Reflexiones éticas en oftalmología / Ethical considerations in ophthalmology

La oftalmología es una especialidad con fuerte dependencia de aparatos e instrumentos diagnósticos y terapéuticos, volviéndola especialmente susceptible a procesos sociales y económicos que tienen por consecuencia una profunda modificación de la tradicional relación entre médicos y pacientes, transformada en una interacción de proveedores y clientes que se regula fundamentalmente en el libre mercado. El presente artículo perfila tres procesos que marcan la práctica oftalmológica actual: la medicina del deseo que extiende sus servicios a sanos y enfermos, la sofisticación instrumental diagnóstica que desestabiliza los criterios de prevención y precaución, la subespecialización, privatización y monopolización de la práctica clínica que acentúa las brechas entre atención privada y pública, a tiempo que profundiza las inequidades en salud y atención médica. Las consecuencias en nuestra sociedad de estos procesos hace imperiosa y oportuna la reflexión ética correspondiente y su incorporación en la formación de futuros oftalmólogos

Ophthalmology is highly dependant on sophisticated and costly instrumentation, thus being strongly influenced by social and economic processes that are remodeling the traditional physician-patient relationship into a provider-client interaction subject to free market influences. Three processes appear to define current ophthalmological practice: enhancement medicine that serves both the healthy and the sick, high-tech diagnostic explorations that unsettle preventive and precautionary criteria, and the tendency towards subspecialization, privatization and monopolization of clinical practice. The schism between private and public medical services is thus deepened, increasing the inequities in health and medical care. It is necessary to foster ethical debates on the consequences these processes have on our social reality, and to insert such issues into the training of future ophthalmologists

Objeción de conciencia en bioética / Conscientious objection in bioethics

El antecedente histórico de la objeción de conciencia es la desobediencia civil, ejercida por individuos que invocan sus convicciones para eximirse de cumplir un mandato legal cuya legitimidad cuestionan desde su propia conciencia. La desobediencia civil se ejerce sin violencia ni provocación de daño a otros, aceptando la eventual sanción por desacato. En materias bioéticas relacionadas con el comienzo y el final de la vida, existe o se anticipa una legislación que concede el derecho a recibir una asistencia médica que algunos profesionales de la salud no estarían dispuestos a otorgar por ser contraria a sus convicciones, aunque pudiesen reconocer que la ley en sí es legítima. La negativa de realizar un procedimiento a que un solicitante tiene derecho legal se conoce por objeción de conciencia, que a su vez se fundamenta en un derecho de autonomía y libertad de creencias de toda persona, a condición que sea dada a conocer públicamente en forma coherente y consistente. Se contrapone el derecho legal del solicitante con el derecho a recurrir a la objeción de conciencia, permitiendo al profesional negarse a otorgar el servicio que se le solicita. Sin embargo, si esta negativa impidiese al solicitante recurrir a una instancia alternativa, quedando su derecho violado, el objetor de conciencia pierde justificación ética porque su disenso, además de incumplir la ley, provoca daños indebidos al solicitante.

Conscientious objection was historically preceded by civil disobedience, which consists in the refusal to obey a law considered illegitimate as perceived by the dissenter’s convictions. With the advent of bioethical issues related to the extremes of life, laws are anticipated, or have been actually passed, that concede the right to claim services and procedures that individual health-care professionals might refuse to honor on the basis of their profound and unshakable beliefs, even if they eventually consider the law as reasonable. The opposition to honor a lawful right is known as conscientious objection, which in itself has been accepted as a legitimate expression of autonomy and freedom of belief, provided it is coherently, consistently and publicly expressed. The symmetry between claiming the right to receive a lawful procedure, and the political right to seek exception to perform acts that contravene one’s beliefs is valid as long as the objector’s denial allows the rightful claimant to seek alternative solutions. If such alternatives are not available or are denied by the objector, the requesting rights holder will suffer harm. The balance between the two competing rights is therefore lost, for the objector forfeits his rights when his denial not only disobeys the law, but also harms the unmet request of the rightful petitioner.

El uso de placebos en estudios clínicos y comunitarios: consideraciones éticas / The ethics of employing placebos in clinical and community research

El uso médico de placebos ha mostrado que no son sustancias inactivas, lo cual también es válido cuando se emplean en investigaciones clínicas. Dado sus efectos imprevisibles y variados, los placebos no pueden considerarse comparadores neutros frente a la droga en estudio, siendo preferidos por razones estratégicas –bajo costo, comparaciones fáciles–. No contribuyendo al rigor de los estudios, los placebos carecen de justificación ética ya que ponen a los probandos del grupo control en situación de orfandad terapéutica al no recibir el tratamiento de rutina que tenían o debían tener, además de no permitirles beneficiar del agente en estudio. Los estudios epidemiológicos, muchas veces “randomizados” con grupo control, se validan por su atingencia a los problemas y necesidades de la comunidad, por lo tanto se espera que sean de beneficio directo para la población, lo cual significa que sería una falencia ética marginar a la mitad de los afectados cuando son asignados a un grupo control. Los diversos estatutos que regulan la bioética de la investigación son tolerantes de los placebos, habiendo sido redactado so influidos por los mismos investigadores que favorecen su empleo. Es función indelegable de los Comités de Bioética en Investigación que, en aras de la protección de probandos, velen por restringir el uso de placebos a situaciones calificadamente excepcionales.

Placebos in clinical use show both subjective and provable objective effects. In research, placebos also retain a fair amount of activity, causing unpredictable and unreliable effects. Therefore, when used as comparators with a new drug, they should not be considered as inactive controls. If placebos are unreliable comparators, they have no further justification beyond serving as inexpensive agents that are simpler to both handle and compare than active therapies. Nevertheless, if they lack scientific justification, placebos should not be employed because all subjects falling in the control group will become therapeutic orphans, since patients under routine medication will be at risk of not receiving necessary treatment, at least for the duration of the trial. Studies in the area of public health, especially in epidemiology, are often encouraged to employ the randomized control technique, which includes using placebos in the control arm. Community based research is expected to be pertinent and beneficial to the host site, therefore inactive control arms will deny numerous subjects the benefit supposedly sought by the research. Placebos are tolerated by major research guidelines, in spite of heavy opposition by those bioethicists that believe them to put research subjects at unjustified risks. Local Bioethics Research Committees should protect research subjects by only accepting placebo protocols under exceptionally justified conditions.

Adaptometría en corioretinopatía central serosa / Adaptometry in central serous choroidoretinopathy

Objetivo: Estudiar la adaptación a la oscuridad en pacientes con corioretinopatía central serosa (CRCS). Material y Método: Se estudió a 6 pacientes con diagnóstico clínico y angiográfico de CRCS, todos son cuadro unilateral, a los que se les realizó una adaptometría de cada ojo por separado, con el adaptómetro hemisférico estándar Goldamann-Weekers. Resultados: Todos los pacientes, menos uno, mostraron alteración de la curva de adaptación a la oscuridad en su ojo clínicamente afectado. En dos pacientes se documentó una alteración de la adaptación en ambos ojos. Conclusiones: En ojos CRCS activa se pesquisa respuesta anómala de los bastones a la adaptometría, e islotes diseminados de llene coroideo tardío a la AFG. Ambas manifestaciones insinúan compromisos difusos, cuya relación entre sí, y con extravasación retinal localizada, no es clara. Recientes estudios electroretinográficos confirman el carácter difuso de la enfermedad. (Aimee V. Chappelow BSE; Michael F. Marmorre MD: Multifocal ERG Abnormalities Persist Following Resolution of Central Serous Chorioretinophaty. ARCH OPHTALMOL/VOL 118, SEP 2000). Es destacable que no se evidenció alteración en la respuesta adaptométrica de los conos.

Investigación en seres humanos: principios éticos internacionales / Research on human being: internationals ethics principles

La investigación biomédica se somete tardíamente a control bioético, a partir de declaraciones y códigos que denuncian prácticas inmorales en experimentos con humanos. El lenguaje de estas declaraciones tiene inicialmente escasa fuerza normativa, pero las necesidades de regular la actividad científicas han ido en aumento, requiriendo la creación de instrumentos más estrictos de control bioético: los Institutional Review Boards-IRB- y los Comités Bioéticos de Investigaciones-CBI. Los temas más prevalentes son: consentimiento informado y voluntario de probandos, atingencia social y solvencia técnica del proyecto, proporcionalidad entre costos y beneficios. Con posterioridad se agrega otros temas a las agendas de los Comités, incluyendo el rechazo al uso de poblaciones cautivas, la participación de la comunidad, el requerimiento que el control ético se realice en todas las naciones participantes. La evolución más reciente amplía el temario de los Comités para incluir la compensación, indemnización y pagos a los probandos, y el resguardo ecológico. Como proyección futura aparecen reflexiones sobre la necesidad de controlar el fraude científico, aspectos metodológicos que afectan la calidad ética de los protocolos y, más en general, el problema de hacer compatibles los rigores de la experimentación con la responsabilidad terapéutica. Los Comités han ido ganando en presencia y vigor, siendo excepcional que una investigación pueda realizarse sin el visto bueno del Comité respectivo. Estos operan en forma cada vez más rigurosa, con reglamentaciones progresivamente más explícitas y con tendencia interinstitucional a uniformar criterios de evaluación

Esbozo multicultural del principialismo bioético / Multi-cultural outline at the beginning of bioethics

Latinoamerican bioethics must emerge in awareness that our societies are multicultural in their historic development and value commitments. The strong liberal orientation of principialism wich mostly privileges autonomy social diversity. Autonomy will problably have to be shared, cost/benefit analysis mus emphatically be shifted towards the patient, and justice will play a fundamental role in shaping public health policies and determinig access to medical care. Latin bioethics has proposed other, purportedly more autoctonous principles like the fundamental value of life, therapeutic completeness, subsidiary: such a brand of bioethics prefers to speak of good/bad rather than right/wrong, give priority to benevolence vs. justice and friendship above mutual respect. It is well possible that the recent emergence of communitarian bioethics might be amiable to latin cultures, butt all such propositons, will require empirical studies of the cultural heritage and prevalent values in these societies