Hacia la cobertura universal en salud: protección social para todos en México

México alcanzará la cobertura universal en salud en 2012. El seguro nacional de salud denominado Seguro Popular, introducido en 2003, garantiza el acceso a un paquete de servicios de salud integrales con protección financiera a más de 50 millones de mexicanos previamente excluidos de la seguridad social. La cobertura universal en México es sinónimo de protección social en salud. Este informe analiza el camino hacia la cobertura universal en sus tres dimensiones de protección: a) contra riesgos para la salud, b) de los pacientes a través de la garantía de calidad de la atención a la salud y c) contra las consecuencias financieras de la enfermedad y las lesiones. Se presenta una discusión conceptual sobre la transición de una seguridad social basada en la condición laboral a la protección social en salud, que implica el acceso a una atención integral de la salud como derecho universal basado en la ciudadanía, plataforma ética de la reforma mexicana. Se describen asimismo las condiciones que llevaron a la reforma, así como su diseño y puesta en marcha, y se discute el proceso de implantación a nueve años de iniciado y las evidencias que dieron origen a actualizaciones y mejoras del programa original. El núcleo del informe se centra en los efectos e impactos de la reforma que se desprenden de la literatura sobre el tema, que incluye artículos científicos y otras publicaciones disponibles. La evidencia indica que el Seguro Popular está mejorando el acceso a los servicios de salud y reduciendo la prevalencia de los gastos en salud catastróficos y empobrecedores, especialmente entre los pobres. Estudios recientes muestran asimismo una mejora en la cobertura efectiva. También se discuten los desafíos prevalentes, incluyendo la necesidad de traducir los recursos financieros en servicios de salud más efectivos, equitativos y sensibles a las expectativas de los usuarios. Se requiere una nueva generación de reformas que incluya medidas sistémicas para consolidar la reorganización del sistema de salud por funciones. El artículo concluye con una discusión sobre las implicaciones de la búsqueda de la cobertura universal de salud en México y su importancia para otros países de ingresos bajos y medios.

Seroprevalencia de la hepatitis C en adultos de México: ¿un problema de salud pública emergente? / Seroprevalence of hepatitis C among Mexican adults: an emerging public health problem?

OBJETIVO: La infección por virus de la hepatitis (VHC) evoluciona hacia la cronicidad en 60 a 85 por ciento de los sujetos que la sufren y ocasiona cirrosis hepática y cáncer primario de hígado. El objetivo de este estudio fue notificar la seroprevalencia de infección por VHC en una muestra probabilística de la población en el plano nacional. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron 21 271 sueros seleccionados de manera aleatoria de la Encuesta Nacional de Salud 2000, para anti-VHC y RNA de VHC. El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Salud Pública en el año 2005. RESULTADOS: La seroprevalencia de los anticuerpos VHC fue de 1.4 por ciento (IC95 por ciento 1.1-1.6) y 35.7 por ciento tenía infección activa. Los factores de riesgo de infección de VHC detectados son el antecedente de consumo de heroína (RM=9.8, IC: 2.1-41.4), estar separado (RM=2.6, IC: 1.1-5.9) o ser viudo (RM=2.2, IC: 1.1-4.3) y residir en la región norte del país (RM=1.9, IC: 1.1-3.2). CONCLUSIONES: Los datos indican que la hepatitis C es un problema de salud pública emergente en México. Los factores de riesgo de infección indican que la transmisión más frecuente de los infectados ocurre en receptores de sangre y hemoderivados (antes de 1996) y, de manera secundaria, por drogadicción intravenosa y de tipo sexual.

OBJECTIVE: Hepatitis C Virus (HCV) infection is becoming a chronic disease in 60-85 percent of individuals and is a cause of hepatic cirrhosis and hepatocellular carcinoma. The objective of this study was to report the seroprevalence of HCV infection in a probabilistic sample of the Mexican population. MATERIAL AND METHODS: This study is based on information obtained from the National Health Survey conducted in 2000. A total of 21 271 sera randomly selected for anti-HCV and RNA of HCV was studied. It was performed at the National Institute of Public Health in 2005. RESULTS: Seroprevalence of HCV antibodies was 1.4 percent (IC95 percent 1.1 percent-1.6 percent), of which 35.7 percent had active infection. Risk factors for infection were using heroine (RM= 9.8, IC: 2.1-41.4), being separated from his/her spouse (RM= 2.6, IC: 1.1-5.9), being a widower (RM= 2.2, IC: 1.1-4.3) and living in the northern states in the country (RM= 1.9, IC: 1.1-3.2). CONCLUSION: Results from this study indicate that HCV is an emerging public health problem in Mexico. Risk factors indicate that the main route of transmission is through transfusion of blood products (previous to 1996) and the second route is through usage of intravenous drugs and sexual practices.

Estudio de la asociación alélica entre los polimorfismos de los genes de colágena tipo I (COLIA1 y COLIA2) y daño hepatico de tipo alcohólico / Allelic association study between collagen type I (COLIA1 and COLIA2) polymorphisms and alcohol liver disease

Se desconoce la cantidad de duración del consumo excesivo de alcohol que lleva a la generación del daño hepático. Mientras que en la mayoría de los individuos que abusan del alcohol se desarrolla hígado graso, sólo en una pequeña proporción se genera inexorablemente un daño grave (cirrosis o hepatitis alcohólica). En numerosos estudios se indica la existencia de factores genéticos asociados a la susceptibilidad de desarrollar daño hepático inducido por el alcohol. La producción de la colágena tipo I es particularmente abundante en la cirrosis hepática: por esta razón, los genes que codifican para esta proteína se consideran como "candidatos" importantes en el estudio de la predisposición genética a esta enfermedad. El objetivo de este trabajo es el de analizar los polimorfismos para los genes humanos de colágena tipo I (COLIA1 y COLIA2) en muestras de alcohólicos que presentan o no cirrosis, para probar la hipótesis de que estas variantes pudieran estar asociadas (y probablemente contribuir) a la predisposición a desarrollar el daño hepatico inducido por el consumo excesivo de etanol. Se estudiaron 74 pacientes mexicanos que reconocieron beber 80 g o más de etanol al día durante un lapso de por lo menos 10 años. El diagnóstico o, en su caso, la exclusión de cirrosis, fue establecido por medio de su historia clínica, pruebas de laboratorio, ultrasonido y, en algunos casos, biopsia hepática. Se analizaron los genotipos de 3 diferentes polimorfismos (dos en el gene COLIA1 y uno en el COLIA2), mediante la amplificación de las regiones correspondientes por PCR. No se observaron diferencias en las frecuencias de los alelos y los genotipos entre ambos grupos. Sin embargo, la frecuencia del alelo A2 del sistema polimórfico Rsal/COLIA1 fue mayor en los alcohólicos que en un grupo de sujetos sanos. En conclusión, los polimorfismos analizados no parecen estar asociados a un mayor riesgo o susceptibilidad de desarrollar daño hepático inducido por el alcohol. No se puede descartar que otras variantes no analizadas en este trabajo pudieran estar relacionadas con mutaciones cercanas, las cuales pudieran modificar la biosíntesis o estructura de la colágena tipo I, por medio de la interacción directa o indirecta del alcohol

Symposium Trasplante de órganos en México: Trasplante de hígado: estado actual y experiencia en el Instituto Nacional de la Nutrición "Dr. Salvador Zubirán" / Liver transplantation

Objetivo. Revisar y actualizar algunos aspectos del trasplante de hígado e informar la experiencia con el mismo en el Instituto Nacional de la Nutrición "Dr. Salvador Zubirán" (INNSZ). Sede. Departamento de Trasplantes del INNSZ (México, D.F.) Diseño. Estudio retrospectivo, observacional y longitudinal. Revisión de la literatura. Antecedentes. Existen tres tipos de trasplante: A) heterotópico o auxiliar, B) ortotópico y C) trasplante de hepatocitos. Las indicaciones más frecuentes para trasplante en el adulto son: hepatitis crónica autoinmune, enfermedad hepática colestásica y cirrosis postnacrótica y por alcohol. En niños: atresia de vías biliares y los errores congénitos del metabolismo. La evaluación pre-operatoria del receptor incluye: estudios generales, hematológicos, hepáticos, renales, gastrointestinales, cardiovasculares, pulmonares, nutricionales e inmunológicos. Actualmente se obtiene una preservación adecuada del injerto hepático "ex vivo" hasta por 24 hs empleando la solución denominada Universidad de Wisconsin. Como terapia inmunosupresora puede utilizarse: ciclosporina, prednisona, azathioprina, suero antilinnfocitos y FK506. Las complicaciones post-operatorias incluyen: falla primaria del injerto, problemas técnicos, rechazo, complicaciones renales, respiratorias e infecciones. Resultados. En el INNSZ hemos operado 10 pacientes, 4 varones y 6 mujeres, con edades de 15 a 56 años (promedio de 35.5); en 8 de ellos la idicación fue cirrosis hepática (post-necrótica en 4, post alcohólica en 2 y biliar primaria en otros 2), en uno hepatitis crónica autoinmune y en otro hipercolesterolemia familiar tipo II. El tiempo de espera del receptor varió entre 3 y 16 meses (promedio 8.9), en 8 empleamos la solución tipo Universidad de Wisconsin y en dos la Euro-Collins. En los 10 sujetos el trasplate fue de tipo ortotópico, con tiempo de isquemia de injerto de 4 a 18 hr (promedio de 12.5 hr) y un tiempo operatorio de 7 a 15 hr (promedio de 11.2 hr). Todas las reconstrucciones venosas fueron porta y cava término-terminal; las arteriales, arteria hepática término terminal en 9 y biliares, todas colédoco-colédoco término-terminal. El fenómeno de rechazo agudo se presentó entre 8 días y 3 años en 7 pacientes y en todos se resolvió adecuadamente. Actualmente tres pacientes tienen sobrevivencia de 22 a 60 meses. Los fallecidos tuveron sobrevivencia de 1 día a 12 meses.

Diarrea como expresión clínica de gastrinoma: informe de un caso / Diarrhea as a clinical expression of Zollinger Ellison

Se presenta un caso de síndrome de Zollinger Ellison, cuya manifestación principal fue diarrea crónica, sin datos de enfermedad ácido péptica. El objetivo del presente trabajo es informar una expresión clínica poco usual en una paciente con gastrinoma; así como los métodos empleados (determinación de gastrina, estimulación secretina y angiotomografía) para la cofirmación del diagnóstico y su manejo terapéutico quirúrgico con resección del tumor.

Prevalencia de anticuerpos antinucleares en cirrosis biliar primaria, con anticuerpos antimitocondriales negativos / Primary biliar cirrhosis: patients eith autoimmune cholangitis ANA positive and AMA negative

Recientemente se describió en la literatura una subpoblación de pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) y anticuerpos antimitocondriales negativos [AAM(-)], que puede corresponder a pacientes con colangitis autoinmune con AAN(+). En este trabajo encontramos 25 casos (23 mujeres) con CBP y AAM(-), en las que 14 (56 por ciento) tuvieron AAN(+) a una dilución 1:40. Se determinaron bilirrubinas totales, transaminasas, AAM y AAN por inmunofluorescencia indirecta, considerándose como positivos títulos de 1:40. Cien por ciento tenían elevación de la fosfatasa alcalina (641 ñ 389 U/I). La bilirrubina estuvo por debajo de 2.5 en 59 por ciento. Trece pacientes tenían várices esofágicas. El estadio histológico fue I-II en once y III-IV en 14 casos. Corroboramos la existencia de una subpoblación de pacientes con CBP, AAM(-) y ANN(+) y confirmamos las observaciones de otros grupos con respecto a alteraciones inmunológicas diversas en pacientes con CBP.

Características clínicas y correlación endoscópico-histológica en pacientes con colitis ulcerosa crónica inespecífica / Colitis ulcerative patients: endoscopy, clinical and histopathological correlations

El objetivo del presente trabajo fue evaluar en forma prospectiva, objetiva y sistematizada las manifestaciones de pacientes con Colitis Ulcerativa y Crónica Inespecífica (CUCI) con actividad moderada. Se estudiaron 14 pacientes de la consulta externa del hospital, como parte de un protocolo de tratamiento experimental de CUCI. La actividad de la enfermedad se estableció con bases clínicas, endoscópicas e histológicas. El análisis estadístico se realizó mediante el índice de Kappa (K). En cuanto a los resultados, el promedio de evacuaciones fue de 4/día. En el 100 por ciento se refirió rectorragia y urgencia, 78 por ciento diarrea y 64 por ciento dolor abdominal. La severidad de la rectorragia y urgencia fue grado II o III (92 por ciento y 78 por ciento, respectivamente). Hubo concordancia moderada entre endoscopia y biopsias (K=0.55), así como entre parámetros clínicos y endoscópicos (K=0.45). No hubo correlación clínico-histopatológica. Concluimos que la subjetividad de los síntomas hace poco útil a la evaluación clínica como la única forma de decisiones terapéuticas. Se requiere, además, correlación endoscópico-histológica.

Detección oportuna del paciente alcohólico y de sus alteraciones hepáticas / Oportune detection of alcoholic patients and their hepatic changes

Se revisan algunos aspectos conceptuales y metodológicos en relación a la detección y el diagnóstico dos sujetos que beben alcohol en forma excesiva. Se presentan los resultados de diversas investigaciones orientadas a identificar oportunamente al paciente alcohólico y sus implicaciones hepáticas que han sido realizadas en nuestro medio, algunas de ellas en colaboración con la OMS. Un cuestionario autoaplicable de alcoholismo ha mostrado tener una buena especificidad y sensibilidad; Se comporta de manera similar tanto en México como en los Estados Unidos y puedes servir como instrumento de tamizaje. Los marcadores biológicos propuestos (VCM, GGT, HDL), muestran en términos generales baja sensibilidad aunque sanguíneo pueden servir como indicadores de fibrinogénesis hepática en etapas tempranas. Este tipo de investigaciones pueden permitir eventualmente, el desarrollo de estrategias más efectivas de prevención secundaria

Low and normal, protein diets in chronic uremia: nitrogen and potassium balances and albumin and IgG turnover

Las dietas pobres en proteínas se han usado en el manejo conservador de la insuficiencia renal crónica. Seis pacientes con uremia fueron estudiados en la Unidad Metabólica del INNSZ por tres períodos de 15 días en que recibieron dietas isocalóricas que contenían 0.95 (A), 0.53 (B) y 0.17 (C) g/Kg/ddía de proteínas y una ingesta fija en sodio, potasio y agua. Diariamente se recolectaron orina y heces. Se calculó el balance de nitrógeno (NB) potasio y sodio en los tres períodos dietéticos (ABC). El recambio de Alb de IgG también se estimó con I albúmina y I IgG. Con las dietas A y B el balance de nitrógeno fue positivo, con la dieta C el balance fue negativo pero se acompaño de un descenso importante en el nitrógeno sérico de la urea (SUM). La velocidad de síntesis de la albúmina fue baja en todos los pacientes y no se modificó con ninguna de las tres dietas. La correlación positiva entre los balances de nitrógeno y de potasio fue mejor con las dietas A y B. El descenso en la poza metabólica de nitrógeno de la urea (UNMP), SUN, ácido úrico fósforo y potasio fue más substancial con la dieta C que con la dieta B, sin embargo, aún cuando las condiciones clínicas fueron semejantes con ambas dietas, la dieta B fue mejor tolerada, más agradable al paladar y las condiciones nutricionales logradas mejores