Neoadjuvant radiotherapy in stage I cancer of the lower rectum / Terapia neoadjuvante para tumores de reto baixo estadio I

Introduction: The mortality rate in low rectal cancer is related to pelvic and distant recurrence. For stage I tumors, local excision has being used increasingly, but recent studies show the need for caution with the use of this technique, as they do not consider the possibility of a positive node in stage I rectal tumors. Therefore, preoperative radiotherapy should be considered for early tumors, as an attempt to prevent recurrence. Objetive: Show the effectiveness of neoadjuvant radiotherapy in stage I cancer of the lower rectum of a cohort population. Material and method: A cohort study in a prospective database was made with a total of 538 patients, of which were considered 75 patients with stage I lower rectal cancer. Preoperative radiotherapy was performed and patients were followed up for a minimum period of five years. Results: Stage I/TI group had 27 patients. All of them presented complete response to the treatment and did not need to be operated. During the follow up time of five years, this group showed no recurrence rate. The stage I/TII group had 48 patients. During the follow up, 8 patients had to be operated due to suspicious lesion or scar. They were submitted to full total local excision. After evaluating the pathological specimen, none of them proved to be adenocarcinoma. Conclusion: Preoperative radiation, not only reduced the local recurrence and mortality rate in lower rectal cancer, but also reduced the need for surgery in patients with stage I cancer.

Introdução: O percentual de mortalidade em pacientes com câncer de reto baixo está relacionado a recorrências pélvica e remota. No caso de tumores no estágio I, a excisão local vem sendo utilizada cada vez mais; contudo, estudos recentemente publicados demonstraram a necessidade de se ter cautela com o uso dessa técnica, por não se levar em consideração a possibilidade de um nodo positivo em tumores de reto no estágio I. Portanto, a radioterapia pré-operatória é uma opção viável para os tumores em fase inicial, como uma tentativa de evitar recorrência. Objetivo: Demonstrar a eficácia da radioterapia neoadjuvante em casos de câncer de reto baixo no estágio I em uma coorte da população. Materiais e métodos: Foi realizado um estudo de coorte em um banco de dados prospectivo, com envolvimento, no total, de 538 pacientes, dos quais 75 foram considerados como tendo câncer de reto baixo no estágio I. No pré-operatório, os pacientes foram tratados com radioterapia e seguidos durante um período mínimo de 5 anos. Resultados: O Grupo no estágio I/TI consistia em 27 pacientes. Todos obtiveram resposta completa ao tratamento e não houve necessidade de reoperação. Durante o período de 5 anos de seguimento, não houve recorrências nesse grupo. O grupo no estágio I/TII consistia em 48 pacientes. Durante o seguimento, 8 pacientes tiveram que ser operados, devido à suspeita de lesão, ou cicatriz. Para esses casos, optou-se por excisão local total completa. Após a avaliação dos espécimes patológicos, nenhum deles teve diagnóstico de adenocarcinoma. Conclusão: O uso da radiação pré-operatória não só diminuiu a recorrência local e o percentual de mortalidade em casos de câncer de reto baixo, mas também diminuiu a necessidade de cirurgia em pacientes com câncer no estágio I.

High macro rubber band ligature / Macro ligadura elástica alta

PURPOSE: The goal of a rubber band ligature is to promote fibrosis of the submucosa with subsequent fixation of the anal epithelium to the underlying sphincter. Following this principle, a new technique of ligature was developed based on two aspects: 1. macro banding: to have a better fibrosis and fixation by banding a bigger volume of mucosa and 2. higher ligature: to have this fixation at the origin of the hemorrhoidal cushion displacement. METHODS: 1634 patients with internal hemorrhoidal disease grade II or III were treated by the technique called high macro rubber band. There was no distinction as to age, gender or race. To perform this technique a new hemorrhoidal device was specially designed with a larger diameter and a bigger capacity for mucosal volume aspiration. It is recommended to utilize a longer and wider anoscope to obtain a better view of the anal canal, which will facilitate the injection of submucosa higher in the anal canal and the insertion of the rubber band device. The hemorrhoidal cushion must be banded higher in the anal canal (4 cm above the pectinate line). It is preferable to treat all the hemorrhoids in one single session (maximum of three areas banded). RESULTS: The analysis was retrospective without any comparison with conventional banding. The period of evaluation extended from one to twelve years. The analysis of the results showed perianal edema in 1.6% of the patients, immediate tenesmus in 0.8%, intense pain (need for parenteral analgesia) in 1.6 %, urinary retention in 0.1% of the patients and a symptomatic recurrence rate of 4.2%. All patients with symptomatic recurrence were treated with a new session of macro rubber banding. None of the patients developed anal or rectal sepsis. Small post-ligature bleeding was observed only in 0.8% of the patients. CONCLUSIONS: The high macro rubber banding technique represents an alternative method for the treatment of hemorrhoidal disease grades II or III, with good results at a low cost. The analysis of the observed results showed a small incidence of minor complications, with a high index of symptomatic relief. (AU)

OBJETIVO: o objetivo de uma ligadura com banda de borracha é promover a fibrose da submucosa com subsequente fixação do epitélio ao esfíncter anal subjacente. Seguindo esse princípio, uma nova técnica de ligadura foi desenvolvida baseada em dois aspectos: 1. macro bandas: para obter uma melhor fibrose e fixação ao atingir um volume maior de mucosa e 2. ligadura alta: para obter essa fixação na origem do deslocamento do coxim hemorroidal. MÉTODOS: 1634 pacientes com doença hemorroidária interna de grau II ou III foram tratados pela técnica de macro ligadura elástica alta. Não houve distinção de idade, sexo ou etnia. Para executar essa técnica, um novo dispositivo hemorroidário foi especialmente projetado com um diâmetro maior e uma maior capacidade de aspiração de volume da mucosa. Recomenda-se utilizar um anoscópio mais longo e largo para obter uma melhor vista do canal anal, o que facilitará a injeção da submucosa a nível mais alto no canal anal e a inserção do dispositivo elástico. O coxim hemorroidal deve ser ligado a um nível mais alto no canal anal (4 cm acima da linha de pectinato). É preferível o tratamento de todas as hemorróidas em uma única sessão (máximo de três zonas submetidas à ligadura). RESULTADOS: a análise foi retrospectiva, sem qualquer comparação com a ligadura convencional. O período de avaliação variou de de um a doze anos. A análise dos resultados mostrou edema perianal em 1,6% dos pacientes, tenesmo imediato em 0,8%, dor intensa (necessidade de analgesia parenteral) em 1,6%, retenção urinária em 0,1 % dos pacientes e uma taxa de recorrência sintomática de 4,2%. Todos os pacientes com recorrência sintomática foram tratados com uma nova sessão de macro ligadura elástica. Nenhum dos pacientes desenvolveu septicemia anal ou retal. Uma pequena hemorragia pós-ligadura foi observada em apenas 0,8% dos pacientes. CONCLUSÕES: a técnica de macro ligadura elástica alta representa um método alternativo para o tratamento da doença hemorroidal classe II ou III, com bons resultados a um baixo custo. A análise dos resultados observados mostrou uma pequena incidência de complicações menores, com alto índice de alívio sintomático. (AU)

Influence of pneumoperitoneum on tumor implantation in parietal incision: a comparative study of trocar incision and laparotomy in rats

Videolaparoscopic surgery has enabled great progress in surgical procedures. However, the literature shows great controversy concerning its indication in oncological surgery for possibly increasing the implantation of metastases. This experimental study was carried out to help solve this controversy and analyze the influence of pneumoperitoneum as a cause of this implantation. A comparative study between incisions of trocars of videolaparoscopy and conventional laparotomy was conducted. For this analysis, 30 Wistar rats were divided into two equal groups: laparotomic group (A), that underwent a 5 cm laparotomy, which was left exposed for 15 minutes; and another (B), in which a 3 mmHg pneumoperitoneum was created with CO2 and two more trocars were inserted, maintaining the insufflation for the same period. In both groups, the tumor, Walker 256 carcinosarcoma, was inoculated in the surgical procedure. The evaluation was performed within the fifth and the seventh postoperative days. The result of the macroscopic evaluation indicated that the tumor invasion in group A reached 93.33% and the implantation in the laparoscopy incision reached 73.33%. Nevertheless, the histopathological exam showed tumor implantation in all incisions of both groups (100%). The study concluded that parietal tumor implantation is not influenced by pneumoperitoneum in incisions of trocars when compared with conventional laparotomy in rats. (AU)

A cirurgia videolaparoscópica proporcionou grande avanço nas técnicas cirúrgicas. No entanto, há controvérsia na literatura sobre sua indicação na cirurgia oncológica por possivelmente aumentar a implantação tumoral de metástases. No intuito de contribuir para esclarecer essa controvérsia, realizou-se este estudo experimental visando analisar a influência do pneumoperitônio como causa dessa implantação. Realizou-se um estudo comparativo entre incisões dos trocartes da videolaparoscopia e da laparotomia convencional. Para isso, foram utilizados 30 ratos Wistar divididos em dois grupos iguais: um laparotômico (A), que foi submetido à laparotomia com 5 cm de extensão, a qual ficou exposta por 15 minutos; e outro (B), no qual se efetuou pneumoperitônio de 3 mmHg com CO2 e colocaram-se mais dois trocartes, mantendo-se insuflado pelo mesmo período. Em ambos os grupos, inoculou-se o tumor no ato operatório, o carcinossarcoma 256 de Walker. A avaliação deu-se entre o quinto e sétimo dia de pós-operatório. Como resultado na avaliação macroscópica, há invasão tumoral no grupo A de 93,33% e implantação na incisão laparoscópica de 73,33%. No exame histopatológico, porém, revelou-se implantação tumoral em todas as incisões de ambos os grupos (100%). Conclui-se que a implantação tumoral não sofre influência do pneumoperitônio nas incisões dos trocartes comparadas com a laparotomia convencional em ratos. (AU)

Macroligaduras hemorroidales. Un nuevo concepto / Hemorrhoidal macroligations. A new concept

Introducción: El tratamiento alternativo de las hemorroides comprende una amplia variedad de procedimientos. Entre ellos se destaca por multiples ventajas las ligaduras elásticas convencionales. Surge un nuevo concepto, tal es la aplicación de las macroligaduras hemorroidales altas. Objetivo: Analizar los resultados, morbilidad y recidiva de la enfermedad hemorroidal interna sintomática tratada con macroligaduras altas. Diseño: Estudio prospectivo no randomizado. Pacientes y Métodos: Entre abril de 2005 y mayo de 2006, en una institución privada y un hospital universitario se evaluaron los pacientes tratados por enfermedad hemorroidal grado III o IV sintomática. Exclusión: enfermedad anoperineal asociada, tratamiento alternativo o quirúrgico previo o concomitante. Se registraron las complicaciones inmediatas y alejadas y la recidiva de los síntomas. Resultados: Fueron 236 pacientes ambulatorios (170 varones y 66 mujeres). Se trataron 3 paquetes hemorroidarios en el 66,1 por ciento. Se realizó sólo una sesión en 211 casos. En 4 casos se registró disconfort leve, 9 pacientes tuvieron dolor moderado y 2 casos requirieron analgésicos vía parenteral. En 69 casos hubo tenesmo rectal y en el 82 por ciento hemorragia durante la evacuación. En 2 pacientes (0,8 por ciento) se registró una hemorragia con necesidad de internación pero sin necesidad de transfusión. Otras complicaciones: 4 hematomas perianales, 3 trombosis y 1 tromboflebitis local. Sólo el 3,4 por ciento requirió de la resección local de plicomas previos. Hubo recidiva en el 6,3 por ciento, todos tratados con una nueva sesión de macroligadura. No se registró ninguna hemorragia ni dolor intenso o infección. Seguimiento mínimo: 12 meses. Conclusión: El procedimiento propuesto tiene baja morbilidad y no presenta complicaciones severas. El índice de recidiva de los síntomas es bajo y puede ser tratado nuevamente con el mismo método. Son necesarios estudios comparativos con otras técnicas para establecer su in...

Megacolo adquirido perspectivas fisiopatológicas para o tratamento laparoscópico / Acquired megacolon perspective physiopathologics for the laparoscopic treatment

Apesar da vasta experiência adquirida nos últimos 50 anos com o tratamento cirúrgico do megacolo adquirido, a introdução da cirurgia laparoscópica voltou a trazer controvérsia para alguns pontos anteriormente considerados como esclarecidos. Uma das regras básicas para a introdução da videolaparoscopia no tratamento das enfermidades colorretais tem sido o de manter-se a técnica original utilizada em cirurgias pela via convencional, desde que os resultados observados na mesma conduzam à cura dos sintomas ou da enfermidade causal. Em especial, no referente ao tratamento cirúrgico do megacolo adquirido, a proposta de um tratamento cirúrgico deve ter em mente que diferentemente do que ocorre com a cirurgia para tratamento de outras enfermidades, benignas ou malignas, neste caso não se almeja o tratamento causal da enfermidade, mas essencialmente a cura da manifestação de um de seus sintomas. É, pois, realmente importante que se considere um tratamento que não venha a resultar em bons resultados por apenas um pequeno espaço de tempo, mas que possibilite ao paciente livrar-se definitivamente de um sintoma, visto que é possível que em curto espaço de tempo ele venha a necessitar tratar outra manifestação sintomatológica (cardíaca ou esofágica) da enfermidade causal. Baseados na experiência adquirida nos últimos 41 anos (912 pacientes) com a técnica de Duhamel, em que o ponto importante é a realização de uma ampla anastomose da parede anterior do cólon abaixado à parede posterior (mucosa) do reto, ao mesmo tempo em que se anastomosa a parede posterior do cólon abaixado ao canal anal, são analisados os resultados obtidos com esta mesma técnica realizada por laparoscopia. Esta mesma incisão no canal anal serve para a retirada do segmento cólico ressecado, sem necessidade de laparotomia auxiliar. Os resultados observados em 56 pacientes quanto à cura da obstipação são similares aos registrados na cirurgia convencional, porém com um menor índice de morbidade, seja intra ou pós-operatória.

Anastomose colorretal baixa: técnica de Mandache modificada / Colo-rectal anastomosis decrease: technique of modified Mandache

Nas anastomoses colorretais baixas ou colo-anais a incidência de complicações anastomóticas (deiscência ou fístula) ainda é relativamente elevada (3,5por cento a 16por cento), apesar de ileostomia ou colostomia derivativas e das vantagens apresentadas pelo emprego das suturas mecânicas. Isto ocorre principalmente nas cirurgias realizadas em pacientes portadores de câncer do segmento pélvico do reto, nos quais a anastomose tem que ser realizada a poucos centímetros da margem anal e onde o maior óbice é a dificuldade de acesso ao canal anal, seja por via abdominal, sacral ou perineal. Especialmente em pacientes obesos, com pélvis estreitas, canal anal alongado, ou em pacientes já anteriormente operados, nos quais foi deixado um coto retal remanescente extremamente curto, a execução de uma anastomose colorretal a 2 ou 3 centímetros da margem anal é extremamente difícil de ser executada. Dentre as mais variadas técnicas descritas de abaixamento cólico, a cirurgia descrita por Mandache apresenta duas grandes vantagens: proporciona manter a integridade anatômica do canal anal, realizando a anastomose retardada colorretal, com índice absoluto de deiscência. Esta técnica é particularmente interessante para a reconstrução intestinal pós-cirurgia de Hartman, com reto particularmente curto, fixo, aderido tanto posteriormente quanto anteriormente. A modificação apresentada se refere a sua utilização nestes pacientes e a maneira de ser ressecado o segmento cólico exteriorizado.

Macroligadura alta: um novo conceito no tratamento ambulatorial das hemorróidas / High macroligadura: a new concept in the ambulatorial treatment hemorrhoids

Baseados no conceito de que a doença hemorroidaria é consequência de alterações que ocorrem na porção cefálica do canal anal (enfraquecimento dos meios que sustentam a mucosa e os coxins vasculares submucosos), é descrito um método alternativo de ligadura elástica. As diferenças fundamentais para o tratamento convencional consistem em se realizar a ligadura na parte alta do canal anal (3 a 4cm acima da linha pectonea) e apreensão de volume maior de mucosa (Macroligadura). A análise dos resultados obtidos em 115 pacientes portadores de hemorróidas internas classificadas como de graus III e IV revelou um índice de recidiva dos sintomas de 7 por cento (prolapso e hemorragia) que, no entanto, puderam ser tratados por nova Macroligadura. A incidência de complicações (dor intensa em 7,8por cento, hemorragia copiosa em 0,8por cento e tromboflebite e hematoma perianal em 4,3 por cento dos enfermos) é similar as verificadas com os diversos tratamentos cirúrgicos descritos.

Estudo comparativo entre a sutura manual e a mecânica no fechamento do coto retal por via vídeo-laparoscópica / Comparative study between the manual suture and the mechanics in the closure of the rectal stump through video-laparoscopic

Com o desenvolvimento da tecnologia,a cirurgia vídeo-laparoscópica ganhou notoriedade no meio cirúrgico, porém ainda permanecem óbices, tais como a anastomose do reto médio.O objetivo deste estudo foi comparar dois tipos de fechamento de coto retal por vídeo-laparoscopia, fechamento com pontos simples realizado manualmente versus fechamento com grampeador linear mecânico, na anastomose colo-retal.Para isso,foram submetidos vinte suínos, em estudo randomizado(9 com fechamento manual e 11 com fechamento mecânico do coto retal), retocolectomia e reconstrução do transito mecanicamente. As suturas foram avaliadas aos sete dias do pós-operatório, com atenção ao estudo macro e microscópico das anastomoses e das complicações a elas atribuíveis.A análise deste estudo permitiu concluir que existe similaridade entre as duas técnicas empregadas para o fechamento do coto retal por vídeo-laparoscopia em suínos.

Câncer do reto baixo: radioterapia pré-operatória, excisão total perirretal e acesso videolaparoscópico / Cancer of the lower rectum: preoperative radiotherapy, total peri-rectal excision and laparoscopic approach

Foram estudados e analisados de forma prospectiva os resultados obtidos em 24 pacientes portadores de câncer do reto baixo (tumores situados entre a linha pectínea e os 4cm acima da mesma) operados por via laparoscópica. Somente foram avaliados pacientes portadores de adenocarcinoma, independentemente da idade, do sexo ou da raça do paciente. A observação macroscópica e anatômica dos espécimens extirpados por via laparoscópica permitiu concluir que é possível realizar-se uma excisão total do mesorreto (excisão total perirretal) com as mesmas definições descritas por Heald: a excisão total perirretal foi obtida em 91,3 por cento dos pacientes operados por via laparoscópica. Em paciente algum registrou-se a ruptura da massa tumoral ou contaminação celular pélvica intra-operatória. A extensão de ressecção linfonodal foi similar à obtida por via laparotômica, com uma média de 12 linfonodos dissecados por espécimen, com um grau de positividade no tecido perirretal de 33,3 por cento dos pacientes, proporção esta que chega a 72,7 por cento se analisados os pacientes portadores de tumores Dukes C e a 100 por cento para os tumores com baixo grau de diferenciação celular. A proporção de positividade (número de linfonodos com metástases em ralação ao número de linfonodos extirpados) variou de um mínimo de 11,11 por cento a um máximo de 75 por cento. A radioterapia pré-operatória não foi óbice para a execução da cirurgia por via laparoscópica: em paciente algum ocorreu qualquer tipo de complicação peroperatória em decorrência da irradiação prévia. Da mesma forma, a irradiação não foi causa de conversão de um método cirúrgico para outro. O índice de recidiva local observado após amputação abdômino-perineal do reto por via laparoscópica com excisão total perirretal em pacientes previamente irradiados foi de 4,2 por cento. Não foram registradas, até o momento, metástases ao nível da introdução dos trocartes