RESUMO
A través de una investigación descriptiva se pretende analizar el manejo de la historia clínica del personal médico y de enfermería de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl, con el fin de hacer sugerencias para mejorar los registros clínicos de dicha institución. Se tomó una muestra no probabilística de las historias y una muestra probabilística para el personal que labora en la institución; se escogieron los encuestados de manera aleatoria simple y se encontró que sólo el 13,2 por ciento tiene ordenada la historia clínica; la actualización del plan de cuidados fue diligenciado en un 100 por ciento y no se puede diferenciar entre la nota del personal auxiliar y profesional de enfermería. En cuanto a los conocimientos del personal sobre las normas de manejo de la historia clínica, el 96 por ciento dice conocerlas, el 21,3 por ciento finaliza las notas de evolución con nombre, apellidos y código, el 85,4 por ciento conoce la forma de corregir errores en la historia clínica y el 79,8 por ciento conoce los usos de la historia clínica. Se sugirió: 1) estandarizar el conocimiento del personal sobre el ordenamiento y diligenciamiento correcto de la historia clínica, 2) implementar un programa de vigilancia y control dirigido por el comité de historias clínicas, y 3) fomentar el buen diligenciamiento de las notas del personal por medio de cursos, seminarios y estímulos.