De respuestas y preguntas / Answers and questions

En este número de la RAMR, Falco y col.1 analizan, en unas 600 espirometrías previas de pacientes con EPOC, la respuesta de la FVC y el FEV1 a los broncodilatadores. Ellos encuentran que la mayoría de las pruebas no muestran cambios, de acuerdo con los criterios internacionales al respecto, mientras que, redondeando nuevamente los números, en un 20% de las pruebas se observa un aumento de ambas variables, en un 5% sólo aumento del FEV1 y en un 15% sólo aumento de la FVC. De la comparación entre la espirometría basal y el tipo de respuesta surge que el aumento aislado de la FVC es más frecuente en los estudios con FEV1 basal más bajo. En su discusión de estos resultados distinguen la existencia de respondedores "en flujo" y "en volumen" y plantean la importancia de la FVC como indicador de respuesta a los broncodilatadores

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica entrenamiento domiciliario versus ambulatorio hospitalario

Existe poca experiencia sobre el efecto del entrenamiento domiciliario (rD) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El objetivo de este trabajo fue comparar el efecto del rD sobre la tolerancia al ejercicio, disnea y calidad de vida versus el entrenamiento ambulatorio hospitalario (rH). Se compararon dos grupos de pacientes con EPOC. Ambos entrenaron durante 24 sesiones, 8 semanas. Antes y después del entrenamiento se realizaron: espirometría, cuestionarios de disnea (MRC, Mahler y Borg) y calidad de vida (St. George y SF-36), pruebas de ejercicio submáximas (caminata 6 minutos, shuttle de resistencia y resistencia en cicloergómetro -tiempo límite-Tlim) y máximas (shutlle test-ST- y cardiopulmonar). El grupo rH realizó ejercicios aeróbicos y de fuerza para miembros inferiores (MI) y superiores (MS). El grupo rD realizó caminatas al 70% de la velocidad alcanzada en ST y ejercicios de fuerza para MI y MS. Se aleatorizaron 25 rH y 25 rD. La condición basal fue similar en ambos grupos. El Tlim aumentó 125% (p = 0.0001) para grupo rH y 63% (p = 0.0011) para rD, sin diferencias entre sí. También mejoraron distancia en shuttle resistencia (77%, p = 0.0421 en grupo rH y 79%, p = 0.0197 en rD) y distancia en prueba 6 minutos (12% en rD, p = 0.0135). El puntaje en cuestionario St. George se redujo solo en el grupo rH (p = 0.0034); en el rD abandonaron 32% vs. 20% en el rH (p = 0.4521). El entrenamiento domiciliario resultó tan eficaz como el ambulatorio hospitalario en pacientes con EPOC, aunque con mayor tendencia al abandono.

There is little experience on the effect of home training (rD) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Our aim was to compare the effect of rD on exercise tolerance, dyspnea and quality of life versus hospital outpatient training (rH). Two random groups of 25 patients were evaluated. Both trained during 8 weeks (24 sessions); undergoing various tests before and after, such as spirometry, questionnaires on dyspnea (MRC, Mahler and Borg) and on quality of life (SF-36 and St.George´s), submaximal (6 minutes’ walk, resistance-shuttle and cycle-ergometer endurance time limit, (Tlim), and - maximal exercise tests (shuttle -ST- and cardiopulmonary test). The rH group performed aerobic and strength for lower limbs (MI) and upper (MS) exercises. The rD group performed walks at 70% of the speed reached in ST and strength exercises for MI and MS. The basal condition was similar in both groups. The Tlim increased, 125% (p = 0.0001) for rH group and 63% (p = 0.0011) for rD, showing no significant differences. They also improved distance in shuttle resistance (77%, p = 0.0421 in rH and 79 %, p = 0.0197 in rD group) and in 6 minutes´ test (12% in rD, p = 0.0135). St George scoring was reduced only in the rH group (p = 0.0034); 32% abandoned in rD vs. 20% in rH (p = 0.4521). Effectiveness in rD training was equal to rH for COPD patients, although rD were more likely to abandon the program.

Conflicto de intereses editoriales / Conflict of interest publishers

Un conflicto de interés (CDI) existe cuando el juicio de un investigador sobre un tema determinado y la integridad de su acción están indebidamente influenciados por uninterés secundario de tipo profesional, económico o personal en competencia, afecten o no a dicho juicio. Las revistas de medicina deben velar por la confianza de su público en el proceso de revisión y por la credibilidad de los artículos publicados escrutando laexistencia de CDIs durante la escritura, la revisión y la decisión de publicar artículos. Cualquiera de las personas involucradas puede tener relaciones financieras directas o indirectas o CDIs no económicos, que pueden mitigarse por su evaluación o verificación por terceros. Las revistas deben aclarar cuáles CDIs deben declararse, cuándo prescriben y los cursos de acción ante la falta de declaración; definir las causales de rechazo de la publicación del trabajo y publicar con al artículo las declaraciones de CDIs relevantes.Las guías de práctica clínica de sociedades científicas son elaboradas por especialistas reconocidos. Estas sociedades perciben la necesidad de evitar que aquellas contengan CDIs para temas sensibles como recomendar tratamientos; esto genera dificultadesa la hora de escribir estas guidelines, ya que los más capacitados suelen tener CDIs financieros que pueden llegar a proscribirlos para la autoría. La RAMR pide a autores y revisores expresen sus CDIs, pero esta declaración es habitualmente nula. Para revertir la no-declaración sistemática de CDIs, hemos elaborado un cuestionario breve que ayudará a conocer y manejar mejor los CDIs.

Conflict of interest (COI) exists when judgment regarding some specific issue and integrity of its act are unduly influenced by a secondary competing interest, professional, economic or personal, even if they do not affect such judgment. Medical journals must take care for the reader’s trust regarding the review process and for the credibility of articles by investigating about COIs while writing, reviewing or deciding about the publication of an article. Authors, reviewers and editors could have direct or indirect financial or othercompeting interests. COIs are ubiquitous and cannot be eliminated altogether. However, they can be managed constructively. Journals need to be specific about their definition of COI, including its standards on expiry, the steps that editors will take if competinginterests surface from other sources, and the reasons for not to consider a manuscript any further. They need also to publish the disclosure of relevant COIs. Clinical practice guidelines published by scientific societies are written by opinion leaders. Those professional societies perceive it is necessary to avoid COIs for delicateissues as recommending therapies, and this generates difficulties in the guidelines’ writing, as the experts have usually financial COIs and this leads to exclusion of such leaders from authorship. The Revista Americana de Medicina Respiratoria asks authors and reviewers to disclose their COIs, but they never do it completely. Consequently, the editors decided, when trying to revert this universal trend to no-declaration, to create a brief questionnaire designed to define and manage more precisely the COIs.

Desaturación en la prueba de marcha de 6 minutos: Su relación con predictores de mortalidad en EPOC / Desaturation during de 6 MWT: Relationship with others outcomes in COPD

Objetivo: La distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) predice mortalidad en la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa. Poco se ha investigado acerca de la desaturación durante la marcha. El objetivo fue determinar la relación entre el Área de desaturación de oxigeno (AD) durante la 6MWT y parámetrossubrogantes de mortalidad como el índice BODE, el VEF1, la disnea, la distancia recorrida en 6MWT y el cociente CI/TLC. Métodos: Se enrolaron 38 pacientes EPOC estables en el Hospital de Clínicas, Buenos Aires.Se midió el VEF1, la distancia y saturación O2 durante la 6MWT, la disnea, el BMI y los volúmenes pulmonares. Se definió AD como la suma de los valores que resultan de restara 100 el número absoluto de saturación en cada minuto. Resultados: Se encontró correlación moderada entre el AD y BODE (r: 0,49) (p : 0,0017), fuerte con el VEF1 (r: - 0,53) (p: 0,0006); con los metros caminados en la 6 MWT fue débil.(r: - 0,33) (p: 0,04). Los pacientes con mayor disnea presentaban mayor AD (r: 0.38) (p: 0.01). Al correlacionar el AD con el CI/TLC se observo una relación moderada (r: -0.36) (p: 0.02).Conclusión: el resultado nos sugiere de manera indirecta un posible rol pronóstico de el AD en la EPOC. Se necesitarán futuros trabajos prospectivos para demostrar dichaasociación con mortalidad, tras la realización de análisis multivariados.

Desaturation during de 6 MWT: Relationship with others outcomes in COPD. Background: The distance walked in a 6-minute walk test (6MWT) predicts mortality in severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Little is known about the value ofoxygen desaturation during a 6MWT. The aim of this study was to determine the existence of a relationship between oxygen desaturation area (DA) during the 6MWT and related mortality indicators such as Body-mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity (BODE) index, FEV1, dyspnea, distance walked in the 6MWT and Inspiratory Capacity / Total Lung Capacity (IC/TLC) ratio. Methods: We enrolled 38 patients who met the criteria for stable COPD at the Hospitalde Clinicas, Buenos Aires, Argentina. The observations included the measurement of FEV1, O2 saturation and the distance walked during the 6MWT, the degree of dyspnea, BMI and lung volumes. We defined oxygen desaturation area (DA) as the sum of the values resulting from subtracting from 100 percent the patient’s saturation measurement at each minute of the 6MWT. Results: The correlation between the DA with the BODE index was moderate (r: 0.49) (p: 0.0017), and with FEV1 was strong (r: - 0.53) (p: 0.0006). The correlation with meterswalked in the 6MWT was weak (r: - 0.33) (p: 0.04). Patients with a higher degree of dyspnea have a higher DA (r: 0.38) (p: 0.01). The correlation between the DA and IC/TLC was moderate (r: - 0.36) (p: 0.02).Conclusion: The results of our study suggest a possible indirect prognostic value of the DA in COPD. Prospective studies using multivariate analysis are needed to test association with mortality.

Nuevo consenso argentino de rehabilitación respiratoria: Actualización 2008 / New Argentine Consensus of Respiratory Rehabilitation 2008

La rehabilitación respiratoria (RR) es un tratamiento multidisciplinario para pacientes con enfermedad respiratoria crónica, adaptado individualmente y diseñado para optimizar la capacidad física, la actividad social y la autonomía de los mismos. Está especialmente indicado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los objetivos de la RR son: reducir los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio físico y la calidad de vida. Un grupo de neumonólogos, nutricionistas y kinesiólogos realizó un análisis sistemàtico de la evidencia científica con el objetivo de actualizar las normativas anteriores de RR. Se definieron los criterios de inclusión y exclusión, la evaluación inicial y de seguimiento como así también los elementos y material necesarios. Las características del entrenamiento en cuanto a la frecuencia de las visitas, la intensidad, progresión y duración del ejercicio han sido revisadas. Se recomendó el entrenamiento de los miembros inferiores (1A), miembros superiores (1B), complementando el entrenamiento de fuerza (1B). El entrenamiento de músculos respiratorios, otras técnicas kinesiológicas y pautas nutricionales se recomiendan sólo para casos particulares (1C). Se fijan también objetivos educativos para los programas de rehabilitación que incluyen la cesación de fumar, aspectos nutricionales y apoyo psicológico. La RR ha demostrado reducir las exacerbaciones, hospitalizaciones y costos (Evidencia A), y mejoraría la sobrevida (Evidencia B). La RR es un componente fundamental en el tratamiento moderno de la EPOC. Estas pautas basadas en la más reciente evidencia científica, adaptadas al medio local tienen por objetivo que la RR pueda aplicarse en todo el país.

Respiratory rehabilitation (RR) is a multidisciplinary program of care for patients with chronic respiratory impairment, individually tailored, designed to optimize physical and social performance and patient autonomy. It is particularly indicated in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with exercise intolerance. The objectives of respiratory rehabilitation are: reduction in symptoms and exercise intolerance, improvement of health-related quality of life, and reduction of health costs. A group of neumonologists, nutritionists and physical therapists performed a systematic review of the evidence in RR to update previous local guidelines. Inclusion and exclusion criteria, guidelines for initial evaluation and follow up and resources needed are defined. Training characteristics are recommended regarding frequency of the visits, intensity, progression and duration of the exercise training. Aerobic training was recommended for lower limb (1A), upper limb (1B). Strength training must be added (1B). Respiratory muscle training and other physiotherapy techniques were recommended only for specific patients (1C). In addition recommendations have been made for educational objectives of the program including smoking cessation, nutritional and psychological support. The positive impact of RR on reductions of health care costs and reductions on hospitalizations (Evidence A) and mortality (Evidence B) were analized. Respiratory rehabilitation is a key component in the modern treatment of COPD patients. This consensus statement was prepared based on the most recent scientific evidence and adjusted to the local environment with the aim of being implemented nationally.

Consenso argentino de rehabilitacion respiratoria / Argentine consensus of respiratory rehabilitation

Un grupo de neumonólogos y kinesiólogos asociados a la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria se reinieron con el objetivo de revisar la evidencia científica en Rehabilitacíón Respiratoria (RR), elaborar recomendaciones basadas en la evidencia para su aplicación local y promover su uso. RR es um programa multidisciplinario para el cuidado de pacientes con una alteración respiratoria crónica, ajustado individualmente, con el objetivo de lograr el máximo de actividad física, social y la independencia funcional de paciente a través de la actividad física supervisada. La RR está particularmente indicada en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) que presentem intolerancia al esfuerzo. Se han definidi los criterios de inclusión y exclusión, las mínimas pautas de evaluaíón y cómo realizar el control posterior a la RR. Se elaboraron normativas sobre los recursos para montar un programa. Se recomendó un programa ambulatorio hospitalario con complemento domiciliario, y al personal mínimo necesario (un neumonólogo y un kinesiólogo). Se recomendó para todos los pacientes el entrenamiento aeróbico de resistencia para miembros inferiores (MI) (Evidencia A) y de miembros superiores (MS) (Evidencia B), de fuerza de MI y MS (Evidencia C), como así también para determinados pacientes el entrenamiento muscular respiratorio a carga resistiva umbral inspiratoria (Evidencia D), y otras técnicas kinésicas. Se hicieron recomendaciones sobre los objetivos educativos, apoyo nutricional y psicológico en todo programa de RR. El beneficio de la RR también fue analizado a través de la reducción de las exacerbaciones, hospitalizaciones y costos para el sitema de salud de los programas de RR. La RR es un componente fundamental del tratamiento de un paciente con EPOC. Este Consenso ha elaborado recomendaciones basadas en la evidencia para ser aplicada a nivel local.

Neumonia adquirida en la comunidad (NAC) en adultos: guia de practica clinica para la Argentina / Community-acquired pneumonia in adults: clinical practice guideline for Argentina

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afectaría a 1 de cada 100 personas por año. El tratamiento antibiótico inicial es casi siempre empírico. Normativas de otros paises para el manejo de las NAC no son aplicables en nuestro medio. Estudios extranjeros y datos nacionales no publicados sirvieron para determinar los posibles agentes etiológicos y su susceptibilidad a los antibióticos. Se definieron las pruebas diagnósticas recomendables, los grupos de pacientes para los distintos esquemas terapéuticos y los criterios de internación. Se distinguió a la NAC severa que requiere terapia intensiva del resto por su etiología diferente y elevada mortalidad, requiriendo un manejo terapéutico diferente. Edad, enfermedades asociadas y gravedad fueron tomadas en cuenta en la elección del esquema empírico.

Efecto agudo del lorazepam sobre los musculos respiratorios en los pacientes con EPOC estable / Acute effect of lorazepam on respiratory muscles in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease

Con el objetivo de aclarar los efectos de las benzodiacepinas sobre los músculos respiratorios en pacientes con sobrecarga crónica de los mismos debida a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se estudiaron 9 pacientes estables con EPOC avanzado (volumen espiratorio forzado en 1 segundo - FEV 1- 0,91 + 0,31 litros), en quienes, antes y 1 hora después de la administración de lorazepam 1,5 a 2 mg por vía sublingual, se evaluaron la capacidad vital forzada (FVC), FEV 1, ventilación voluntaria máxima (MVV), presión arterial de oxígeno (PaO2), presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2), volumen corriente (Vt), frecuencia respiratória (f), ventilación por minuto (Ve), tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Ttot), flujo inspiratorio medio (Vi), presiones bucales máximas: máxima presión inspiratoria (MIP) y máxima presión espiratoria (MEP), presión pleural máxima (Pplmax), presiones transdiafragmáticas durante diferentes maniobras (Pdi) y mediciones de la fuerza y resistencia de los músculos esqueléticos. Tras la administración del lorazepam no se encontraron cambios en la espirometría (FVC, FEV1, ni FEV1/FVC), aunque sí existió una reducción del 20 por ciento en la Ve, debida a una minución en el Vt, que se acompañó de un pequeño pero significativo incremento en la PaCO2. La fuerza y resistencia de los músculos esqueléticos disminuyó significativamente (22 y 50 por ciento respectivamente), al igual que la MIP, MEP, MVV, Ppl y Pdi, que mostraron también reducciones significativas. Se concluye que una dosis única de lorazepam por vía sublingual, a la par que disminuye la ventilación, reduce la fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria en pacientes con EPOC en situación estable.