Utilização do instrumento de identificação de conhecimentos para administração segura de medicamentos com o uso de infusão automática / Use of an instrument to identify knowledge for safe administration of medications using automatic infusion

INTRODUÇÃO: Entre os riscos intrínsecos na assistência à saúde, a infusão de medicamentos é uma preocupação constante. Essa pesquisa analisou os tipos de notificações de eventos adversos, com a possibilidade dos profissionais envolvidos no uso incorreto de operação de Bombas de Infusão (BI). Os autores realizaram uma pesquisa dos problemas decorrentes de eventos adversos gerados da utilização de BI e desenvolveram um instrumento de identificação de conhecimentos de habilidades e usabilidades de BI. MÉTODOS: A metodologia utilizada no estudo foi desenvolvida em quatro fases. Na primeira e segunda fase, realizou-se uma pesquisa no banco de dados de relatos sobre notificações na unidade de Tecnovigilância da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com o levantamento de dados, classificação de equipamentos, tipificação de problemas e análise de causas comuns. Na terceira fase realizou-se a análise do banco de dados de notificações de um fabricante de BI. Na última fase foi feita a análise de causas comuns para desenvolver as ações preventivas e o desenvolvimento do instrumento proposto. RESULTADOS: Foram analisados os anos de 2006 a 2011 onde existiam 1.971 relatos sobre notificações de equipamentos médicos hospitalares, sendo 251 desses relatos sobre BI (12,6%). Essa porcentagem foi a maior encontrada entre todos os equipamentos notificados. CONCLUSÃO: O estudo permitiu afirmar que os profissionais que operam as BI, muitas vezes possuem carência de conhecimento e/ou falta de compromisso com a atividade. Pode-se afirmar que um aspecto importante e inquestionável sobre o uso de BI é a relação com a segurança.

INTRODUCTION: Among the inherent risks in health care, the infusion of drugs is a constant concern. This research examined the types of notification of adverse events, with the possibility of the health professionals involved in the incorrect use of Infusion Pumps (IP) operation. The authors conducted a research of the problems arising from adverse events generated using IP and developed an instrument to identify the skills and knowledge of BI usability. METHODS: The methodology used in the study was developed in four phases. In the first and second phases, we carried out a search in the database of reports on notification in technovigilance unit of the Brazilian Health Surveillance Agency (ANVISA) with data collection, equipment classification, classification and analysis of problems of common causes. In the third phase took place the analysis of the database of notification from an IP manufacturer. In the last phase an analysis was made of the common causes for developing preventive actions and the development of the proposed instrument. RESULTS: We analyzed the years 2006 to 2011 where there were 1.971 reports of medical equipment notification, and 251 of these reports on IP (12.6%). This percentage was the highest among all equipment reported. CONCLUSION: The study allowed us to say that the professionals who operate the IP often denote lack of knowledge and / or lack of commitment to the activity. It can be argued that an important and unquestionable aspect about the use of IP is related to safety.

Gestão Hospitalar: identificação das práticas de aprendizagem existentes em hospitais / Hospital Management: identifying learning practices in hospitals

A profissionalização da gestão em hospitais, a partir de diferentes práticas da administração, tem sido amplamente discutida, à luz de conceitos como gestão baseada em evidência, gestão do conhecimento e aprendizagem organizacional. Entretanto, são poucos os artigos identificando e discutindo essas práticas nas organizações de saúde. Este é o objetivo do presente artigo. Buscou-se realizar uma análise histórica da gestão em saúde no Brasil, considerando uma mudança a partir do processo de descentralização. Foi realizado o mapeamento das práticas de gestão enfatizando-se as metodologias de aprendizagem existentes no setor, a partir de pesquisas documentais. Pôde-se perceber uma mudança de modelo mental na área, passando de um enfoque linear para um enfoque sistêmico. Da mesma forma, identificou-se o processo de construção do conhecimento nessas organizações, especialmente a partir da prática médica. Constatou-se ainda que o processo de aprendizagem enfatiza a aprendizagem individual e não a aprendizagem organizacional.

The continuous improvement in management process of hospitals, has been widely related to concepts as evidence-based management, knowledge management and organizational learning. However, there are few articles identifying and presenting these practices in the health organizations. This is the objective of the present article. First, a historical analysis of health management in Brazil was conducted, considering the decentralization process. In this context, we perform a research to identify learning methodologies in the sector, from documentary research. A change of mental model in the area, looking for a systemic approach can be perceived. In the same way, the process of knowledge construction in these organizations generally started from the medical practice. One evidenced despite the learning process emphasizes the individual learning and not it organizational learning.