Evolución de la eficiencia y la productividad del sistema de salud público chileno entre 2010 y 2019 / Efficiency and productivity of the Chilean public health system between 2010 and 2019

Introducción Frente al fuerte incremento del gasto en salud, es necesario indagar si ha venido acompañado de aumentos proporcionales en la producción de atenciones de salud dirigidas a los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud. Métodos En esta investigación observacional, descriptiva y longitudinal retrospectiva estimamos la eficiencia técnica del Sistema Nacional de Servicios de Salud a través del costo medio de producción y la productividad media del trabajo en el periodo de 2010 a 2019. Resultados Durante la década estudiada, la producción ha aumentado en torno al 6% anual; la dotación de trabajadores aumentó (mayormente en el estamento médico) 61%; el gasto en remuneraciones aumentó 106% real; el gasto en bienes y servicios de consumo ha aumentado 25% real; la eficiencia del gasto ha disminuido 21% y la productividad es el elemento menos dinámico del sistema con 0,6% de crecimiento medio anual. Tras sustraer el componente de exámenes diagnósticos, el escenario empeora. Conclusiones Los resultados muestran que el mayor gasto en salud no ha venido aparejado de aumentos proporcionales en producción, traduciéndose en una caída en la eficiencia del gasto sanitario y aumentos magros o caídas en productividad, según cómo se mida la producción. Esto hace que la estrategia de crecimiento del sector público dependa principalmente de aumentos en la dotación de trabajadores. Esta baja productividad constituye una limitante seria para mejorar el acceso de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud a las atenciones de salud y contribuye a incrementar las listas de espera. Especial atención debiera brindarse a los costos medios de producción y a la productividad media del trabajo en un escenario de menor dinamismo en el crecimiento del gasto público en salud y de reforma del sistema de salud.

Introduction In view of the strong increase in health expenditure, it is necessary to investigate whether proportional increases in healthcare production for the beneficiaries of the National Health Fund have corresponded to this increase. Methods In this observational, descriptive, and retrospective longitudinal research, we estimate the technical efficiency of the National Health Services System through the average cost of production and average labor productivity in the period from 2010 to 2019. Results During the studied decade, production has increased by approximately 6% annually; the number of workers increased (mostly physicians) by 61%; spending on salaries increased by 106% in real terms; spending on consumer goods and services has increased by 25% in real terms; the efficiency of spending has decreased by 21%, and productivity is the least dynamic element of the system with an average annual growth rate of 0.6%. After subtracting the diagnostic tests component, this scenario worsens. Conclusions The results show that higher health expenditure has not been matched by commensurate increases in output, translating into a fall in the efficiency of healthcare expenditure and meager increases or falls in productivity, depending on how the output is measured. This means that the public sector's growth strategy depends mainly on increases in the number of workers. This low productivity is a serious constraint to improving healthcare access for National Health Fund beneficiaries and contributes to increasing waiting lists. Special attention should be paid to average production costs and average labor productivity in a scenario of less dynamic growth in public health spending and health system reform.

Evolución del gasto de la seguridad social de salud en Chile: revisión de agregados financieros entre 2000 y 2018 / Evolution of health social security expenditure in Chile: a review of financial aggregates from 2000 to 2018

Introducción Existe controversia respecto del financiamiento con el que debiera contar el sistema de salud chileno. Por una parte, se postula la necesidad de mayores volúmenes, mientras que por otra parte se aluden a problemas de gestión e ineficiencia. Objetivo Entregar evidencia cuantitativa para una discusión crítica a través de la construcción y análisis de series temporales de agregados financieros en moneda constante (pesos chilenos de 2018) de la seguridad social en el período entre 2000 y 2018. Método Investigación observacional, descriptiva y longitudinal retrospectiva de análisis de tendencias en series temporales. Los agregados financieros se han organizado en función de la definición de seguridad social y los administradores financieros del sistema de salud más importantes, a saber, el Fondo Nacional de Salud y el sistema de instituciones de salud previsional. Resultados El gasto total de la seguridad social ha aumentado casi cuatro veces en el periodo de estudio, con un mayor crecimiento en el Fondo Nacional de Salud respecto de las instituciones de salud previsional, especialmente desde la reforma de Garantías Explícitas en Salud. Este aumento se ha basado en un mayor aporte fiscal hacia el Fondo Nacional de Salud, mientras que la participación de las cotizaciones disminuye cada año. El gasto per cápita ha sido mayor en las instituciones de salud previsional. Sin embargo, la razón entre este ingreso con el equivalente del Fondo Nacional de Salud mostró una disminución paulatina. Conclusión Chile ha incrementado el gasto en salud a una tasa superior a la observada en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico y, ha pasado de financiar la salud principalmente mediante el aporte de los trabajadores hasta adoptar un modelo cuyo protagonista es el creciente aporte fiscal. De cara a la anunciada reforma de salud, la discusión de las fuentes de financiamiento, particularmente el alza en la contribución de empleadores a la salud, será un tema relevante.

Introduction In Chile, there is controversy regarding the magnitude of financing for the health system. Some experts state that more resources are needed, while others refer to the problems that may arise in managing a growing pool of resources. Aim This article aims to offer evidence to encourage critical discussion through a time series analysis of the leading financial aggregates in constant 2018 Chilean pesos of the Chilean social security in the period from 2000 to 2018. Methods We did an observational, descriptive, longitudinal, and time series trend analysis study. Financial aggregates are organized according to social security definitions and by financial administrators­the public National Health Fund and the private health insurers. Results Social security health spending has increased almost four-fold in the study period. After enacting the Explicit Guarantees in Health, the National Health Fund expanded more than the private health insurance system due to government allocations to the National Health Fund. In contrast, individual contributions decreased steadily every year during the study period. Per capita expenditure was higher in the private health insurance system. However, the per capita expenditure of the private insurance system over the public health fund has gradually decreased over time. Conclusion Firstly, Chile increased its health spending at a rate higher than observed in other Organization for Economic Co-operation and Development countries. Secondly, it transitioned from financing health mainly through workers' contributions to growing prominence of the government's overall contribution. In the wake of the announced health reform, the discussion of health funding will include employers' role in health financing.

Evaluación económica en salud: costo-utilidad de la incorporación del reemplazo total de rodilla en la cobertura del régimen de Garantías Explícitas en Salud en Chile / Economic evaluation in health: Cost-utility of the incorporation of total knee replacement to the Chilean Explicit Health-Guarantees regime

Antecedentes La osteoartritis destaca por su alta prevalencia y deterioro funcional, siendo la causa más común de incapacidad en mayores de 65 años. El régimen de Garantías Explícitas en Salud chileno otorga cobertura a tratamiento médico a las presentaciones leves y moderadas, excluyendo el manejo quirúrgico en la presentación severa. Objetivos Evaluar el costo-utilidad de incorporar el reemplazo total de rodilla al régimen de Garantías Explícitas en Salud para asegurados del seguro público sobre 65 años en Chile, versus la mantención con manejo farmacológico. Métodos Revisión sistemática explortaria para identificar los parámetros del modelo y evaluaciones económicas basadas en un modelo de Markov de seis estados de salud, desde la perspectiva del pagador público y horizonte lifetime. Se calculó la razón de costo-utilidad incremental que condujo al análisis de incertidumbre determinístico y probabilístico. Resultados Se seleccionaron 22 artículos como fuentes de referencia. Incorporar el procedimiento al alero del régimen, implicaría beneficiarse de 9,8 años de vida ajustados por calidad versus 2,4 en el escenario sin acceso a cirugía. La razón de costo-utilidad incremental es menos $445 689 pesos chilenos por años de vida ajustados por calidad (menos 633,8 dólares americanos por años de vida ajustados por calidad), siendo la incorporación de cirugía de reemplazo al régimen una alternativa dominante, versus el escenario de acceso insuficiente en otros regímenes de cobertura. Cada año de vida ajustado por calidad gracias a la cirugía ahorrará $445 689 pesos chilenos. A una voluntad de pago de $502 596 pesos chilenos por años de vida ajustados por calidad (714,7 dólares americanos por años de vida ajustados por calidad), la alternativa de acceso a reemplazo es costo-útil con 99,9% de certeza. Conclusión El reemplazo total de rodilla en mayores de 65 años es una alternativa dominante. El acceso a cirugía en el régimen de Garantías Explícitas en Salud para el sistema público es costo-útil a un umbral de un producto interno bruto per cápita.

Background Osteoarthritis is an important health condition due to its prevalence and functional deterioration, being the most common cause of disability in people over 65 years of age. The Chilean Explicit Health-Guarantees regime provides coverage for medical treatment in mild and moderate presentations, excluding surgical treatment in end-stage knee osteoarthritis. Objectives To evaluate the cost-utility of incorporating total knee replacement to the Explicit Health-Guarantees regime for over-65-years beneficiaries of the public insurance system, versus maintenance with medical treatment. Methods A Scoping review was coducted to identify model parameters and economic evaluation based in a 6 health states Markov Model, from the perspective of the public payer and lifetime horizon. The Incremental Cost-Utility Ratio (ICUR) was calculated, and deterministic and probabilistic uncertainty analysis were performed. Results Twenty-two articles were selected as reference sources. If the regime were to adopt the procedure, the implication would be a benefit of 9.8 Years of Life Adjusted by Quality (QALY) versus 2.4 QALY in the scenario without access to total knee replacement. The ICUR was $ -445 689 CLP/QALY (U$D -633.8/QALY), wherein the inclusion of total knee replacement to the regime becomes a dominant alternative versus the current scenario. Each quality-adjusted life-year gained by the surgery will save CLP 445 689. At a willingness to pay of CLP 502,596/QALY (U$D 714.7/QALY), access to surgery is cost-useful with a 99.9% certainty. Conclusion Total knee replacement in patients older than 65 years is a dominant alternative. Access to this procedure in the Chilean Explicit Health-Guarantees regime in the public system is cost-useful at a threshold of 1 GDP per capita.

Caracterización y análisis de los elementos básicos de los mecanismos de pago en salud y tipologías más frecuentes / Characterization and analysis of the basic elements of health payment mechanisms and their most frequent types

INTRODUCCIÓN: Los sistemas de salud se desarrollan en ámbitos complejos y con fallas constantes (incertidumbre, asimetría de información, problema de relación de agencia e inducción de demanda). Estas fallas determinan las relaciones e incentivos entre los actores y se basan en la imperfección del sector. Frente a ello, los mecanismos de pago regulan aspectos del comportamiento e incentivos del sistema, participando como instrumentos de compra de atenciones de salud a prestadores, mediados por los seguros de salud en representación de los usuarios. OBJETIVO: Caracterizar los elementos básicos de las tipologías más frecuentes de los mecanismos de pago con el propósito de para apoyar la labor de los prestadores en su relación con pagadores. MÉTODOS: Se condujo una revisión dirigida de la evidencia en PubMed, Google, Google Scholar y selección estratégica en bola de nieve. Los mecanismos de pago están conformados por tres variables microeconómicas clásicas fijas o variables: precio, cantidad y gasto; y dimensiones temporales utilizadas para analizar sus atributos y efectos. De la combinación de estas variables surgen distintos mecanismos. RESULTADOS: Entre los más utilizados se describen: pago por servicio, presupuesto global, Bundled Payments, grupos relacionados de diagnóstico, per cápita, pago por desempeño y acuerdos de riesgo compartido. Dentro de sus variables ha cobrado importancia una cuarta, el riesgo financiero. CONCLUSIONES: Los mecanismos de pago resultan esenciales para concatenar esfuerzos sanitarios con la práctica clínica. Permiten regular relaciones entre seguros, prestadores y usuarios. Dependiendo de la arquitectura del mecanismo, estas pueden tornarse beneficiosas o entorpecer el cumplimiento de los objetivos del sistema sanitario.

INTRODUCTION: Healthcare systems are developed in imperfect scenarios, in which there are constant failures (uncertainty, information asymmetry, agency relationship problem, and supply-induced demand). These failures, based on the imperfection of the sector, determine the relationships and incentives between the actors. It is within this context that payment mechanisms regulate aspects of the system behavior and incentives, acting as instruments for the purchasing of health care from providers, mediated by health insurance on behalf of users. OBJECTIVE: To characterize the basic elements of most frequent payment mechanisms to help providers in their relationship with payers. METHODS: A review of the evidence was conducted in PubMed, Google, Google Scholar, and strategic snowball selection. Payment mechanisms consist of three classical microeconomics variables, fixed or variable: price, quantity, and expense. Time dimensions are used to analyze their attributes and effects. Different mechanisms emerge from the combination of these variables. RESULTS: Among the most used are: Fee-For-Service, Global Budget, Bundled Payments, Diagnosis-Related Groups, Per-capita, Performance Pay, and Risk-Sharing Agreements. A fourth has also gained importance: Financial Risk. CONCLUSIONS: Payment mechanisms are essential to link health efforts with clinical practice. They make it possible to regulate relationships between insurers, providers, and users, which, depending on the architecture of the mechanism, can become beneficial or hinder the fulfillment of the objectives of the health system.

Análisis de costos en evaluaciones económicas en salud: Aspectos introductorios / Cost analysis in economic evaluation of healthcare: An introduction

Cost analysis is a central part of economic appraisal in healthcare and a constant worrying for planners and assessment teams, despite its complexity and the difficulty of making estimates. Most important economic terms related to cost analysis are re-viewed. Economics common idea of cost, centered in resource allocation, is the concept of opportunity cost or the sacrifice that is made when an alternative is chosen, expressed in terms of the one that was rejected. In every economic assessment relevant cost must be identifed as well as the perspective of costing. Complexity of costing analysis can be reduced by an appropriate definition of the objectives of cost, a detailed description of the process associated to the health intervention, and considering identification, quantification and valuation of the resources consumed by an intervention.

El análisis de costos es parte central de la evaluación económica en salud y una preocupación de evaluadores y planificadores, a pesar de su complejidad. En este trabajo se revisan los principales términos económicos asociados al análisis de costos. La noción de costos generalizada en economía, cuyo propósito es apoyar la asignación de recursos, enfatiza en concepto de costo de oportunidad, esto es, el sacrificio en que se incurre al optar por una alternativa, el cual está dado por la alternativa que se abandona. En toda evaluación hay que identificar los costos que son relevantes y la perspectiva de la evaluación. La complejidad inherente al problema del costeo puede reducirse definiendo correctamente el objeto del costeo, realizando una descripción detallada del proceso asociado al servicio que se quiere costear y considerando otros aspectos críticos como el identificar, cuantificar y valorizar el consumo de recursos asociados a las intervenciones.