujer diagnosticada con depresión post-parto. Está basado en una búsqueda por romper la visión reduccionista de la depresión post-parto, calcada en el modelo biomédico, que la reduce a sus aspectos biológicos-sintomatológicos, rescatando las dimensiones sociales, histórico-políticas y singulares, frecuentemente ignoradas, presente en su construcción. Para eso, fue utilizada la teoría de la subjetividad de González Rey, en una perspectiva histórico-cultural, en un dialogo con la teoría de las representaciones sociales y autores críticos al modelo biomédico, como Foucault e Illich. El control por reglas ejercido en la biopolítica, así como el control por el diagnostico resultante de la medicalización de la vida, se configuran mientras elementos importantes para reflexionar acerca de la producción subjetiva de la depresión post-parto. Fue hecho un estudio de caso, a partir de una perspectiva cualitativa de base constructivo-interpretativo. En el proceso de construcción de información, discutimos que la depresión post-parto expresa la divergencia entre maternidad idealizada socialmente y aquella subjetivamente producida de forma singular. Así, la depresión post-parto es una producción subjetiva compleja que, para allá de solo aspectos biológicos y hormonales, es configurada por la subjetividad individual de la puérpera en cuestión, y por la subjetividad social marcada por el discurso médico y la medicalización de la vida, que estandarizan las experiencias maternales socialmente aceptables y 'patologizan' las demás, generando frecuentes cuadros de frustración y culpa. Además, argumentamos que los modelos de asistencia actualmente presentados, que parten de protocolos rígidos y que tienen la norma como referencia, no dan la oportunidad para una reflexión crítica que viabilice el desarrollo de recursos subjetivos ante esa experiencia. De este modo, se defiende la necesidad de espacios que reciban las experiencias de las puérperas de manera a dar oportunidad a la reflexión crítica acerca de los aspectos envueltos en la construcción subjetiva singular de la depresión post-parto, viabilizando, así, el desarrollo de recursos subjetivos.

Cet article a le but de présenter des réflexions théoriques sur les processus subjectifs d'une femme touchée par la dépression post-partum. Le présent travail cherche rompre avec la vision réductionbiniste de la dépression post-partum, laquelle est basé dans le modèle biomédical, ce qui la réduit aux aspects biologiques et symptomatiques. Donc, on essaye de récupérer les dimensions sociales, historiques, politiques et singuliers, lesquels sont fréquemment négligées. Pour ceci, on a utilisé la théorie de la subjectivité de González Rey, dans une perspective historique-culturel, dans un dialogue avec la théorie des représentations sociales et aussi avec des auteurs critiques au modèle biomédical, comme Foucault et Illich. Le contrôle par normes exercé dans la bio-politique, et le contrôle par le diagnostic qui résulte dans la médicalisation de la vie, constituent des éléments importants à réfléchir sur la production subjective de la dépression post-partum. Une étude de cas a été faite, à partir d'une perspective qualitative de base constructive et interprétative. Dans le processus de construction d'information, on discute que la dépression post-partum expresse la disparité entre la maternité socialement idéalisée et celle qui a été produite subjectivement de façon singulier. Ainsi, la dépression post-partum est production subjective complexe qui, au-delà des aspects biologiques et hormonaux, elle est configurée par la subjectivité individuelle de la femme qui a récemment accouché et par la subjectivité sociale marquée par le discours médical et par la médicalisation de la vie. Ceux-ci normalisent l'expérience socialement acceptable de la maternité et transforme des autres en pathologies, ce qui gèrent des images fréquents de frustration et de culpabilité. En outre, on soutient que les modèles de l'aides actuellement fournies ne donne pas des possibilités de réflexions critiques qui permettent le développement des capacités subjectives face à cette expérience, car ils sont crées par des protocoles rigides qu'ont les normes comme références. Ainsi, on défend le besoin d'espaces qui accueillent les expériences des femmes puerpérales d'une manière qui soit possible faire des réflexions critiques sur les aspects impliqués dans la construction subjective singulière de la dépression post-partum; ce qui permet, donc, le développement de ressources subjectives.

Processos subjetivos da depressão: construindo caminhos alternativos em uma aproximação cultural-histórica / Subjective processes of depression: constructing alternative paths upon a cultural-historical approach

RESUMO Este artigo tem o objetivo de explicar processos subjetivos associados à depressão, apoiando-se em um estudo de caso. O trabalho fundamenta-se no método construtivo-interpretativo, que tem como principal referência a Teoria da Subjetividade em uma perspectiva cultural-histórica. O olhar para a subjetividade, nesse viés, distancia-se da hegemônica reificação patológica da depressão, que tem limitado as práticas de saúde mental ao oferecer instrumentos teóricos que favorecem a percepção sobre como esse fenômeno expressa-se concretamente em trajetórias únicas de vida. Nesse sentido, com base no referencial teórico adotado, foi possível gerar inteligibilidade sobre a singular complexidade do processo depressivo a partir do caso estudado. Haja vista essa proposta, colocou-se em discussão que considerar a pessoa deprimida em sua integralidade, incluindo suas concepções, vivências e formas de sociabilidade, é fundamental para fomentar reflexões e estratégias que não dissociem clínica, cultura e sociedade. Trata-se de situar o processo depressivo dentro de uma trama concreta de vida, não o contrário.(AU)

ABSTRACT This article aims to explain subjective processes related to depression, supported by a case study. This work is based on the constructive-interpretative method, having as its main theoretical referential the Theory of Subjectivity in a cultural-historical approach. The subjectivity in the referred perspective differs from the hegemonic pathological reification of depression, which has limited mental health practices, by offering theoretical tools that favor theoretical visibility on how this phenomenon concretely expresses in unique trajectories of life. Therefore, based on the adopted theoretical framework, it was possible to generate intelligibility about the uniqueness complexity of depressive process regarding the studied case. Thus, it pointed out that to consider the depressed person in its entirety, including its conceptions, experiences and ways of sociability, is fundamental to promote reflections and strategies that do not dissociate clinic, culture and society. That is to situate the depressive process inside a concrete weft of life, not the other way.(AU)

Psicoterapia individual em um caso grave de anorexia nervosa: a construção da narrativa clínica / Individual psychotherapy in a severe case of anorexia nervosa: the construction of clinic narrative / Psicoterapia individual en un grave caso de anorexia nerviosa: la construcción de la narrativa clínica

A anorexia nervosa constitui um tipo de transtorno alimentar grave devido ao risco de vida que implica para a pessoa acometida. Ainda pouco se sabe sobre o alcance do trabalho com psicoterapia psicodinâmica nesses casos, a partir do vértice das experiências emocionais vividas pelo psicoterapeuta com o paciente. Este estudo tem por objetivo discutir os limites e possibilidades da intervenção psicoterápica individual em um caso grave de anorexia nervosa, por meio da construção da narrativa clínica focada no desenvolvimento de recursos da paciente para lidar com seus conflitos. Utilizou-se como estratégia metodológica o estudo de caso e o enfoque psicodinâmico como referencial teórico para condução do processo terapêutico e análise dos dados. O caso foi seguido em contexto ambulatorial, sendo destacado por sua relevância clínica e implicações terapêuticas. O processo psicoterapêutico desdobrou-se em profícuo espaço relacional, que favoreceu a superação de dificuldades psicológicas, promovendo transformações nas condições de vida da paciente.

Anorexia nervosa is a serious eating disorder type due to the risk of life that implies for the afflicted person. Yet little is known about the scope of work with psychodynamic psychotherapy in these cases, from the perspective of emotional experiences lived by the psychotherapist with the patient. This study aims to discuss the limits and possibilities of an individual psychotherapeutic intervention in a severe case of anorexia nervosa, through the construction of clinical narrative focused on developing patient’s resources to deal with her conflicts. The case study was used as a methodological strategy and the psychodynamic approach was the theoretical basis to conduct the therapeutic process and data analysis. The case was followed in an outpatient setting, being remarked by its clinical relevance and therapeutic implications. The psychotherapeutic process unfolded in a fruitful relational space, which favored to overcome psychological difficulties, promoting changes in the conditions of life of the patient.

La anorexia nervosa es un grave tipo de trastorno de la alimentación, debido al riesgo de vida que implica para la persona afectada. Sin embargo, poco se sabe sobre el alcance del trabajo con la psicoterapia psicodinámica en estos casos, desde el vértice de las experiencias emocionales vividas por el psicoterapeuta con el paciente. En este sentido, este estudio tiene como objetivo discutir los límites y posibilidades de una intervención psicoterapéutica individual en un caso grave de anorexia nerviosa, a través de la construcción de la narrativa clínica centrada en el desarrollo de recursos de la paciente para hacer frente a sus conflictos. Fue utilizado como estrategia metodológica el estudio de caso y el enfoque psicodinámico como marco teórico para conducir el proceso terapêutico y el análisis de datos. El caso fue seguido en contexto ambulatorial y se destaca por su relevancia clínica e implicaciones terapéuticas. El proceso psicoterapéutico se desdobró em fructífero espacio relacional, lo que favoreció a superar las dificultades psicológicas, por medio de la promoción de cambios en las condiciones de vida de la paciente.

Corpo e palavra: grupo terapêutico para pessoas com transtornos alimentares / Body and word: therapeutic group for people with eating disorders / Cuerpo y palabra: grupo terapéutico en los trastornos de alimentación

Transtornos alimentares constituem relações problemáticas com a alimentação e a imagem de si. Seu tratamento deve contemplar múltiplas estratégias, inclusive a abordagem grupal. Este estudo teve como objetivos desenvolver reflexões sobre a grupoterapia com pessoas com transtornos alimentares atendidas em serviço especializado e investigar a dinâmica psicológica dos pacientes atendidos, a partir de ressonâncias contratransferenciais. Foram analisados registros de observação anotados em diário de campo ao longo de 21 encontros grupais consecutivos. O material foi submetido à análise de conteúdo na modalidade temática. Os resultados foram estruturados em três eixos temáticos: vivências impactantes mobilizadas no contato com os pacientes; demanda de ajuda dos pacientes para encontrarem as palavras perdidas, como via de acesso à representabilidade dos afetos elididos do espaço mental pela operação de desafetação; sentimentos contratransferenciais vivenciados pelo pesquisador. Foram discutidas as implicações para o tratamento, visando à busca de estratégias capazes de proporcionar um ambiente terapêutico que facilite a integração psicossomática.

Eating disorders characterize problematic relationship with eating and self image. Treatment should include multiple strategies, including the group approach. This study aimed to: present reflection on the dynamics of group therapy for eating disorder patients attended at a specialized service and investigate the patients' psychological dynamics, based on the countertransferential resonances the researcher experienced. Observation records in a field diary were analyzed, related to 21 consecutive group meetings. The material was submitted to thematic content analysis. The results were structured in three thematic axes: impacting experiences mobilized in contact with patients; patients' demand for help to find the words lost, as a way to access the representability of the feelings elided from the mental space through the unaffectedness operation; countertransferential feelings experienced by the researcher. The implications for treatment were discussed, with a view to seeking strategies that enhance a therapeutic environment that facilitates psychosomatic integration.

Trastornos alimentarios caracterizan relaciones problemáticas con la alimentación y con la auto imagen. El tratamiento debe incluir múltiples estrategias, incluyendo la aproximación grupal. Los objetivos de este estudio fueron: presentar reflexiones acerca de la dinámica de la terapia de grupo de personas atendidas en un servicio especializado e investigar su dinámica psicológica, a partir de las resonancias contratransferenciales. Fueron analizados registros de observación anotados en diario de campo, a lo largo de 21 encuentros grupales consecutivos. El material fue sometido al análisis de contenido temática. Los resultados fueron estructurados en tres ejes temáticos: vivencias impactantes movilizadas en el contacto con los pacientes; demanda de ayuda para encontrar las palabras perdidas, como vía de acceso a la representabilidad de los afectos elididos del espacio mental por la desafectación; sentimientos contratransferenciales. Fueron discutidas implicaciones para el tratamiento, con el fin de buscar estrategias que promuevan ambiente terapéutico que facilite la integración psicosomática.