Traumatismo torácico y tóraco-abdominal: rol de la videocirugía / Thoracic and thoracoabdominal traumatism: videosurgery use

Antecedentes: La videocirugía no debe ser utilizada en el manejo inicial del paciente traumatizado. Diseñamos una guía táctica terapéutica para el uso de la videocirugía en el paciente compensado. Objetivo: Modificar los protocolos de manejo del paciente traumatizado en etapa secundaria. Lugar de aplicación: Centro de atención terciario de referencia. Diseño: Estudio prospectivo. Población: Período junio 1991 - junio 1997. Veinte pacientes con edades entre 18 y 65 años, 75 por ciento del sexo masculino, con traumatismo torácico y/o toracoabdominal compensados. Modalidad traumática: siete contusiones, diez penetrantes y tres iatropatogénicos. Método: Modificamos los protocolos previamente diseñados para aplicar C.T.V.A. en los traumatismos torácicos y toracoabdominales. Resultados: Videotoracoscopia pura en quince oportunidades y Videotoracoscopia más minitoracotomía en cinco. No hubo casos con sangrado activo. Sin complicaciones intraoperatorias ni reoperaciones. Las complicaciones postoperatorias fueron, una muerte en un paciente con traumatismo craneo-encefálico, una pericarditis y dos infecciones en el sitio de entrada de trocares. Duración media del procedimiento 90 minutos. Avenamiento pleural: permaneció entre tres y seis días. Hospitalización: entre tres y diez días. Conclusiones: La video cirugía juega un rol terapéutico a nivel torácico cuando no hay lesión orgánica específica y diagnóstica a nivel toracoabdominal, fundamentalmente en heridas diafragmáticas y evita laparotomías innecesarias en pacientes compensados. Debe ser realiza por cirujanos generales y torácicos entrenados en cirugía a cielo abierto electiva y de urgencia y con experiencia en video cirugía electiva

Videotoracoscopia: estudio multicéntrico / Videothoracoscopy: cooperative work

La cirugía videotoracoasistida (C.T.V.A.) da sus primeros pasos en 1991. El propósito de esta presentación es el de presentar la experiencia de tres grupos de trabajo, enfocando particularmente cuatro patologías: neumotórax, tumores de mediastino, empiema y nódulo pulmonar. Hoy en día, el tratamiento utilizado frente al neumotórax en pacientes compensados es la C.T.V.A. Para ello es necesario realizar previamente una T.A.C. para la localización de las bullas o blebs. El uso de C.T.V.A. en tumores de mediastino está indicado cuando éstos son benignos. Para el tratamiento del empiema es necesaria la realización previa de una T.A.C. para evaluar las posibles adherencias. Sólo son tratadas de este modo los empiemas agudos y subagudos. Los nódulos pulmonares, de tratamiento ideal por C.T.V.A. son los que se ubican en la periferia del parénquima pulmonar. Toda opacidad menor de 3 cm puede ser tratada por C.T.V.A. pudiéndose modificar la técnica según el análisis histopatológico

Neumotórax espontáneos atípicos / Atipic spontaneous neumothorax

Consideramos neumotórax espontáneos atípicos a aquéllos que difieren de la mayoría por aspectos diversos. Tres de esas situaciones están constituídas por el neumotórax espontáneo bilateral simultáneo, el neumotórax espontáneo contralateral postneumonectomía y el hemoneumotórax espontáneo grave; se caracterizan por el riesgo real o potencial de descompensación funcional respiratoria y cardiovascular de los pacientes y el peligro de muerte. Por ello es necesario un rápido diagnóstico y un manejo táctico terapéutico oportuno, temprano y eficaz. Se analizan 1384 neumotórax espontáneos seleccionados de los tratados entre 1960 y 1994; 38 de estos casos los consideramos neumotórax atípicos: 19 neumotórax bilaterales simultáneos; 3 neumotórax contralaterales postneumonectomía y 16 hemoneumotórax espontáneos graves. De los neumotórax bilaterales simultáneos, 17 fueron hombres y 2 mujeres, con una edad media de 37 años (rango 18 a 56 años); 8 casos debutaron con neumotórax bilateral simultáneo y 11 habían tenido episodios previos de neumotórax unilateral. Todos se trataron quirúrgicamente y evolucionaron bien, salvo uno que falleció por la enfermedad de base. Se observaron tres casos de neumotórax espontáneo contralateral post-neumonectomía: 2 postneumonectomía derecha por cáncer (uno 5 años y otro 20 años después de la resección) y 1 postneumonectomía izquierda por tuberculosis (18 años después de la neumonectomía). Un caso se trató con reposo y 2 con avenamiento pleural, falleciendo uno de éstos. Los hemoneumotórax espontáneos graves fueron 16: 14 hombres y 2 mujeres, con una edad media de 31 años (rango de 19 a 44 años): 6 se trataron con toracotomía inicial por descompensación hemodinámica y 10 mediante toracotomía secundaria por persistencia de hemorragia por el tubo de drenaje. Todos evolucionaron bien. En el neumotórax bilateral simultáneo se debe efectuar eventual resección de bullas y algún procedimiento de pleurodesis, al menos en un lado para evitar su recidiva, ya sea a través de toracotomía amplia, toracotomía oligotraumática o mini-invasiva, o videocirugía. En el neumotórax contralateral postneumonectomía es conveniente el tratamiento mediante avenamiento pleural con anestesia local y anestesista preparado para intubación rápida de ser necesario. En el hemoneumotórax espontáneo severo, si el cuadro hemorrágico es grave de entrada es indicación de toracotomía amplia o videocirugía iniciales, para rápida hemostasia. Si persiste hemorragia por el avenamiento pleural, la toracotomía o videocirugía estarán indicadas secundariamente

Indicaciones de la videocirugía en el manejo de los traumatismos torácicos: normativa inicial / Video surgery for initial management in trauma patients: protocol of treatment

Se presentaron normas, intentando un protocolo para el tratamiento de pacientes politraumatizados con trauma torácico, por medio de video cirugía. Todo paciente debe estar compensado hemodinámicamente para ingresar en el protocolo. La guía para indicar Videotoracoscopía (VT) o Videolaparoscopía (VL) está basada en: magnitud del hemotórax o hemoneumotórax en el momento inicial, en la modalidad del traumatismo en especial para heridas penetrantes, en el diagnóstico inicial de lesiones orgánicas específicas y en la evolutividad del cuadro inicial. Los factores dependientes del medio y del personal médico actuante, juegan más firmemente al aplicar este procedimiento, que una cirugía convencional. Se debe contar con la aparatología en el medio asistencial, y el equipo quirúrgico con experiencia a cielo abierto y en cirugía de acceso mínimo electiva. En la atención inicial del traumatizado, la cirugía de acceso mínimo VL o VT, no debe ser utilizada. Con paciente compensado y habitualmente posterior a la colocación de un avenamiento se decide la VT. Van a cirugía a cielo abierto, aunque el paciente esté compensado, la lesión de órganos específicos, aunque pueda haber excepciones. La modalidad traumática impone más juicio crítico y estudios previos, antes de decidir el procedimiento de la video cirugía. Se presentan 6 pacientes tratados por cirugía de acceso mínimo

Historia natural de los oblitos quirúrgicos / Natural history for foreign bodies

Durante 14 años, en dos centros quirúrgicos, se operaron 24.166 pacientes, observándose 28 oblitos. Ocho de la propia actividad - 1 caso cada 3.020 intervenciones - y 20 remitidos desde otros centros. La operación primaria más frecuente fue sobre el aparato ginecológico, luego el estómago y la vía biliar. Se apreció diferencia en la importancia de la cirugía ginecológica en esta serie, en comparación con una serie histórica. El 85 por ciento de los oblitos fue sobre estructura textil. No se apreciaron diferencias remarcables entre cirugía de urgencia y programada. A diferencia de lo acontecido en el pasado, la obstrucción intestinal no fue el cuadro clínico dominante. En la actualidad se asiste con mayor frecuencia a la eliminación espontánea, con consecuencias menos severas. Los síndromes más frecuentes fueron el febril prolongado y el de supuración de partes blandas. En más del 50 por ciento de los pacientes el reconocimiento del proceso se logró desde los 6 meses hasta los 20 años de la operación original. La radiología convencional, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear y la ecografía, adquieren gran valor en infecciones productoras de gas, así como en aquellos oblitos que producen efecto de masa o diseñan retículos en panal de abeja

Tumores conjuntivos-vasculares del mediastino / Conjuntivo-vascular mediastinal tumors

Se trataron, entre 1970 y 1993, 31 tumores conjuntivovasculares, sobre un total de 284 tumores del mediastino: 19 eran hombres con una edad promedio de 38 años; 21 (67,7 por ciento) fueron benignos (10 lipomas; 5 fibromas; 1 mixoma; 1 condroma; 2 linfangiomas quísticos y 2 mesoteliomas benignos) y 10 (32,3 por ciento) malignos (1 liposarcoma; 2 lipomixosarcomas; 3 fibrosarcomas; 1 sarcoma de Ewing; 1 hemangiopericitoma maligno y 2 reticulosarcomas). Salvo 1 fibrosarcoma y los 2 reticulosarcomas, todos los otros se trataron quirúrgicamente. De los benignos falleció un lipoma gigante por inexpansibilidad pulmonar postoperatoria. Los malignos fallecieron todos a largo plazo, con mejor "confort" postoperatorio en algunos. El diagnóstico es difícil, a veces, en especial en lo referente a su eventual naturaleza maligna. En algunas localizaciones se plantea diagnóstico diferencial con otras patologías mediastinales: hernias de Morgagni en los previscerales inferiores, neurogénicos en los mediastinales posteriores, otras formaciones quísticas en los linfangiomas quísticos. En los linfangiomas quísticos podría indicarse tratamiento por videotoracoscopia. En los restantes, inclusive malignos, está indicada la exéresis quirúrgica, por la ineficacia de otros tratamientos. En tumores muy grandes puede plantearse la resección en dos tiempos para facilitar la readaptación pulmonar. En tumores muy grandes e invasivos conviene efectuar resección parcial pero más segura

Video cirugía asistida por computadora / Video assisted surgery by computational techniques

La utilización cada vez mayor en nuestro país de la cirugía video asistida, obliga a actualizar permanentemente el nivel en el que se encuentra actualmente en el mundo avanzado. Las nuevas tecnologías con apoyo computacional (telerobótica, visión tridimensional, realidad virtual) marcan un nuevo rumbo de investigación que seguramente ocasionará cambios en la cirugía. Este trabajo de recopilación bibliográfica espera situar al cirujano en el contexto en el que se encuentra actualmente la investigación en video cirugía y en lo que tal vez sea realidad al menos en parte en un futuro no muy lejano

Nuestra experiencia con el advanced trauma life support (ATLS) en Argentina / Advanced trauma life support course in Argentine: our experience

Entre abril de 1989 y marzo de 1992 se efectuaron 8 cursos ATLS para alumnos en el área metropolitana y 3 en el interior del país más un curso ATLS para instructores. El total de alumnos inscriptos fue de 248, 8 no se presentaron (3<2//). De los 240 restantes no aprobaron de entrada 21 (8,8//), es decir que fallaron en las evaluaciones teórica y práctica, 15 fallaron en el exámen escrito (6,3//) y 6 en el "moulage" (2,5//). Finalmente reprobaron definitivamente 12 (5//) y aprobaron 95// de los que se presentaron. De los alumnos presentados 60// fueron cirujanos, 20// intensivistas, 10// anestesiólogos, 5// traumatólogos y 5// intensivistas o cirujanos pediátricos. Existió una buena correlación entre el pre-test y el desempeño en las estaciones de habilidades 74 (30//) no aprobaron el Pre-test y, de ellos 50// tenía 3 0 más regulares o deficientes en dichas estaciones. Durante el curso fueron a "repechaje" con el "moulage" 44 alumnos (18,3//). Un alto porcentaje de los cursantes se fue compenetrado con la actividad luego del término del primer día, poniendo de manifiesto no sólo competitividad, sino también temor por la evaluación, dada la gran cantidad de información recibida. La actividad simulada "moulage" es la más estresante, ya que es en esta estación donde se evalúa la capacidad de síntesis del alumno y la puesta en práctica de sus conocimientos. Las quejas más frecuentes fueron: 1) diapositivas en inglés; 2) escasa duración del curso; 3) excesiva información; 4) rigidez conceptual; 5) gran exigencia docente

Patología torácica quirúrgica transdiafragmática / Transdiaphragmatic chest surgical pathology

Se analiza la patología por migración transdiafragmática hidatídica subfrénicos entre 1970 y 1973. Durante ese período, sobre un total de 444 casos de patología de la región diafragmática, se trataron 33 casos de migración transdifragmática: 16 hidatidosis hepatotorácicas y 17 abscesos subfrénicos a evolución torácica. De los 16 casos de hidatidosis hepatorácica 7 fueron a evolución hepatopleural, 6 hepatopulmonar, 1 hepatomediastinal y 2 mixta. Los síndromes clínicos predominantes fueron el empiema pleural en 7 casos, la biliptisis en 3 y la supuración pulmonar en 3. En 7 casos hubo operaciones previas por la misma patología. Todos se operaron: 10 por toracofrenolaparotomía y 4 por toracofrenotomía y 2 por toracotomía y laparotomía separadas. Los procedimientos más empleados fueron decorticación pulmonar (7 casos), marzupialización del quiste (9 casos) resección del quiste (6 casos). No hubo mortalidad y la morbilidad fue del 25//. De los 17 casos de abscesos subfrénicos a evolución torácica, 13 fueron abscesos subfrénicos más empiema (2 con perforación diafragmática) y 4 fístulas abdominobronquiales. Todos se operaron, siendo las vías de abordaje más empleadas la toracofrenotomía (8 casos) y la toracofrenolaparotomía (4 casos). Los procedimientos más empleados fueron el drenaje de cavidades por separado (7 casos), la decorticación más drenaje por separado (4 casos) y la decorticación más cierre de fístula de diafragma (4 casos); 1 caso falleció por sepsis (5,9//). Los principios terapéuticos comunes a ambas entidades son: abordaje transpleural y tranfrénico electivo para los procesos de vértice de la cúpula diafragmática; tratamiento de las lesiones torácicas, comenzando por los procedimientos más simples (decorticación, cierre de comunicaciones bronquiales, resecciones de parénquima sólo en caso de necesidad, etc.); tratamiento de la cavidad subfrénica, con eliminación parasitaria en la hidatidosis y drenaje cavitario adecuado en ambas entidades. transtorácico, transabdominal o mixto según la ubicación; reparación de la brecha diafragmática; drenaje independiente de cavidad pleural

Taroscopía diagnóstica/terapéutica: endocirugía controlada por video / Diagnostic/therapeutic thorascopy: endosurgery controlled by video

Sobre la base de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de la toracoscopía clásica de visión directa, se adaptó la tecnología de la colecistectomía laparoscópica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del tórax. Se denominó al método Endocirugía Toracoscópica controlada por video y fue efectuado en 16 pacientes. En 10 derrames pleurales sin diagnóstico etiológico previo tuvo el 100%de acierto. En un cáncer de pulmón contribuyó a la estadificación y en otro al diagnóstico de estirpe. Fue terapéutica en 3 empiemas y en 1 hemoneumotórax traumático. No existieron complicaciones de consideración. Sus posibles alcances, que solo depurarán el tiempo y la experiencia, se reúnen en un protocolo destacando la excelente visión, cómoda instrumentación y rápida recuperación postoperatoria que se suman a las ventajas funcionales postoperatorias de la toracoscopía clásica. Esta modalidad, deberá ser desarrollada por grupos con experiencia en cirugía torácica

Tumor de Pancoast: estadificación, criterio táctico y técnico para su tratamiento quirúrgico / Pancoast tumor: staging, tactical and technical guidelines for the surgical treatment

El Pancoast es un tumor de localización en el sulcus pulmonar superior, con la sintomatología y radiología tal como lo definió Pancoast. En la estadificación actual se lo considera un T3 o un T4 si existe compromiso del cuerpo vertebral. El tratamiento quirúrgico combinado con algún tipo de radioterapia previa o postoperatoria es el más adecuado. La técnica quirúrgica debe ser reglada siguiendo los lineamientos de Chardack, Paulson y Urschel. Así se resolvieron los casos presentados, estableciendo que no es contraindicación de cirugía el T4 con invasión vertebral

El helicóptero en la atención de emergencia / The helicopter in emergency attention

Entre el 27-XII-1986 y el 17-XII-1989 se efectuaron 19 misiones sanitarias con un tiempo medio de respuesta de 11 minutos cubriendo un a distancia media de 23km. por misión. Los diagnósticos de atención fueron 2 heridas de bala, 9 traumatismos, 2 intoxicaciones, 1 infarto agudo de miocardio, 3 fracturas y 1 metrorragia; es para destacar un salvamento en el Río de la Plata. Ningún paciente falleció. Se descartó la posibilidad de efectuar cualquier maniobra en vuelo; la importancia de este medio radica en la velocidad con que se lleva la atención al paciente y su ulterior transporte. La atención con helicóptero debe ser parte de un sistema integrado de atención de emergencias

Métodos de estadificación quirúrgica del mediastino en el cáncer del pulmón / Stadification of métodos surgery of mediastinum in the lung cancer

Se analizaron 200 pacientes con cáncer pulmonar operados entre 1985 y 1989 en 2 hospitales estatales y centros privados de la Capital Federal y Gran Buenos Aires. En 62 pacientes (31%) la estadificación del mediastino se hizo de la manera tradicional (resección de los ganglios con apariencia patológica) obteniendo un 15% de N1 y un 19% de N2. En 118 casos (59%) se procedió al estudio sistemático de los linfáticos mediastínicos encontrando un 13% de N1 y un 28% de N2. Las diferencias entre los dos grupos fueron significativas (p<0,05) e indican que con la metodología tradicional pasan inadvertidos ganglios metástasicos. Los falsos negativos, ganglios de aspecto macroscópico normal pero con metástasis, pueden ser detectados únicamente con el estudio sistemático. En los 2 grupos hubo un porcentaje similar de falsos positivos, determinado por adenopatías inflamatorias. Existió un 8% de salteos (N2 con grupo 10 negativo). El grupo de estudios sistemáticos estuvo constituido por 2 subgrupos: 1)muestreo con 86 casos (43%) y 2) vaciamiento con 32 casos (16%). No hubo diferencias entre ellos. Hubo correspondencia entre el lóbulo afectado y el grupo linfático regional, con la excepción de una metástasis retrógrada (0,8%). Podría efectuarse un muestreo mínimo cuando el estudio sistemático completo sea imposible. En 20 pacientes (10%) el estudio del mediastino no se realizó por condiciones clínicas del paciente o el estadio del tumor.

Estallido del esófago / Esophageal bursting

Se cuestiona el término de rotura esofágica espontánea, prefiriéndose el de estallido. Se revisaron 30 casos, propios y de la literatura nacional. La lesión derecha no es tan rara como se supone (27%); los izquierdos ocurrieron casi todos en el extremo inferior no así los derechos que tuvieron cierta predominancia sobre el tercio medio. En el 70% hubo antecedentes digestivos. Los síntomas más frecuentes fueron dolor, hidroneumotórax y "shock" y los errores diagnósticos, infarto de miocardio, afecciones pleurales, mal asmático y pancreatitis aguda. La mortalidad (83%) está relacionada con la demora en el diagnóstico. Insistimos en la necesidad de tener presente esta patología en todo episodio agudo toracoabdominal y/o de hemiabdomen superior.

Nuestra experiencia en el manejo del traumatizado torácico en un servicio de terapia intensiva / Results in management of patients with trauma in an intensive care unit

Se analizan 62 traumatismos torácicos de los cuales 40 (64,5%) fueron cerrados y 22 (35,5%) penetrantes. De la heridas penetrantes, l9 (86%) fueron por arma de fuego y 3 (l4%) por arma blanca. Las contusiones fueron por accidentes de tránsito en 29 casos (72,5%) y por caída de altura en ll (27,5%). Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al trauma score, a la escala de severidad lesional, al valor de dicha escala con 50% de mortalidad, a su condición al ingreso y de acuerdo a nuestra clasificación de grados, de gravedad para cada aparato o sistema lesionado. Se determinaron también los valores del gradiente arterioalveolar de oxígeno al ingreso y el peor registro obtenido. La mortalidad global fue de l5 pacientes (24%), l3 contusiones y 2 heridas penetrantes. De los estables al ingreso no falleció ninguno y de los inestables 9. El empleo de índices de gravedad lesional y funcional demostró tener valor predictivo pronóstico respecto a la morbimortalidad y servir de guía para el control del manejo de los traumatizados.

Oblitos intratorácicos / Intrathoracic foreign bodies

Existen pocas comunicaciones sobre oblitos torácicos en la bibliografia nacional. Sobre unas 9.800 operaciones realizadas entre 1960 y 1988, se han efectuado 5 por ablitos producidos en operaciones en otros centros y 1 en el propio. En un caso (17%) el pacientes permaneció asintomático y fue hallado por un cadastro a los 11 años, el resto (83%) presentó sintomatología supurativa entre algunos días y 10 años después de la operación. Uno de ellos murió (17%). Debido a la alta mortalidad de esta patología se llama la atención sobre el tema, así como por las consecuencias legales que el óbito puede ocasionar habida cuenta que puede ser imputada culpabilidad del cirujano, sancionada en el Artículo 94 del Código Penal

Neumotorax espontáneo: experiencia en 728 casos / Spontaneous pneumothorax: experience in 28 cases

Se analizan 728 neumotórax de 1ª vez tratados entre 1960 y 1988, en 680 pacientes (48 bilaterales), de los cuales 622 fueron hombres. Se trataron 512 (70%) neumotórax simples (por ruptura de vesículas) y el resto neumotórax sintomáticos de otras enfermedades pleuropulmonares: broncoenfisema 110 (15%), tuberculosis 50 (7%), quistes aéreos 21 (3%) y otras etiologías 35 (5%). El síntoma dominante fue el dolor en el 90% de los casos. El colapso pulmonar radiológico mediano se observó en 65% de los casos y en el 28% se halló patología pleural previa asociada. El tratamiento predominantes en el 1§ episodio fue el avenamiento pleural (90%), empleándose los otros procedimientos menores en mucha menor proporción (reposo 7% y punción 1%). En el 2% de los casos se efectuó toracotomía amplia como tratamiento inicial. El 22% de los casos de neumotórax de 1ª vez recidivaron y de éstos, otro 22% hizo una 2ª recidiva. En ambas instancias el avenamiento fue el procedimiento menor con menos incidencia de recidivas y de los tratados por toracotomía amplia sólo recidivó 1 caso. En 176 oportunidades se empleó toracotomía amplia como tratamiento definitivo, siendo las indicaciones más frecuentes el neumotórax recidivante 74 casos, la fístula broncopleural persistente 37 y el neumotórax crónico 34. Se complicaron 23% de los avenamientos y 16% de las toracotomías amplias predominantemente en broncoenfisema crónico. La mortalidad global fue del 2% (14 en 728 casos): 7 en avenamientos (1%) y 7 en toracotomía (4%), no atribuibles al procedimiento sino a las condiciones cardiorrespiratorias

Fracaso del avenamiento pleural como tratamiento del neumotorax espontáneo / Failure of the treatment of spontaneous pneumothorax by pleural drainage

El tratamiento electivo para el neumotórax espontáneo de 1ª vez es el empleo de avenamiento pleural con aspiración continua. Las causas de fracaso de este procedimiento pueden ser propias de la etiopatogenia y de la evolución de la enfermedad causal (fístula broncopleural persistente, neumotórax crónico, hemoneumotórax con hemorragia persistente, neumotórax recidivante) o por mal manejo táctivo de la realización del avenamiento y/o del seguimiento posterior. Sobre estas últimas causas es sobre las que podemos influir para hacer la profilaxis del fracaso del procedimiento. En cuanto al tratamiento de este fracaso, en los casos debidos a modalidad evolutiva de la enfermedad, generalmente se requerirá toracotomía; en aquellos debidos a mal manejo táctico y técnico se puede intentar, generalmente, un nuevo procedimiento menor. Entre 1960 y 1986 se trataron 618 neumotórax de 1ª vez en 570 pacientes, de ellos 552 (89%) mediante avenamiento pleural; 90 casos sufrieron algún tipo de complicación pleural y en 70 oportunidades debió realizarse toracotomía secundaria al fracaso del procedimiento. Fallecieron 7 pacientes tratados por avenamiento pelural, no siendo las muertes atribuibles al procedimiento