Direct costs associated with lupus nephritis management in the Private Healthcare System in Brazil: an expert panel perspective / Custos diretos associados ao manejo da nefrite lúpica no Sistema de Saúde Privado no Brasil: uma perspectiva segundo painel de especialistas

Objective: To estimate direct medical costs of lupus nephritis (LN) in the Brazilian private healthcare system. Methods: An expert panel of five specialists were convened to discuss health resource usage in LN patient management. The discussion included diagnosis, treatment, and disease monitoring, including dialysis and kidney transplantation. Unit costs (in BRL) were obtained from public sources, and an estimation of 1-year costs was conducted. Results: Approximately 76.0% of patients with LN undergo kidney biopsy, of which 48.1% present with LN classes III­IV and 21.4% have class V. Around 67.5% of patients with LN classes III­IV experience an average of four renal flares annually. Overall, 20.3% of patients present refractory LN, and 10.3% have end-stage kidney disease (ESKD), requiring dialysis and kidney transplantation. Estimated total weighted annual costs per patient were BRL 115,824.81 for LN classes III­IV, BRL 85,684.79 for LN class V, BRL 115,594.98 for refractory LN; and BRL 325,712.88 for ESKD. The main annual cost driver for LN classes III­IV was renal flares (BRL 60,240.41; 52.0%) and dialysis for LN class V (BRL 31,128.38; 36.3%). Conclusions: Total direct costs increase when LN progresses to ESKD. Although it is challenging to improve the diagnosis, identification of the disease at an early stage, together with rapid initiation of treatment, are fundamental elements to optimize results, potentially reducing costs to the system and the impact of disease burden and quality of life on patients.

Objetivo: Estimar os custos médicos diretos da nefrite lúpica (NL) no sistema suplementar de saúde brasileiro. Métodos: Um painel de cinco especialistas foi estruturado para discutir o uso de recursos em saúde no manejo de pacientes com NL. Nesta discussão, incluíram-se o diagnóstico, o tratamento e o monitoramento da doença, contemplando também diálise e transplante renal. Os custos unitários foram obtidos de fontes públicas e os resultados expressos em custo anual. Resultados: Aproximadamente 76,0% dos pacientes com NL são submetidos à biópsia renal, sendo 48,1% com NL de classes III-IV e 21,4% de classe V. Cerca de 67,5% dos pacientes com classes III-IV apresentam, aproximadamente, quatro flares renais anuais. No geral, 20,3% dos pacientes apresentam NL refratária e 10,3% desenvolvem doença renal terminal (DRT), necessitando de diálise e transplante renal. O custo ponderado anual estimado por paciente foi de R$ 115.824,81 para NL de classes III-IV, R$ 85.684,79 para classe V, R$ 115.594,98 para NL refratária e R$ 325.712,88 para DRT. O principal fator para incremento dos custos anuais para NL de classes III-IV foram os flares renais (R$ 60.240,41; 52,0%) e, na classe V, a diálise (R$ 31.128,38; 36,3%). Conclusões: Há um incremento dos custos diretos da NL na progressão para DRT. Embora seja desafiador melhorar o diagnóstico, a identificação da doença em uma fase precoce, aliada ao tratamento iniciado de forma célere, são elementos fundamentais para otimizar os resultados, potencialmente reduzindo os custos ao sistema e o impacto da carga da doença e qualidade de vida dos pacientes.

Incidence of tuberculosis among patients with rheumatoid arthritis using TNF blockers in Brazil: data from the Brazilian Registry of Biological Therapies in Rheumatic Diseases (Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas - BiobadaBrasil) / Incidência de tuberculose em pacientes com artrite reumatoide em uso de bloqueadores do TNF no Brasil: dados do Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas BiobadaBrasil

Abstract Objectives To assess the incidence of tuberculosis and to screen for latent tuberculosis infection among Brazilians with rheumatoid arthritis using biologics in clinical practice. Patients and methods This cohort study used data from the Brazilian Registry of Biological Therapies in Rheumatic Diseases (Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas - BiobadaBrasil), from 01/2009 to 05/2013, encompassing 1552 treatments, including 415 with only synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs, 942 synthetic DMARDs combined with anti-tumor necrosis factor (etanercept, infliximab, adalimumab) and 195 synthetic DMARDs combined with other biologics (abatacept, rituximab and tocilizumab). The occurrence of tuberculosis and the drug exposure time were assessed, and screening for tuberculosis was performed. Statistical analysis: Unpaired t-test and Fisher's two-tailed test; p < 0.05. Results The exposure times were 981 patient-years in the controls, 1744 patient-years in the anti-TNF group (adalimumab = 676, infliximab = 547 and etanercept = 521 patient-years) and 336 patient-years in the other biologics group. The incidence rates of tuberculosis were 1.01/1000 patient-years in the controls and 2.87 patient-years among anti-TNF users (adalimumab = 4.43/1000 patient-years; etanercept = 1.92/1000 patient-years and infliximab = 1.82/1000 patient-years). No cases of tuberculosis occurred in the other biologics group. The mean drug exposure time until the occurrence of tuberculosis was 27(11) months for the anti-TNF group. Conclusions The incidence of tuberculosis was higher among users of synthetic DMARDs and anti-TNF than among users of synthetic DMARDs and synthetic DMARDs and non-anti-TNF biologics and also occurred later, suggesting infection during treatment and no screening failure.

Resumo Objetivos Avaliar incidência de tuberculose e triagem para tuberculose latente em brasileiros com artrite reumatoide em uso de agentes biológicos na prática clinica. Pacientes e métodos Estudo de coorte com dados do Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas (BiobadaBrasil), de 01/2009 a 05/2013, abrangeu 1.552 tratamentos, 415 somente com drogas modificadoras do curso da doença (MMCDs) sintéticas, 942 MMCDs sintéticas em associação com anti-TNF (etanercepte, infliximabe, adalimumabe) e 195 MMCDs sintéticas em associação com outros biológicos (abatacepte, rituximabe e tocilizumabe). Avaliaram-se ocorrência de tuberculose, tempo de exposição às drogas e triagem para TB. Análise estatística: teste t não pareado e teste de Fisher bicaudal; p < 0,05. Resultados O tempo de exposição dos controles foi de 981 pacientes-ano, do grupo de anti-TNF foi de 1.744 pacientes-ano (adalimumabe = 676, infliximabe = 547 e etanercepte = 521 pacientes-ano) e o de outros biológicos de 336 pacientes-ano. A incidência de TB foi de 1,01/1.000 pacientes-ano nos controles e de 2,87 pacientes-ano nos usuários de anti-TNF (adalimumabe = 4,43/1.000 pacientes-ano; etanercepte = 1,92/1.000 pacientes-ano e infliximabe = 1,82/1.000 pacientes-ano). Não houve casos de tuberculose no grupo de outros biológicos. O tempo médio de exposição até a ocorrência de tuberculose foi de 27(11) meses para o grupo anti-TNF. Conclusões A incidência de tuberculose foi maior nos usuários de MMCDs sintéticas e anti-TNF do que nos usuários de MMCDs sintéticas e de MMCDs sintéticas e biológicos não anti-TNF, e também mais tardia, sugerindo infecção durante o tratamento, e não falha na triagem.

Hepatitis C virus antibodies in high risk juvenile onset systemic lupus erythematosus / Anticorpos contra o vírus da hepatite C em pacientes de alto risco com lúpus eritematoso sistêmico de início juvenil

Abstract Objective To evaluate the prevalence of hepatitis C virus (HCV) infection in high risk juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE). Study design Forty low income JSLE patients (6M:34F; mean age 19 ± 4.4 yrs; mean disease duration 6 ± 3.2 yrs) were studied. Twenty healthy children and adolescents matched for social economical level were included as controls. Anti-HCV tests were performed using a third generation microparticle enzyme immunoassay. Inclusion criterion was low social economical level. Results The frequencies of anti-HCV antibody were low and comparable between JSLE and control group (2.5% vs. 0, p = 1.0). JSLE patients had significantly more risk factors for HCV infection compared to the control group, including immunosuppressive treatment (90% vs. 0, p < 0.0001), hospitalization (50% vs. 12.5%, p = 0.0006) and invasive procedures (47.5% vs. 12.5%, p = 0.001). Conclusions The observed low frequency of anti-HCV antibodies in high risk JSLE suggests that this virus does not seem to have a relevant role in the pathogenesis of this disease.

Resumo Objetivo Avaliar a prevalência de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) em pacientes de alto risco com lúpus eritematoso sistêmico de início juvenil (LESJ). Desenho do estudo Foram estudados 40 pacientes de baixa renda com LESJ (6 H: 34 M, com média de 19 ± 4,4 anos; duração média da doença de 6 ± 3,2 anos). Incluíram-se no grupo controle 20 crianças e adolescentes saudáveis pareados por nível socioeconômico. Fizeram-se testes anti-VHC com um ensaio imunoenzimático de micropartículas de terceira geração. O critério de inclusão foi o baixo nível socioeconômico. Resultados As frequências de anticorpos anti-VHC foram baixas e comparáveis entre os grupos LESJ e controle (2,5% versus 0, p = 1). Os pacientes com LESJ tinham significativamente mais fatores de risco para infecção por VHC em comparação com o grupo controle, incluindo tratamento imunossupressor (90% versus 0, p < 0,0001), internação (50% versus 12,5%, p = 0,0006) e procedimentos invasivos (47,5% versus 12,5%, p = 0,001). Conclusões A baixa frequência de anticorpos anti-VHC observada nos pacientes de alto risco com LESJ sugere que esse vírus não parece ter um papel relevante na patogênese dessa doença.

Registro brasileiro de biológicos: processo de implementação e resultados preliminares do BiobadaBrasil / Brazilian biologic registry: BiobadaBrasil implementation process and preliminary results

OBJETIVOS: O presente estudo teve por objetivo descrever o processo de implementação de um registro nacional em um país em desenvolvimento (Brasil) e relatar os principais resultados preliminares do registro BiobadaBrasil. MATERAL E MÉTODOS: Através de um acordo com a PANLAR, o protocolo Biobadaser foi utilizado como modelo para a implementação de um novo registro no nosso país. Durante os dois primeiros anos desse esforço, o protocolo original foi adaptado, traduzido e apresentado a todos os reumatologistas brasileiros. Durante dez meses, dados de 1.037 pacientes (750 tratados com biológicos e 287 controles) de 15 centros foram coletados. RESULTADOS: A maioria dos pacientes tinha artrite reumatoide (AR) (n = 723). Infliximabe foi o agente anti-TNF mais usado, e a exposição total a biológicos foi 2.101 pacientes-ano. A razão mais comum para suspensão da droga foi ineficiência ou perda de efetividade (50 por cento), e 30 por cento dos pacientes interromperam o tratamento devido a eventos adversos. Três casos de tuberculose foram observados no grupo biológico, representando maior incidência do que aquela da população brasileira geral. Infecções foram observadas em 23 por cento dos pacientes do grupo biológico, sendo o trato respiratório superior o local mais comumente afetado. Apenas um caso de hanseníase tuberculoide foi observado. Nenhuma morte nem malignidade atribuível ao efeito dos medicamentos foi observada até fevereiro de 2010. CONCLUSÕES: A implementação do registro foi bem sucedida. Embora recente, o registro BiobadaBrasil já forneceu importantes dados.

OBJECTIVES: The present study aimed at describing the implementation process of a national registry in a developing country (Brazil) and at reporting the main preliminary results of the BiobadaBrasil registry. MATERIAL AND METHODS: Through a PANLAR agreement, the Biobadaser protocol was used as a model for implementing the new registry in our country. During the first two years of this effort, the original protocol was adapted, translated, and presented to all Brazilian rheumatologists. For ten months, data of 1,037 patients (750 subjects treated with biological drugs and 287 control subjects) from 15 centers were collected. RESULTS: Most patients had rheumatoid arthritis (RA) (n = 723). Infliximab was the most frequently used anti-TNF agent, and the total exposure to biologic drugs was 2,101 patient-years. The most common reason for interrupting drug use was lack or loss of efficacy (50 percent), while 30 percent withdrew from the treatment arm due to adverse events. Three cases of tuberculosis were observed in the biologic group, with an incidence higher than that of the general Brazilian population. Infections were observed in 23 percent of the biologic group, and the upper respiratory tract was the most commonly affected site. Only one case of tuberculoid leprosy was observed. No deaths or malignancies attributed to drug effects were observed as of February 2010. CONCLUSIONS: The implementation of the BiobadaBrasil registry was successful, and, although recent, the registry has provided important data.

Decreased high-density lipoprotein cholesterol levels in polyarticular juvenile idiopathic arthritis

OBJECTIVES: To investigate the prevalence of dyslipoproteinemia in a homogeneous cohort of polyarticular juvenile idiopathic arthritis patients. METHODS: Based on the National Cholesterol Education Program, fasting lipoprotein levels and risk levels for coronary artery disease were determined in 28 patients with polyarticular juvenile idiopathic arthritis. The exclusion criteria included diabetes, thyroid dysfunction, smoking, proteinuria, lipid-lowering drugs, and hormone/diuretic therapy. Disease activity, disease duration, and therapy with corticosteroids and/or chloroquine were defined at the time of lipid measurements. RESULTS: Dyslipoproteinemia was identified in 20 of the 28 (71 percent) patients with polyarticular juvenile idiopathic arthritis. The primary lipoprotein risk factor was decreased high-density lipoprotein cholesterol (57 percent), followed by elevated levels of low-density lipoprotein cholesterol (18 percent), triglycerides (14 percent), and total cholesterol (7 percent). The male patients had decreased high-density lipoprotein cholesterol levels than the female patients (p<0.05). The incidence of decreased high-density lipoprotein cholesterol levels did not seem to be affected by disease activity or therapy because the incidence was similar in patients with active or inactive disease, with or without corticosteroid use and with or without chloroquine use. In addition, the frequency of decreased high-density lipoprotein cholesterol levels was similar in patients with short (≤5 years) vs. long (>5 years) disease duration. CONCLUSIONS: Dyslipoproteinemia is highly prevalent in patients with polyarticular juvenile idiopathic arthritis and is primarily related to decreased high-density lipoprotein cholesterol levels; therefore, early intervention is essential.

Síndrome CINCA: uma rara e grave manifestação de poliartrite da infância / CINCA syndrome: a rare and serious childhood polyarthritis manifestation

Síndrome CINCA (Crônico-Infantil-Neurológico-cutâneo-Articular) é uma doença inflamatória sistêmica crônica, que acomete crianças desde os primeiros meses de vida, caracterizando-se pelo aparecimento de rash evanescente urticariforme, febre, poliartrite e acometimento neurológico. Seu principal diagnóstico diferencial constitui a artrite idiopática juvenil (AIJ) na sua forma sistêmica. Entretanto, essa rara doença, ao contrário da AIJ, tem morbidade e mortalidade expressivamente maiores. Não há consenso na literatura a respeito da melhor terapêutica a ser utilizada nesta doença, porém sua instituição precoce e por conseguinte o diagnóstico antecipado podem diminuir suas sequelas

Comparação entre os pacientes reumatológicos do hospital-escola e de consultórios particulares e sua importância na formação do especialista / Comparison of university hospital rheumatologic patients and private clinic rheumatologic patients, and its relevance to specialist training

A comparação entre o principal diagnóstico reumatológico de 441 pacientes assistidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e o 442 pacientes atendidos nos consultório privados dos médicos assistentes desse hospital terciário revelou grande discrepância no enfoque dados às enfermidades. As colagenoses representam 66 por cento dos diagnósticos de pacientes do hospital-escola, enqanto mais de 70 por cento dos atendimentos dos consultórios particulares estão fora desse espectro de doenças. Resalta-se que, nos dois grupos estudados, a distribuição das colagenoses é distinta da prevalência esperada destas doenças na população, sendo a frequência de artrite reumatóide apenas discretamente superiour à do Lúpus eritematoso sistêmico. Observa-se, ainda, que a alta frequência das doenças osteometabólicas encontrada na população contrasta com a baixa frequênca encotnrada neste estudo, representando menos de 10 por cento dos atendimentos em ambos os grupos. Os achados reforçam a necessidade de adequação do ensino em Reumatologia no hospital terciário, visando um enfoque dirigido às enfermidades mais comuns dessa especialidade. Ressalta-se ainda que a intervenção precoce e correta no tratamento das doenças do sistema músculo-esquelético é fundamental para a manutenção da qualidade de vida dos pacientes e para diminuir o ônus à sociedade. Dessa forma, é imortante divulgar esta especialidade e ampliar o espectro de atuação do reumatologista através de sua formação

Artrite causada pelo "Mycobacterium leprae": causa rara de envolvimento articular na hanseníase? / Specific \"Mycobacterium leprae's\" arthritis: are they so rare?

As alterações articulares da hanseníase relatadas na literatura levam em conta os quadros reacionais, bem estudados e propostos como causa das manifestações reumatológicas nesses pacientes. Pouco se enfoca a participação direta do bacilo como agente etiopatogênico dessa afecção. Relata-se um caso em que a presença do bacilo na sinóvia leva a crer na participação direta do Mycobacterium leprae na gênese das lesões sinoviais

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva: resultados com o uso da videotoracoscopia e do estabilizador de sutura / Minimally invasive myocardium revascularization surgery: results with videothoracoscopy and restrained device

Objetivo: No sentido de associar os maiores benefícios da operaçäo de revascularizaçäo do miocárdio tradicional com a utilizaçäo da anastomose da artéria interventricular anterior, com vários dos benefícios da angioplastia, alguns grupos têm começado a realizar a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência inicial com essa abordagem técnica, especialmente com a utilizaçäo de videotoracoscopia (VDT) e do estabilizador de sutura (ES). Métodos: Foram operados 73 pacientes, sendo 51 do sexo masculino, com idades variando de 37 a 83 anos, com média de 61,2 anos, portadores de lesao isolada do ramo interventricular anterior acima de 80 por cento. Foi utilizada intubaçäo orotraqueal com sonda de duplo lume. O paciente foi colocado em decúbito lateral direito com 30 graus de rotaçäo. A minitoracotomia anterior, com 8 a 10 cm de extensäo, foi realizada no quarto espaço intercostal. Através dessa incisäo foram colocados a ótica da videotoracoscopia e os instrumentos cirúrgicos. O pericárdio foi aberto longitudinalmente e reparado para facilitar a exposiçäo do RIA. Näo foi utilizada circulaçäo extracorpórea e a freqüência cardíaca foi diminuída no momento da anstomose com o uso de betabloqueador endovenoso. Para a realizaçäo da anastomose ATI-RIA, foi utilizado torniquete proximal e distal, além de uso de CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. Previamente ao fechamento dos torniquetes, foi feita a administraçäo de 1,5 mg/kg de peso de heparina endovenosa. A anastomose da ATI com o RIA foi realizada com fio de Polipropilene 7-0. O ES, dispositivo metálico acoplado ao afastador foi utilizado na parede anterior do coraçäo, nos últimos 15 casos, para reduzir a movimentaçäo cardíaca, criando condiçöes para uma anastomose mais segura. Resultados: Todos os pacientes apresentaram boa evoluçäo pós-operatória, sem complicaçöes isquêmicas, estando em condiçöes de alta hospitalar entre 2 e 13 dias após reavaliaçäo da operaçäo (média de 4 dias). Cineangiocoronariografia pós-operatória foi realizada em 48 (65,7 por cento) pacientes, sendo que 2 (4,2 por cento) mostraram oclusäo na anastomose e 1 (2,1 por cento) oclusäo pós anastomose. Os pacientes estäo assintomáticos, com seguimento médio de um ano após a cirurgia. No pós-operatório tardio, ocorreram duas mortes: uma devido a pnemonia e a outra a provável tromboembolismo...

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva com uso de enxerto composto: relato de caso / Myocardial revascularization minimally invasive surgery with use of compounds graft: report of case

Este trabalho relata nossa experiência com a utilizaçao de enxerto composto em cirurgia de revascularizaçao do miocárdio minimamente invasiva (CRMMI). Uma alternativa para a CRMMI é o uso de enxertos compostos, nos casos em que se pretende revascularizar vários ramos coronarianos, quando a artéria torácica interna se apresenta curta ou ramifica-se precocemente. Foi operada paciente do sexo feminino, 54 anos, portadora de lesao de 90 por cento em artéria interventricular anterior em seu terço proximal e que foi submetida à CRMMI por minitoracotomia esquerda. A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi amplamente dissecada utilizando-se bisturi longo, auxílio de ótica de videotoracoscopia e clipe para ligadura dos ramos intercostais. Após a secçao da ATIE houve ausência de fluxo sanguíneo e evidência de hematoma e dissecçao da sua luz no terço distal. Este segmento comprometido foi desprezado e a ATIE foi prolongada por interposiçao de segmento de veia safena autógena, tornando possível a anastomose com o ramo interventricular anterior. A operaçao teve duraçao de 3 horas. A paciente foi extubada após 4 horas de pós-operatório e o dreno pleural esquerdo foi retirado no 3( dia; a paciente evoluiu bem, nao apresentando intercorrências clínicas pós-operatórias, tendo recebido alta hospitalar 5 dias após a operaçao. A cineangiocoronariografia pós-operatória comprovou anastomose patente. O estudo com ecodoppler realizado no 4( mês de pós-operatório mostrou derivaçao pérvia e fluxo de alta resistência. Em conclusao, o uso de enxerto composto para CRMMI mostrou ser uma alternativa eficaz para ampliar a extensao da ATIE, possibilitando a anastomose, quando a mesma é curta ou apresenta problemas de fluxo ou, ainda, se se pretende tratar mais de uma coronária.