Características epidemiológicas de la endocarditis infecciosa. Experiencia de seis años / Epidemiological characteristics of infective endocarditis. Six years of experience

Resumen Introducción: La endocarditis infecciosa continúa siendo una condición amenazante para la vida, que puede afectar cualquier órgano y sistema, con alta mortalidad, atribuible principalmente a Staphylococcus aureus. Implica un reto diagnóstico y terapéutico, que requiere un cuidado multidisciplinario. Objetivo: Describir las características clínicas y microbiológicas en pacientes con endocarditis infecciosa. Materiales y método: Estudio observacional descriptivo basado en la revisión de historias clínicas en un centro médico de referencia en Medellín, Colombia, incluyendo pacientes mayores de 18 años hospitalizados durante el periodo de enero de 2011 a febrero de 2017. Resultados: 130 pacientes, con edad promedio de 53 años (± 16). La hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica fueron la comorbilidad más frecuente (55% y 38%, respectivamente). La fiebre fue el síntoma cardinal (90%). Predominó la endocarditis infecciosa de válvula nativa (85.7%), afectando principalmente la mitral (40%). El agente etiológico más frecuente fue S. aureus (sensible a oxacilina 44%), y se complicaron con embolia el 52.5% y con falla cardiaca el 30.8%. La mortalidad intrahospitalaria fue del 39.2%. Conclusiones: La endocarditis infecciosa tiene variadas manifestaciones clínicas, entre las que destacan la embolia sistémica y la falla cardiaca aguda, que condicionan una mortalidad elevada (mayor que la reportada en otros estudios). El aislamiento microbiológico más frecuente es el bacteriano, principalmente S. aureus, como lo muestra la tendencia global.

Abstract Background: Infective endocarditis continues to be a life-threatening condition, can involve every organ system, with high mortality, attributable mainly to Staphylococcus aureus. It implies a diagnostic and therapeutic challenge, which requires multidisciplinary care. Objective: To describe the clinical and microbiological characteristics in patients with infectious endocarditis. Materials and method: Descriptive observational study, based on the review of medical records in a reference medical center in Medellín, Colombia. Including patients over 18 years hospitalized during the period from January 2011 to February 2017. Results: 130 patients, with an average age of 53 years (± 16). Hypertension and chronic kidney disease was the most common comorbidity (55% and 38%, respectively). Fever was the cardinal symptom (90%). Native valve infective endocarditis predominated (85.7%), mainly affecting the mitral valve (40%). The most frequent etiologic agent was Staphylococcus aureus (oxacillin sensitive 44%), embolism was the main complication by 52.5% followed by heart failure (30.8%). In-hospital mortality was 39.2%. Conclusions: Infective endocarditis has varied clinical manifestations, including systemic embolism and acute heart failure, which lead to high mortality (higher than that reported in other studies). The most frequent microbiological isolation is bacterial, mainly Staphylococcus aureus, as shown by the global trend.

Expresión de los componentes del inflamasoma y su relación con los marcadores de riesgo cardiovascular en personas con infección por HIV-1 / Expression of the inflammasome components and its relationship with cardiovascular risk markers in people living with HIV-1

Introducción. La infección por el HIV-1 induce un estado de inflamación crónico en el que participan los inflamasomas. El incremento de los parámetros inflamatorios es mayor en individuos con replicación viral activa que en aquellos con control de la replicación viral. Este proceso desencadena alteraciones metabólicas relacionadas con cambios en el perfil lipídico, lo cual podría incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares, incluso en pacientes con terapia antirretroviral. Objetivo. Establecer si existe correlación entre la expresión de los componentes de los inflamasomas y los marcadores de riesgo cardiovascular en individuos con control de la replicación viral y en aquellos con replicación viral activa con terapia antirretroviral o sin ella. Materiales y métodos. Se estudiaron 13 individuos con control de la replicación viral y 40 con replicación viral activa (19 sin terapia antirretroviral y 31 con terapia). Se evaluaron los marcadores clásicos de riesgo cardiovascular y se cuantificó mediante RT-PCR la expresión de los componentes de los inflamasomas (NLRP1, NLRP3, NLRC4, AIM2, ASC, IL-1ß, IL-18 y caspasa-1), TLR2, TLR4, TGF-ß e IL-10. Resultados. Se observó que los pacientes con replicación viral activa y con terapia antirretroviral presentaron un incremento en la expresión de TLR2, TLR4 e IL-18, comparados con los controladores del HIV-1. Además, mostraron grandes valores de triglicéridos y lipoproteína de muy baja densidad (Very Low Density Lipopretein, VLDL), lo que se correlaciona positivamente con la expresión de los componentes de los inflamasomas NLRP1, NLRP3, NLRC4, AIM2, ASC y caspasa-1. Conclusión. El aumento en la expresión de los componentes de los inflamasomas en los individuos con replicación viral activa y con terapia antirretroviral se correlacionó con las concentraciones de triglicéridos y VLDL, lo que sugiere el papel de la activación inmunitaria y la terapia antirretroviral en el riesgo cardiovascular.

Introduction: HIV-1 infection induces a chronic inflammatory state in which inflammasomes participate. The increase in inflammatory parameters is higher in individuals with active viral replication (progressors) than in those with viral control (HIV-1 controllers). This process triggers metabolic alterations related to changes in the lipid profile, which could increase the risk of cardiovascular events, even in patients with antiretroviral therapy. Objective: To establish whether there was a correlation between the expression of inflammasome components and cardiovascular risk markers in HIV-1 controllers and progressors with or without antiretroviral therapy. Materials and methods: We studied 13 HIV-1 controllers and 40 progressors (19 without antiretroviral therapy and 31 with therapy) and evaluated in them classic markers of cardiovascular risk. Using RT-PCR we quantified the expression of inflammasome components (NLRP1, NLRP3, NLRC4, AIM2, ASC, IL-1ß, IL-18, and caspase-1), TLR2, TLR4, TGF-ß, and IL-10. Results: Progressors with antiretroviral therapy had an increased expression of TLR2, TLR4, and IL-18 compared to HIV-1 controllers. They also showed high levels of triglycerides and VLDL, which positively correlated with the expression of the inflammasome components NLRP1, NLRP3, NLRC4, AIM2, ASC, and caspase-1. Conclusion: Progressors receiving antiretroviral therapy exhibited an increased expression of the inflammasome components, which correlated with the levels of triglycerides and VLDL. This supports the role of inflammation in cardiovascular risk during HIV-1 infection.

Community-acquired pneumonia: comparison of three mortality prediction scores in the emergency department / Neumonía adquirida en la comunidad: comparación de tres puntuaciones de predicción de mortalidad en el servicio de urgencias

Abstract Background: qSOFA is a score to identify patients with suspected infection and risk of complications. Its criteria are like those evaluated in prognostic scores for pneumonia (CRB-65 - CURB-65), but it is not clear which is best for predicting mortality and admission to the ICU. Objective: Compare three scores (CURB-65, CRB-65 and qSOFA) to determine the best tool to identify emergency department patients with pneumonia at increased risk of mortality or intensive care unit (ICU) admission. Methods: Secondary analysis of three prospective cohorts of patients hospitalized with diagnosis of pneumonia in five Colombian hospitals. Validation and comparison of the score´s accuracies were performed by means of discrimination and calibration measures. Results: Cohorts 1, 2 and 3 included 158, 745 and 207 patients, with mortality rates of 32.3%, 17.2% and 18.4%, and admission to ICU was required for 52.5%, 43.5% and 25.6%, respectively. The best AUC-ROC for mortality was for CURB-65 in cohort 3 (AUC-ROC=0.67). The calibration was adequate (p>0.05) for the three scores. Conclusions: None of these scores proved to be an appropriate predictor for mortality and admission to the ICU. Furthermore, the CRB 65 exhibited the lowest discriminative ability.

RESUMEN Introducción: el qSOFA es un nuevo puntaje propuesto para ayudar a identificar pacientes con sospecha de infección y con alta probabilidad de desarrollar complicaciones graves. Los criterios del qSOFA son similares a los evaluados en los puntajes de pronóstico usados tradicionalmente en neumonía (CRB-65 y CURB-65), pero no está claro cuál es mejor para predecir la mortalidad y la admisión a la UCI en pacientes con neumonía en el servicio de urgencias Objetivo: comparar tres puntajes (CURB-65, CRB-65 y qSOFA) para determinar la mejor herramienta para identificar en servicios de urgencias a los pacientes con neumonía con mayor riesgo de mortalidad o ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Métodos: análisis secundario de datos de tres estudios de cohorte prospectivos con pacientes atendidos por urgencias con diagnóstico de neumonía en 5 hospitales de Colombia. Se realizó validación y comparación de la exactitud de los puntajes por medio de medidas de discriminación y de calibración. Resultados: las cohortes 1, 2 y 3 incluyeron 158, 745 y 207 pacientes, con mortalidad de 32.3%, 17.2% y 18.4%, respectivamente. Se requirió la admisión a la UCI para 52.5%, 43.5% y 25.6% pacientes3, respectivamente. La mejor AUC-ROC para mortalidad fue para CURB-65 en la cohorte 3 (AUC-ROC= 0.67). La calibración de los modelos fue adecuada para los tres puntajes (P>0.05). Conclusiones: Ninguno de estos puntajes demostró ser un predictor adecuado de mortalidad e ingreso en UCI. Además, el CRB 65 mostró la capacidad discriminativa más baja.

Evaluation of Differences in Metabolic and Immunologic Markers and Cardiovascular Risk in HIV-1 Patients / Evaluación de la relación entre marcadores metabólicos, inmunológicos y de riesgo cardiovascular en pacientes con VIH-1 / Avaliação da relação entre marcadores metabólicos, imunológicos e de risco cardiovascular em pacientes com HIV-1

Introduction:hiv infection induces an exacerbated chronic inflammatory response, which triggers met-abolic disorders and cardiovascular diseases; however, there are individuals, known as hiv controllers, who do not have typical progression markers. As cardiovascular risk tests are not accurate on hiv-1 infected patients, the study of metabolic and inflammatory parameters in individuals with different patterns of progression could contribute to the definition of predictors of cardiovascular disease in this population. The aim of this study was to compare hiv controllers and hiv progressors (with and without antiretroviral therapy) as well as with healthy controls in order to explore differences and correlations in metabolic and inflammatory biomarkers associated with cardiovascular risk. Materials and methods:This was a cross-sectional analytical study which included 63 individuals infected with hiv-1 classified as hiv controllers or progressors (with or without antiretroviral therapy), and a healthy control group. The following parameters were determined: carotid intima-media thickness (cimt); cardiovascular risk scores; lipid profile, fasting glucose, high-sensitivity crp, D-dimer, sCD14, sCD163, il-6, and il-18. Data were compared with Anova or Kruskal­Wallis, and correlations were evaluated by the Spearman coef-ficient. Results: While there were no significant differences in Framingham, dad or cimt values, hiv con-trollers exhibited lower triglycerides levels when compared with hiv progressors. No differences were observed in markers, such as high-sensitivity crp, il-6, il-18, and sCD163, among the groups. The median hdl value was higher in hiv progressors on antiretroviral therapy, and cimt in hiv controllers was nega-tively correlated with sCD14. Conclusion:hiv controllers have a different cardiovascular profile than hivprogressors according to their values in metabolic and immunological biomarkers

Introducción: la infección por vih-1 induce una respuesta inflamatoria crónica exacerbada que desencadena alteraciones metabólicas y cardiovasculares; sin embargo, algunos individuos "controladores" no presentan los marcadores de progresión típicos. Dado que las pruebas que evaluan el riesgo cardiovascular carecen de precisión en pacientes con vih-1, el estudio de parámetros inflamatorios en individuos con diferente progresión podría aportar a la definición de predictores de enfermedad cardiovascular en esta población. El objetivo es explorar diferencias y correlaciones en biomarcadores metabólicos e inflamatorios asociados con riesgo cardiovascular, comparando individuos controladores y progresores con y sin terapia antiviral. Materiales y métodos: estudio analítico transversal con 63 individuos infectados por vih-1, clasificados en controladores y progresores (con terapia antiviral y sin esta), y controles sanos. Se midió el grosor de la íntima media carotidea (cimt), puntajes de riesgo cardiovascular y cuantificación de perfil lipídico, glucemia en ayunas, pcr ultrasensible, dímero D, sCD14, sCD163, il-6 e il-18. Se realizó comparación por Anova o Kruskal-Wallis y correlación por coeficiente de Spearman. Resultados: no hubo diferencias significativas en índices de Framingham, dad o cimt, pero los individuos controladores presen-taron menores valores de triglicéridos, comparados con los progresores. No se observaron diferencias en pcr ultrasensible, il-6, il-18, y sCD163, entre los grupos estudiados. La mediana del hdl fue mayor en los progresores con terapia antiviral y el cimt en los controladores se correlacionó negativamente con sCD14. Conclusión: los individuos controladores presentan un perfil cardiovascular diferente a los individuos progresores, de acuerdo con los biomarcadores metabólicos e inmunológicos evaluados

Introdução: a infecção pelo hiv-1 induz resposta inflamatória crônica exacerbada, que desencadeia alte-rações metabólicas e doenças cardiovasculares; no entanto, existem indivíduos, chamados controlado-res, que não possuem os marcadores de progressão típicos. Tendo em vista que os testes que avaliam o risco cardiovascular carecem de precisão em pacientes com hiv-1, o estudo de parâmetros metabólicos e inflamatórios em indivíduos com diferentes padrões de progressão pode contribuir para a definição de preditores de doença cardiovascular nessa população. O objetivo é explorar diferenças e correlações em biomarcadores metabólicos e inflamatórios associados ao risco cardiovascular, comparando indiví-duos controladores e progressores submetidos ou não à terapia antiviral. Materiais e métodos: Estudo analítico transversal que incluiu 63 indivíduos infectados pelo hiv-1, classificados como controladores e progressores (com e sem terapia antiviral), além de grupos controle saudáveis. Realizou-se a medição da espessura da íntima média da carótida (cimt), pontuações de risco cardiovascular; e quantificação do perfil lipídico, glicemia em jejum, pcr ultrassensível, dímero d, sCD14, sCD163, il-6 e il-18. A comparação foi feita por Anova ou teste de Kruskal-Wallis e a correlação pelo coeficiente de Spearman. Resultados.Embora não tenha havido diferenças significativas nos índices de Framingham, dad ou cimt, os indivíduos controladores apresentaram valores de triglicerídeos mais baixos, em comparação com os progressores. Não foram observadas diferenças em marcadores como pcr ultrassensível, il-6, il-18 e sCD163, entre os grupos estudados. O hdl médio foi maior em indivíduos progressores em terapia antiviral, e o cimtem indivíduos controladores foi negativamente correlacionado com o sCD14. Conclusão: os indivíduos controladores apresentam um perfil cardiovascular diferente dos indivíduos progressores, de acordo com os biomarcadores metabólicos e imunológicos avaliados

Cuando una pregunta para evitar la confusión puede confundir más / When a question to avoid confusion can confuse more

Leí con mucho interés el valioso aporte del consenso de expertos colombianos sobre el manejo de la hipertensión arterial (https://doi.org/10.1016/j.rccar.2018.09.002). Sin duda, el mérito de reunir las recomendaciones de reconocidos expertos en un tema de tanta relevancia clínica y de salud pública es fundamental para el país. No obstante, por la misma dignidad y altura de estos profesionales es que me preocupa el riesgo potencial que pueden representar sus recomendaciones, o el entendimiento de las mismas, para la práctica de miles de médicos de nuestro país. En la práctica médica enfrentamos una infinidad de situaciones en las cuales puede ser muy difícil trazar el límite entre los complejos constructos de salud y enfermedad: ¿qué separa con exactitud la profunda tristeza por una pérdida o el deterioro en el estado de ánimo, de la verdadera ''enfermedad'' depresión? ¿Cuál es límite exacto entre una simple neumonía adquirida en la comunidad y aquella que se está convirtiendo en sepsis? más aun, ¿sabemos con certeza en una consulta de urgencias cuándo una mujer con infección urinaria tiene sepsis y cuándo no? En las situaciones biológicas que se miden como variables continuas (un reconocido término de la jerga estadístico-epidemiológica), como la presión arterial, el índice de masa corporal o los valores de glicemia, la situación parece ser más compleja porque tenemos que trazar arbitrariamente un límite borroso entre la salud y la enfermedad con base en un punto de corte (otro reconocido término de la misma jerga), con el agravante adicional de su dinámica temporal: ¿cuánto tiempo, y con qué continuidad, deben estar los valores de esta variable biológica por encima (o por debajo) de dicho punto de corte, para que podamos y debamos rotular a esa persona como enferma por hipertensa, diabética o con alteraciones en su peso?

Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo / Caloric debt in a cohort of intensive care unit patients

El soporte nutricional que se brinda a los pacientes críticos, constituye para la mayoría la única vía de acceso a través de la cual es posible cubrir sus requerimientos nutricionales diarios. Sin embargo, se ha identificado que la presencia de deuda calórica impide cubrir dichos requerimientos. Este estudio determinó la deuda calórica y su potencial efecto clínico a través de una cohorte prospectiva que incluyó 191 pacientes que recibieron soporte nutricional en unidades de cuidado intensivo (UCI). Se evaluó la magnitud de la deuda calórica, los principales factores que la favorecen y se exploraron diferencias en desenlaces clínicos relacionados con mortalidad, complicaciones infecciosas y tiempo de estancia en UCI. Los resultados evidenciaron que la deuda calórica estuvo presente en el 73,8%(IC 95% = 67%-80%) de los pacientes evaluados; la principal causa estuvo relacionada con la interrupción de la nutrición enteral y no se encontró asociación entre el porcentaje de adecuación calórico y los desenlaces evaluados. Esta evaluación permitió establecer que la mayoría de los pacientes, a pesar de recibir soporte nutricional, se encuentran expuestos a deuda calórica siendo necesario generar estrategias de atención que permitan disminuir la exposición de esta población a dicha condición.

The nutritional support offered to critically ill patients is, for most of them, the only means to fulfill their daily nutritional requirements. However, it has been documented that nutritional support is not enough to cover such needs, due to the presence of caloric debt. We seek to determine the caloric debt and its potential to clinical affect critically ill patients that receive nutritional support in the Intensive Care Unit (ICU). We conducted a prospective cohort study with 191 patients. We assessed the magnitude of caloric debt and its related factors. We also explored variations in clinical outcomes related to mortality, infectious complications and ICU stay length. Caloric debt was found in 73.8% (95% CI = 67-80%) of patients who received less than 80% of their daily caloric requirements. Main causes were related to enteral nutrition interruption. We found no association between caloric debt and the evaluated outcomes. This evaluation made it possible to establish that the majority of patients, despite receiving nutritional support, were exposed to caloric debt, and it is necessary to generate care strategies to reduce the patients' exposure to this condition.

Análisis clínico y microbiológico de la sepsis grave y el choque séptico por Escherichia coli en Medellín, Colombia / Severe sepsis and septic shock by Escherichia coli, clinical and microbiological analysis in Medellin, Colombia

Resumen Introducción: Escherichia coli es causa frecuente de un amplio espectro de infecciones, desde una infeccion urinaria no complicada hasta la sepsis grave y el choque septico, asociadas con desenlaces de alto impacto como ingreso a UCI y mortalidad. Objetivos: Determinar las diferencias en mortalidad. ingreso a UCI/UCE, presencia de cepas BLEE y tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis grave y choque séptico por E. coli, con o sin bacteriemia, asi como su variabilidad dependiendo del foco infeccioso. Material y Métodos: Análisis secundario de estudio de cohorte prospective multicéntrico. Resultados: De 458 pacientes que tenian infeccion por E. coli, 123 tenian aislamiento solo en hemocultivo, 222 solo en urocultivo y 113 en ambas muestras. El aislamiento solo en hemocultivo se asocio mayor frecuencia de ingreso a UCI (n = 63; 5,2%). mayor necesidad de ventilacion mecánica (n = 19; 15,5%), mayor mortalidad y estancia hospitalaria (n = 22; 18%; mediana de 12 dias, RIQ= 7-17, respectivamente), pero con menor presencia de cepas productoras de BLEE en comparacion con urocultivos y hemocultivo, urocultivo (n = 20; 17,7% y n = 46; 20,7%, respectivamente). Recibieron tratamiento antimicrobiano en las primeras 24 h 424 pacientes (92,6%), con mas frecuencia piperacilina/ tazobactam (n = 256,60,3%). La proporcion de pacientes tratados empiricamente con carbapenemicos vs no carbapenemicos fue similar en los tres grupos. Discusión: El foco infeccioso. sumado a factores de nesgo para cepas productoras de BLEE, son herramientas utiles para definir pronostico y tratamiento en esta población, debido a la variabilidad clínica y microbiologica en los distintos aislados. Conclusión: Los pacientes con aislamiento de E. coli solo en hemocultivo presentan con mayor frecuencia desenlaces desfavorables en comparación con los pacientes con E. coli en urocultivo, con o sin bacteriemia. Llama la atencion en nuestro medio la menor cantidad de cepas productoras de BLEE en los pacientes con solo hemocultivo positivo.

Background: Escherichia coli is a common cause of a broad spectrum of infections, from non-complicated urinary tract infection, to severe sepsis and septic shock, that are associated to high impact outcomes, such as ICU admission and mortality. Aims: To establish differences in mortality, ICU admission, ESBL positive strains and antibiotic treatment, between patients with E. coli related severe sepsis and septic shock, with or without bacteremia and its variability based on the source of infection. Method: Secondary data analysis of a multicentric prospective cohort study. Results: From 458 patients with E. coli isolation, 123 had E. coli exclusively in blood culture, 222 solely in urine culture, and 113 in both samples. Escherichia coli isolation exclusively in blood culture was associated with higher frequency of ICU admission (n = 63; 51.2%), higher rate of mechanical ventilation requirement (n = 19; 15.5%), higher mortality and longer hospital stay (n = 22; 18%; median of 12 days, IQR= 7 - 17, respectively); but with a lower occurrence of ESBL strains, compared to patients with positive urine culture and positive blood/urine cultures (n = 20; 17.7% and n = 46; 20.7%, respectively). 424 patients (92.6%) received antibiotic treatment in the first 24 hours. The most commonly prescribed was piperacilin/tazobactam (n = 256;60.3%). The proportion of patients empirically treated with carbapenems vs non-carbapenems was similar in the three groups. Discussion: The source of infection, associated with ESBL strains risk factors, are useful tools to define prognosis and treatment in this population, because of their clinical and microbiological variability. Conclusion: Patients with E. coli isolation exclusively in the blood culture had higher frequency of non-favorable outcomes in comparison to patients with E. coli in urine culture with or without bacteremia. Additionally, in our population patients with E. coli solely in blood culture have lower prevalence of ESBL positive strains.

Asociación entre el sitio de infección y la mortalidad hospitalaria en pacientes con sepsis atendidos en urgencias de hospitales de tercer nivel en Medellín, Colombia / Association between site of infection and in-hospital mortality in patients with sepsis admitted to emergency departments of tertiary hospitals in Medellin, Colombia

RESUMEN Objetivo: Determinar en pacientes con sepsis admitidos en el servicio de urgencias la asociación entre el foco infeccioso principal y la mortalidad intrahospitalaria como desenlace principal o requerimiento de ingreso a unidad de cuidados intensivos como desenlace secundario. Métodos: Análisis secundario de cohorte prospectiva multicéntrica. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de sepsis grave o choque séptico atendidos en las salas de urgencias de 3 hospitales de alta complejidad. De 5022 elegibles, se incluyeron 2510 participantes. Análisis de regresión logística múltiple para mortalidad. Resultados: El sitio de infección más frecuente fue tracto urinario, presente en el 27,8% de los casos, seguido de neumonía en el 27,5% y foco intraabdominal en el 10,8%. En el 5,4% de los casos no se identificó foco claro al ingreso. Mediante regresión logística se encontró asociación significativa entre los siguientes sitios de infección y mortalidad intrahospitalaria al tomar como referencia el grupo de infección urinaria: neumonía (OR 3,4; IC95%, 2,2 - 5,2; p < 0,001), piel y tejidos blandos (OR 2,6; IC95%, 1,4 - 5,0; p = 0,003), torrente sanguíneo (OR 2,0; IC95%, 1,1 - 3,6; p = 0,018), sin foco claro (OR 2,0; IC95%, 1,1 - 3,8; p = 0,028), e intraabdominal (OR 1,9; IC95%, 1,1 - 3,3; p = 0,024). Conclusiones: Existe una asociación significativa entre los diferentes sitios de infección y la mortalidad intrahospitalaria o requerimiento de unidad de cuidados intensivos en pacientes con sepsis o choque séptico, siendo la infección de vías urinarias la que confiere el menor riesgo, lo que se deberá tener en cuenta en los modelos pronósticos de estas condiciones.

ABSTRACT Objective: To determine the association between the primary site of infection and in-hospital mortality as the main outcome, or the need for admission to the intensive care unit as a secondary outcome, in patients with sepsis admitted to the emergency department. Methods: This was a secondary analysis of a multicenter prospective cohort. Patients included in the study were older than 18 years with a diagnosis of severe sepsis or septic shock who were admitted to the emergency departments of three tertiary care hospitals. Of the 5022 eligible participants, 2510 were included. Multiple logistic regression analysis was performed for mortality. Results: The most common site of infection was the urinary tract, present in 27.8% of the cases, followed by pneumonia (27.5%) and intra-abdominal focus (10.8%). In 5.4% of the cases, no definite site of infection was identified on admission. Logistic regression revealed a significant association between the following sites of infection and in-hospital mortality when using the urinary infection group as a reference: pneumonia (OR 3.4; 95%CI, 2.2 - 5.2; p < 0.001), skin and soft tissues (OR 2.6; 95%CI, 1.4 - 5.0; p = 0.003), bloodstream (OR 2.0; 95%CI, 1.1 - 3.6; p = 0.018), without specific focus (OR 2.0; 95%CI, 1.1 - 3.8; p = 0.028), and intra-abdominal focus (OR 1.9; 95%CI, 1.1 - 3.3; p = 0.024). Conclusions: There is a significant association between the different sites of infection and in-hospital mortality or the need for admission to an intensive care unit in patients with sepsis or septic shock. Urinary tract infection shows the lowest risk, which should be considered in prognostic models of these conditions.

Lactate clearance: prognostic mortality marker in trauma patients / La depuración de lactato: marcador pronóstico de mortalidad en pacientes traumatizados

Abstract Introduction: High lactate values are associated with adverse outcomes in almost all clinical situations, lactate levels above 2 mmol/L are proposed as an early and reliable marker of tissue hypoperfusion, and lactate clearance during treatment has also been proposed during resuscitation as a prognostic factor. Objective: To determine the association between the initial value of lactate and its clearance after 6 and 24 hours in trauma patients with mortality. Materials and methods: A subanalysis of a prospective cohort collected between March 2014 and October 2016 was carried out at the San Vicente Fundación University Hospital (Medellin, Colombia), with trauma patients over 18 years of age. Lactate and clinical variables were measured at admission, at 6 and at 24hours. The association of lactate levels at admission and clearance with in hospital mortality was estimated, using logistic regression models. Results: A total of 251 patients met the inclusion criteria, 15.5% died, 45.4% required admission to intensive care, in patients who died the lactate at admission was 4.6mmol/L (Interquartile range = 2.9-6.9). The adjusted logistic regression model showed that lactate on admission, lactate clearance of 50% (0-24hours), trauma mechanism, and Sequential Organ Failure Assessment score were independent factors associated with mortality. Conclusion: High values of lactate at admission are associated with greater probability of dying and its clearance is an independent factor of mortality in those who enter with high lactate values.

Resumen Introducción: Valores elevados de lactato se relacionan con desenlaces adversos en casi todas las situaciones clínicas, los niveles de lactato por encima de 2mmol/L se proponen como marcador temprano y confiable de hipoperfusión tisular, igualmente se ha propuesto la depuración de lactato durante la reanimación como factor pronóstico. Objetivo: Determinar en pacientes traumatizados la asociación del valor inicial de lactato y su depuración después de 6 y 24 horas con mortalidad. Materiales y métodos: Se realizó un sub-análisis de una cohorte prospectiva recolectada entre marzo de 2.014 y octubre de 2.016 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación (Medellín, Colombia), con pacientes mayores de 18 años poli traumatizados. Se midió el lactato y las variables clínicas al ingreso, a la hora 6 y a las 24. Se estimó la asociación con mortalidad hospitalaria, los niveles de lactato al ingreso y su depuración, mediante modelos de regresión logística. Resultados: 251 pacientes cumplieron criterios de inclusión, el 15.5% fallecieron, el 45.4% requirieron ingreso a cuidados intensivos, en pacientes que murieron el lactato al ingreso fue de 4,6 mmol/L (IQR=2,9-6,9), en el modelo de regresión logística ajustado se encontró que el lactato al ingreso, la depuración de lactato del 50% (0-24 horas), el mecanismo de trauma y el puntaje de SOFA fueron factores independientes asociados con mortalidad. Conclusión: Valores altos de lactato al ingreso se asocian con mayor probabilidad de morir y en quienes ingresan con valores de lactato elevados, su depuración es un factor independiente de mortalidad.

The declaration of São Paulo: sepsis as the main cause of preventable death and disability in Latin America. A call to action in order to reduce the burden of sepsis / Declaración de São Paulo: Sepsis como la principal causa de muerte y discapacidad prevenibles en América Latina. Un llamado a la acción para reducir el impacto de la sepsis

Sepsis is a major cause of preventable deaths in Latin American (LATAM) countries, and is the most frequent cause of death from infection. During the Latin American Sepsis Institute meeting in São Paulo, Brazil, on May 30, 2018, delegates representing 16 LATAM countries called for urgent action by governments, healthcare workers, and the community, to support the national and international commitments to improve the prevention, diagnosis, and treatment of sepsis and to dedicate human and financial resources to accomplish these goals. The delegates supported the following declaration:Noting that sepsis is recognized as a global health priority by World Health Organization (WHO) Resolution WHA A70/13 and that member nations are urged to adopt national policies to improve the prevention, recognition, and treatment of sepsis.

La sepsis es una de las principales causas de muerte prevenible en los países de América Latina (LATAM) y es la causa más frecuente de muerte por infección. Durante la reunión del Instituto Latinoamericano de Sepsis en São Paulo, Brasil, el 30 de mayo de 2018, los delegados en representación de 16 países de LATAM pidieron acciones urgentes por parte de los gobiernos, los trabajadores de la salud y la comunidad, para apoyar los compromisos nacionales e internacionales para mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis y dedicar recursos humanos y financieros para lograr estos objetivos. Los delegados apoyaron la siguiente declaración: Señalando que la sepsis es reconocida como una prioridad de salud global por la Resolución WHA A70 / 13 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que se insta a los países miembros a adoptar políticas nacionales para mejorar la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la sepsis. .

Tratamiento quirúrgico de la endocarditis mediante cirugía mínimamente invasiva / Surgical treatment of endocarditis using minimally invasive surgery

Resumen Objetivo: Describir la experiencia del Hospital Universitario San Vicente Fundación en el manejo quirúrgico de la endocarditis por técnica mínimamente invasiva (MICS). Metodología: Estudio descriptivo, longitudinal, con toma retrospectiva de pacientes intervenidos por MICS para cirugía valvular con diagnóstico de endocarditis infecciosa entre enero de 2012 y agosto de 2015 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín. Resultados: En 44 meses fueron llevados a cirugía por endocarditis 15 pacientes, el 93,3% de sexo masculino, edad promedio de 46,2 años, el 40% en clase funcional III y IV (clasificación de la New York Heart Association), 2 pacientes con embolización cerebral; 1 paciente requirió manejo hibrido coronario. Se realizaron 6 plastias y 8 reemplazos valvulares, con compromiso valvular mitral en 46,6%. El tiempo de circulación extracorpórea fue de 103 minutos. El promedio de elementos sanguíneos transfundido fue de 2,5 unidades de glóbulos rojos. No hubo casos de muerte en los primeros 30 días postoperatorios. No se reportaron infecciones del sitio quirúrgico, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular ni marcapasos definitivo, así como tampoco reintervención por sangrado. Conclusiones: La cirugía valvular por minitoracotomía anterior derecha para el manejo de la endocarditis, es un procedimiento seguro y con buenos resultados en nuestro centro; además reafirma las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

Abstract Objective: To describe the experience of the Hospital Universitario San Vicente Fundación in the surgical management of endocarditis using a minimally invasive technique. Methodology: A descriptive, longitudinal study was conducted on a retrospective sample of patients intervened for valve surgery using a minimally invasive technique. The patients were diagnosed with infectious endocarditis between January 2012 and August 2015 in the Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellin. Results: A total of 15 patients had surgery due to endocarditis in the 44 months of the study. Most of them (93.3%) were male. The mean age was 46.2 years, and 40% were in functional Class III and IV (New York Heart Association classification). Two patients had cerebral embolisation, and one patient, 2 patients required hybrid coronary management. A total of 6 grafts and 8 valve replacements were performed, with mitral valve involvement in 46.6%. The mean extracorporeal circulation time was 103 minutes. The mean blood products transfused was 2.5 units of blood cells. There were no deaths in the first 30 days after the surgery. There were no reports of infections at the surgical site, cerebrovascular accidents, atrial fibrillation or definite pacemakers. Neither were there were any re-interventions due to bleeding. Conclusions: Valve surgery using a right anterior mini-thoracotomy for the management of endocarditis, is a safe procedures with good outcomes in this hospital. It also re-affirms the advantages of minimally invasive surgery.

Effects of hypertonic saline vs normal saline on lactate clearance after cardiovascular surgery / Efectos del salino hipertónico versus el salino normal en la depuración de lactato después de cirugía cardiovascular

Abstract Background: The postoperative care of patients subjected to cardiac surgery frequently require a complete recovery with intravenous fluids, but crystalloid solutions like normal saline may increase the interstitial oedema, and it is also well known that fluid overload increases mortality. Objective: To compare the effect of 7.5% hypertonic saline (HS) with 0.9% normal saline (NS) on lactate clearance, as well as the haemodynamic response of patients during the first day after cardiovascular bypass surgery. Methods: The study included patients 18 years of age and older with coronary artery disease and/or heart valve disease, and who underwent bypass surgery and/or cardiac valve replacement and were randomly assigned to receive 4 mL/kg of HS or NS intravenously for 30 min once they were admitted to the ICU. Lactate, arterial blood gases, heart rate, central venous pressure, and pulmonary wedge pressure were measured at 0, 6, 12, and 24 h after being admitted to the ICU. The analyses were carried out with an intention-to-treat principle. Results: Out of a total of 494 patients evaluated, 102 were included and assigned to the HS groups (51 patients) or NS (51 patients). The mean age of the participants was 59 ± 14 years, and 59.8% were male. No statistically significant differences were observed between two groups in the lactate clearance, or in any of the secondary outcomes. Conclusions: Our study failed to show a better lactate clearance in the group on hypertonic saline, and with no evidence of a higher incidence of adverse effects in that group. © 2017 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Resumen Introducción: El cuidado postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardíaca requiere frecuentemente una reanimación completa con líquidos intravenosos, pero las soluciones cristaloides pueden incrementar el edema intersticial y la sobrecarga de líquidos incrementa la mortalidad. Objetivo: Comparar el efecto del salino hipertónico (SH) al 7.5% con respecto al salino normal (SN) del 0.9% en la depuración de lactato y la respuesta hemodinámica durante el primer día postoperatorio de pacientes con cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea. Métodos: Pacientes mayores de 18 años con cirugía de arterias coronarias o de enfermedad valvular cardíaca fueron aleatorizados a recibir 4 ml/kg de SH o SN intravenosos en los primeros 30min de admisión a UCI. Se midieron los valores de lactato, estado ácido-base, frecuencia cardíaca, presión venosa central y presión en cuña pulmonar a las horas 0, 6, 12 y 24 después del ingreso a UCI. Se hizo un análisis con el principio de intención de tratar para un modelo de datos longitudinales. Resultados: Se evaluaron 494 pacientes y se aleatorizaron 102 a los grupos de SH (n = 51) o SN (n = 51). El promedio de edad fue 59 ± 14 años y el 59.8% fueron hombres. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos en la depuración de lactato o en cualquiera de los desenlaces secundarios. Conclusiones: Nuestro estudio no mostró mejor depuración de lactato con el uso de una dosis de SH ni mayor frecuencia de efectos adversos en ese grupo. © 2017 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Ronda clínica y epidemiológica. Series de tiempo interrumpidas / Clinical and epidemiological round: Interrupted time series / Rodada clínica e epidemiológica: Série de tempo interrumpidas

RESUMEN En la investigación cuasi-experimental es de uso común el análisis de series de tiempo interrumpidas, el cual mide el efecto que tiene una intervención a partir de un punto de tiempo específico. Dicho análisis, que integra datos longitudinales y permite detallar las tendencias antes y después de la intervención, es considerado como una herramienta importante para entender los patrones de cambio después de cualquier evento de interés, es aplicable en distintas disciplinas y tiene un gran potencial para extraer conclusiones en investigaciones con períodos prolongados de seguimiento que requieren la evaluación objetiva de las intervenciones.

SUMMARY In quasi-experimental research, it is commonly used the interrupted time series analysis, which measures the effect of an intervention from a specific time point. This technique integrates longitudinal data and allows to discover detailed trends before and after such intervention. It is considered an important tool to understand the patterns of change after any event, it is applicable in different disciplines and have a great potential to draw conclusions in research with long follow-up periods that require objective evaluation of interventions.

RESUMO Na pesquisa quasi-experimental, é comumente usado análises de séries de tempo interrompida, que mede o efeito de uma intervenção de um ponto de tempo específico. Esta técnica integra dados longitudinais permitem detalhar tendências do antes e após do procedimento. É considerada uma ferramenta importante para a compreensão de padrões de mudança depois de qualquer evento de interesse aplicável em diferentes disciplinas e tem um grande potencial para tirar conclusões sobre a pesquisa com períodos de seguimento longos que exigem avaliação objetiva das intervenções.

Asociación de variables clínicas de hipoperfusión con el lactato y la mortalidad / Association of clinical variables of hypoperfusion with lactate and mortality

Resumen Introducción: entre los pacientes con infección la hiperlactatemia identifica una población de mayor gravedad. Este estudio pretende determinar en pacientes de urgencias la correlación y asociación entre los parámetros clínicos de perfusión y los valores de lactato en el momento de admisión; así como el cambio en los parámetros clínicos con la depuración del lactato. Además, determinar la asociación entre estas variables y la mortalidad intrahospitalaria. Métodos: cohorte prospectiva de pacientes que ingresaron con sospecha de infección a un hospital de tercer nivel. Se midió el lactato en la admisión a las 6 y 24 horas, concomitantemente con las variables llenado capilar, índice de choque y presión de pulso, entre otras. Se realizó correlación de Spearman entre las variables clínicas, los niveles de lactato y su depuración; así como curvas ROC para determinar la capacidad discriminativa de las variables clínicas para detectar hiperlactatemia. Se realizó un modelo de regresión logística multivariable para mortalidad. Resultados: se evaluaron 2257 pacientes, 651 correspondían a infección confirmada. No se encontró ninguna correlación de utilidad entre las variables clínicas y el lactato (r<0.25); y tampoco se detectó adecuada capacidad discriminativa para la detección de hiperlactatemia con ninguna variable clínica (AUC<0.61). En el modelo de regresión logística multivariada el valor del lactato al ingreso fue la única variable que se asoció de manera independiente con mortalidad (OR=1.4, IC95%=1.3-1.6). Conclusiones: entre los pacientes que ingresan a urgencias con infección no se encontró correlación entre las variables clínicas y el lactato; sin embargo, el lactato al ingreso es un marcador pronóstico independiente de mortalidad. (Acta Med Colomb 2017: 42: 97-105).

Abstract Introduction: among patients with infection, hyperlactatemia identifies a population of greater severity. This study aims to determine the correlation and association between clinical perfusion parameters and lactate values in emergency patients at the time of admission, as well as the change in clinical parameters with lactate clearance. In addition, to determine the association between these variables and in-hospital mortality. Methods: Prospective cohort of patients admitted with suspected infection to a third level hospital. Lactate was measured at admission, at 6 and 24 hours, concomitantly with the variables capillary filling, shock index and pulse pressure, among others. Among the clinical variables, Spearman correlation, lactate levels and their clearance, as well as ROC curves to determine the discriminative ability of clinical variables to detect hyperlactatemia were performed. A multivariate logistic regression model for mortality was carried out. Results: 2257 patients were evaluated. 651 were confirmed with infections. No utility correlation was found between clinical variables and lactate (r <0.25), and no discriminative capacity was detected for the detection of hyperlactatemia with any clinical variable (AUC <0.61). In the multivariate logistic regression model the lactate value at admission was the only variable that was independently associated with mortality (OR = 1.4, 95% CI = 1.3-1.6). Conclusions: no correlation was found between clinical variables and lactate among patients admitted to the emergency department with infection; however lactate at admission is an independent prognostic marker of mortality. (Acta Med Colomb 2017: 42: 97-105).

Ronda clínica y epidemiológica: club de revistas / Clinical and epidemiological round: journal club

RESUMEN En esta edición de la Ronda Clínica y Epidemiológica analizamos cuatro artículos que consideramos importantes para la práctica clínica. El estudio del grupo SPIROMICS busca replantear la necesidad de la espirometría para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente en los pacientes con antecedente de tabaquismo que tienen función pulmonar normal, pero desarrollan desenlaces de enfermedad pulmonar crónica. Borja-Gómez y colaboradores, por otro lado, validan un enfoque sistemático para descartar infecciones bacterianas invasivas en niños febriles menores de 3 meses. El estudio de Talan y colaboradores estima la utilidad del tratamiento antibiótico con trimetoprim-sulfametoxazol, adicional al drenaje quirúrgico, como una estrategia para mejorar la curación de abscesos en piel en una población con alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Por último, el estudio del grupo EAT que analiza la introducción de alimentos alergénicos en lactantes a partir de los 3 meses, como una estrategia para proteger contra el desarrollo de reacciones alérgicas alimentarias posteriores.

SUMMARY In this edition of Ronda Clínica y Epidemiológica four articles that we consider important for clinical practice are analyzed. The study by the SPIROMICS group wanted to rethink the use of spirometry for the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), mainly in symptomatic patients with smoking history and preserved pulmonary function, but with outcomes similar to those developed in chronic pulmonary disease. Borja Gómez et al. aimed at validating a step-by-step approach for young febrile infants, in order to discard an invasive bacterial infection. The study by Talan et al. wanted to demonstrate that antibiotic therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole, in addition to surgical drainage, was associated with a higher cure rate for cutaneous abscesses compared to placebo in a population with high prevalence of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Lastly, the EAT study analyzed the early introduction of allergenic foods in breast-fed infants, starting at the age of 3 months, as a strategy to protect them against the development of posterior food allergy.

Perfil clínico y demográfico y factores de riesgo frente a la infección por Clostridium difficile / Clinical and demographic profile and risk factors for Clostridium difficile infection

Resumen Introducción: La enfermedad asociada a Clostridium difficile es la principal causa de diarrea infecciosa adquirida en el hospital; su creciente incidencia, las menores tasas de respuesta al tratamiento inicial y la mayor tasa de recaídas han incrementado la carga de la enfermedad. Objetivo: Determinar las características clínicas de los pacientes hospitalizados con enfermedad asociada a C. difficile. Materiales y métodos: Se hizo un estudio de casos anidado en una cohorte. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diarrea iniciada durante su hospitalización a quienes se les había practicado la prueba de detección de la toxina A-B de C. difficile, entre febrero de 2010 y febrero de 2012. Se definió como caso al paciente hospitalizado con diarrea y prueba de Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) positiva para la toxina y, como control, a aquel con resultado negativo para la toxina. Se recolectaron los datos demográficos y clínicos, así como la información sobre los factores asociados, la estancia hospitalaria, el tratamiento y las complicaciones. Resultados: Durante el periodo de seguimiento se recolectaron datos de 123 pacientes, de los cuales 30 fueron positivos para la toxina. La edad media en la población de estudio fue de 49 años y el 60 % correspondía a hombres. Los síntomas predominantes fueron el dolor abdominal (35 %) y la fiebre (34 %). Las principales complicaciones fueron la alteración electrolítica y la sepsis grave asociada con disfunción renal. La mortalidad total fue de 13 % y los factores independientes asociados con la aparición de la infección fueron el uso de inhibidores de la bomba de protones y la cirugía gastrointestinal previa. Conclusiones: El uso de inhibidores de la bomba de protonesy la cirugía gastrointestinal previa fueron factores asociados con la infección por C. difficile.

Abstract Introduction: Clostridium difficile infection is the leading cause of nosocomial infectious diarrhea. The increasing incidence added to a lower rate of response to the initial treatment and higher rates of relapse has generated a higher burden of the disease. Objective: To determine the clinical characteristics of hospitalized patients with C. difficile infection. Materials and methods: We made a nested case-cohort study. We reviewed medical records of the patients with nosocomial diarrhea for whom an assay for toxin A-B of C. difficile had been requested from February, 2010, to February, 2012. We defined case as a patient with diarrhea and a positive assay for the toxin, and control as those patients with a negative assay for the toxin. We collected data on demographic and clinical characteristics, risk factors, hospital length of stay, treatment, and complications. Results: We collected data from 123 patients during the follow-up period, 30 of whom were positive for the toxin. Mean age in the study population was 49 years and 60% were men. The main symptoms were abdominal pain (35%) and fever (34%). The principal complications were electrolytic alteration and severe sepsis with secondary acute kidney injury. Mortality was 13% and independent factors associated to the appearance of the infection were the use of proton pump inhibitors and previous gastrointestinal tract surgery. Conclusions: The use of proton pump inhibitors and previous gastrointestinal tract surgery were factors associated to C. difficile infection.

Validación y comparación de los puntajes TIMI y GRACE en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST / lidation and comparison of TIMI and GRACE scores in patients with acute coronary syndrome with no ST-segment elevation

Resumen Introducción: La validación y comparación de los modelos de predicción clínica es recomendable puesto que pueden tener diferente desempeño en las poblaciones de acuerdo con características étnicas, socio-demográficas, genéticas, culturales o idiosincráticas. Metodología: Estudio de validación y comparación de dos escalas de pronóstico en una cohorte prospectiva de pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Resultados: Se incluyeron 507 pacientes en el análisis. El promedio de edad fue de 65 ± 11 años, el 54,4% tenía más de 65 años, el 55,6% era de sexo masculino, el 43,8% tenía al menos tres factores de riesgo coronario y el tipo de síndrome coronario fue angina inestable en un 52,3% e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en un 47,7%. La distribución de mortalidad hospitalaria (n = 21, 4,1%) por cualquier causa, contrasta entre los diversos grupos de riesgo, con diferencias significativas para ambos puntajes (TIMI p = 0,00001; GRACE p = 0,0016); al igual que para el GRACE extrahospitalario (p = 0,00001). La calibración de los modelos fue adecuada (Hosmer Lemeshow > 0,05). La discriminación del desenlace aislado de muerte fue buena para ambas escalas en el escenario intrahospitalario (AUC-ROC TIMI 0,75 vs. GRACE 0,79, p = 0,37), con diferencias significativas a 30 días (AUC-ROC TIMI 0,71 vs. GRACE 0,85, p = 0,0049) y a 6 meses (AUC-ROC TIMI 0,75 vs. GRACE 0,84, p = 0,0194) a favor de la escala GRACE. Discusión: Ambas escalas muestran desempeño similar en el ambiente intrahospitalario. El modelo GRACE tiene mejor capacidad predictiva al mes y a los 6 meses.

Abstract Introduction: It is advisable to validate and compare clinical prediction models because they can perform differently according to the ethnic, socio-demographic, genetic, cultural and idiosyncratic characteristics of populations. Methodology: A validation and comparison study of prognostic scales in a prospective cohort of patients over the age of 18 with a diagnosis of acute coronary syndrome with no ST-segment elevation. Results: five hundred and seven patients were included in the study. The mean age was 65±11, 54.4% were aged over 65, 55.6% were males, 43.8% had at least three coronary risk factors, and the type of coronary syndrome was unstable angina in 52.3% and myocardial infarction with no ST-segment elevation in 47.7%. Between the different risk groups there is a contrast in the distribution of hospital mortality (n=21, 41%) due to any cause, with significant differences for both scores (TIMI p=0.00001; GRACE p=0.0016); likewise for the outpatient GRACE (p=0.00001). The models were appropriately calibrated (Hosmer Lemeshow >0.05). Discrimination of isolated outcome of death was good for both scales in an inpatient setting (AUC-ROC TIMI 0.75 vs GRACE 0.79, p=0.37), with significant differences at 30 days (AUC-ROC TIMI 0.71 vs GRACE 0.85, p=0.0049) and at 6 months (AUC-ROC TIMI 0.75 vs GRACE 0.84, p=0.0194) in favour of the GRACE scale. Discussion: Both scales perform similarly in an inpatient setting. The GRACE model has greater predictive capability at one month and at 6 months.

Ronda clínica y epidemiológica: club de revistas / Clinical and epidemiological round: journal club / Ronda clínica e epidemiológica: clube de revistas

En esta nueva edición de la Ronda Clínica y Epidemiológica analizamos cuatro estudios que consideramos importantes para la práctica clínica. El estudio SOME, en el cual Carrier y colaboradores evaluaron la eficacia de la tamización para el cáncer oculto en pacientes con primer episodio no provocado de tromboembolia venosa. El estudio de Freedman y colaboradores muestra que el uso de jugo de manzanas y líquidos elegidos libremente no es inferior a las soluciones hidroelectrolíticas en la terapia de rehidratación oral en pacientes pediátricos con gastroenteritis aguda de bajo riesgo. Gágyor y colaboradores investigaron sobre el uso de ibuprofeno comparado con el de fosfomicina en el tratamiento sintomático de las infecciones urinarias no complicadas. Finalmente, el metaanálisis de Martindale y colaboradores consolida una información valiosa respecto a las pruebas que se deben hacer en el diagnóstico de falla cardíaca aguda.

In this new edition of Ronda Clínica y Epidemiológica, four studies that we consider important for clinical practice are analyzed. The SOME study, in which Carrier et al., evaluated the efficacy of a screening strategy for occult cancer in patients with a first unprovoked venous thromboembolism. The study by Freedman et al., shows that the use of apple juice is not inferior to oral electrolyte maintenance solution in children with mild gastroenteritis. Gágyor et al., investigated about the use of ibuprofen versus fosfomycin for treating symptoms of uncomplicated urinary tract infection. Finally, the meta-analysis of Martindale et al., provided valuable information about the tests that should be done in the diagnosis of acute heart failure.

Nesta nova edição da Ronda Clínica e Epidemiológica analisamos quatro estudos que consideramos importantes para a prática clínica. O estudo SOME, no qual Carrier e colaboradores avaliaram a eficácia da tamisação para o câncer oculto em pacientes com primeiro episódio não provocado de tromboembolia venosa. O estudo de Freedman e colaboradores mostra que o uso de suco de maçãs e líquidos elegidos livremente não é inferior às soluções hidroeletrolíticas na terapia de reidratação oral em pacientes pediátricos com gastroenterite aguda de baixo risco. Gágyor e colaboradores investigaram sobre o uso de Ibuprofeno comparado com o de Fosfomicina no tratamento sintomático das infeções urinárias não complicadas. Finalmente, a meta-análise de Martindale e colaboradores consolida uma informação valiosa com respeito às provas que se deve fazer no diagnóstico de falha cardíaca aguda.

Trauma severity indices / Trauma severity scores

Introduction: Throughout the years, several methods have been developed to help determine injury severity and obtain accurate prognoses in trauma patients. Trauma scores that have been used for more than 40 years are extremely useful in clinical practice as well as in research. Objective: To conduct a review of the most relevant literature on trauma and to make a description of each of the scoring tools, focusing on their limitations and their application in clinical trials. Materials and methods: Narrative review conducted in different databases such as PubMed, ScienceDirect and OVID. A manual search was also conducted of articles on the subject in both English and Spanish. Results: The review articles provided an adequate description of each of the scores, the way they are calculated, the main limitations in their application, and the most relevant findings in the literature. Conclusion: There is a wide range of severity scores used in trauma patients for anticipating clinically significant outcomes with varying degrees of accuracy. Creating and validating a single, universally valid score is a huge challenge; consequently, the selection of the scoring tool is based, to a large extent, on experience, the context and the available evidence.

Introducción: a lo largo de la historia se han creado varios métodos para evaluar la gravedad de las lesiones y brindar un pronóstico exacto en pacientes con trauma. Los puntajes en trauma que se han utilizado por más de 40 años son una herramienta de gran utilidad tanto para el contexto clínico como investigativo. Objetivo: elaborar una revisión de la literatura más relevante sobre los puntajes en trauma y hacer una descripción de cada una de estas herramientas, haciendo énfasis en sus limitaciones y en la aplicación en estudios clínicos. Materiales y Métodos: revisión narrativa, se consultaron diferentes bases de datos como PubMed, ScienceDirect y OVID; además, se hizo búsqueda manual de artículos en inglés y en español sobre el tema. Resultados: los artículos revisados permitieron hacer una descripción adecuada de cada uno de los puntajes, de la forma en que se calculan, sus principales limitaciones al momento de aplicarlos y los hallazgos más notables en la literatura. Conclusión: existe una gran variedad de puntajes de gravedad para pacientes con trauma que permiten anticipar con diferente exactitud los desenlaces clínicamente significativos. La creación y validación de un único puntaje universalmente válido es todo un reto; por ello la selección de esta herramienta está basada en gran parte en la experiencia, el contexto y la evidencia disponible.

Uso adecuado de antibióticos en pacientes con exacerbaciones de EPOC atendidos en un hospital de Medellín, Colombia / Appropriate use of antibiotics in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) treated in a hospital at Medellín, Colombia / Uso adequado de antibióticos em pacientes com exacerbações de EPOC atendidos num hospital de Medellín, Colômbia

Objetivo: evaluar la adherencia a las guías de uso de antibióticos en pacientes con EPOC exacerbada y explorar la asociación entre dicha prescripción y los desenlaces clínicos. Métodos: estudio de cohorte retrospectivo con pacientes admitidos entre el 1 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2012 con diagnóstico de EPOC. Se registraron variables sociodemográficas, clasificación espirométrica, uso de oxígeno domiciliario, exacerbaciones en el último año, uso reciente de antibióticos, necesidad de ventilación mecánica, vacunación previa, comorbilidades, presentación clínica, indicación para el uso de antibióticos, tratamiento y estado al alta. Resultados: de 419 pacientes 59 % (n = 247) eran mujeres, la mediana de la edad fue de 76 años, 61,8 % tenían diagnóstico clínico, 74,7 % tenían instaurado algún tratamiento ambulatorio y 11 % habían sido tratados anteriormente para exacerbación de EPOC. De 170 pacientes con indicación para el uso de antibióticos hubo prescripción en 140 (82 %), mientras que se les formularon a 118 (47,4 %) de los 249 que no cumplían ningún criterio para el uso de los mismos. Se encontró una mayor tasa de mortalidad en el grupo que requería antibióticos. Conclusiones: se observó un aceptable nivel de adherencia a las guías en el uso de antibióticos en los casos indicados. Sin embargo, el porcentaje de pacientes a los que se les prescribieron antibióticos innecesariamente parece ser mayor de lo esperado y amerita investigación adicional.

Objective: to evaluate the adherence to clinical guidelines for appropriate use of antibiotics in patients with COPD exacerbations, and to explore the association between this prescription and clinical outcomes. Methods: a retrospective cohort study of patients admitted with COPD diagnosis between January 1, 2010 and December 31, 2012. The following variables were recorded: socio-demographic characteristics, spirometric classification, oxygen use at home, number of exacerbations in the previous year, recent antibiotic use, previous need for mechanical ventilation, previous vaccination, comorbidities, clinical presentation, antibiotic use indications and vital status. Results: 419 patients were included, 59 % (n = 247) were women, median age was 76 years, 62 % had clinical diagnosis, 75 % had an established outpatient management and 11 % had been previously treated for exacerbation of COPD. Out of 170 patients with any indication for using antibiotics the latter were prescribed in 140 (82 %), while 118 (47 %) of 249 patients with no criterion for their use received them. Mortality rate was higher in the group with indications for antibiotics. Conclusions: an acceptable level of adherence to guidelines was observed in the use of antibiotics when indicated. However, the percentage of patients in whom antibiotics were unnecessarily prescribed seems to be larger than expected and demands further investigation.

Objetivo: avaliar a aderência às guias de uso de antibióticos em pacientes com EPOC exacerbada e explorar a associação entre dita prescrição e os desenlaces clínicos. Métodos: estudo de coorte retrospectivo com pacientes admitidos entre o dia 1º de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2012 com diagnóstico de EPOC. Se registraram variáveis sócio-demográficas, classificação espirométrica, uso de oxigeno domiciliário, exacerbações no último ano, uso recente de antibióticos, necessidade de ventilação mecânica, vacinação prévia, comorbilidades, apresentação clínica, indicação para o uso de antibióticos, tratamento e estado à alta. Resultados: de 419 pacientes 59 % (n = 247) eram mulheres, a média da idade foi de 76 anos, 62 % tinham diagnóstico clínico, 75 % tinham instaurado algum tratamento ambulatório e 11 % haviam sido tratados anteriormente para exacerbação de EPOC. De 170 pacientes com indicação para o uso de antibióticos houve prescrição em 140 (82 %), enquanto que se lhes formularam a 118 (47 %) dos 249 que não cumpriam nenhum critério para o uso dos mesmos. Se encontrou uma maior taxa de mortalidade no grupo que requeria antibióticos. Conclusões: se observou um aceitável nível de aderência às guias no uso de antibióticos nos casos indicados. Embora, a porcentagem de pacientes aos que se prescreveram antibióticos desnecessariamente parece ser maior do esperado e merece investigação adicional.