Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer / Factores de riesgo para la fuga anastomótica después de quimio-radioterapia preoperatoria y resección anterior baja con excisión total de mesorrecto para cáncer de recto localmente avanzado

Background. Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation plus low anterior resection and total mesorectal excision remain uncertain. Objective. To analyze, the associated risk factors with colorectal anastomosis leakage following preoperative chemo-radiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer. Materials and methods. Between January 1992 and December 2000, 92 patients with rectal cancer were treated with 45 Gy of preoperative radiotherapy and bolus infusion of 5-FU 450 mg/m² on days 1-5 and 28-32, six weeks later low anterior resection was performed. Univariate analysis was performed as to find the risk factors for colorectal anastomotic leakage. Results. There were 48 males and 44 females, mean age was 55.8 years. Mean tumor location above the anal verge was 7.4 ± 2.6 cm. Preoperative mean levels of albumin and lymphocytes were 3.8 g/dL and l,697/mL, respectively. Mean distal margin was 2.9 ± 1.4 cm. Multivisceral resection was performed in 11 patients (13.8%), 32 patients (35%) had diverting stoma. Mean preoperative hemorrhage was 577 ± 381 mL, and 27 patients (24%) received blood transfusion. Ten patients (10.9%) had anastomotic leakage. No operative mortality occurred. Risk factors for anastomotic leakage were: gender (male) and tumor size > 4 cm. Three patients of the group without colostomy required a mean of six days in the unit of intensive care; mean time of hospital stay of patients with and without protective colostomy was 12.4 ± 4.5 days vs. 18.3 ± 5.2 days (p = 0.01). Conclusion. In male patients with rectal adenocarcinoma measuring > 4 cm, treated by preoperative chemoradiotherapy + low anterior resection with total mesorectal excision, a diverting stoma should be performed to avoid major morbidity due to anastomotic leak.

Antecedentes. Los factores de riesgo para la fuga de anastomosis colo-rectal después de quimio-radioterapia preoperatoria con excisión total de mesorrecto permanecen aún inciertos. Objetivo. Analizar los factores de riesgo asociados con la fuga o filtración de anastomosis colorrectal que sigue a la terapia de radiación química y a la extirpación anterior baja con total excisión mesorrectal para el cáncer rectal. Materiales y métodos. Entre enero de 1992 y diciembre de 2000, 92 pacientes con cáncer rectal fueron tratados con 45 Gy de radioterapia preoperativa e infusión del bolo de 5'FU450 mg/m² administrados los días 1-5 y del 28-32; seis semanas más tarde, se realizó la extirpación anterior baja. Se llevó a cabo un análisis univariado en cuanto a encontrar los factores de riesgo de la fuga anastomótica colorrectal. Resultados. Se trató a 48 varones y 44 mujeres cuya media etaria fue de 55.8 años. La localización media del tumor arriba del borde anal fue de 7.4 ± 2.6 cm. Los niveles medios preoperativos de albúmina y linfocitos fueron de 3.8 g/dL y 1,697/mL, respectivamente. El margen distal medio fue de 2.9 ± 1.4 cm. La extirpación multivisceral fue realizada en 11 pacientes (13.8%); 32 pacientes (35%) tuvieron una colostomía derivativa. La hemorragia preoperativa media fue de 577 ± 381 mL, y 27 pacientes (24%) recibieron transfusión sanguínea. Diez pacientes (10.9%) tuvieron fuga anastomótica. No hubo ningún deceso quirúrgico. Los factores de riesgo para la fuga anastomótica fueron: el género (masculino) y el tamaño del tumor > 4 cm. Tres pacientes del grupo sin colostomía requirieron una media de seis días en la UTI (Unidad de Terapia Intensiva); el promedio media de la duración hospitalaria de pacientes con y sin colostomía protectiva fue de 12.4 ± 4.5 días contra 18.3 ± 5.2 días (p = 0.01). Conclusión. En pacientes masculinos con adenocarcinoma rectal que mide > 4 cm, tratados mediante radioterapia química preoperativa + extirpación anterior baja con excisión total mesorrectal, debería realizarse una abertura que se desvíe a fin de evitar una mayor mortalidad debida a fuga anastomótica.

Morbidity and mortality following abdominoperitoneal resection for low rectal adenocarcinoma

Antecedentes y objetivos. El tratamiento estándar del cáncer del recto localizado entre 0 y 8 cm del margen anal es la resección abdominoperineal (RAP), se asocia a una alta morbimortalidad. El objetivo de éste estudio fue el analizar la morbilidad, mortalidad y recurrencias asociadas a este procedimiento. Material y métodos. Durante 1995 y 1999 a 137 pacientes se les efectuó RAP por cáncer del recto localizado entre 0 y 8 cm del margen anal. Las variables se analizaron mediante la prueba de Ji cuadrada. Se efectuó un análisis de regresión logística para encontrar las variables que afectaron la infección perineal y los patrones de recurrencia. Resultados. Fueron 78 hombres y 59 mujeres, con un promedio de edad de 57.4 ñ 14.6 años. El promedio de la hemorragia intraoperatoria fue de 739 ñ 547 mL; 51 pacientes (37.2 por ciento) ameritaron hemotransfusión; 72 pacientes recibieron radioterapia preoperatoria; 22 recibieron quimio-radioterapia postoperatoria; 21 quimio-radioterapia preoperatoria y 22 sólo RAP. 17 pacientes (12.4 por ciento) presentaron complicaciones mayores y 47 (34.3 por ciento) menores. Veinte pacientes (14.6 por ciento) tuvieron infección en la herida perineal; los factores asociados a esta complicación fueron: la radioterapia preoperatoria ñ quimioterapia y la edad mayor a 55 años. La mortalidad operatoria fue de 0.7 por ciento. La mediana de seguimiento fue de 32 meses. Cuarenta y siete pacientes (34.5 por ciento) tuvieron recurrencia, 12 local (8.8 por ciento) y 35 a distancia. La supervivencia a cinco años del grupo fue de 75 por ciento. Conclusión. La RAP es un procedimiento asociado con una alta morbilidad, pero con baja mortalidad. La causa de morbilidad más frecuente fue la infección de la herida perineal, influenciada por la administración de radioterapia preoperatoria ñ quimioterapia y por la edad (>55 años). Sin embargo, este tratamiento combinado se asocia a una baja tasa de recurrencias locales.

Mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela en melanoma cutáneo. Informe preliminar / Lymphatic mapping and biopsy of sentinel node in malignant melanoma. Preliminary report

Introducción. La linfadenectomía electiva en los pacientes con melanoma cutáneo sin adenomegalias palpables, efectuada en forma rutinaria, es aún controvertida debido a que la mayoría de las piezas de linfadenectomía no muestran metástasis ganglionares, la morbilidad del procedimiento es considerable y finalmente ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. Por esto, es importante identificar preoperatoriamente a los pacientes que se podrían beneficiar de la linfadenectomía, aquellos con metástasis microscópicas no evidentes clínicamente. La técnica actualmente útil para identificar a estos pacientes es la descrita por Morton en 1992 y consisten en efectuar la linfografía transoperatoria con colorante e identificación del glangio centinela, el cual es considerado marcador pronóstico del estado histopatológico del resto de ganglios. Material y métodos. El presente estudio es un informe preliminar de los primeros 60 pacientes con melanoma cutáneo con grosores tumorales mayores a 0.76 mm sometidos a mapeo linfático, identificación y biopsia del ganglio centinela en un periodo comprendido entre 1995 y 1997 en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional "Siglo XXI" del Instituto Mexicano del Seguro Social. El objetivo es conocer la sensibilidad del colorante azul patente V para la identificación del ganglio centinela. Resultados. Fueron 60 pacientes con media de seguimiento de 14 meses y con diagnóstico de melanoma cutáneo y nivel de Breslow mayor a 0.76 mm. El ganglio centinela se identificó con metástasis en el estudio transoperatorio y hubo cinco falsos negativos identificados en el estudio histopatológico definitivo. Se han presentado cuatro (6.7 por ciento) recurrencias regionales. Conclusiones. El mapeo linfático con azul patente V identifica el menos un ganglio centilena en el 92 por ciento de los pacientes. Es necesario mejorar la téncica de identificación del ganglio centinela, así como el reconocimiento de metástasis con el objeto de disminuir la tasa de recurrencia regional y el número de falsos negativos en el estudio transoperatorio por congelación

Identificación del ganglio centinela con azul patente V en pacientes con melanoma cutáneo / Identificación of the sentinelganglion with blue patent V in patients with cutaneous melanoma

En los pacientes con etapas iniciales de melanoma cutánea (I y II AJC/UICC 1988), la linfadenectomía regional en ausencia de metástasis ganglionares, no ha mostrado que incremente el control locorregional, ni la supervivencia, por lo que no todos los pacientes con estas características se benefician con el procedimiento. La técnica de mapeo linfático transoperatorio permite la selección de pacientes con micrometástasis candidatos a tratamiento regional. Efectuamos la técnica de mapeo linfático transoperatorio utilizando 1 ml del colorante azul patente V vía intradérmica perilesional; posterior a la inyección del colorante incidimos la zona linfoportadora e identificamos el ganglio teñido de azul (centinela) enviándolo a estudio histológico transoperatorio, se efectuó la linfadenectomía sólo en caso de reportarse positivo a metástasis. Se calculó la sensibilidad del colorante para la identificación del ganglio centinela y se efectuó la prueba de correlación de pearson entre el resultado del estudio histológico transoperatorio y el reporte histopatológico final. Fueron 29 pacientes con melanoma cutánea de diversas localidades y se exploraron 31 zonas linfoportadoras. El ganglio centinela se localizó en 26/31 mepeo; en 5 el ganglio no fue localizado, sensibilidad de 84 por ciento; 23/26 ganglios centinelas fueron negativos a metástasis. El reporte histopatológico final coincidió en 24/26 pacientes, la prueba de correlación de pearson fue de 0.78 con valor predictivo de 92 por ciento. La técnica del mapeo linfático transoperatorio con azul patentes V tiene una sensibilidad del 84 por ciento para la identificación del ganglio centinela y nos permite identificar pacientes con alto riesgo de metástasis ganglionares ocultas

Metástasis inguinales de adenocarcinoma de recto / Inguinal metastases from rectal adenocarcinoma

El pronóstico de pacientes con metástasis a ganglios linfáticos inguinales de adenocarcinoma rectal es pobre. Evaluar la respuesta a los diversos tratamientos y la supervivencia. Entre 1985 a 1995, se trataron pacientes con metástasis inguinales de adenocarcinoma del recto. Los pacientes se dividieron en: grupo a), metástasis sincrónicas (n-16) y grupo b), metástasis metacrónicas (n-9), Los 5 años de supervivencia se calculó por método de Kaplan-Meier, y las diferencias entre los grupos por la prueba de log-rank. Fueron 25 pacientes (13 hombres y 12 mujeres), el promedio de edad promedio de 52.5 años. (D:E Las metástasis inguinales se localizaron en la ingle derecha (n-7), en la ingle izquierda (n-5) y en ambas (n-13). Grupo A: Doce de los 16 pacientes tuvieron enfermedad metastásica extrapélvica concomitantemente con el tumor primario; once de ellos fueron tratados en forma paliativa con RT a la pelvis y a la ingle. Cuatro pacientes tuvieron metástasis inguinales como único sitio de enfermedad, 3 de ellos se trataron con RT a dosis radicales y al restante se le trató con cirugía radical. La mediana de la supervivencia fue de 8 meses y la supervivencia a los 30 meses fue de 0 por ciento. Grupo B. El tumor primario fue tratado con cirugía radical; 5 pacientes recibieron radioterapia postoperatoria (50 Gy), uno recibió radio-quimioterapia preoperatoria. Las metástasis inguinales aparecieron a una mediana de 26 meses. Ocho (88 por ciento) tuvieron metástasis extrapélvicas y/o recurrencias pélvicas concomitantemente, su tratamiento fue solo paliativo. Un paciente tuvo sólo metástasis inguinales y se trató con disección inguinal superficial, el se encuentra sin actividad tumoral a 38 meses del seguimiento. La mediana de supervivencia fue de 13 meses y la supervivencia a los 40 meses fue de 13 por ciento, la diferencia entre los grupos (p=<0.05). La presencia de matástasis inguinales sincrónicas o metacrónicas en el adenocarcinoma de recto es una manifestación de enfermedad pélvica extensa y sistémica, en estos pacientes se recomienda sólo tratamiento paliativo. En aquellos pacientes con metástasis metacrónicas aisladas, la disección inguinopélvica ofrece control de la enfermedad y posiblemente incremente la supervivencia a largo plazo

Modified clearing technique to identify lymph node metastases in post-irradiated surgical specimens from rectal adenocarcinoma

The aim of this study is to describe a modification of the original method of clearing lymph nodes in specimens from rectal adenocarcinoma and its yield in comparison to a control group whose specimens were studied by a manual technique. There were 32 consecutive patients with locally advanced rectal adenocarcinoma. All patients received preoperative radiation therapy (PRT) at doses of 45 Gy, concomitant with 5-fluourouracil at the doses of 450 mg/m² IV bolus, days 1-5 and 28-33 of PRT; 4-8 weeks later radical surgery with a curative intent was performed. Twenty two specimens were studied by a manual technique consisting of fixation in 10 per cent formalin. Ten specimens wer studied with the modified clearing technique consisting of administration through the inferior mesenteric artery of methylene blue; fixation with 10 per cent formalin plus 0.01 per cent of methylene blue; clearing the fat with a sequence of 95 per cent alcohol - 100 per cent acetone - 100 per cent xylene. In the 32 specimens, 413 lymph nodes were found. Using the manual technique 104 lymph nodes were found (average 4.7 lymph nodes per specimen); 309 lymph nodes by the modified clearing technique (average 30.9 lymph nodes per specimen), (p<0.0001). Using the manual technique 23 out of 104 lymph nodes (22 per cent) contained metastases. All metastatic lymph nodes measered > 5 mm; 18 out of 23 metastatic lymph nodes were located on the perirectal area (level 2); and five were located in the root of the inferior mesenteric artery (level 5). Using the modified clearing technique is a quick, easy and reproducible method for identifying lymph nodes in post-irradiated surgical specimens. In comparison to the traditional manual method of searching for lymph nodes, it improves in the detection of small lymph nodes (>5 mm), allowing better staging in patients with rectal adenocarcinoma

Mecanismos de diseminación y tratamiento de las metástasis ováricas de adenocarcinoma de colon / Spread mechanisms and treatment of ovarian metastasis from adenocarcinoma of the colon

OBJETIVOS: 1) Conocer la frecuencia de las metástasis ováricas en nuestra población con cáncer colorrectal; 2) definir el papel del tratamiento quirúrgico, y 3) determinar los mecanismos de diseminación del cáncer del colon a los ovarios. MATERIAL Y METODOS: Entre 1989 y 1993, atendimos 624 pacientes con cáncer colorrectal; de éstos, 19 (7.7 por ciento) tuvieron metástasis al ovario y fueron divididos en 2 grupos de acuerdo con el tiempo del diagnóstico. El grupo A incluyó a los pacientes con metástasis sincrónicas y el B metástasis metacrónicas. A 17 pacientes se les realizó lavado peritoneal. El tumor primario se trató con cirugía. RESULTADOS: El promedio de edad en el grupo total fue de 41.4 años. El grupo A con 9 pacientes; 3 fueron operadas en forma electiva y 6 de urgencia. En 8 pacientes el tumor primario se localizó en el sigmoides y en una en el ciego. Los tumores se etapificaron como: B1, 2; B2, 3; C2, 4. Las metástasis se localizaron en el ovario izquierdo en 6, en el derecho en 2 y en ambos en 1. El lavado peritoneal fue positivo en 6 y negativo en 3. el grupo B: 10 pacientes; una se operó en forma electiva y 9 de urgencia. Los tumores primarios se localizaron 9 en el sigmoides y 1 en el ciego y se etapificaron como: B2, 4; C2, 4; D, 2. Las metástasis se encontraron en el ovario izquierdo en 5, en el derecho 1 y en ambos 4. El lavado peritoneal fue positivo en 6; negativo en 2 y no se efectuó en 2. La supervivencia a 5 años en el grupo A fue de 16 por ciento en el B. CONCLUSIONES: Las metástasis ováricas están asociadas a enfermedad diseminada. El tratamiento de las metástasis sincrónicas es la excisión del tumor primario más salpingooferectomía bilateral y el de las metacrónicas sólo es paliativo. El mecanismo de diseminación es mixto y puede ser por implantación directa y hematógeno

El papel de la cirugía radical en el tratamiento del carcinoma epidermoide del conducto anal / The role of radical surgery in the treatment of epidermoidal carcinoma in the anal conduct

El objetivo de este informe fue definir el papel de la cirugía radical en el tratamiento del carcinoma epidermoide del conducto anal. Se revisaron en forma retrospectiva, los expedientes de los pacientes con carcinoma epidermoide de conducto anal (CECA) primario que fueron tratados en el Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional del IMSS con cirugía radical. Se analizaron los patrones de recurrencia y su tratamiento y se revisó en la literatura el tratamiento actual. De 1975 a 1990 se trataron a 16 pacientes: 13 mujeres y 3 hombres, con edad media de 64 años. Se gruparon por etapas como T2 a 6, T3 a 7 y T4 a 3. Doce pacientes se trataron con resección abdominoperineal (RAP), tres con exenteración pélvica posterior y uno con exenteración pélvica total. Diez pacientes (62 por ciento) tuvieron complicaciones; de éstas, 4 fueron mayores. No hubo mortalidad operatoria. En 5/16 (32 por ciento) se obtuvo control local. Las recurrencias locales por estadio fueron: T2, 3/6 850 por ciento), T3, 5/7 (71 por ciento) y T4, 3/3 (100 por ciento) p= 0.04. Diez de éstas se localizaron en la pared lateral de la pelvis, una tuvo localización pélvica vaginal y perineal central, nueve fueron tratadas con radioterapia (RT) a dosis media de 45 Gy y sólo la paciente con recurrencia central tuvo control. Las recurrencias regionales fueron en T2, 1/6(16 por ciento), T3, 2/7(28 por ciento)y T4, 2/3(66 por ciento); dos pacientes con recurrencias metacrónicas se trataron con disección inguinal con control de la enfermedad. En conclusión, con cirugía radical como tratamiento primario se obtiene un bajo porcentaje de control local y regional. Las recurrencias locales se localizan en la pared pélvica y no tienen respuesta al tratamiento con RT. Con los resultados de esta serie y los obtenidos con otras modalidades de tratamiento como RT y RT más quimioterapia, el papel actual de la cirugía radical es sólo de rescate de fallas pélvicas centrales a estas últimas modalidades de tratamiento.

Carcinoma del endometrio: estudio de 354 casos / Endometrial carcinoma: study of 354 cases

Con objeto de conocer los factores epidemiológicos en nuestro medio y valorar la efectividad de los procedimientos terapéuticos en relación con los factores pronósticos, se analizaron retrospectivamente 354 expedientes de enfermas con carcinoma del endometrio. Su frecuencia en relación con el cáncer ginecológico fue de 5%. El promedio de edad fue 10 años menor. El 63.8% eran obesas, 40% hipertensas y 26.5% diabéticas. El adenocarcinoma fue más frecuente (77.7%), siguió el carcinoma mixto (15.6%) y el adenocantoma (6.7%). Como consecuencia del corto seguimiento no se valoró la sobrevida a 5 años; pero sí las recurrencias antes de ese límite. El tratamiento con braquiterapia intrauterina y vaginal seguido de histerectomía simple tuvo 14% de recurrencias, la misma radioterapia más histerectomía radical tuvo 12.5%. Radium vaginal más histerectomía simple 41.2% y la histerectomía simple sin radioterapia 31.4%. Estos resultados estuvieron influidos directamente por la extensión, variedad y grado histológicos del tumor. En las enfermas operadas después de radiación el 75.5% de las piezas operatorias no tenían tumor. La persistencia estuvo estrechamente relacionada con la extensión, variedad y grado histológicos del tumor, pero no con el tratamiento.