Impact of neoadjuvant therapy in downstaging of lower rectal adenocarcinoma and the role of pelvic magnetic resonance in staging / Impacto da terapia neoadjuvante na diminuição do estádio no adenocarcinoma de reto baixo: papel da ressonância magnética da pelve na determinação do estádio

ABSTRACT Objective: to evaluate the effect of neoadjuvant therapy on the stage (TNM) of patients with rectal adenocarcinoma and validate the use of MRI as a method of determining locoregional stage. Methods: we conducted a retrospective study of 157 patients with lower rectum adenocarcinoma, whom we divided into two groups: Group 1, 81 patients (52%) who had undergone surgical treatment initially, with the purpose to analyze the accuracy of locoregional staging by pelvic magnetic resonance imaging throug the comparison of radiological findings with pathological ones; Group 2, 76 patients (48%), who had been submitted to neoadjuvant therapy (chemotherapy and radiation) prior to definitive surgical treatment, so as to evaluate its effects on the stage by comparing clinical and radiological findings with pathology. Results: In group 1, the accuracy of determining tumor depth (T) and lymph node involvement (N) was 91.4% and 82.7%, respectively. In group 2, neoadjuvant therapy decreased the T stage, N stage and TNM stage in 51.3%, 21% and 48.4% of cases, respectively. Conclusion: neoadjuvant therapy in patients with rectal adenocarcinoma is effective in decreasing disease stage, and pelvic magnetic resonance imaging is effective for locoregional staging.

RESUMO Objetivo: avaliar o efeito da terapia neoadjuvante, nos pacientes portadores de adenocarcinoma de reto, sobre o estádio (TNM) e validar o emprego da ressonância magnética como método de determinação do estádio locorregional. Métodos: estudo retrospectivo de 157 pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma de reto baixo, que foram divididos em dois grupos: Grupo 1, 81 pacientes (52%), submetidos ao tratamento cirúrgico de princípio, cuja finalidade foi analisar a acurácia da determinação do estádio locorregional pela ressonância magnética da pelve, através da comparação entre os achados radiológicos e os achados anatomopatológicos; Grupo 2, 76 pacientes (48%), encaminhados à terapia neoadjuvante (quimioterapia e radioterapia), antes do tratamento cirúrgico definitivo, com o intuito de avaliar seus efeitos sobre o estádio, através da comparação dos achados clínico-radiológicos com os anatomopatológicos. Resultados: no grupo 1, a acurácia da determinação da profundidade da lesão (T) e do comprometimento linfonodal (N), foram de 91,4% e 82,7%, respectivamente. No grupo 2, a terapia neoadjuvante diminuiu o estádio T, estádio N e o estádio TNM em 51,3%, 21% e 48,4% dos casos, respectivamente. Conclusão: a terapia neoadjuvante nos pacientes com adenocarcinoma de reto é efetiva na diminuição do estádio e a ressonância magnética da pelve é eficaz na determinação do estádio locorregional.

Manometric analysis of the influence of rectal content on anal pressures in chronically constipated patients / Análise manométrica da influência do conteúdo retal nas pressões anais em pacientes cronicamente constipados

OBJECTIVE: The aim of our study was to analyze whether the presence of content in the rectum influences the anorectal manometry examination results in chronically constipated patients. METHODS: We evaluated 38 chronically constipated patients, 36 women and 2 men, with an average age of 53.55 years of age, all with a score above 10 on the Agachan Constipation Scoring System. All the patients underwent rectal preparation and then had the anorectal manometry examination without rectal content and after 5 min had it with a rectal balloon inflated with 200 ml of air in the rectum. STATISTICAL ANALYSIS: The statistical parametric paired-t test was applied in order to verify the difference in response between the groups after an intervention, adopting a significant level of 5% (p < 0.05). RESULTS: The anal pressure was analyzed from the standard anal manometry examination and we found a statistically significant influence on the manometric results for the patients' average resting pressures, absolute average contractions, average contractions, evacuations, and sustained contractions in the functional anal canals. CONCLUSION: The presence of rectal content influences the manometric values of average resting pressure, average absolute contraction, average contraction, evacuation, and average sustained contractions in the functional anal canal in the group of chronically constipated patients. (AU)

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi analisar se a presença de conteúdo no reto influencia os resultados do exame de manometria anorretal em pacientes cronicamente constipados. MÉTODOS: Foram avaliados 38 pacientes cronicamente constipados, 36 mulheres e dois homens, com média de 53,55 anos de idade, todos com pontuação acima de 10 no Agachan Constipation Scoring System. Todos os pacientes foram submetidos a preparo retal e, em seguida, passaram por um exame de manometria anorretal sem conteúdo retal e, depois de transcorridos cinco minutos, um novo exame foi realizado, agora com um balão retal inflado com 200 ml de ar no reto. ANÁLISE ESTATÍSTICA: Na análise estatística, foi aplicado o teste t paramétrico, com a finalidade de verificar a diferença, em termos de resposta, entre os grupos após uma intervenção. Para tanto, foi adotado um nível de significância de 5% (P < 0,05). RESULTADOS: A pressão anal foi analisada com base no exame de manometria anal de rotina; em nossos pacientes, foi observada influência estatisticamente significativa nos resultados manométricos para as pressões médias em repouso, contrações médias absolutas, contrações médias, evacuações e contrações sustentadas nos canais anais funcionais. CONCLUSÃO: A presença de conteúdo retal influencia os valores manométricos da pressão média em repouso, contração absoluta média, contração média, evacuação, e contrações sustentadas médias no canal anal funcional no grupo de pacientes cronicamente constipados. (AU)

Existem benefícios com a cirurgia retardada após radioterapia e quimioterapia neoadjuvante no câncer de reto localmente avançado? / Is the delayed surgery after neoadjuvant chemoradiation beneficial for locally advanced rectal cancer?

RACIONAL: Tratamento neoadjuvante com radioterapia e quimioterapia é o esquema preferencial para câncer de reto localmente avançado, tendo por objetivo aumentar a ressecabilidade e diminuir a recidiva local. OBJETIVO: Avaliar os benefícios da operação tardia após radioterapia e quimioterapia neoadjuvante em câncer de reto localmente avançado quanto à resposta da regressão tumoral, sobrevida e efeitos adversos. MÉTODOS: Foram tratados consecutivamente 106 pacientes, portadores de adenocarcinoma do reto localmente avançado no período pré-operatório com radioterapia na dose de 50,4 Gy (28 frações) e quimioterapia com 5-fluoracil e leucovorin. A operação foi programada entre cinco e seis semanas. Pacientes que retornaram após seis semanas por motivos diversos foram agrupados em grupo de operação tardia. Variáveis como diminuição do estádio, remissão tumoral completa, tempo cirúrgico, transfusão sanguínea, recidiva local, metástase e sobrevida foram correlacionadas com o restante dos pacientes a fim de verificar os seus benefícios. RESULTADOS: Remissão completa do tumor foi encontrada em 15 pacientes (T0=15/106 - 14,2%). Resposta parcial em 38 (34,9%); entretanto em um paciente a resposta foi pT0N2. O seguimento médio foi 35,6 semanas e 32,2 semanas para grupo de operação em seis semanas e grupo de cirurgia tardia. Não houve diferença entre os dois grupos quanto à diminuição de estádio, remissão tumoral completa, tempo cirúrgico, transfusão sanguínea e complicações cirúrgicas precoces. Embora a operação tardia não apresentasse diferença significante quanto à recidiva local (p=0,1468), ela mostrou tendência em menor risco de metástase à distância (p=0,0520). CONCLUSÃO: Operação tardia após tratamento neoadjuvante não oferece benefícios evidentes em termos de remissão completa ou diminuição do estádio tumoral. Fatores moleculares preditivos devem ser investigados no futuro para melhor seleção de doentes que poderão beneficiar-se com o tratamento neoadjuvante.

BACKGROUND: Neoadjuvant treatment with radiotherapy and chemotherapy is the preferred regimen for locally advanced rectal cancer, aiming to increase resectability and decrease local recurrence. AIM: To evaluate the benefits of delayed surgery after neoadjuvant chemoradiation in advanced rectal cancer regarding aspects of tumor response, survival and its deleterious effects. METHODS: Were treated 106 patients consecutively with locally advanced rectal adenocarcinoma. Neoadjuvant chemoradiation with a dose of 50.4 Gy (28 fractions), 5-fluoracil and leucovorin was given. Surgery was scheduled within five to six weeks. Patients who returned later than six weeks for the scheduled surgery were grouped into the delayed group and variables such as the downstaging rate, complete response, surgical time, blood transfusion, local recurrence, distant metastasis and survival were correlated with the remaining patients in order to determine the benefits of the delayed surgery. RESULTS: Complete tumor response was found in 15 patients (T0=15/106 - 14.2%). Partial response was achieved in 38 patients (34.9%), while one patient had pT0N2 staging. The mean follow-up was 35.6 weeks for the six weeks group, and 32.2 weeks for the delayed group. There were no significant differences between the two groups in terms of downstaging, complete tumor response, surgical time, blood transfusion and early post-operative complications. Although delayed surgery didn't have a significant difference regarding the local recurrence (p=0.1468), it showed a strong tendency in the delayed group of having a lower risk of distant metastasis (p=0.0520). CONCLUSION: Delayed surgery after chemoradiation offered no clear benefits in terms of complete tumor response or downstaging. Predictive molecular factors should be investigated in the future for the proper selection of patients who will benefit from chemoradiation.

Cutaneous metastases from colonic adenocarcinoma: case report / Metástase cutânea de adenocarcinoma de cólon: relato de caso

The presence of cutaneous metastases (CM) from a digestive tract cancer is infrequent, appearing in less than 5% of the cases. Given the low incidence of metastasis from colon adenocarcinoma, an unusual case that occurred in the Colorectal Surgery Department of Santa Casa de São Paulo is described in this report, and a brief review of literature is presented. A 78-year-old female patient who underwent right hemicolectomy, developed a tumor with approximately 8 cm in diameter in her gluteus eight months later, which was surgically resected, and the histological diagnosis was metastatic adenocarcinoma of the right colon. Although the literature estimated short survival in cases of CM, the patient developed no signs of tumor recurrence five months after the onset of metastasis in the gluteus, with significant improvement in her quality of life. (AU)

A presença de metástase cutânea (MC) de neoplasia de trato digestivo é um evento pouco frequente, presente em menos de 5% dos casos da doença. Tendo em vista a baixa incidência da metástase cutânea de adenocarcinoma de cólon, será descrito no presente relato um caso incomum que ocorreu no Serviço de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo e será feita uma breve revisão de literatura. Uma paciente do sexo feminino, 78 anos, submetida à hemicolectomia direita, desenvolveu após oito meses tumoração de aproximadamente 8 cm de diâmetro em sua nádega, que foi ressecada cirurgicamente, tendo diagnóstico histológico de metástase de adenocarcinoma de cólon direito. Apesar de ser estimada pela literatura uma sobrevida curta nos casos de MC, a paciente evolui sem sinais de recidiva do tumor após cinco meses do surgimento da metástase em glúteo, com melhora significativa em sua qualidade de vida. (AU)

What is the value of proctography for diagnostic of outlet obstruction?

The diagnosis of constipation is complicated due to the multiplicity and complexity of the causes. Regarding diagnostic tests, proctography is the best choice because it provides information on functions and visualization of abnormalities. Objective: To measure the isolated value of proctography in patients with obstructed defecation. Method: We evaluated 40 constipated patients at the Coloproctology Clinic of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. The test was performed by introducing 120 mL of barium contrast in the rectum and by analyzing the different stages of evacuation. Three x-rays were performed in the lateral position: rest, anal contraction and evacuation. Results: The diagnoses were: rectocele: 2 (5.0%); anismus: 8 (20.0%); perineal descent: 13 (32.5%); sigmoidocele: 6 (15.0%); internal invagination: 10 (25.0%); rectocele + sigmoidocele 9 (22.5%); rectocele + internal invagination 11 (27.5%); rectocele + anismus: 18 (45.0%). Several patients presented multiple disorders. Conclusion: Constipation by obstructed defecation depends on multiple factors and it is important to have an accurate diagnosis. Proctography is essential, but insufficient as a single procedure. The other tests contribute with the diagnosis, therefore, they should be included in the investigation.(AU)

O diagnóstico da constipação é difícil pela multiplicidade e complexidade das causas. Dos exames diagnósticos, a proctografia é preferida, fornecendo informações da função e visualização de anormalidades. Objetivo: Medir o valor isolado da proctografia, em pacientes com diagnóstico de defecação obstruída. Método: Avaliamos 40 pacientes com constipação intestinal do Ambulatório de Coloproctologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O exame foi feito introduzindo-se 120 mL de contraste no reto e analisando-se as diferentes fases da evacuação. Foram realizadas três radiografias na posição lateral: repouso, contração anal e evacuação. Resultados: Os diagnósticos foram: retocele: 2 (5,0%); contração paradoxal do puborretal: 8 (20,0%); descida perineal: 13 (32,5%); sigmoidocele: 6 (15,0%); invaginação interna: 10 (25,0%); retocele + sigmoidocele: 9 (22,5%); retocele + invaginação: 11 (27,5%); retocele + contração paradoxal: 18 (45,0%). Vários pacientes apresentaram distúrbios múltiplos. Conclusão: Constipação por defecação obstruída depende de múltiplos fatores e é importante o diagnóstico preciso. A proctografia é essencial, mas insuficiente como procedimento isolado. Os outros exames são importante contribuição para firmar o diagnóstico, devendo ser incluídos na investigação. (AU)

Carcinoma epidermoide de canal anal estádio IV: complicações clínicas de doença avançada / Epidermoid carcinoma of anal canal stage IV: clinical complications of advanced disease

O carcinoma anal é uma entidade rara que representa 4 por cento dos tumores malignos da região anorretal, dentro os quais o carcinoma epidermoide constitui o tipo histológico mais comum. É relatado o caso de um paciente masculino, 54 anos, com carcinoma epidermoide de canal anal localmente avançado e com metástases ósseas no diagnóstico, feito após complicação infecciosa local com repercussão sistêmica. Descrevemos a evolução do paciente após o diagnóstico da neoplasia e as dificuldades de manejo clínico enconradas neste caso que são secundárias às complicações inerentes à doença de base.

Anal carcinoma is a rare entity that represents 4 percent of anorectal malignant tumors, and the squamous cell carcinoma is the most common histological type. We report the case of 54-year-old male patient with locally advanced squamous cell carcinoma of the anal canal and metastatic bone disease at diagnosis, which was made after local infectious complications with systemic impact. We describe the evolution of the patient after the diagnosis and the difficulties of clinical management that are secondary to the complcations related to the underlying disease.

Colonoscopia: morbidade negligenciada / Colonoscopy: neglected morbidity

OBJETIVO: Avaliar fatores de risco que determinam morbidade ao exame de colonoscopia. MÉTODOS: No período de março a junho de 2009 foram analisados prospectivamente 170 pacientes submetidos a exame colonoscópico. Fatores de risco como idade, sexo, indicação, exame ambulatorial/internado, efeitos adversos e qualidade do preparo intestinal, procedimento endoscópico, diagnóstico e intercorrência peri-procedimento foram relacionados. RESULTADOS: A média de idade da amostra foi 60,16 ± 14,69 anos, com predominância do sexo feminino. A indicação mais prevalente do exame foi seguimento pós-operatório. Três exames foram inconclusivos por mau preparo. Do restante, 36,53 por cento foram normais e a maioria dos alterados apresentou pólipos, adenomatosos predominantemente. Quanto as comorbidades, 48,82 por cento dos pacientes possuíam alguma comorbidade, sendo Hipertensão Arterial Sistêmica a mais prevalente. Apenas 22,94 por cento dos pacientes apresentaram algum efeito adverso ao preparo. O preparo foi limpo em 65,88 por cento dos exames, mostrando significância quando comparado a morbidade. Outro fator de significância estatística foi a realização de procedimentos (44,7 por cento dos exames), sendo a maioria polipectomias. A morbidade chegou a 16,47 por cento, sendo a desidratação a mais prevalente. Não houve mortalidade. CONCLUSÃO: A qualidade do preparo intestinal e a realização de procedimento endoscópico são fatores diretamente relacionados a morbidade do exame de colonoscopia.

OBJECTIVE: The objective of this study is to analyze risks factors of morbidity on colonoscopy. METHOD: From March to June of 2009, 170 patients were examined and analyzed prospectively. Risks factors as age, sex, indication of exam, ambulatory or hospital exam, adverse events and quality of intestinal preparation, endoscopic procedure, diagnoses and incident before, during or after procedure were analyzed. RESULTS: The average age was 60,16±14,69 years old, with majority of female. The prevalent indication of exam was post-operative. Three exams were inconclusive due to bad colonic preparation. From the rest, 36,53 percent were normal exams and the majority of the abnormal ones were polyps, adenomatous predominantly. In relation of morbidities, 48,82 percent of patients present some morbidity, Arterial Hypertension as the most common. Only 22,94 percent of patients have been some adverse event with the intestinal preparation. Colonic preparation was clean on 65,88 percent of exams and when compared with morbidity there were significant relation. Other significant factor was the presence of endoscopic procedures (44,7 percent of exams), the majority polypectomies. Morbidity was 16,47 percent, with dehydration more prevalent. There was no mortality. CONCLUSION: Quality of intestinal preparation and endoscopic procedures are factors directed related with colonoscopy morbidity.

Evolução do carcinoma colorretal, comparando doentes com idades acima e abaixo de 40 anos, quanto à diferenciação tumoral e ao estádio do tumor / Colorectal cancer evolution, comparing patients yourger and older than 40 years old, according to tumoral differentiation and tumor stage

OBJETIVO: A incidência elevada do carcinoma colorretal o torna problema de saúde pública no nosso país. Os poucos trabalhos na literatura, bem como as dúvidas relacionando a idade com a evolução da doença, estimularam-nos a realizar esse trabalho para conhecer as divergências quanto à diferenciação tumoral e o estádio na evolução dessa neoplasia, comparando doentes com idades acima e abaixo de 40 anos. MÉTODO: Comparar 205 doentes de adenocarcinoma colorretal com idades acima e abaixo de 40 anos quanto ao tempo de sintomas, história familiar, localização do tumor, estádio do tumor, diferenciação, morte operatória, local de metástases e mortalidade até 3 anos. RESULTADOS: Eram 20 no grupo mais jovem e 185 entre os mais idosos. Não houve diferença em relação ao sexo, ao tempo de início de sintomas, à história familiar, ao local de tumor no cólon, ao estádio, ao aparecimento de recidivas, à mortalidade operatória e à sobrevivência até o terceiro ano pós-operatório. No grupo mais jovem os tumores foram mais indiferenciados e as metástases abdominais predominaram. No grupo mais velho houve maior incidência de metástases hepáticas e pulmonares. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos nas condições de execução do presente estudo, em que comparamos doentes portadores de adenocarcinoma colorretal com idades acima e abaixo de 40 anos, permitiram concluir que os tumores foram mais indiferenciados entre os mais jovens embora a evolução pós-tratamento tenha sido semelhante.

OBJECTIVE: High incidence of colorectal carcinoma turns it into a public health problem in our country. A few articles, as well as some doubts about patients age and disease evolution, made us study these features to know about tumor cells differentiation and tumor staging in the post-operative follow-up, comparing patients younger and older than 40 years old. METHOD: Comparison of 205 colorectal carcinoma patients younger and older than 40 years according to symptoms duration, familial history, tumor site, tumor stage, tumor cells differentiation, operative death, metastases site and mortality up to the third year. RESULTS: There were 20 in the younger group and 185 in the older group. There was no difference according to gender, symptoms duration, familial history, tumor site, tumor stage, cancer recurrence, operative mortality and surviving up to the third post-operative year. Tumors were less differentiated and abdominal metastases were more frequent in the younger group. In the older group, hepatic and pulmonary metastases were more common. CONCLUSION: Results obtained in execution conditions of this study, comparing colorectal cancer patients with ages under and over 40 years old, allowed us to conclude that tumors were less differentiated among the younger group despite post-operative evolution having been similar.

Diagnóstico do anismus através dos exames de fisiologia anal / Diagnosis of the anismus through the anorectal physiology tests

Dentre as causas de defecação obstruída, a disfunção do pubo-retal ou anismus é a mais frequente e o seu diagnóstico é feito com maior frequência através de eletromiografia , considerado como o melhor exame para o diagnóstico desta afecção. O objetivo deste trabalho é verificar a influência do anismus ou contração paradoxal do pubo-retal nos exames de fisiologia anal. Para este trabalho foram estudados 40 pacientes com diagnóstico de defecação obstruída e separados em dois grupos: com e sem anismus. Todos os pacientes foram submetidos aos exames de manometria, sensibilidade retal, eletromiografia, latência do nervo pudendo e proctografia com a finalidade de observar a influência da presença de anismus nos resultados de exames de fisiologia anal. Não observamos diferenças entre os dois grupos em relação aos exames realizados, exceto na eletromiografia que é considerada padrão ouro e no ângulo ano retal na proctografia em que nos pacientes com anismus foi significantemente menor. CONCLUSÃO: a presença de anismus interferiu nos resultados dos exames de fisiologia anal apenas na eletromiografia, considerado padrão ouro para esse diagnóstico.

Amongst the causes of outlet obstruction, the anismus is most frequent and its diagnosis is made more frequently through electromyografy, considered as optimum examination for this diagnosis. The objective of this work is to verify the influence of anismus in the examinations of anal physiology. For this work 40 patients with diagnosis of outlet obstruction were separate in two groups had been studied: with and without anismus. All of the patients were submitted to manometric exams, rectal sensibility, electromyography, pudendal latency and defecography with the purpose of serving which ones exams would be important in the presence or not of the anismus. We didnït observe differences between the two groups in relation to the carried through examinations, except in the electromyography that is considered standard gold and in the angle retal year in the defecography where in the patients with anismus it was significantly lesser. CONCLUSION: the presence of anismus intervened with the results of the examinations of anal physiology only in the electromyography, considered standard gold for this diagnosis.

Síndrome de Fournier: análise dos fatores de mortalidade / Analysis of mortality in Fournier's gangrene

A fascite necrótica perineal (Síndrome de Fournier) é infecção grave dos tecidos moles, de etiologia não totalmente esclarecida, porém associada a procedimentos urológicos, proctológicos ou ginecológicos, além de diabetes melito, alcoolismo, desnutrição grave e outros estados de imunodepressão. Trata-se de situação grave, exigindo antibioticoterapia de amplo espectro, desbridamentos cirúrgicos e por vezes derivação do trânsito fecal e/ou urinário. OBJETIVO: Avaliar os fatores relacionados com mortalidade. CASUÍSTICA: Foram avaliados retrospectivamente 43 doentes (39 masculinos) com média de idade de 54,8 anos, no período de 1998 a 2005, na Santa Casa de São Paulo. MÉTODO: foram analisados sexo, idade, sinais e sintomas, tempo de evolução e de internação, doenças associadas, sepse, broncopneumonia, exames laboratoriais, área comprometida, cirurgias realizadas, índice fisiológico Apache II e causa de óbito. RESULTADOS: Sobreviveram 33 doentes e houve 10 (23,2 por cento) óbitos. A letalidade relacionou-se a pacientes mais velhos, tempo de evolução longo, internações curtas, índice fisiológico Apache II elevado, sepse e broncopneumonia . Não houve relação com sexo, diabetes melito, desnutrição, culturas e antibioticoterapia, local de início, extensão da necrose, número de desbridamentos, bem como com colostomias e cistostomias. CONCLUSÃO: a letalidade relaciona-se à disseminação da infecção e retardo do tratamento. Não é relacionada com diabete nem cirurgias como colostomia ou cistostomia.

BACKGROUND: Necrotizing fasciitis is a severe infection of soft tissues, and when it affects the perineum it is called Fournier's gangrene. Some controversy exists over the origin of the disease, but all studies identified correlations between infection and proctologic, urologic, gynecologic origin procedures or trauma. In addition, many other causes are commonly associated, such as diabetes mellitus, abuse of ethanol, malnutrition and immunodepression. It is a severe situation, and diagnosis and surgical therapeutics are emergency procedures, and antibiotics and operations are usually required. OBJECTIVE: Evaluation of conditions related to the causes of death. METHOD: Since 1998 to 2005 in Santa Casa de São Paulo Hospital has 43 Fournier's gangrene patients (39 male) age averege 54,8 years and this study analysed their gender, symptoms, evolution of the disease, associated diseases, medical and surgical procedures, sepsis, lung infection, extension of infection, number of debridements, Apache II physiologic index and causes of death. RESULTS: The survivors was 33 pacients and overall mortality of 10 subjects (23.2 percent), was related to age, delay of treatment, Apache II index and occurence of sepsis and pneumonia. No correlations were found with gender, diabetes mellitus, weight loss, bacteriology, place of begining and extension of lesions, number of debridments or colostomy and cistostomy. CONCLUSIONS: Mortality is related to treatment delay and sepsis. There is no statistical evidence of any relation with diabetes, colostomy or cistostomy.

Alterações das pressões anais em pacientes constipados por defecação obstruída / Anal pressure changes in patients with outlet constipation

INTRODUÇÃO: a constipação é um sintoma de doença multifatorial. O diagnóstico correto é importante para orientar a terapêutica. Nas formas de defecação obstruída há vários fatores relacionados como gênero, idade, hábitos, paridade, doenças associadas e distúrbios específicos da evacuação. Entre os métodos para diagnóstico a manometria é usada pela facilidade técnica e disponibilidade. OBJETIVO: verificar o valor da manometria isoladamente em constipados por defecação obstruída. MÉTODO: examinamos quarenta pacientes do Ambulatório de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo com diagnóstico de defecação obstruída. As medidas de pressão retal e anal foram comparadas com um grupo controle de 60 indivíduos considerados normais do ponto de vista proctológico. Separados os pacientes consoante a causa da constipação, verificou-se o valor do método manométrico em cada causa específica. RESULTADOS: houve somente diferenças entre as medidas de pressão retal e anal em repouso e pressão máxima de contração entre os normais e os vários tipos de constipados, mas não diferenças específicas entre as várias modalidades de constipação. CONCLUSÃO: os vários métodos de fisiologia anal são importantes e necessários em conjunto para o diagnóstico correto. A manometria contribui para a investigação dos distúrbios funcionais, devendo sempre ser incluída. Contudo, seu valor como método isolado é questionável.

BACKGROUND: constipation is a complex problem and precise diagnosis is required for adequate therapy. When treating patients with obstructed defecation, many factors as gender, age, personal habits, childbirth, associated diseases and other specific pelvic disorders must be considered. Manometry is the preferred diagnosis method due to its simplicity and general availability. OBJECTIVE: the aim of this work was to determine rectal and anal pressures in patients with outlet constipation. METHOD: forty patients diagnosed with outlet constipation were examined using manometry by Coloproctology Ambulatory of Santa Casa of São Paulo. The results were compared with a control group of 60 normal. Rectal and anal pressures were measured by ballon manometry , with the patients grouped by type of constipation. RESULTS: we observed alterations in rectal and anal resting and anal squeese pressures in constipated individuals, but no pressure differences between the various types of constipation. CONCLUSION: the different diagnostic methods are relevant for a correct diagnosis. Although baloon manometry should be one of these procedures, it should not be used as the only diagnosis method.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes e achado colonoscópico em 60 pacientes / Fecal occult blood test and colonoscopy diagnosis in 60 patients

INTRODUÇÃO: O carcinoma colo-retal ocorre em alta porcentagem, e é causa comum de morte. A maior incidência se dá nas mais altas faixas etárias, e tanto homens como mulheres são igualmente afetados. Há diferenças no risco para desenvolver carcinoma. Exames preventivos são importantes para reduzir a mortalidade. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é um método antigo, mais simples que os demais e se baseia na idéia que os pólipos e os carcinomas sangram intermitentemente, e nos últimos anos houve maior interesse nessa técnica. OBJETIVO: avaliar as vantagens da pesquisa de sangue oculto nas fezes como método de triagem na detecção de lesões pré-malignas e malignas em nossa população sintomática, correlacionando-a com os resultados da colonoscopia. MÉTODO: realizou-se estudo em 60 pacientes da Santa Casa de São Paulo, sintomáticos e com indicação de colonoscopia, que haviam antes realizado pesquisa de sangue oculto nas fezes com o método da benzidina. RESULTADOS: A média das idades foi de 54,2 anos, variando de 12 a 92 anos, sendo 31 mulheres e 28 homens. Os resultados dos exames de sangue oculto foram positivos em 25 e negativos em 34. Várias lesões causadoras de sangramento foram diagnosticadas, e observamos que nos cálculos aritméticos sobre os resultados, a pesquisa do sangue oculto revelou sensibilidade de 63,7 por cento, especificidade de 81 por cento, valor preditivo positivo de 28 por cento e negativo de 88 por cento. CONCLUSÃO: os resultados da aplicação de um método de triagem mostra que a pesquisa do sangue oculto fecal pela benzidina, é exame de eleição para ser aplicado em programas sociais de prevenção de carcinoma colo-retal para pacientes sintomáticos.

BACKGROUND: colon and rectal carcinoma are frequent occurrences and common causes of death. The elderly, both male and female, are the most affected group and preventive exams are essential to reduce mortality rates. The fecal occult blood tests are long-established and simple methods which are based on the idea that polyps and carcinomas bleed frequently. In recent times, the interest in these methods grew considerably. OBJECTIVE: the study evaluates the relevance of fecal occult blood test as a screening method in symptomatic patients compared to colonoscopy results. METHOD: 60 symptomatic patients with colon and rectal ailments at Santa Casa of São Paulo Hospital underwent fecal occult blood tests with benzidine, followed by colonoscopic exam. RESULTS: the average age was 54.2, being 31 of them women and 28 men. The fecal occult blood test was positive in 25 and negative in 34. Lesions were identified as the cause of bleeding and the fecal occult blood test had a sensibility of 63.7 percent, specificity of 81 percent, predictive positive value of 28 percent and negative of 88 percent. CONCLUSION: the present results show that the fecal occult blood test should be applied in social programs of carcinoma prevention in symptomatic patients.

A presença de retocele interfere nos resultados de exames de fisiologia anal? / Rectocele influences results of anal physiological examinations?

INTRODUÇÃO: A retocele é causa comum de constipação por defecação obstruída. Freqüentemente está relacionada com outras causas de defecação obstruída, e os exames de fisiologia anal são importantes para o diagnóstico preciso da causa de constipação intestinal. OBJETIVO: observar a influência da retocele nos exames de fisiologia anal, e a necessidade da realização desses após o diagnóstico da retocele. MÉTODO: Para este trabalho foram estudados 40 pacientes com diagnóstico de defecação obstruída. Todos os pacientes foram submetidos aos exames de manometria, sensibilidade retal, eletromiografia, latência do nervo pudendo e proctografia, e foram separados em 2 grupos: portadores e não portadores de retocele . Foram encontrados 18 pacientes com retocele, e o diagnóstico mais freqüentemente associado foi o anismus . Em relação aos exames foi encontrada diferença significante apenas na proctografia no ângulo ano retal, demonstrando que a presença de retocele não interferiu nos resultados de exames de fisiologia anal quando comparados com outros constipados, mas esteve associada a outras causas de constipação, como anismus que necessita de outro tipo de tratamento. CONCLUSÃO: A retocele não interferiu nos valores dos exames de fisiologia anal, mas esteve associada a outros diagnósticos, sendo importante a realização dos mesmos.

INTRODUCTION: Rectocele is a common cause of constipation for obstructed defecation. It often is related with other causes of outlet obstruction and the examinations of anal physiology tests are important for necessary diagnosis of the constipation cause. OBJECTIVE: To observe the influence of rectocele in the anal physiology tests and the necessity of its accomplishment to the diagnosis of rectocele. METHOD: In this study, 40 patients with diagnosis of outlet obstruction had been analyzed. All the patients had been submitted to manometry, rectal sensitivity, electromyography, pudendal nerve latency and proctography and they had been separated in 2 groups: carriers and non-carriers of rectocele. 18 patients with rectocele had been found and the diagnosis often associated was anismus. In relation to the examination there was significant difference only in the proctography in the rectal angle, demonstrating that the presence of rectocele did not intervene with the results of the examination of anal physiology when compared with the other constipated, but it was associated with other causes of constipation such as anismus that needs another type of treatment. CONCLUSÃO: Rectocele did not intervene with the values of the examination of anal physiology, but it was associated with other diagnosis, therefore it is important the accomplishment of the examination.

Resultados de tratamento do prolapso retal pela técnica de delorme e de retopexia / Surgical treatment of rectal prolapse by the Delorme technique and rectopexy

OBJETIVO: A retopexia é a técnica preferencial para tratamento do prolapso retal e as técnicas perineais são reservadas para os idosos com comorbidades. A técnica de Delorme tem sido indicada para essa situação por ser a cirurgia de menor porte, entretanto pode apresentar maior índice de recidiva. Analisamos os resultados da correção do Prolapso retal pela técnica de Delorme e de retopexia. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 31 doentes portadores de prolapso retal tratado entre 1997 a 2005, sendo 15 doentes (grupo A) tratados pela técnica de retopexia e 16 doentes tratadas pela técnica de Delorme (grupo B). Foram comparados os dois grupos: tempo de permanência hospitalar, morbidade, complicações cirúrgicas e taxa de recidiva. RESULTADOS: Houve maior tempo de permanência, sete dias (3 a 11 dias) no grupo A e quatro dias (2 a 6 dias) no grupo B. A taxa de recidiva foi semelhante, respectivamente 13,3 por cento e 6,6 por cento (diferença não significante). A maioria dos doentes permanece com esfíncteres hipotônicos apresentando baixa pressão de repouso e contração, porém a metade deles ficou continente após a cirurgia (grupo A=53 por cento e grupo B=50 por cento). A morbidade foi 40 por cento e 18,9 por cento, respectivamente para grupo A e B. Houve um caso de hemorragia sacral (grupo A) que foi controlada no ato cirúrgico e um caso de sangramento no grupo B que não necessitou de reintervenção. Houve uma estenose no grupo B que foi tratada com dilatação digital no ambulatório. CONCLUSÃO: A técnica de Delorme para tratamento do prolapso retal apresenta a eficácia comparável à técnica da retopexia, porém com menor morbidade, podendo ser indicada com maior freqüência.

OBJECTIVE: Rectopexy is the most common technique used to correct rectal prolapse. Perineal procedures such as the Delorme technique and others are employed for older frail patients with significant comorbidity because of the higher recurrence rate. This study evaluated results of the Delorme technique and rectopexy. METHODS: Retrospective study of 31 patients with rectal prolapse treated from 1997 to 2005. Among them, 15 patients (group A) were treated by rectopexy and 16 by the Delorme technique (group B). Analysis of hospital stay, morbidity, complications and recurrence rate was carried out. RESULTS: There was longer hospital stay, seven days (3 to 11days) in group A, compared to four days (2 to 6 days) in group B. Recurrence rate was similar, respectively 13.3 percent and 6.6 percent (not significant). Most patients presented low rest and squeezing pressure, although half of them became fully continent after surgery (group A=53 percent and group B =50 percent). Morbidity was 40 percent and 18.9 percent, respectively for groups A and B. Sacral hemorrhage occurred in one patient and was controlled during rectopexy. A case of bleeding occurred in group B and ceased spontaneously without surgical procedure. There was a rectal stricture in group B treated successfully with digital dilatation at the doctor's office. CONCLUSION: The Delorme technique for treatment of rectal prolapse is a safe procedure and presents results similar to rectopexy. In addition it also has lower morbidity, and could be more often indicated.

Pressões retais e anais em primigestas ao defecar / Rectal and anal straining pressures in primigravidae

OBJETIVO: O estudo teve o objetivo de avaliar as mudanças nas pressões do reto e ânus de primigestas ao simular defecação. MÉTODOS: Selecionamos 60 mulheres no Ambulatório de Pré-natal e no de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Estas formaram quatro grupos de 15: a) grupo-controle: nuligestas; b) primigestas no 1º trimestre; c) primigestas no 2º trimestre; d) primigestas no 3º trimestre. Em todas realizamos manometria retal e anal e as seguintes medidas: a) pressão retal em repouso; b) pressão retal ao esforço de defecação; c) pressão anal à defecação. RESULTADOS: Observamos que as pressões retais ao esforço de defecar aumentam em grávidas em menor proporção que nas nuligestas; estas pressões caíram de 53,9 ± 17,9 em nuligestas para 36,3± 19,6, 38,1 ± 16,2 e 30,5 ± 17,0 nos três trimestres. As pressões anais de defecação foram maiores nas nuligestas (46,9± 17,6) que nas gestantes, respectivamente 37,5 ± 15,5, 32,1 ± 6,2 e 32,9 ± 8,7. Houve maior queda das pressões anais na gestação mais avançada, que compensa a dificuldade para elevar a pressão intra-retal de esforço. CONCLUSÃO: A gravidez altera as pressões retais e anais ao simular defecação, diminuindo- as, mas de forma a compensarem-se mutuamente.

OBJECTIVE: This study intended to evaluate rectal and anal straining pressures in primigravidae, at simulated defecation. METHODS: The present study is based on 60 women from de Antenatal Care of Santa Casa de Misericórdia - São Paulo. Patients were divided into four groups of 15: a) Control group: nuligravidae; b) 1st trimester primigravidae; c) 2nd trimester primigravidae; d) 3rd trimester primigravidae. All patients underwent rectal and anal measurements to obtain: a) Resting rectal pressure; b) Straining rectal pressure; c) Minimal straining anal pressure. RESULTS: Data was analyzed using statistical methods and reached, the same results: it was observed that the straining rectal pressure decreased from 53.9 ± 17.9 in control group a to respectively 36.3 ± 19.6 in group b, 38.1 ± 16.2 in group c, 30.5 ± 17.0 in group d, of pregnant women. The minimal anal straining pressure decreased from 46.9 ± 1.6 in the control group a to 37.5 ± 15.5 in group b, 32.2 ± 6.2 in group c , 32.9 ± 8.7 in group d, during pregnancy. CONCLUSION: Straining rectal and anal pressures both decreased during pregnancy in comparison with the control group, counterbalancing one another to reach a new point of equilibrium during defecation.

Correlação entre a sensibilidade retal e reflexo inibitório reto-anal com avaliação quantitativa do esvaziamento retal em megacólon adquirido / Correlation between rectal sensitivity and anorectal inhibitory reflex with defecography in the functional evaluation of acquired megacolon

Pacientes com megacólon adquirido sofrem dupla disfunção: a)discinesia e dilatação do cólon, levando-o à inércia e b) a falha na inervação e sensibilidade retal, abolição do reflexo inibitório reto-anal e acalasia. Há vários métodos para quantificar a disfunção da defecação, e os resultados permitem avaliar o grau do distúrbio. Do ponto de vista da fisiologia anal, os métodos existentes são avaliação de sensibilidade por distensão por balão, pesquisa do reflexo reto-anal e proctografia quantitativa. O objetivo foi comparar estes métodos em 29 pacientes com megacólon avançado. Foram examinadas a sensibilidade retal, o reflexo inibitório reto-anal e feitas proctografias. Resultou que o reflexo inibitório reto-anal estava ausente em 79 por cento, e a sensibilidade retal estava prejudicada em todas as medidas. Contudo, não houve correlação entre as alterações da sensibilidade e a presença ou ausência do reflexo. A sensibilidade foi comparada à medida do esvaziamento retal à proctografia. Também aqui o teste de correlação entre a perda de sensibilidade e porcentual de esvaziamento retal não mostrou significância estatística (p=0,382). Concluímos que, embora a quantificação da defecação seja melhor expressada pela proctografia, os exames de fisiologia nestes casos não são correlatos.

Patients with acquired megacolon suffer from a double dysfunction: a) dilatation and inertia of the colon and b) low rectal sensitivity, inhibition of the anorectal reflex and achalasia. There are several methods to evaluate dysfunctions in defecation. However, from an anal physiology point of view, the most appropriate methods are: rectal sensitivity measurement with an air baloon, anorectal reflex verification and quantitative defecography. Our objective was to compare these methods in 29 patients with severe acquired megacolon. The results depicted that the anorectal reflex was absent in 79 percent of the cases and the rectal sensitivity was reduced in all cases. However, there was no correlation between the inhibition of the anorectal reflex, loss of sensitivity and defecography. The conclusion was that quantitative defecography was a more reliable method for these patients.

Constipação na gravidez / Constipation in pregnancy

INTRODUÇÃO: Constipação na gravidez é sintoma comum, mas para seu diagnóstico são necessários dois ou mais sintomas persistentes, como ritmo intestinal mais lento, dificuldade para evacuar, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. Existem múltiplos fatores envolvidos, hormonais, sedentarismo, ingestão de fibras ou líquidos, uso de medicamentos, etc. OBJETIVO DO ESTUDO: analisar a incidência de constipação em 41 gestantes sadias do Ambulatório de Obstetrícia da Santa Casa de São Paulo. MÉTODO: a pesquisa se fez através do preenchimento de um questionário sobre ritmo intestinal, hábitos de vida, sintomas digestivos antes e após a gravidez. RESULTADOS: observamos que constipação incidiu em 27,6 por cento daquelas que não sofriam sintomas pregressos. CONCLUSÃO: a incidência de constipação na gestação é menor que o usualmente estimado, começa no início da gravidez, e devido ao baixo índice encontrado não há razão para uso indiscriminado de laxativos.

BACKGROUND: constipation is a common problem during pregnancy, but for a definitive diagnosis, symptoms such as low motility, defecation difficulties, hard feces and incompletet evacuation should be evaluated. There are a number of factors involved, including hormones, physical activity, water and fiber intake, medication, etc. OBJECTIVE: the objective of the present study was to analyse the occurence of constipation in 41 normal pregnant women from the Ambulatory of Obstetrics and Gynecology Department at Santa Casa Hospital in São Paulo. METHOD: the patients filled a questionnaire with questions related to the frequency of stools, personal habits, symptoms and any other related conditions, before and after pregnancy. RESULTS: the overall incidence of constipation was 27.6 percent, excluding the subjects with previous history. CONCLUSION: we concluded that the incidence of constipation is lower than expected and generally occurs since the beginning of pregnancy. There seems to be no reason for the prescription of laxatives in most cases in pregnancy.

Preparo do intestino para colonoscopia com lactulona a 8 por cento: modo da Santa Casa de São Paulo / Intestinal preparation for colonoscopy using lactulone at 8 percent: Santa Casa of São Paulo's method

A colonoscopia é o melhor método diagnóstico para doenças do cólon e reto. Contudo, para melhores resultados, é necessário que o preparo intestinal seja simples, eficaz e adaptado às condições dos pacientes. Para facilidade dos pacientes da Área de Colonoscopia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, foi desenvolvido um tipo de preparo domiciliar utilizando fármacos disponíveis no comércio. No período 2001/2003 1.750 pacientes foram assim examinados. Do total 982 eram mulheres ( 56,1 por cento) e os demais homens (43,9 por cento). A média de idades foi 54,3 ± 19,0 anos, sendo os extremos de 13 e 94. O esquema consistiu em dieta sem resíduos e bisacodil na véspera, além de 1.000 ml de solução a 8 por cento de lactulona seis horas antes dos exames. A qualidade do preparo foi considerada excelente em 723 (41,3 por cento), boa em 662 (37,8 por cento), regular em 289 (16,5 por cento) e má em 76 (4,3 por cento). Concluímos que o preparo domiciliar com lactulona é facilmente exeqüível nas populações usuárias, tecnicamente adequado, de baixo preço, além de adequado para ser usado em grandes populações por simples prescrição em ambulatório. Por esta razão recomendamos seu emprego nos doentes da Santa Casa de São Paulo.

Colonoscopy is the best diagnostic method for colon and rectal diseases. However, for better results, the cleansing preparation should be very simple, effective and adapted to the patients' conditions. The Colonoscopy Group at Santa Casa of São Paulo developed a simple preparation using commonly found ingredients. From 2001 to 2003, 1,750 patients were examined using this preparation. From these, 982 (56.1 percent) were female and the average age was 54.3± 19, with ages ranging from 13 to 94. The preparation consists of a low fiber diet, bisacodil taken on the day prior to the exam and 1l of lactulone 8 percent solution taken 6h before the exam. The quality of the preparation was considered excellent in 723 (41,3 percent) cases, good in 662 (37,8 percent), regular in 289 (16,5 percent) and poor in 76 (4,3 percent). We concluded that the lactulone 8 percent solution can be easily prepared, can be obtained at a low cost, it is effective and can be easily prescribed to the general population. For these reasons, we recommend its use at Santa Casa of São Paulo.

Efeito da nifedipina gel 0.2 por cento nas pressões de canal anal e na dor pós-operatória: estudo após hemorroidectomia pela técnica aberta / Effect of 0.2 percent nifedipine gel on anal canal pressures and postoperative pain: study following hemorrhoidectomy by open technique

INTRODUÇÃO: As hemorróidas são muito freqüentes e após o seu tratamento cirúrgico tem se observado que a dor causa muito sofrimento. Várias alternativas tem sido estudadas para melhorar a dor pós-operatória dentre elas a esfincterotomia cirúrgica que pode em alguns casos causar algum grau de incontinência fecal. Por esse motivo vários estudos tem utilizado a esfincterotomia química com nifedipina, diltiazen, trinitrato de glicerina e toxina botulínica. O objetivo dessa pesquisa foi avaliar o efeito da nifedipina tópica nas diminuições das pressões do canal anal e consequente influência na melhora da dor pós-operatória. MATERIAL E MÉTODO: Utilização da nifedipina tópica gel 0,2 por cento (Grupo 1) e lidocaina 2 por cento (Grupo 2) no pós operatório de hemorroidectomia aferindo as pressões no pré, primeiro, quarto e sétimo dias de pós operatório, associado de medida de dor todos os dias do pós-operatório através de tabela analógica. RESULTADOS: Os autores não encontraram diferenças em relação às pressões de canal anal mas em relação à dor referida estas foram em menor intensidade no grupo que recebeu a nifedipina. CONCLUSÕES: a nifedipina gel foi eficiente na analgesia pós-operatória, no entanto não alterou as pressões do canal anal.

INTRODUCTION: Hemorrhoids are very common and pain following their surgical treatment causes great suffering. Various alternatives have been studied for reducing postoperative pain. Among these is surgical sphincterotomy, which may in some cases cause some degree of fecal incontinence. For this reason, several studies have used chemical sphincterotomy, with nifedipine, diltiazem, glycerin trinitrate or botulinum toxin. The objective of the present study was to investigate the effects of topical nifedipine for reducing anal canal pressures and consequently reducing postoperative pain. MATERIAL AND METHOD: Topical gels of 0.2 percent nifedipine plus 2 percent lidocaine (Group 1) and 2 percent lidocaine alone (Group 2) were used following hemorrhoidectomy. Pressures were measured before the operation and on the first, fourth and seventh days after the operation. Pain was also evaluated on all of the first seven postoperative days using a visual analog scale. RESULTS: There were no differences in relation to anal canal pressures, but lower pain levels were reported in the group that received nifedipine. CONCLUSION: Nifedipine gel was efficient for postoperative analgesia, but did not alter anal canal pressures.

Valor do gradiente de pressão retal e anal na evacuação em megacólon adquirido / Rectal and anal pressure variation during defecation in patients with acquired megacolon

O megacólon resulta de lesão extensa dos plexos mioentéricos, a qual se traduz por incoordenação motora do cólon com inércia funcional e acalasia do esfíncter anal. Disso resulta duplo distúrbio, em que à dificuldade motora agrega-se o obstáculo para evacuar. Para que haja eliminação fecal é necessário que a pressão retal ultrapasse a anal, havendo um gradiente reto-anal. O objetivo do trabalho foi avaliar este gradiente em 29 pacientes portadores de megacólon, em que as pressões retais e anais foram medidas ao evacuar, comparadas com pessoas normais. Os resultados mostraram que havia pressão retal em centímetros de água aumentada em homens (72,2 ± 29,1) e mulheres (64,5 ± 20,1), superando as respectivas pressões anais de evacuação (66,4 ± 23,2 e 62,1 ± 28,7). As pressões de evacuação, por sua vez, eram muito maiores que as do grupo controle. Isto permitiu concluir haver uma reação adaptativa com maior esforço muscular para evacuar, a fim de superar o obstáculo da acalasia.

Megacolon is the result of an extensive lesion of the mioenteric plexus, with lack of motor coordination and achalasia of the anal sphincter. The motility disorder caused by the muscle contraction problems added to a mechanical obstacle results cause constipation. The defecation rectal pressure increases and reaches its peak with the start of fecal flow, exceeding the anal pressure. The objective of this work was to assess the ratio of rectal / anal pressure on 29 megacolon sufferers, compared to normal subjects. Results have shown that defecation rectal pressure was higher than expected for both men (72,2 ± 29,1 cm water) and women (64,5 ± 20,1 cm water) exceeding the defecation anal pressure (66,4 ± 23,2 and 62,1 ± 28,7 cm water, for men and women, respectively). The defecation pressures were much higher than those of the control group, what led to the conclusion that as an adaptive reaction, muscular effort increases to make evacuation possible.