Exploración de la vía biliar por coledocotomía laparoscópica / Biliary tract exploration by laparoscopic choledochotomy

Existen diferentes métodos para tratar la coledocolitiasis asociada a colelitiasis. La exploración laparoscópica de la vía biliar permite resolver la litiasis vesicular y coledociana en un tiempo, sea por vía transcística o por coledocotomía. Se presentan los resultados obtenidos en seis pacientes sometidos a coledocotomía laparoscópica entre mayo y diciembre de 2000, seleccionados de acuerdo a criterios establecidos en un protocolo prospectivo. Una vez realizada la colecistectomía y extracción de los cálculos coledocianos se exploró la vía biliar mediante coledocoscopia flexible para asegurar la limpieza de ésta. Todos los pacientes fueron sometidos a coledocorrafia primaria. Se usaron endoprótesis para la descompresión de la vía biliar

Laparoscopía y ultrasonografía laparoscópica en cáncer digestivo / Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in digestive cancer

A pesar de los avances en los métodos de estudio por imágenes en cáncer digestivo, se siguen encontrando lesiones en la cirugía que no son demostradas en el preoperatorio. Se realizó un trabajo prospectivo con 16 pacientes portadores de tumores digestivos altos (vesícula, higado, estómago y páncreas) a los que se les realizó laparoscopia y ultrasonografía laparoscópica (LUsL) para evaluar sus estadios. En el 62,5 por ciento de los casos la LUsL cambió el estadio preoperatorio, en 9 pacientes el estadio empeoró y en uno mejoró. En el 50 por ciento de los pacientes se evitó la laparotomía al ser considerados tumores no resecables. En un paciente con un cáncer de páncreas, la LUsL definió su irresecabilidad por compromiso de la vena porta, realizándose la laparotomía consecutiva para un procedimiento quirúrgico paliativo. No hubo morbi-mortalidad asociada a la LUsL y el promedio de días de hospitalización para los pacientes en que la LUsL evitó la laparotomía, fue de 2,8 días. La LUsL es una herramienta de enorme utilidad en la práctica quirúrgica moderna y junto con los exámenes habituales en neoplasias digestivas, se pueden lograr cifras muy altas de exactitud en la etapificación tumoral

Esplenectomía laparoscópica en pacientes con púrpura trombocitopénico idiopático / Laparoscopic splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura

La esplenectomía por enfermedades hematológicas es la operación por laparoscopia más frecuente sobre órganos sólidos. El objetivo de este trabajo es dar a conocer los resultados quirúrgicos de los pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica por púrpura trombocitopénico (PTI) en nuestro Hospital. La serie está constituida por 11 pacientes. La edad promedio es de 35 años (15 a 60 años), son mujeres. El tiempo operatorio fue de 102 min (70 a 150 min). Se transfundieron plaquetas en 9 pacientes. El recuento de plaquetas promedio preoperatorio y al alta fue de 32700 y 177600 plaquetas/mmü respectivamente. Sólo un paciente presentaba un bazo accesorio que fue resecado y en un paciente se realizó además una biopsia hepática. No hubo necesidad de conversión a cirugía abierta en ningún paciente. Un paciente presentó como complicación postoperatoria una atelectasia basal izquierda. No hubo mortalidad en esta serie. La estadía postoperatoria fue de 3 días en promedio (1 a 6 días). La esplenectomía por vía laparoscópica es una alternativa segura en pacientes con PTI

Estudio comparativo entre drenaje biliar interno y sonda T para la descompresión de la vía biliar después de una coledocotomía / Comparative study between internal biliary drainage and T catheter for decompresing biliary tract after choledocotomy

La sonda de Kehr (sonda T) es en la actualidad el procedimiento de elección para la descompresión de la vía biliar después de una coledocotomía. Sin embargo, su uso no está exento de morbilidad e incomodidad para el paciente. Una alternativa efectiva a la sonda T podría ser el drenaje biliar interno (DBI) puesto en el momento de la coledocotomía. Sin embargo, no se cuenta con estudios comparativos para evaluar su real efectividad. El objetivo de este trabajo es comparar la efectividad del DBI respecto a la sonda T para la descompresión de la vía biliar en un modelo de coledocolitiasis residual simulada en perros. Bajo anestesia general e intubación orotraqueal se operaron 22 perros. En todos ellos se efectuó una laparotomía media seguido de una colecistectomía. Se introdujo una cánula en el conducto cístico para el registro de presión de la vía biliar. Posteriormente se efectuó una coledocotomía, se introdujeron 4 perdigones (1,5 mm de diámetro) en la vía biliar simulando una coledocolitiasis y luego se seleccionó al azar el uso de DBI o sonda T. Las presiones de la vía biliar fueron evaluados en condición basal, posterior a la introcucción de los perdigones y después de realizada la descompresión. Paralelamente se realizó un seguimiento de los niveles plasmáticos de bilirrubina, fosfatasas y transaminasas durante 6 días o hasta el momento en que se realizó la autopsia de los animales. No se encontraron diferencias en las presiones de la vía biliar ni en los valores de las pruebas de colestasia entre los perros descomprimidos con sonda T y DBI. Se concluye que el uso de drenaje biliar interno es una alternativa válida para la descompresión de la vía biliar aun en condiciones extremas (coledocolitiasis residual)

Ultrasonografía intraoperatoria versus colangiografía durante la colecistectomía laparoscópica / Intrasurgical ultrasonography versus cholangiography during laparoscopic cholecystectomy

Estudios recientes demuestran la utilidad de la ultrasonografía laparoscópica (UL) para la detección de la coledocolitiasis y la identificación de los elementos anatómicos durante la colecistectomía laparoscópica. El propósito del presente estudio es evaluar nuestra experiencia en el uso de la ultrasonografía en la colecistectomía laparoscópica. Se realizaron en forma prospectiva y al azar, 60 pacientes programados para una colecistectomía laparoscópica entre marzo y diciembre de 2000. Después de realizar el neumoperitoneo y colocar los trocares según la técnica francesa, se disecaron las adherencias perivesiculares en los casos en que estaban presentes. Posteriormente el transductor es introducido y manejado a través del trocar de 11 mm colocado en la línea medioclavicular izquierda. El espacio subhepático se llena de solución fisiológica y el transductor se coloca en el hilio hepático sobre el ligamento hepatoduodenal. Se efectúa un barrido longitudinal hacia el duodeno identificando los elementos anatómicos. El examen del colédoco se completa con un barrido transversal u oblicuo. Posteriormente se realizó la colangiografía intraoperatoria (CIO) en forma habitual en todos los casos posibles. El diagnóstico final de la presencia o ausencia de la coledocolitiasis fue basado en el hallazgo de la exploración operatoria. La UL tuvo una sensibilidad de 77 por ciento versus 88,9 por ciento de la CIO. La especificidad fue de 100 por ciento para ambos métodos

Colangiografía retrógrada endoscópica seguida de colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la coledocolitiasis asociada a colelitiasis / Endoscopic retrograde cholangiography followed by laparoscopic cholecystectomy in the treatment of choledocholithiasis associated to cholelithiasis

El mejor método para tratar la coledocolitiasis asociada a colelitiasis es aún motivo de contraversia. Se presentan los resultados de pacientes seleccionados a colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) seguido de colecistectomía laparascópica. Para el análisis se separaron los pacientes en dos grupos de acuerdo a la presencia de ictericia al ingreso. Se analizan los resultados, complicaciones de ambos métodos y la conversión a colecistectomía clásica

Endoprótesis para la descomprensión de la vía biliar después de coledocotomía: una buena alternativa a la sonda T / Endoprosthesis by decompression of the biliary tract after a choledocotomy: a new alternative to the T tube

Desde su introducción en la práctica quirúrgica, la sonda T se ha convertido en el método preferido para la descomprensión de la vía biliar después de la exploración de la vía biliar por coledocotomía. Como una extensión del uso que se le ha dado a las endoprótesis biliares para el drenaje de la vía biliar en patologías neoplásica, hemos iniciado un estudio prospectivos para su uso como método de descomprensión después de una coledocotomía. Se presenta una serie preliminar y se describe la técnica que hemos usado para su instalación anterógrada

Insulinoma pancreático / Pancreatic insulinoma

El insulinoma es un tumor de escasa incidencia, de origen endocrino que puede formar parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple de tipo I. Se presentan casos diagnosticados y operados en el período de 1995 a 1999. Los casos fueron sometidos a resección quirúrgica. Los síntomas y signos de hipoglicemia más frecuentes fueron sudoración, taquicardia y compromiso de conciencia. El valor promedio de la glicemia de ayuno fue de 39 mg/dl y de 76 UI para la insulinemia. La sencibilidad del TAC y de la angiografía fue de 40 por ciento y 50 por ciento, respectivamente. Según localización, en 2 casos el tumor estabaen la cabeza, dos en el cuerpo y uno en la cola. Se realizaron tres enucleaciones, una pancreatectomía distal y una pancreatoduodenectomía. La evolución fue sin complicaciones en 3 de los 5 casos, uno desarrolló una fístula biliar manejada en forma conservadora y otro una fístula pancreática y colecciones intraabdominales que requirió reoperación con evolución posterior satisfactoria. Todos los pacientes analizados han sido seguidos por 19 meses de promedio, comprobándose su estado asistomático y normoglicémico. La cirugía parece ser curativa para la mayoría de los casos pero está exenta de morbilidad

Miotomía laparoscópica en pacientes con acalasia esofágica / Laparoscopic myotomy in patients with esophageal achalasia

El tratamiento de la acalasia con dilatación neumática o inyección de toxina botulínica tiene una importante frecuencia de recidiva a largo plazo, superior al tratamiento quirúrgico convencional (clásico). Los progresos en la cirugía de menor invasión han permitido ofrecer la cardiomiotomía laparoscópica como una alternativa terapéutica. Entre mayo 1995 y enero 1999 se operaron por vía laparoscópica 9 enfermos de acalasia. En el estudio diagnóstico, la presión del esfínter esofágico inferior era de x: 50,8 mmHg (18-78 mmHg), con relajación incompleta o ausente. En todo se descartó una enfermedad de Chagas y en 4 se comprobó un megaesófago. La baja de peso en promedio era de 10 kg (0-15 kg) en un período de síntoma de x: 66,3 meses (24-204). Cinco enfermos tenían tratamientos previos a la cirugía: 4 con toxina botulínica y uno con dilatación neumática. En todos los enfermos se realizó una cardiomiotomía anterior con control endoscópico durante la operación. No hubo mortalidad operatoria y la mediana de estadía hospitalaria fue de 3 días (2-18). Complicaciones: un paciente tuvo una perforación esofágica tardía, al tercer día, que requirió de una reintervención. Otro enfermo tuvo una perforación cubierta que cerró con tratamiento médico

Utilidad de la minilaparoscopía en el diagnóstico diferencial de pacientes con diagnóstico dudoso de apendicitis aguda / Utility of the minilaparoscopy in differential diagnosis with uncertain diagnosis of acute appendicitis

Se analiza la utilidad de la minilaparoscopia en el estudio de 18 pacientes de sexo femenino con diagnóstico dudoso de apendicitis aguda, todas seleccionadas según el criterio clínico del equipo tratante. Se usó un laparoscopio de 2 mm de diámetro externo y se establecieron criterios claros para proceder con una apendicectomía y todas fueron hechas por laparotomía. Doce pacientes fueron apendicectomizadas, diez de ellas por diagnóstico laparoscópico de apendicitis aguda o duda respecto al estado del apéndice. De ellas, se confirmó el diagnóstico en cinco. En 8 pacientes se encontró patologías ginecológicas, evitándose una laparotomía en cinco. En una paciente la laparoscopia fue terapéutica, permitiendo coagular un folículo ovárico roto activamente sangrante. No hubo morbilidad no mortalidad en esta serie. La minilaparoscopia parece ser un método eficaz y seguro en el estudio de pacientes con diagnóstico dudoso de apendicitis aguda

Obesidad mórbida: morbilidad, mortalidad y resultados iniciales con el by pass gastroyeyunal / Morbid obesity: morbidity, mortality and early resultats with gastrojejunal by pass

Se presenta la experiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica con 92 enfermos cosecutivos operados por obesidad mórbida. En todos se utilizó el by pass gastroyeyunal. En los primeros 42 pacientes se ocluyó el estómago con corchetes en tanto que en los últimos 50 se usó rutinariamente sección gástrica. El rango de edad fue de 16 a 64 años. El peso preoperatorio promedio fue de 131ñ32 kg (DS). En 67 enfermos el IMC fue mayor de 40, destacando 25 con más de 50. Las patologías asociadas más frecuentes fueron la diabetes, la hipertensión arterial y las dislipidemias. No hubo mortalidad en la serie. Entre las complicaciones precoces hubo 4 enfermos con hemorragia digestiva y, entre las tardías, 5 enfermos de los primeros 42 presentaron apertura de los corchetes. En el 80 por ciento de los pacientes el procedimiento fue exitoso (reducción de más del 50 por ciento del exceso de peso). De los 18 con fracaso, en 16 no se efectuó sección gástrica y están entre los primereos 30 pacientes. La patología asociada dismuyó significativamente, con remisión de la diabetes en el 76 por ciento y de la dislipidemia en un 87 por ciento. Se concluye que esta técnica es útil y segura en el tratamiento de los pacientes con obesidad mórbida

Resultado de tratamiento quirúrgico de cáncer vesicular / Surgical treatment results of gallbladder cancer

El cáncer vesicular en Chile es la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados a corto y largo plazo de los pacientes operados por cáncer vesicular en nuestra institución. Se revisaron, en forma retrospectiva, los registros de los pacientes tratados por cáncer vesicular entre enero de 1978 y diciembre de 1997. Se consideró cirugía con intención curativa cuando no hubo evidencia macroscópica de tumor residual. Las cifras de sobrevida a 5 años fueron estimadas con el método de Kaplan Meier y la significación entre ellos con el método de log-rank. De un total de 205 casos, 155 fueron mujeres (76 por ciento) y 50 hombres (24 por ciento). La edad promedio fue de 63 años (i:22-88 años). Del total, 165 casos recibieron algún tratamiento quirúrgico. De las operaciones realizadas 28 por ciento fueron con intención curativa y 72 por ciento paliativa. El diagnóstico preoperatorio de cáncer vesicular fue hecho en el 34 por ciento de los casos. Las patologías biliares más frecuentemente asociadas con cáncer vesicular fueron colelitiasis en un 95 por ciento, colecistitis aguda en un 24 por ciento, coledocolitiasis en un 21 por ciento, colangitis en un 6 por ciento y fístulas biliodigestivas en un 4 por ciento. La morbilidad y mortalidad operatoria fueron 28 por ciento y 6 por ciento, respectivamente. De acuerdo al estudio histopatológico, 4 por ciento de los casos tuvieron cáncer mucoso, 6 por ciento invasión limitada a la capa muscular, 28 por ciento hasta la subserosa y un 62 por ciento más allá de la serosa. La sobrevida global a 5 años fue de 7,9 por ciento. La sobrevida a 5 años en pacientes sometidos a cirugía con intención curativa fue de 30 por ciento y en aquellos con intención paliativa fue de 3 por ciento. La sobrevida a 5 años de los tumores con invasión hasta la muscular alcanzó al 89 por ciento. Conclusión: a pesar de que el 90 por ciento de los casos fueron tumores avanzados, el diagnóstico preoperatorio fue hecho sólo en un 34 por ciento. El pronóstico general del cáncer vesicular sigue siendo pobre y los esfuerzos deben centralizarse en la detección de la enfermedad en etapas tempranas

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis en pacientes candidatos a colecistectomía laparoscópica / Protocol of diagnosis and treatment of choledocholithiasis in patients scheduled to laparoscopic cholecystectomy

En la era de la cirugía mínimamente invasiva el manejo de la coledocolitiasis asociada a colelitiasis es aún motivo de controversia. Presentamos a continuación los resultados de un protocolo de manejo de estos pacientes de acuerdo al riesgo estimado de presentar coledocolitiasis asociada a colelitiasis. Se incluyeron en el estudio 605 pacientes candidatos a colecistectomía laparoscópica (CL). De acuerdo a criterios clínicos, bioquímicos y radiológicos se dividió a los pacientes en tres grupos de acuerdo al riesgo de presentar coledocolitiasis. A los pacientes con diagnóstico ecográfico de coledocolitiasis y a aquellos ictéricos al ingreso, se les practicó una CPRE previa a la CL. A aquellos sin sospecha para coledocolitiasis se les estudió mediante colangiografía endovenosa e intraoperatoria. Se analizan los resultados obtenidos en el tratamiento de la coledocolitiasis asociada a colelitiasis mediante la combinación CPRE + CL versus colecistectomía clásica y coledocostomía. Se concluye que el uso juicioso de los criterios para estimar el riesgo de coledocolitiasis ayuda en el uso selectivo de la CPRE y que está combinada con la CL representa una buena alternativa para el tratamiento clásico

Factores de riesgo de coledocolitiasis / Choledocholithiasis risk factors

El tratamiento de la coledocolitiasis asociada a colelitiasis es aún motivo de controversia. La capacidad para predecir la presencia de coledocolitiasis asociada a colelitiasis en pacientes candidatos a cirugía permite dirigir el manejo en forma selectiva. Con este objetivo se analizaron las fichas clínicas de 1137 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica entre enero de 1993 y abril de 1994, seleccionando 681 pacientes con estudio colangiográfico. Se analizaron parámetros clínicos como ictericia y coluria, bioquímicos como elevación de fosfatasas alcalinas y bilirrubina total y dilatación de la vía biliar en la ecografía. Las variables se analizaron en forma individual (chi cuadrado) y en conjunto (regresión logística paso a paso). En el análisis univariado los parámetros con mejor correlación fueron la ictericia al ingreso, la elevación de fosfatasas alcalinas y la dilatación de la vía biliar. La combinación de las tres arrojó una concordancia del 72 por ciento

Tratamiento de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal: evaluación de diez años de experiencia / Treatment of upper gastrointestinal bleeding of non variceal origin: assessment of 10 years experience

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médico-quirúrgica cuyo enfrentamiento diagnóstico y terapéutico ha variado en los últimos años desde la introducción de la termocoagulación endoscópica (TCE). Con el objeto de evaluar el impacto de la TCE en el pronóstico de la HDA de origen no variceal (HDANV) se revisaron retrospectivamente los registros endoscópicos de todos los pacientes admitidos por HDANV, y los registros clínicos de los pacientes operados por esta causa desde 1985 a 1989 y en forma prospectiva desde la introducción de la TCE en 1989 hasta 1995, comparándose la evolución en cuanto a morbimortalidad entre ambos grupos. El análisis de los resultados se realizó con las pruebas de Chi cuadrado y exacto de Fisher. En total se evaluaron 1734 pacientes admitidos por HDANV, de los cuales 77 (4,44 por ciento) debieron operarse de urgencia; 78 por ciento eran hombres, con una edad promedio ponderada de 60 años, y el 60 por ciento fue clasificado como ASA III, IV o V. La causa de la HDA fue una úlcera duodenal en el 53 por ciento de los casos y una úlcera gástrica en el 45 por ciento. A todos los pacientes se les practicó una endoscopia digestiva alta que demostró un sangrado activo (Forrest la o lb) en el 51 por ciento y signos de sangrado reciente (Forrest lla o llb) en 37 por ciento.La decisión quirúrgica se basó en los criterios clásicos (hemorragia > 2), resangrado, etc.), como también en los casos en que falló la TCE. La cirugía más efectuada fue la gastrectomía subtotal en la úlcera gástrica (77 por ciento) y la hemigastrectomía con vagotomía en la úlcera duodenal (63 por ciento). Murieron 14 de los pacientes operados (18 por ciento), la mayoría en falla orgánica múltiple y todos ASA IV o V. Posterior a la introducción de la TCE el porcentaje de los pacientes que se operaron disminuyó en un 8,37 a un 2,24 por ciento (p < 0,0001), y ningún paciente ASA I debió ser operado. De los 1734 pacientes, 213 (12 porciento) fueron sometidos a TCE, en 180 (85 por ciento) de ellos se logró detener el sangrado en forma satisfactoria registrándose una recidiva en 33 (15 por ciento), de los cuales 22 se retrataron endoscópicamente y 11 pacientes debieron ser operados de urgencia, lo que equivale a un 5 por ciento de falla del procedimiento

Colecistectomía laparoscópica en menores de 15 años de edad / Laparoscopic cholecystectomy in patients under 15 years old

La colecistectomia laparoscópica es hoy el tratamiento de elección en el tratamiento quirúrgico de la colelitiasis. Esta patología es poco frecuente en niños. De un total de 1205 pacientes operados en el período mayo de 1994 hasta mayo 1996, 10 eran menores de 15 años. Edad promedio de 9,9 años; 4 de sexo masculino y 6 de sexo femenino. El motivo de consulta fue dolor abdominal en todos los casos, 2 pacientes se presentaron como colecistitis aguda y se intervinieron de urgencia, el resto en forma electiva. Todos se operaron usando técnica francesa. Se realizó colangiografía intraoperatoria en 2 pacientes. Su evolución postoperatoria fue satisfactoria en todos los casos. No hubo complicaciones. El alta fue a los 1,9 dias en promedio y se reintegraron a sus actividades normales precozmente luego del alta

Enfermedad vesicular inaparente o microlitiasis en pacientes con pancreatitis aguda: una situación clínica frecuente / Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: a frequent clinical situation

Patients admitted with the diagnosis of AP to a clinical hospital were included in the study. According to an abdominal ultrasound study, patients were classified as having or not cholelithiasis. A duodenal biliary drainage was performed in 15 patientes with AP and without gallbladder stones. Results: Patients without cholelithiasis had recurrent AP more often than patients with biliary AP (53 and 3.3 percent respectively). Excessive alcohol ingestion did not rule out the possibility of biliary etiology. In 6 patients, the analysis of duodenal bile showed cholesterol crystals, and cholecystectomy confirmed the existence of gallbladder disease in 54. All of them remained asymptomatic during a follow-up period of four years. One patient refused surgery, with subsequent development of galls tones and recurrent episodes of AP. In other 4 patients, gallbladder disease was confirmed by percutaneous gallbladder puncture or during cholecystectomy. No recurrence of AP were observed during the follow-up. Conclusions: Microlithiasis or "occult" gallbladder disease accounts for at least 67 percent of the original "non-biliary" AP. Duodenal bile analysis is a useful and necessary technique for the evaluation of patients with "non-biliary" actue pancreatitis. Careful clinical and echographic follow-up of this subgroup of patients with AP is mandatory