Clinical characteristics and evolution of hematological patients and COVID-19 in Argentina: a report from the Argentine Society of Hematology / Características clínicas y evolución de pacientes hematológicos y COVID-19 en Argentina: datos de la Sociedad Argentina de Hematología

Abstract Individuals with malignancies and COVID-19 have a lower survival compared with the general population. However, the information about the impact of COVID-19 on the whole hematological population is scarce. We aimed to describe the 30th day overall survival (OS) after COVID-19 infection in pa tients with a hematological disease in Argentina. A completely anonymous survey from the Argentine Society of Hematology was delivered to all the hematologists in Argentina; it started in April 2020. A cut-off to analyze the data was performed in December 2020 and, finally, 419 patients were reported and suitable for the analysis (average age: 58 years, 90% with malignant diseases). After the COVID-19 diagnosis, the 30-day OS for the whole population was 80.2%. From the entire group (419), 101 (24.1%) individuals required intensive care unit admission, where the 30-day OS was 46.6%. Among allogeneic stem cell transplant recipients, the 30-day OS was 70.3%. Factors associated with a low OS were two or more comorbidities, an active hematological disease and history of chemotherapy. In individuals with the three factors, the 30-day OS was 49.6% while the 30-day OS in those without those factors was 100%. Patients with hematological diseases have a higher mortality than the general population. This group represents a challenge and requires careful decision-making of the treatment in order not to compromise the chances of cure.

Resumen El presente estudio tuvo por objetivo primario conocer la mortalidad de pacientes con enfermedad hematológica que presentaron infección por COVID-19 en Argentina. Para ello se difundió una encuesta desde la Sociedad Argentina de Hematología (SAH) entre los hematológos para informar sobre los pacientes con enfermedades hematológicas y diagnóstico de infección por SARS- CoV-2, entre el 19/4/2020, y el 7/12/2020. Se incluyeron individuos de todas las edades con diagnóstico de enfermedad hematológica benigna o maligna e infección por SARS-CoV-2 confirmada por técnica de RT-PCR. Se analizaron 419 pacientes (mediana 58 años; 90% enfermedades malignas). La supervivencia al día 30 fue de 80.2%. La supervivencia fue menor en aquellos que requirieron internación (74.2%), cuidados intensivos (46.6%) y asistencia respiratoria mecánica (36.8%). Entre los trasplantados alogénicos la supervivencia fue 70.3%. Los factores vinculados a la supervivencia global fueron las comorbilidades, el estado de la enfermedad al momento de la infección y el antecedente de quimioterapia. Se pudo establecer un score en el que aquellos que tuvieron un puntaje de 4 alcanzaron una supervivencia del 49.6% al día 30, mientras que la de los pacientes con score 0 fue del 100% a 30 días. En comparación con la población general, los pacientes con enfermedades hematológicas presentan una mayor mortalidad vinculada al COVID-19, motivo por el cual es primordial definir pautas destinadas a disminuir la exposición de los mismos sin comprometer las posibilidades de beneficiarse del tratamiento de la enfermedad de base.

Niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos admitidos en una unidad de cuidados intensivos: análisis de la sobrevida y los factores predictivos de mortalidad / Children admitted to a pediatric intensive care unit after hematopoietic stem cell transplantation: Analysis of survival and predictors of mortality

Introducción: El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TPH) en niños es un procedimiento no exento de complicaciones graves. El ingreso de esta población a unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) se asocia con elevada mortalidad. Objetivos: Analizar la sobrevida y los factores predictivos de la mortalidad en niños que recibieron TPH e ingresaron a la UCIP y elaborar un modelo predictivo de mortalidad en esta población. Materiales y métodos: Revisión retrospectiva de niños y adolescentes que recibieron un TPH entre el 01/01/2005 y el 31/12/2019 e ingresaron a la UCIP de un hospital universitario de alta complejidad. Resultados: De un total de 264 niños que recibieron el trasplante, 114 ingresaron a la UCIP. La mortalidad general fue del 29 % (n = 34). El tipo de trasplante, enfermedad basal, evento de neutropenia febril, infección por citomegalovirus, insuficiencia respiratoria, enfermedad de injerto contra huésped (EICH), quimioterapia mieloablativa y desnutrición previa se asociaron con tasas de mortalidad más elevadas. En el análisis multivariado, la EICH (razón de posibilidades [OR, por su sigla en inglés]: 2,23; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 1,92-2,98), la necesidad de ventilación mecánica invasiva (OR: 2,47; IC95 %: 1,39-5,73), el trasplante de donante alternativo (OR: 1,58; IC 95 %: 1,14-2,17) y la desnutrición previa (OR: 1,78; IC 95 %: 1,223-3,89) se asociaron con mayor mortalidad. Conclusión: En la población estudiada, dos de cada tres niños que recibieron TPH e ingresaron a la UCIP sobrevivieron. La EICH, ventilación mecánica, trasplante de donante alternativo y desnutrición previa fueron factores predictivos de mortalidad

Introduction: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in children is a procedure that is not exempt of severe complications. Admission to the pediatric intensive care unit (PICU) is associated with a high mortality rate. Objectives: To analyze survival and predictors of mortality among children who received a HSCT and were admitted to the PICU, and to develop a mortality prediction model in this population. Materials and methods: Retrospective review of children and adolescents who received a HSCT between January 1st, 2005 and December 31st, 2019 and were admitted to the PICU of a tertiary care teaching hospital. Results: Out of 264 children receiving the transplant 114 were admitted to the PICU. The overall mortality rate was 29 % (n = 34). The type of transplant, underlying disease, febrile neutropenia event, cytomegalovirus infection, respiratory failure, graft versus host disease (GVHD), myeloablative chemotherapy, and previous malnutrition were associated with higher mortality rates. In the multivariate analysis, GVHD (odds ratio [OR]: 2.23; 95 % confidence interval [CI]: 1.92-2.98), need for mechanical ventilation (OR: 2.47; 95 % CI: 1.39-5.73), alternative donor transplant (OR: 1.58; 95 % CI: 1.14-2.17), and previous malnutrition (OR: 1.78; 95 % CI: 1.22-3.89) were associated with a higher mortality rate. Conclusion: In the studied population, 2 out of 3 children who received a HSCT and were admitted to the PICU survived. GVHD, mechanical ventilation, alternative donor transplant, and previous malnutrition were predictors of mortality

Comparison of matched sibling, unrelated and haploidentical donors in hematopoietic stem cell transplantation. A real world experience from the Argentine Group For Bone Marrow Transplantation And Cell Therapy (GATMO-TC) / Comparación de donantes relacionados, no relacionados y haploidénticos en trasplante de progenitores hematopoyéticos. Experiencia del Grupo Argentino de Trasplante de Médula Ósea y Terapia Celular (GATMO-TC)

Abstract We retrospectively analyzed 570 adult patients who received allogeneic stem cell transplantation for malignant diseases. The outcomes were compared according to donor type. Most of the patients (60%) were transplanted for acute leukemia. Median follow-up was 1.6 years. Haploidentical allogeneic stem cell transplantation was more frequently performed for acute myeloid leukemia and in late stages than any other donor type. Non-relapse mortality at 100 days and one year for unrelated and haploidentical donors were similar, 19%-29% vs. 17%-28%, respectively. A significant better non-relapse mortality was observed for matched sibling donors (7%-15%; p < 0.001). Relapse rate was higher in haploidentical donors compared to matched sibling and unrelated donors (three year relapse rate 46%, 39%, 28%; respectively p < 0.001). Haploidentical donors resulted in lower three year progression-free survival and worse 3 year overall survival (32%; p < 0.001 and 42%; p < 0.001) compared with other donors (44% and 55% MSD, 40% and 42% UD, respectively). The incidence of grade II-IV acute graft-versus-host disease was higher in unrelated donors (51% unrelated, 35% haploidentical, 36% matched sibling; respectively; p = 0.001), with no difference in grades III-IV (p = 0.73) or in chronic graft-versus-host disease (p = 0.2) between groups. After multivariate analysis, haploidentical and unrelated donors remained negatively associated with non-relapse mortality (HR 1.95; 95% CI 1.10-3.20 and HR 2.70; 95% CI 1.63-4.46, respectively). Haploidentical donors were associated with a higher risk of relapse and worse overall survival. This analysis shows that haploidentical donors were associated with similar non-relpase mortality and higher relapse rates than unrelated donors. Better results in non-relapse mortality were observed for matched sibling donors.

Resumen Se efectuó un análisis retrospectivo de 570 pacientes adultos que recibieron un trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, comparando los resultados según el tipo de donante. La mediana de seguimiento fue de 1.6 años. El 60% de la población se trasplantó por leucemias agudas. Los trasplantes haploidénticos se hicieron en su mayoría en leucemia mieloide aguda y en estadios tardíos en comparación a otros donantes. La mortalidad libre de enfermedad al día +100 y a 1 año fue similar para los donantes no emparentados y haploidénticos (19% y 29% vs. 17% y 28%, respectivamente). Se obtuvieron mejores resultados con donantes relacionados idénticos (7% y 15%; p < 0.001). La recaída fue mayor en los donantes haploidénticos (tres años 46% haploidénticos, 39% relacionados idénticos, 28% no emparentados; p < 0.003). El trasplante con donante haploidéntico presentó una menor supervivencia libre de progresión y menor supervivencia global a tres años (32%; p < 0.001 y 42%; p < 0.001). La incidencia de enfermedad injerto contra huésped aguda fue mayor en no emparentados (51%, 35% haploidénticos, 36% relacionados idénticos; p = 0.001), sin diferencias en grados III-IV (p = 0.73) o en EICH crónica (p = 0.2). Los trasplantes con donante haploidéntico y no emparentado mantuvieron su asociación negativa con mortalidad libre de enfermedad (HR 1.95; 95%IC 1.10-3.20 y HR 2.70; 95%IC 1.63-4.46), en análisis multivariado. El trasplante haploidéntico se asoció a mayor recaída y a menor supervivencia global. Esta experiencia mostró similar mortalidad libre de enfermedad entre trasplantes con donantes haploidénticos y no emparentados. Los trasplantes relacionados idénticos mostraron menores tasas de mortalidad libre de enfermedad.

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in the elderly: Predicting the risk for non relapse mortality

We have retrospectively reviewed 137 medical records of patients older than 50 years receiving an allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) between January 1997 and July 2013. Median follow up was 1.3 years. Sex, age, diagnosis, disease stage, comorbidities (according to HCT-CI score), type of donor, histocompatibility, conditioning regimen and graft-versus-host disease (GVHD) prophylaxis were evaluated. The incidence and severity of acute and chronic GVHD, overall survival (OS), disease free survival (DFS), non-relapse mortality (NRM) and relapse were investigated according those variables. Acute GVHD incidence was 41% (7.3% GIII-IV). Patients with acute myeloid leukemia had lesser aGVH GII-IV (14% vs. 35%, p < 0.01) comparing to the entire population. Extensive cGVHD incidence was 9.4%. Global OS 1-3 years was 44-20%, DFS 33-20%, relapse 35-41% and NRM 36-43% respectively. The presence of comorbidities showed a significant increase in NRM (CT-CI 0 vs. 1 vs ≥ 2: 1-3 years 17-24% vs. 40-46% vs. 45-67%, p = 0.001, MA HR 2.03, CI 95% 1.02-5.29), as well as cyclosporine vs. tacrolimus (1-3 years 47-53% vs. 25-36%, p = 0.01). Tacrolimus patients had higher 1-3 years OS (49-25% vs. 31-13%, p = 0.01) and DFS (41-26% vs. 20-11%, p < 0.01). Age, type of donor and myeloablative conditioning showed no significant differences in any outcome. Allogeneic HSCT is a valid therapeutic option for older patients in Argentina. The main risk factor for a significantly increased NRM and a trend to inferior OS was the number of comorbidities. Age was not a factor for a worse result. The other factor having a significant effect in better outcome was tacrolimus administration.

Se efectuó un análisis retrospectivo de 137 historias clínicas de pacientes mayores de 50 años que recibieron un trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos (TAPH). Se evaluaron las siguientes características: sexo, edad, enfermedad, estadio, comorbilidades (según el HCT-CI), donante, acondicionamiento e inmunosupresión. Se analizó la incidencia de enfermedad injerto vs. huésped aguda (aEICH) y crónica (cEICH), supervivencia global (SG), supervivencia libre de enfermedad (SLE), recaída y mortalidad libre de enfermedad (MLE). Los trasplantes fueron realizados entre 1997-2013, mediana de seguimiento 1.3 años. La incidencia de aEICH fue de 41% (7.3% GIII-IV). Los pacientes con leucemia mieloide aguda presentaron menor incidencia de EICHa GII-IV (14% vs. 34%, p < 0.01). La incidencia de EICHc extenso fue de 9.4%. La SG a 1-3 años fue 44-20%, SLE 33-20%, recaída 35-41% y la MLE 36-43%. Los pacientes con comorbilidades tuvieron un aumento significativo de la MLE (HCT-CI 0 vs. 1 vs. ≥2: 1-3 años 17-24% vs. 40-46% vs. 45-67%, p = 0.001, AMV HR 2.03, IC 95% 1.02-5.29), al igual que el uso de ciclosporina vs. tacrolimus (1-3 años 47-53% vs. 25-36%, p = 0.01). Los pacientes que recibieron tacrolimus tuvieron una mayor SG (1-3 años 49-25% vs. 31-13%, p = 0.01) y SLE (1-3 años 41-26% vs. 20-11%, p < 0.01). La edad, tipo de donante y acondicionamiento no resultaron significativos para ningún evento. El TAPH es una herramienta terapéutica válida en pacientes mayores. Los factores pronósticos que inciden mayormente en el trasplante son las comorbilidades y no la edad. El otro factor que demostró un efecto significativo fue el uso de tacrolimus.

Bancos de sangre de cordón umbilical / Umbilical cord blood banks

La problemática de los bancos de sangre de cordón umbilical, y en particular, la colecta de sangre del cordón umbilical plantea una serie de cuestiones científicas, médicas, éticas y de salud pública. En la Argentina existe un desconocimiento generalizado sobre qué es dicha colecta, para qué se puede realizar, y qué resultados se esperan de ella. Se relata un caso, elaborado a partir de experiencias reales, cuyo objetivo es que el lector se acerque a la problemática desde una situación concreta

¿La verdad, toda la verdad y nada más que la verdad? / The Truth, the whole Truth, and nothing but the Truth

La comunicación entre médicos y pacientes es un aspecto fundamental de la atención de los individuos gravemente enfermos, sin embargo la mayoría de los médicos han tenido poca formación en comunicación. Los aspectos de comunicación más valorados por los pacientes son los que los ayudan a ellos y a sus familias a sentirse guiados, los que apuntan a fomentar la confianza y los que alimentan la esperanza. Si bien estas pueden ser consideradas cualidades abstractas, se derivan de un conjunto concreto de habilidades comunicacionales que (al menos hasta cierto punto) puede ser efectivamente enseñado y aprendido. Estas habilidades comunicacionales no son las mismas aptitudes de la "entrevista médica" que la mayoría de los profesionales aprendió en la escuela de medicina, y que están centradas en la consideración de los antecedentes médicos completos y los aspectos sociales y familiares. Las habilidades de comunicación necesarias en el tratamiento de enfermedades potencialmente graves son habilidades de segundo orden que se centran en situaciones difíciles. Una amplia variedad de estudios empíricos documentan que la comunicación médicopaciente es menos que óptima. Los médicos y las enfermeras no llegan a captar la totalidad de la gama de preocupaciones que afectan a las personas con enfermedades potencialmente graves, lo que aumenta el sufrimiento de los pacientes y sus seres queridos. Este trabajo analiza los problemas éticos que se suscitan en torno de esta situación comunicativa.

Patient-physician communication is a fundamental aspect of critically ill patients´ care, nevertheless many doctors lack proper training in this area. Communication aspects most valued by patients are those that help them and their families to feel guided, those aimed at building confidence and fueling hope. While these qualities can be considered abstract, they are derived from a specific set of communication skills that can be effectively taught and learned, at least to some extent. These communication skills are not the same skills of the "medical interview", which most professionals learn in medical schools and are focused on knowing a complete medical history as well as other social and family aspects. Communication skills necessary in treating potentially serious diseases are second order skills, focused on difficult situations. A wide variety of empirical studies shows that physician-patient communication is less than optimal. Doctors and nurses fail to capture the full range of concerns affecting people with potentially serious diseases, increasing the suffering of patients and their loved ones. This paper analyzes the ethical issues that arise from this failure in communication.

Transplante hematopoyetico alogenico con celulas progenitoras extraidas de la sangre periferica / Allogenic hematopoietic transplantation with peripheral blood progenitor cells

Cinquenta y tres pacientes (ptes) recibieron transplante alogénico con células progenitoras extraídas de la sangre periférica (PSP); 25 ptes eran mujeres y 28 varones. La edad media del grupo fue de 20 años, (rango 2-550. Los diagnósticos fueron leucemia mieloide aguda (LMA) en 16 ptes, leucemia linfoblástica aguda (LLA) en 15, leucemia mieloide crónica (LMC) en primera fase crónica en 12, aplasia medular en 4, síndrome mielodisplásico en 3 y Enfermedad de Hodgkin en recaída luego de trasplante autólogo, talasemia mayor y síndrome de Hunter en 1 caso, respectivamente. Los acondicionamientos fueron en 38 ptes radioterapia corporal total 1200 cGy y ciclofosfamida 120 mg/kg EV; en 10 ptes busulfán 16 mg/kg y ciclosfosfamida 120 mg/kg EV, 3 ptes radioterapia linfoide total (RLT) y ciclosfosfamida, 2 ptes con otros agentes quimioterápicos. Los PSP se infundieron a través de un catéter sin ningún tipo de manipulación. La profilaxis de injerto vs huésped (EICH) se realizó con ciclosporina y metotrexato. Los donantes fueron familiares con HLA compatibles 6/6 y un caso 5/6 de los antígenos. Previo a la extración de PSP, recibieron G-DSF (filgrastim) 10 mug/kg/día sc. Cuatro días. El quinto día se realizó la féresis, en los primeros treinta casos se hizo la extracción adicional de médula ósea. Las medias de CD34, CD3, CD4, CD8, CD56, CD19 (cel x 10(6)/kg de peso) 4.12; 4.59; 2.57; 1.9; 0.55 y 0.68 respectivamente. La mediana de recuperación de nuetrófilos > 500 se obtuvo el día = 11 y de plaquetas > 20000, + 13. El tiempo de internación fue de 26 días (18-39) y la media de días con antibióticos parenterales fue de 12.2 días (5-45). La mortalidad relacionada al trasplante fue del 15 por ciento. EICH aguda se observó en el 43.4 por ciento de los ptes, con sólo 5 ptes con EICH aguda grado III o IV. En 43 ptes se pudo evaluar la aparición de EICH crónica con un tiempo medio de seguimiento de 18 meses (4-39). En la presente experiencia el trasplante de PSP alogénicos mantuvo una aceptable incidencia de EICH crónica; dados los recientes informes de aumento de esta complicación, parece lógico desaconsejar el uso de PSP en patología no maligna en la que no importaría la potencia del efecto injerto versus leucemia.

Leucemia promielocitica aguda: experiencia argentina con acido trans-retinoico / Acute promyelocytic leukemia: Argentine experience with transretinoic acid

Hemos tratado 77 pacientes con leucemia aguda promielocítica (LPA), con un protocolo abierto siendo evaluables 66 (59 de novo, 6 recaídas, l secundaria a una mielodisplasia) con ácido all-transretinoico en la inducción. Recibieron una dosis de 45 mg/m2 -30 mg/m2 hasta la remisión. De los 64 pacientes evaluables para remisión, 50 la alcanzaron (78 por ciento); de los 14 pacientes que no la lograron, 10 fallecieron por sangrado, 3 por síndrome retinoico. A los 49 pacientes en remisión se les propuso tratamiento post-remisión; 6 no pudieron hacerlo y de ellos 5 fallecieron; para el resto de la población la sobrevida libre de enfermedad fue, al año, del 81 por ciento (IC95 90 por ciento -66 por ciento) y a los 2 años de 74 por ciento (IC 91 por ciento -52 por ciento). Nuestros resultados son similares a los de otros grupos y nos parecen satisfactorios para continuar con el mismo protocolo.