Fisiopatología del shock: Nuevas perspectivas / Pathophysiology of shock: New perspectives

La actividad metabólica puede modificarse mediante la regulación de la población mitocondrial en distintas enfermedades críticas. A través de observaciones y ensayos clínicos examinamos esta adaptación metabólica en el shock cardiogénico, hemorrágico y séptico. La caída de la disponibilidad de O2 (DO2) llevaría a una reducción de la población mitocondrial y consecuentemente a una disminución del consumo de O2 (VO2). Esta secuencia permite atenuar y aun evitar la adquisición de una deuda de O2, considerada hasta hoy base fundamental de la fisiopatología del shock. El costo de esta adaptación mitocondrial es menor energía disponible y el déficit energético resultante ha sido relacionado con la falla orgánica múltiple (FOM), importante complicación de diversos procesos inflamatorios agudos y estados de shock. La FOM es mejor tolerada que el metabolismo anaeróbico y es potencialmente reversible si se revierten las causas desencadenantes y se reestablece el nivel energético por medio de la biogénesis mitocondrial.El desacople de la fosforilación oxidativa mitocondrial ocurre tanto en diversos modelos experimentales de shock como así también en el shock séptico en el hombre. Esta alteración mitocondrial puede ser detectada por un aumento desmesurado del VO2 en respuesta al incremento terapéutico de la DO2. Este aumento de la actividad metabólica puede ser equívocamente interpretado como la fase de repago de una deuda de O2.

Metabolic activity can be down-regulated throughout the reduction of mitochondrial population. Lowering O2 demand in cardiogenic, hemorrhagic and septic shock is here examined through clinical observations and trials. A decrease in the availability of O2 will be followed by reductions in mitochondrial population and, therefore, in a decrease in O2 demand. This response may lessen or prevent the acquisition of an O2 debt; until now, cornerstone in the pathophysiology of shock. The cost of this adaptation is less energy production, and the resulting energy deficit has been linked to multiple organ failure (MOF), a complication of acute inflammatory processes and shock. MOF is better tolerated than anaerobic metabolism and is potentially reversible if the triggering causes are reversed and the energy level is re-established through mitochondrial biogenesis.Decoupling of mitochondrial oxidative phosphorylation occurs in both experimental models and in clinical septic shock. In critical patients this phenomenon may be detected by an inordinate increase in VO2 in response to a therapeutically increased DO2. This hipermetabolic stage can be mistakenly interpreted as the repayment phase of an O2 debt.

Sindrome de distres respiratorio agudo utilidad de los costicoides / Acute respiratory distress syndrome: role of steroids

En Argentina, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) representa el 7.7% de las admisiones en terapia intensiva y está asociado con una alta morbilidad y mortalidad (58%). Con frecuencia la muerte puede ser atribuida a más de una causa. La hipoxemia refractaria es una causa de muerte poco frecuente (15%) y en muchos casos puede coexistir con disfunción multiorgánica, sepsis o shock séptico. La utilidad de los esteroides como parte del tratamiento es aún motivo de debate a pesar de las múltiples series de casos y estudios clínicos publicados. En el artículo se evalúa la utilidad de los esteroides en el SDRA a través de la revisión de la bibliografía disponible. Se concluye que los esteroides estarían indicados en un pequeño subgrupo de pacientes con SDRA no resuelto o tardío, después de descartar o controlar una infección activa.

Requerimiento hidrosalino en cirugía de mediana complejidad / Fluid requirement in surgery of medium complexity

Antecedentes: Los requirimientos de agua, electrólitos y la reposición de la volemia durante el acto quirúrgico han sido tema de debate en la última mitad del siglo. Sin embargo, el beneficio del aporte agresivo de fluidos no ha sido comprobado y la sobrehidratación es causa frecuente de complicaciones postoperatorias. Objetivo: Determinar el requirimiento de liquidos durante el acto quirúrgico. Diseño: Estudio prospectivo. Población: Se estudiaron 20 pacientes, 6 hombres y 14 mujeres de 60 ñ 14 años, sometidos a cirugía electiva de mediana complejidad con anestesia general. Método: Se registró la diferencia de peso corporal pre y postquirúrgica y un estricto control de balance por método gravimétrico. Se administró 2,96 ñ 1,97 ml/kg/h de solución salina durante el acto quirúrgico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la cirugía hasta su ingreso a la sala fue de 171 ñ 63 min. Resultado: La pérdida insesible de agua fue de 4,47 ñ 3,86 ml/kg/h, que representó aproximadamente el 75-80 por ciento del total de las pérdidas operatorias. Se observó una significativa disminución de la diuresis ( 1,06 ñ 0,46 a 0,59 ñ 0,54 ml/min; p = 0,01) y el clearance de agua libre se tornó negativo ( 0,21 ñ 0,5 a -0,06 ñ 0,27 ml/min; p = 0,04), sin cambios en el filtrado glomerular. La pérdida insensible de agua, permitió calcular el requerimiento de agua para el intraoperatorio en cirugía electiva de mediana complejidad, con pérdida de sangre menor a 500 ml, debe ser de 6 ml/kg/h de solución salina isotónica

Pérdida insensible de vapor de agua en el perioperatorio: análisis metodológico / Perioperative insensible water loss: methodological analysis

Antecedentes: Durante la cirugía se originan modificaciones de la composición corporal y del contenido hídrico, secundarias al catabolismo tisular. Las dificultades metodológicas para su estudio, motivan la escasa información acerca de los cambios perioperatorios. Objetivo: Examinar los cambios en la composición corporal y el cálculo de la pérdida insensible de agua, duranteel acto quirúrgico y primer día postoperatorio, utilizando el método de Newburgh modificado por Gilder. Diseño: Estudio prospectivo. Población: Se estudiaron 20 pacientes sometidos a cirugia electiva de mediana complejidad con anestesia general. Seis hombres y catorce mujeres de 60 ñ 14 años. Método: Las variables estudiadas fueron la pérdida insensible de peso (PIP) (PIP = Peso Corporal-balance hidrico) y sus componentes: tejido catabolizado (PMM) (calculado por medio de la acuación de Newburgh con la modificación de Gilder) y pérdida insensible de agua (PIVA) (PIVA = PIP - PMM). Se realizó un aporte de 2.96 ñ 1.97 ml/kg/h de solución salina durante el acto quirúrgico y el plan para las 24 horas subsiguientes fue dividido en dos subgrupos: a) 0.87 ml/kg/h de dextrosa al 5 por ciento en agua (n = 10) y b) 1.71 ml/kg/h de solución de cloruro de sodio isotónica (n = 10). Resultados: La PIP durante la cirugía fue 5,68 ñ 4,86 ml/kg/h y la postoperatoria de 0,539 ñ 0,18 ml/kg/h (promedio de ambos subgrupos postoperatorios). La PMM para el período quirúrgico y postoperatorio fue de 1,21 ñ 1 y 0,206 ñ 0,06 g/kg/h, respectivamente. La PIVA durante el acto quirúrgico fue de 4,47 ñ 3,9 ml/kg/h mientras que el promedio de la PIVA de ambos subgrupos postoperatorios fue de 0,333 ñ 0,149 ml/kg/h. Conclusiones: Estos datos permiten establecer guías para la reposición de líquidos durante el período perioperatorio en cirugía de mediana complejidad

Requerimientos de agua y sodio en el postoperatorio inmediato: comparación de dos planes de hidratación en cirugía de mediana complejidad / Fluid and sodium requeriment in postoperative immediately: comparison in two groups according to fluid infusion in surgery of medium comprexity

Objetivo: Medir el aporte hidrosalino en el postoperatorio inmediato. Material: Se estudiaron 20 pacientes sometidos a cirugía electiva de mediana complejidad con anestesia general. En el período postoperatorio fueron randomizados en dos grupos de acuerdo al plan de hidratación: (GD) 0,87 ml/kg/h de dextrosa al 5 por ciento y (GS) 1,71 ml/kg/h de solución salina isotónica (GS). Método: Se realizaron determinaciones de laboratorio, un estricto control del balance hidrosalino y registro del peso corporal a las 12 y 24 hs. Resultados: El balance de agua del período intraoperatorio fue de - 597 ñ 637 ml y a las 24 h fue de - 184 ñ 518 ml en el GD y de 995 ñ 646 ml en el GS. El U/P osmolar fue mayor a la unidad en ambos grupos, pero el clearance de agua libre se hizo positivo en las últimas 12 horas en el GD (- 0,1 ñ 0,27 vs 0,25 ñ 0,29; p < 0,05) mientras que se hizo más negativo en el GS (- 0,35 ñ 0,23 vs - 0,87 ñ 0,49; p < 0,05). El balance de sodio fue positivo en 40 ñ 43 mEq durante la cirugía, con retención del 51 por ciento de lo administrado. a las 24 h del postoperatorio se hizo negativo en el GD (60 ñ 31 mEq) y positivo en el GS (214 ñ 62 mEq) donde se retuvo el 46 por ciento del sodio administrado. No hubo diferencias significativas en los valores de uremia, creatininemia, diuresis y clearcence de creatinina entre grupos, ni en la natremia del postoperatorio en relación con el valor basal, aunque la natremia final del GS fue 143 ñ 2,7 mEq/L y la del GD de 139,8 ñ 1,5 mEq/L; (p = 0,005). A partir del balance se calculó el requerimiento hídrico durante el postoperatorio que resultó ser 1 ml/kg/hora. Conclusión: Considerando la retención salina intraoperatoria y postoperatoria resulta razonable restringir su aporte en el postoperatorio

Sobrecarga de volumen en pacientes en estado crítico: efecto hemodinámico vs balance hidrosalino / Fluid overload in critically ill patients: hemodynamic effect vs hydrosaline balance

La administración de altos volúmenes de líquidos durante la resucitación de pacientes en estado crítico constituye una frecuente actitud terapéutica, fuertemente influenciada por las recomendaciones de comités de expertos que postulan la necesidad de corregir los fenómenos hipovolémicos asociados a distintas condiciones (sepsis, trauma, cirugía, etc), no primariamente caracterizadas por pérdida de volumen. Estas recomendaciones sugieren que la expansión de volumen también permitiría optimizar el volumen minuto cardíaco para evitar la posibilidad de un déficit oculto en el transporte y consumo de oxígeno a los tejidos, fenómeno que se relacionaría con las fallas multiorgánicas y la elevada mortalidad de estas patologías. La falta de beneficio en las tasas de morbimortalidad de pacientes con tratamientos dirigidos a alcanzar valores supranormales de transporte de oxígeno atenta contra esta hipótese, no corrige las alteraciones hemodinámicas primarias (vasodilatación arterial) y además genera el efecto adverso de la sobrecarga de fluidos. Se examinan los probables mecanismos vinculados con la avidez por retener agua y sodio de los pacientes en estado crítico y se destacan los eventuales beneficios terapéuticos de preservar el balance hidroelectrolítico.