Factores de riesgo cardiovascular no convencionales / Unconventional cardiovascular risk factor

Desde hace varias décadas se conocen los clásicos factores de riesgo cardiovascular (género, edad, hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo, obesidad, sedentarismo). También existen factores de riesgo "no convencionales", es decir situaciones no descriptas ni contenidas en la mayoría de los puntajes de riesgo tradicionales, pero de las cuales existen evidencias científicas. En esta revisión se analizan algunos de ellos, tales como factores socioeconómicos, horarios prolongados de trabajo, factores ambientales, aislamiento social, cantidad y calidad del sueño. También hay factores de "protección" cardiovascular como la dieta mediterránea. La literatura cuenta con un número muy elevado de publicaciones que abarcan estos factores. En la presente descripción se incluyeron algunas que fuesen representativas, con buen diseño experimental y que hayan realizado análisis multivariado de los resultados para controlar potenciales confundidores que invaliden las conclusiones. Finalmente, se discuten los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la generación de los eventos cardiovasculares finales. (AU)

The classical cardiovascular risk factors have been known for several decades (gender, age, arterial hypertension, dyslipidemia, smoking, obesity, sedentary lifestyle). There also exist "non conventional" risk factors, that are those not described or not included in the majority of the traditional cardiovascular risk scores, but for whom scientific evidence is available. In this review some of them are analyzed, such as socio economic factors, prolonged work schedules, environmental factors, social isolation, sleep quantity and quality. There are also some "preventive" cardiovascular factors as the Mediterranean diet. There exist considerable amount of publications in the literature analyzing these issues. In the present paper some of them are discussed. They have been selected as they were representative of the corresponding aspect, well designed and with multivariate statistical analysis of the results, in order to control potential confounders that could invalidate the conclusions. Finally, the pathophysiological mechanisms involved are discussed. (AU)

Encuesta sobre la calidad de vida profesional de los cardiólogos en la Argentina / Survey on Professional Quality of Life of Argentine Cardiologists

Introducción: Pese a que los estudios sobre calidad de vida profesional han incluido distintas clases de profesionales de la salud, no existen publicaciones al respecto de los médicos cardiólogos en Latinoamérica y en particular en la Argentina. Objetivo: Estudiar mediante una encuesta la calidad de vida profesional de los cardiólogos en la Argentina. Material y métodos: Se trató de un estudio observacional y transversal con un cuestionario validado de acuerdo con distintas características métricas. La encuesta se realizó desde abril a junio de 2007 y tuvo carácter anónimo. El cuestionario autoadministrado estuvo constituido por 14 preguntas separadas en tres dominios que midieron: la percepción de la situación laboral del cardiólogo, la realización personal y la expectativa de futuro. Resultados: De 972 cardiólogos de todo el país contactados por e-mail, completaron la encuesta 717 (74%). Los indicadores de calidad de vida profesional mostraron que el 53,5% (383) de los cardiólogos cree que su situación laboral actual es regular o mala y el 61,0% (437) cree que esto no mejorará en el futuro. El 77,4% (555) está preocupado por su estabilidad laboral y el 82,9% (595) cree que podría ser demandado por mala praxis. En relación con la expectativa de futuro, el 17,3% (124) de los cardiólogos no volvería a elegir la especialidad, el 24,3% (174) no volvería a estudiar medicina y el 37,7% (270) no estaría satisfecho si un hijo decidiese estudiar medicina. Conclusiones: Esta primera encuesta sobre calidad de vida profesional de los cardiólogos en la Argentina describe la percepción de estos especialistas sobre su situación laboral, realización personal y profesional y expectativa de futuro. Los datos que surgen de la encuesta revelan un claro panorama de insatisfacción de los cardiólogos argentinos en el actual sistema organizativo de la salud.

Background: Despite studies on professional quality of life have included different types of health care professionals, there are no publications addressing the professional quality of life of cardiologists in Latin America, particularly in Argentina. Objective: The aim of this study is to use a survey to evaluate the professional quality of life of Argentine cardiologists. Methods: This observational, cross-sectional study consisted of a questionnaire validated according to different metric characteristics. The survey was conducted from April to June 2007 and was anonymous. The self-administered questionnaire consisted of 14 questions, separated in three domains measuring the cardiologist perception of the work situation, self-fulfillment and expectation about the future. Results: Among 972 cardiologists from all the country contacted by e-mail, 717 (74%) completed the survey. The indicators of professional quality of life demonstrated that 53.5% (383) of cardiologists believe that their current work situation is fair or bad and 61.0% (437) believe that this situation will not improve in the future; 77.4% (555) are worried about their job security and 82.9% (595) believe they could be sued for malpractice. Regarding the expectation about the future domain, 17.3% (124) of cardiologists would not choose the specialty again, 24.3% (174) would not study medicine again and 37.7% (270) would not be satisfied if one of his/her children decided to study medicine. Conclusions: This first survey on professional quality of life of Argentine cardiologists describes how these specialists perceive their work situation, self-fulfillment, professional achievement and expectation about the future. This information reveals a clear state of dissatisfaction among Argentine cardiologists within the current organization of the health care system.

Muerte súbita por conmoción cardíaca (Commotio cordis) asociada a miocardio no compactado / Sudden death due to commotio cordis associated to non compacted myocardium

El miocardio no compactado es una rara miocardiopatía congénita caracterizada por la presencia de múltiples y prominentes trabeculaciones profundas en la pared ventricular que definen hendiduras comunicantes con el compartimiento ventricular principal. Es una entidad de baja incidencia y prevalencia que se diagnostica mediante estudios de imágenes como el ecocardiograma Doppler (ED), la tomografía computarizada multicorte (TCM) y la resonancia magnética cardíaca (RMC). Puede ser asintomática o manifestarse mediante arritmias, insuficiencia cardíaca o eventos tromboembólicos. Se presenta el caso de un hombre de 33 años, asintomático, que durante la práctica deportiva sufre una conmoción cardíaca (commotio cordis) que le produce un paro cardiorrespiratorio. El electrocardiograma mostró un ritmo de aleteo ventricular que requirió cardiodesfibrilación eléctrica. En un ED efectuado inicialmente no se observaron anormalidades significativas, pero otro ED, una TCM y una RMN obtenidos luego del alta, certificaron el hallazgo de miocardio no compactado aislado, descartando coronariopatía. Recibió tratamiento beta bloqueante y antiagregante y se discutió la colocación del cardiodesfibrilador implantable. Se plantea la fisiopatología de la asociación de estas dos infrecuentes y potencialmente letales afecciones.

Non compact of the left ventricular myocardium is a rare congenital cardiomyopathy characterized by the presence of multiple and prominent deep trabeculations in the ventricular wall, that define recesses communicated with the main ventricular chamber. This is a condition with low incidence and prevalence, diagnosed through imaging techniques such as Doppler echocardiogram (DE), multi-slice computed tomography (MSCT) or magnetic resonance imaging (MRI). Clinically, it may be asymptomatic or manifested by cardiac arrhythmias, heart failure or thromboembolism. This is a report on a 33 year old asymptomatic man who suffered a blow on his chest (commotio cordis) during a sports competition that produced a cardiac arrest. The electrocardiogram showed ventricular flutter that required electrical defibrillation. A DE obtained initially, did not show any significant abnormality, but another DE, a MSCT and a RMN obtained after discharge, certified isolated non-compacted myocardium, ruling out coronary artery disease. He received beta blocker and antiplatelet therapy and the placement of an automatic cardioverter defibrillator was considered. The pathophysiology of the association of these two infrequent and potentially lethal conditions is discussed.

El ecocardiograma en la esclerodermia / Echocardiogram in scleroderma / O ecocardiograma na esclerodermia

Marco teórico. La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica caracterizada por afección microvascular y fibrosis tisular. El compromiso cardíaco es frecuente, pero se manifiesta clínicamente en un tercio de los casos y se asocia a peor evolución. El objetivo es describir las alteraciones ecocardiográficas en pacientes enfermos y compararlos con un grupo control. Material y métodos. Se estudiaron 54 pacientes (57 ± 13 años; 93% sexo femenino) y 11 controles (48 ± 20 años; 80% de mujeres). Se les realizaron exámenes ecocardiográficos de acuerdo a recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Resultados. El grupo esclerodermia presentó mayor tamaño del ventrículo derecho: 20,6 ± 4,5 mm vs 15,4 ± 4,3 mm; p=0,02. El análisis Doppler evidenció mayor presión sistólica pulmonar (27,3 ± 5,5 mm Hg vs 20,3 ± 3 mm Hg; p=0,0001) y menor tiempo eyectivo del ventrículo derecho (270 ± 57 mseg vs 333 ± 32 mseg; p=0,001) en el grupo de enfermos. El Doppler tisular reveló mayor tamaño de la onda A' del ventrículo izquierdo (15,3 ± 3,6 cm/ seg vs 12,7 ± 2,6 cm/seg; p=0,01), mayor tamaño de la onda A' del ventrículo derecho (17,6 ± 3,6 cm/seg vs 13,6± 3,4 cm/seg; p=0,001) con menor relación E'/A' (0,9 ± 0,39 vs 1,13 ± 0,18; p=0,01) en los pacientes portadores de colagenopatía. Conclusiones. Los pacientes con esclerosis sistémica presentaron hallazgos que sugieren menor distensibilidad ventricular como consecuencia probable de la mayor presión pulmonar y de la afectación intrínseca del miocardio.

Background. Scleroderma is an infrequent and chronic collagen vascular disease characterized by the vascular engagement of the small arteries and tisular fibrosis. Cardiac manifestations, though common, are present in only one third of the patients and there are associated to a deleterious outcome. The aim of this study was to describe the echocardiographic features present in patients with scleroderma and compare them with a control group. Methods. Fifty four patients with scleroderma (57 ± 13 years; 93% female sex) and 11 normal patients (48 ± 20 years; 80% female sex) were included. Echocardiographic studies were achieved following the American Society of Echocardiography guidelines. Results. Patients with scleroderma had larger right ventricles: 20.6 ± 4.5 mm vs 15.4 ± 4.3 mm; p=0.02. Doppler analysis showed a greater systolic pulmonary pressure (27.3 ± 5.5 mm Hg vs 20.3 ± 3 mm Hg; p=0.0001) and a shorter right ventricle ejective time (270 ± 57 ms vs 333 ± 32 ms; p=0.001) in the scleroderma group. Tisular Doppler revealed a greater left ventricular A' wave (15.3 ± 3.6 cm/sec vs 1.7 ± 2.6 cm/sec; p=0.01), a taller right ventricle A'wave (17.6 ± 3.6 cm/sec vs 13.6 ± 3.4 cm/sec; p=0.001) and a smaller E'/A' ratio (0.9 ± 0.39 vs 1.13 ± 0.18; p=0.01) in patients with scleroderma. Conclusions. Patients with scleroderma had a larger right ventricle and higher pulmonary pressure. The tisular Doppler findings suggest a lesser ventricular distensibility. It may be a consequence of the greater pulmonary pressure and the intrinsic myocardial damage.

Introdução. A esclerose sistêmica é uma doença crônica caracterizada por fibrose microvascular e tecida. As manifestações cardíacas são comuns, mas estão presentes em apenas um terço dos pacientes e estão associadas a piores resultados. O objetivo deste estudo foi descrever as características ecocardiográficas presentes em pacientes com esclerodermia em comparação com um grupo controle. Material e métodos. Foram estudados 54 pacientes (57 ± 13 anos, 93% do sexo feminino) e 11 controles (48 ± 20 anos, 80% mulheres). Os exames ecocardiográficos foram realizados de acordo com recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Resultados. O grupo esclerodermia mostrou ventrículo direito maior: 20,6 ± 4,5 mm vs 15,4 ± 4,3 mm, p=0,02. A Ecocardiografia Doppler revelou aumento da pressão sistólica pulmonar (27,3 ± 5,5 mm Hg vs 20,3 ± 3 mm Hg; p=0,0001) e menor tempo de ejeção do ventrículo direito (270 ± 57 mseg vs 333 ± 32 mseg, p=0,001) no grupo de pacientes com esclerodermia. O Doppler tissular revelou aumento do tamanho da onda A' do ventrículo esquerdo (15,3 ± 3,6 cm/seg vs 12,7 ± 2,6 cm/seg; p=0,01), aumento do tamanho da onda A' do ventrículo direito (17,6± 3,6 cm/seg vs 13,6± 3,4 cm/seg; p=0,001) com menor E'/A' (0,9 ± 0,39 vs 1, 13 ± 0,18; p=0,01) em pacientes com doença de colágeno. Conclusões. Pacientes com esclerose sistêmica apresentou os resultados sugerindo menor distensibilidad ventricular, como conseqüência provável da maior pressão pulmonar e os danos intrínsecos do miocárdio.

Hipotiroidismo, miocardiopatía dilatada y síndrome nefrótico durante el embarazo / Hypothyroidism, dilated cardiomyopathy and nephrotic syndrome during pregnancy

El hipotiroidismo en el embarazo es infrecuente, pero cuando ocurre suele asociarse con complicaciones maternas y fetales. Se presenta el caso de una mujer joven sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que consulta por ortopnea, dolor torácico y edema de miembros inferiores. Los exámenes pusieron en evidencia la existencia de insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. El eco-Doppler mostró dilatación de las cuatro cavidades cardíacas con deterioro grave de la función sistólica. El tratamiento con levotiroxina por vía intravenosa mejoró el cuadro clínico y los parámetros de laboratorio. Se analizan los efectos de la hormona tiroidea sobre el aparato cardiovascular y se comentan los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca en el embarazo.

Hypothyroidism during pregnancy is infrequent, but its presence is associated with maternal and fetal complications. We present the case of a young pregnant woman with no previous history of cardiovascular disease, who consulted for orthopnea, chest pain and edema in both legs. Laboratory tests demonstrated a hypothyroid condition and a nephrotic syndrome with renal failure. The echo-Doppler exam showed a four chamber dilatation with systolic dysfunction. Treatment with intravenous levothyroxine improved her medical condition. We analyze the effects of thyroid hormone on the heart and vascular system and discuss the pathophysiologic mechanisms of heart failure during pregnancy.

¿La prueba del frío podría predecir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad coronaria demostrada? / Is Cold Pressor Test Useful to Predict Cardiovascular Events in Patients with Not Documented Coronary Artery Disease?

Introducción La disfunción endotelial es la primera alteración conocida que interviene en el desarrollo de la cardiopatía isquémica. La falta de metodologías adecuadamente desarrolladas que permitan reconocer en la etapa preclínica de la enfermedad a los pacientes en riesgo de padecer un evento cardiovascular alertan sobre la necesidad de adoptar métodos adicionales de diagnóstico para su identificación precoz. La función endotelial en las arterias coronarias fue evaluada con perfusión miocárdica SPECT y la prueba del frío. Objetivos Determinar la prevalencia de la prueba del frío en 511 pacientes sin cardiopatía isquémica demostrada, como también de los factores de riesgo coronario asociados en aquellos con resultado positivo y analizar la incidencia de eventos cardiovasculares en un seguimiento de cincuenta meses. Material y métodos En un servicio de medicina nuclear se realizó en 511 pacientes un estudio tomográfico de perfusión miocárdica (SPECT), cuyo resultado ante el ejercicio reveló una captación uniforme del radiotrazador. Ningún paciente tenía antecedentes de revascularización miocárdica ni de infarto previo. Entre los dos y los cinco días posteriores al ingreso en el protocolo se efectuó la prueba del frío. Se considera que ésta es positiva cuando se observa hipocaptación del radioisótopo en algún segmento que no existía en el estudio del esfuerzo y negativo cuando no hay cambios en la captación entre ambos estudios. El seguimiento promedio fue de 24 ± 13 meses, el cual pudo completarse en el 95% de los participantes. Se analizaron los eventos mortalidad cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y procedimientos de revascularización. Resultados La edad media fue de 58,7 años con una prevalencia del sexo masculino del 52,6%. Prevalencia de factores de riesgo: diabetes 10,3%, dislipidemia 69,3%, hipertensión arterial 63,4%, obesidad 25,2% y tabaquismo 22,3%. En el 32,4% de los pacientes la prueba fue positiva. El 3,9% no toleró el frío y el 5,3% tuvo reacción vagal. Durante cincuenta meses, la sobrevida libre de eventos fue del 95,6% y del 86,6% en los grupos con prueba del frío negativa y positiva, respectivamente (p < 0,01). Conclusiones La prevalencia de la prueba del frío positiva en pacientes sin cardiopatía isquémica demostrada fue del 32,4%. El sexo masculino y el índice de masa corporal elevado se asociaron con un resultado positivo de la prueba. La prueba del frío positiva identificaría a pacientes que podrían padecer eventos cardiovasculares.

Background Endothelial dysfunction is recognized as the initial step in the development of ischemic heart disease. Yet, the lack of appropriate methods to recognize in the preclinical stage of the disease the patients at risk of cardiovascular events emphasizes the necessity of developing additional diagnostic tools for its early identification. Endothelial function in coronary arteries was evaluated with myocardial perfusion SPECT imaging and cold pressor test. Objective To determine the prevalence of positive cold pressor test in 511 patients with not documented ischemic heart disease, of associated coronary risk factors in those with a positive test, and to analyze the incidence of cardiovascular events after 50-month follow-up. Material and Methods The study was conducted at a department of nuclear medicine. A total of 511 patients underwent myocardial perfusion SPECT imaging; exercise images showed uniform tracer uptake. There were no patients with a history of myocardial revascularization or previous myocardial infarction. Cold pressor test was performed between two and five days after. A positive test was defined by the presence of decreased tracer uptake in any segment that was not present in rest or exercise images; the absence of tracer uptake changes defined a negative test. Mean follow-up was 24±13 months and was achieved in 95% of patients. The incidence of cardiac mortality, myocardial infarction, stroke and revascularization procedures was analyzed. Results Mean age was 58.7 years; 52.6% were men. Prevalence of risk factors: diabetes 10.3%, dyslipemia 69.3%, hypertension 63.4%, obesity 25.2%, and smoking habits 22.3%. The test was positive in 32.4% of patients; 3.9% of patients did not tolerate cold stimulus and 5.3% presented vagal symptoms. Event-free survival at 50 months was 95.6% and 86.6% in patients with negative and positive test, respectively (p<0.01). Conclusions The prevalence of positive cold pressure test in patients with not demonstrated ischemic heart disease was 32.4%. Male gender and body mass index were associated with a positive test. Cold pressure test might identify patients at risk of cardiovascular events.

La velocidad de la onda del pulso como método para evaluar la función endotelial / Evaluation of Endothelial Function through Pulse Wave Velocity

Introducción La disfunción endotelial está presente precozmente en la aterosclerosis y constituye la base fisiopatológica de ella y de la enfermedad cardiovascular (CV). La función endotelial puede estudiarse por ultrasonografía, que permite observar la vasodilatación mediada por flujo (VMF). También puede evaluarse por el cambio en la velocidad de la onda del pulso (VOP), que de acuerdo con la ecuación de Moens-Korteweg concuerda con los resultados obtenidos por otros métodos. Objetivos Investigar la función endotelial a través de las variaciones de la velocidad de la onda del pulso (VOP) carótido-radial preinducción y posinducción de isquemia braquial. Material y métodos La VOP carótido-radial se determinó en 248 pacientes hipertensos (160 mujeres, 63,6 ± 12,3 años y 88 hombres, 63,1 ± 11,6 años) y en 56 normotensos (38 mujeres, 63,1 ± 12,6 años y 18 hombres, 56,1 ± 13,7 años). Se consideró respuesta endotelial normal la reducción de la VOP > 5%. En pacientes con respuesta anormal se realizó la medición luego de la administración de 5 mg de dinitrato de isosorbide sublingual con el objeto de registrar la vasodilatación no dependiente del endotelio como forma de validación del método. Resultados La VOP se redujo el 9,3% en promedio en el grupo de sujetos sanos, mientras que en los pacientes esta reducción fue de sólo el 1,5% (p < 0,0005). La reducción de la VOP con dinitrato de isosorbide sublingual fue aún mayor que la de los individuos normales (18,2%) (p < 0,0001). Conclusiones La medición de la VOP carótido-radial preinducción y posinducción de isquemia discriminó el comportamiento endotelial entre personas normotensas e hipertensas. Este hallazgo consolida su utilidad para la medición de la función endotelial.

Background Endothelial dysfunction occurs early in the development of atherosclerosis and constitutes the physiopathologic basis of this condition and of cardiovascular disease (CVD). Ultrasound is useful to study endothelial function through the assessment of flow-mediated dilation (FMD). Endothelial function may also be evaluated by the change in pulse wave velocity (PWV) with results that are similar to those obtained by other methods according to the Moens-Korteweg equation. Objectives To evaluate endothelial function through the changes in the carotid-radial PWV before and after inducing ischemia at the level of the brachial artery. Material and Methods Carotid-radial PWV was determined in 24 hypertensive patients (160 women, 63.6±12.3 years and 88 men, 63.1±11.6 years) and in 56 controls (38 women, 63.1±12.6 years and 18 men, 56.1±13.7 years). A reduction in PWV <5% was considered a normal endothelial response. Patients with abnormal response received 5 mg of sublingual isosorbide dinitrate to evaluate endothelium-independent vasodilation for validation of the method. Results An average reduction by 9.3% was recorded in healthy subjects compared to a reduction by 1.5% in hypertensive patients (p<0.0005). The reduction in PWV after the administration of sublingual isosorbide dinitrate was even greater compared to normal subjects (18.2%) (p<0.0001). Conclusions The measurement of carotid-radial PWV before and after inducing ischemia is a reliable method to evaluate endothelial function.