Um Novo Paradigma de Ensino Médico / A new Paradigm for Medical Education

Resumo: O atual Sistema de ensino médico no Brasil necessita de uma reformulação. A Cinaem tem nos indicado o caminho a ser trilhado. O Programa de Saúde da Família exige um profissional com perfil diferente do atual. Estamos propondo um tipo de ensino baseado 70% no ambulatório e só 30% no hospital, ao contrário dos dias de hoje. O modelo deve integrar, simultaneamente, a Clínica Médica da criança, do adolescente, do adulto e do idoso. Estamos tentando evitar a fragmentação artificial da Clínica Médica em disciplinas estanques e ensiná-la integrada em módulos. Estabelecemos um limite ao conjunto de conhecimentos que deve ser transmitido ao aluno. O graduado em Medicina deve ser um profissional preparado para diagnosticar e tratar bem 80% das doenças de uma comunidade. Cada uma das turmas de 50 alunos é dividida em seis pequenos grupos de oito estudantes para efeito de seminários e prática ambulatorial, sempre com a orientação de um preceptor. As aulas teóricas de Clínica Médica são ministradas só uma vez por semana. O exame dos docentes é a atividade mais freqüente e soma 15 horas no mesmo período. A promoção da saúde em todos os seus aspectos tem prioridade no curso da Unigranrio. A profissionalização dos preceptores é um dos nossos objetivos.

Abstract: The current medical teaching system in Brazil needs reformulation. CINAEM has shown us the road to follow. The family Health Program requires health care professionals with a different kind of background than the current norm. We propose a kind of teaching in which 70% is based on out-patient care, with the remaining 30% in-hospital, contrary to the prevailing model. The model should simultaneously include Clinical Medicine for children, adolescents, adults, and the elderly. We are attempting to avoid artificial fragmentation of Clinical Medicine in isolated disciplines and to teach trough integrated modules. We establish a limit on the set of knowledge that should be transmitted to students. Graduates in Medicine should be professionals prepared to diagnose and properly treat 80% of the disease in a community. Each class of 50 students is divided into six smaller groups of eight students each for seminars and out-patient practice, oriented by monitors. Theoretical lectures in Clinical Medicine are given only once a week. The most frequent activity is examining patients and takes up 15 hours during the same period. Health promotion with all is its aspects is a course priority at the Unigranrio Shool of Medicine. Professional training of monitors is one of our objectives.

Eficácia e tolerabilidade da associaçäo bisoprolol hidroclorotiazida na hipertensäo arterial / Efficacy and tolerability of the bisoprolol/hydrochlorothiazide combination in the treatment of arterial hypertension

Objetivo - Estudo multicêntrico, aberto e não comparativo, para avaliar a eficácia e a tolerabilidade de dois agentes anti-hipertensivos combinados em doses baixas: o beta-bloqueador cardiosseletivo bisoprolol (2,5 e 5,0mg) com 6,25mg de hidrocloratizada. Métodos - Cento e seis pacientes com hipertensão arterial nos estágios I e II (leve a moderada) receberam a combinação bisoprolol/hidrocloratizada, em uma única dose diária, e foram submetidos a uma avaliação da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), durante 8 semanas. Resultados - A combinação bisoprolol/hidrocloratiazida reduziu significativamente os valores médios iniciais da PAS (157,4mmHg para 1373,3mmHg) e da PAD (98,8mmHg para 87,4mmHg). Ao final do estudo, 61 por cento haviam normalizado a PA (<90mmHg) e 22,9 por cento deles foram responsivos ao tratamento, resultando em elevada taxa de resposta terapêutica (normalizados + responsivos) - total de 83,9 por cento dos casos. Eventos adversos foram descritos em 18,9 por cento dos pacientes, sendo os mais freqüentes: tontura e cefaléia. Não se observaram alterações clinicamente significativas nos níveis plasmáticos de glicose, potássio, ácido útico e perfil lipídico. Conclusão - A combinação bisoprolol/hidroclorotiazida em baixas doses pode ser considerada uma alternativa racional, eficaz e bem tolerada para o tratamento inicial da hipertensão arterial leve ou moderada.

Estudo multicêntrico comparativo da felodipina-ER e nifedipina-OROS no tratamento da hipertensão arterial leve e moderada / Multicenter comparative study of felodipine-ER and nifedipine-OROS in the treatment of mild-to-moderate arterial hypertension

PURPOSE: To compare the efficacy and tolerance of felodipine-ER and nifedipine OROS, both once daily, in the treatment of mild-to-moderate uncomplicated arterial hypertension (AH). METHODS: This was a multicentric, opened, randomized, paralled trial, that selected 121 patients with uncomplicated, mild to moderate essential AH (diastolic blood pressure (DBP) > or = 95 and < or = 110 mmHg; not under anti-hypertensive medication. All patients received placebo for two weeks. After that period, they would take either 5mg/day of felodipine, or 30mg/day of nifedipine OROS, both once daily, in a randomized fashion. Patients underwent laboratory tests and electrocardiogram (ECG) at the begining and at the end of the study, and heart rate and blood pressure (BP) measurements, nearly 24 hours after the last active drug dose. RESULTS: Completed the study 111 patients, 60 in the felodipine group and 51 in the nifedipine group. Compared to baseline, the average of systolic BP and DBP decreased from 162.5 +/- 14.3mmHg and from 102.2 +/- 5.1mmHg to 143.3 +/- 14.6 and 87.9 +/- 7.2mmHg, respectively, at the end of the treatment in the felodipine group; and from 160.5 +/- 16.3mmHg and 102.5 +/- 6.2mmHg to 136.1 +/- 14.2 and 86.7 +/- 7.0mmHg, respectively in nifedipine group (p < 0.0001 for all diferences). Adequate BP response to the treatment (DBP normalization or reduction > 10mmHg from baseline) occured in 47/60 (78.3) patients in the felodipine group and in 38/51 (74.5) in the nifedipine group (NS). Side effects, occured in approximately 15 of the cases, and were similar in both groups. These were usually moderate and transient, but were responsible for the withdrawal from the study of two cases in the felodipine group and of three cases in the nifedipine group. CONCLUSION: Felodipine-ER and nifedipine OROS, are similarly effective and generally well tolerated in patients with mild-to-moderate essential hypertension.

Objetivo - Comparar a eficácia e a tolerabilidade da felodipina-ER com a nifedipina-OROS, ambas em dose diária única, no tratamento da hipertensão arterial (HA) leve e moderada, não complicada. Métodos - Estudo multicêntrico, aberto, randomizado e paralelo, incluindo 121 pacientes com HA essencial e nível de pressão arterial diastólica (PAD) >95 e <110mmHg, sem medicação anti-hipertensiva. Após período de 2 semanas de placebo, os pacientes foram randomizados para receber felodipina-ER, 5mg uma vez ao dia, ou nifedipina-OROS, 30mg uma vez ao dia, durante 4 semanas. As medidas da freqüência cardíaca e da pressão arterial (PA) foram sempre registradas cerca de 24h após a última dose. Exames laboratoriais e eletrocardiograma (ECG) foram realizados ao início e ao final do tratamento. Resultados - Completaram o estudo 111 pacientes, 60 no grupo felodipina e 51 no grupo nifedipina. Em comparação com os valores basais, as médias da PA sistólica e da PAD reduziram-se de 162,5±14,3mmHg e de 102,2±5,1mmHg para 143,3±14,6 e 87,9±7,2mmHg, respectivamente, ao final do tratamento, no grupo felodipina; e de 160,5±16,3mmHg e 902,5±6,2mmHg para 136,1±14,2 e 86,7±7,0mmHg, respectivamente, no grupo nifedipina (p< 0,001 para todas as diferenças). Resposta adequada da PA ao tratamento (normalização da PAD ou redução >10mmHg) ocorreu em 47/60 (78,3%) pacientes do grupo felodipina e em 38/51 (74,5%) do grupo nifedipina (NS). Efeitos colaterais, ocorreram em aproximadamente 15% dos casos, com padrão similar em ambos os grupos. Foram em geral moderados e transitórios, porém responsáveis pelo abandono do tratamento em 2 casos do grupo felodipina e em 3 do grupo nifedipina. Conclusão - Felodipina-ER e nifedipina-OROS, foram igualmente eficazes no tratamento da HA leve e moderada, com bom e similar perfil de tolerabilidade

Valor diagnóstico da ecocardiografia com dipiridamol em doença coronária e avaliação de sua potencialidade prognóstica frente à ergometria, cintigrafia de perfusão miocárdica planar com dipiridamol e Tc99m-MIBI e cinecoronariografia / Diagnostic value of dipyridamole echocardiography in coronary artery disease and comparison of its prognostic accuracy with that of exercise stress test, planar dipyridamole Tc99m-MIBI myocardial perfusion scintigraphy and coronary rteriography

PURPOSE--To assess in a consecutive series of patients, the diagnostic accuracy of dipyridamole echocardiography and to compare its prognostic power with that from other tests. METHODS--Seventy eight patients prospectively were underwent to dipyridamole echocardiography (DET) and coronary arteriography for diagnostic and post-infarction investigation. The majority was underwent to treadmill stress test and Tc99MIBI-dipyridamole planar myocardial scintigraphy. Eleven variables with possible prognostic importance were analyzed in a stepwise model to identify independent predictors of events. RESULTS--Sensitivity and specificity for the presence of coronary artery disease (in non-M patients) and multivessel disease (in post-MI patients) were, respectively, 44, 91, 53 and 88. Mean follow-up was 21 +/- 9 months, during which there were four deaths, four unstable angina episodes, four nonfatal myocardial infarctions and eight revascularization procedures. By multivariate analysis, the only independent predictor of events was the change in wall motion score index from rest to peak stress. CONCLUSION--DET is a valuable alternative to exercise stress test and myocardial perfusion scintigraphy. Semiquantitative estimation of ischemic area during pharmacological stress is an important prognostic marker.

Fosinopril: uso em clínica médica para o tratamento da hipertensäo arterial leve e moderada / Fosinopril: use in internal medicine for the treatment of mild-to-moderate hypertensión

Objetivo - Avaliar a eficácia anti-hipertensiva e tolerabilidade do fosinopril 10 - 20 mg/d no tratamento da hipertensäo arterial primária leve e moderada. Métodos - Foram estudados 58 pacientes ambulatoriais, com diagnóstico de hipertensäo arterial primária leve e moderada näo complicada, pressäo arterial diastólica (PAD) entre 95 a 115 mmHg, que tiveram sua medicaçäo anti-hipertensiva suspensa por 2 semanas. Após este período, os pacientes foram tratados com fosinopril 10mg/d, dose única durante 6 semanas. Nos pacientes com PAD > 95 mmHg, a dose única foi duplicada, e os demais mantiveram a dose inicial, completando 12 semanas de estudo. Avaliaçäo clínicafoi realizada previamente à medicaçäo e a cada 6 semanas até o fim do estudo Avaliaçäo laboratorial foi realizada no início e após 12 semanas de tratamento. Resultados - Do total, 2 pacientes foram excluídos por apresentarem reaçöes adversas, restando 56 que completaram o estudo. A pressäo arterial (PA) ao final do período sem medicaçäo, 161 ñ 14/103 ñ 5 mm g, apresentou decréscimo estatisticamente significativo dos níveis sistólicos (PAS) e diastólicos (PAD) na 6ª semana (146 ñ 18/92 ñ 10 mmHg, p < 0,001 vs semana 0) e reduçäo mais pronunciada ao final do tratamento (142 ñ 16/88 ñ 9 mmHg). Obteve-se resposta pressórica (PAD V ó 90 MMhG) em 41 pacientes (73 por cento) e queda da PAD ò 10 por cento em 7 (13 por cento). Dos 48 pacientes, 37 (77 por cento) utilizaram 10 mg de fosinopril. Näo houve diferença quanto à eficácia da medicaçäo quando considerados: raça, gravidade da hipertensäo, grau de obesidade e terapia anti-hipertensiva prévia...

Fosinopril em dose única diária na hipertensäo leve e moderada: estudo multicêntrico brasileiro / Fosinopril once a day in mild and moderate hypertension. Brazilian Multicenter Trial

Objetivo - Avaliar a eficácia e segurança do fosinpril administrado isoladamente em dose única diária (10mg/dia ou 20mg/dia) durante 12 semanas a pacientes com hipertensäo essencial leve e moderada näo complicada, segundo esquema aberto, comparativo com placebo. Métodos - Cento e dezenove pacientes (idade 52 ñ 11 anos, média ñ dp, limites: 17 a 76 anos), 86 mulheres e 33 homens, 57// brancos, 26// negros e 17// mestiços, 71 hipertensos leves (95 ó pressäo diastólica ó 104mmHg) e 48 hipertensos moderados (104 < pressäo diastólica ó 115mmHg). Resultados - Houve reduçäo significativa (p < 0,05) da pressäo arterial sistólica/diastólica na 6ª semana de tratamento com fosinopril em relaçäo ao início do tratamento (de 161 ñ 16/103 ñ 7 antes do tratamento para 148 ñ 16/94 ñ 9mmHg na 6ª semana de tratamento, n = 114 pacientes). Na 12ª semana de tratamento verificou-se reduçäo adicional significativa da pressäo arterial sistólica/diastólica em relaçäo à avaliaçäo da 6ª semana (de 148 ñ 16/94 na 6ª semana de tratamento para 145 ñ 17/89 ñ 8mmHg na 12ª semana de tratamento, n = 113 pacientes). Houve resposta favorável em 71// dos pacientes estudados na 12ª semana de tratamento, sendo normalizaçäo da pressäo arterial diastólica (ó 90mmHg) em 62// dos pacientes e queda ò 10// em 9// dos pacientes. Näo houve diferenças significantes nos índices de normalizaçäo da pressäo diastólica ao se comparar pacientes brancos aos näo brancos, hipertensos leves e moderados, obesos e näo obesos, acima e abaixo de 50 anos e nos que recebiam de 1 a 3 drogas antes do estudo. Näo foram varificadas variaçöes clinicamente signficativas nas avaliaçöes laboratoriais antes e ao final do tratamento. Houve reduçäo muito importante do número de reaçöes adversas relatadas nas avaliaçöes realizadas na 6ª e 12ª semanas de tratamento com fosinopril em relaçäo ao tratamento anterior. Conclusäo - O fosinopril mostra-se seguro e eficaz no tratamento da hipertensäo arterial tendo sido igualmente eficaz em hipertensos leves e moderados, brancos e näo brancos, obesos e näo obesos, acima e abaixo de 50 anos e nos que recebiam de 0 a 3 drogas antes do estudo

Purpose - To evaluate during 12 weeks the effectiveness and safety of once-a-day fosinopril (10 or 20mg/day comparative to placebo) in mild to moderate hypertensives according to an open design comparative to placebo. Methods - One hyndred and nineteen patients were studied; 52 ± 11 years (mean ± sd) range 18 a 76 years, 86 women and 33 men, 57% whites, 26% blacks and 17% mulattos, 71 mild hypertensives (95 £ diastolic pressure £ 104mmHg) e 48 moderate hypertensives (101 < diastolic pressure £ 115mmHg). Results - There was a significant reduction in systolic/diastolic pressure on the 6th week of treatment (from 161 ± 16/103 ± 7 before to 148 ± 16/94 ± 9mmHg on the 6th week). On the 12th week of treatment there was an additional significant reduction in systolic/diastolic pressure (from 148 ± 16/94 ± 9 on the 6th week to 145 ± 17/89 ± 8mmHg on the 12th week). There was a "favorable" response in 71% of the patients on the 12th week; 62% showed diastolic pressure £ 90mmHg and 9% presented diastolic reduction ³ 10mmHg. There was no difference in the normalization rates between whites and non-whites, mild and moderate hypertensive, obese and non-obese patients, under or above 50 years of age and those patients from no drug-treatment to those on 3 drug before the study. There was no clinically relevant changes in laboratory evaluations before and at the end of the study. The number of adverse reactions was reduced in comparison with previous treatment. Conclusion - Fosinopril, according to our and others data, is effective and safe for the treatment of mild to moderate hypertensives, in whites or non-whites, obese or non-obese, younger or older than 50 years and receiving 0 or 3 drugs before the study

Avaliaçäo da gravidade da doença coronariana pelo teste de esforço / Evaluation of gravity coronary disease by exercise test

Foram estudados, retrospectivamente, 34 pacientes. Todos tinham doença coronariana significativa (lesäo de 70% ou mais da luz do vaso), comprovada pela cineangiocoronariografia. Quinze pacientes (grupo A) (44%) tinham doença coronariana grave (lesäo de 3 vasos, tronco da coronária esquerda ou da artéria descendente anterior proximal e dezenove pacientes (grupo B), tinham lesäo de um ou de dois vasos. O estudo teve por objetivo analisar a capacidade de determinados parâmetros do teste de esforço e identificar a gravidade da doença coronariana. Foram utilizados os seguintes parâmetros: 1) Tempo de aparecimento de resposta isquêmica (TARI) 2) Amplitude da depressäo do segmento ST (ADST) 3) Duraçäo da depressäo do segmento ST (DDST) 4) Resposta inotrópica inadequada (RII). O tempo médio e desvio-padräo do aparecimento da resposta isquêmica no grupo A foi de 2,86 ñ 1,08 min. e no grupo B 5,84 ñ 1,58 min. (p < 0,01); a depressäo do segmento ST no grupo A foi de 2,66 ñ 1,53mm e no grupo B de 1,00 ñ 0,097mm (p < 0,05); a duraçäo da depressäo do segmento ST no grupo A foi de 6,46 ñ 4,47 min. e no grupo B de 2,21 ñ 2,12 min. (p < 0,01); a resposta inotrópica foi inadequada em 12 pacientes do grupo A (80%) e em 02 pacientes do grupo B (10%). Conclui-se pela importância da utilizaçäo dos parâmetros, ora apresentados, na adequada estimativa da gravidade da doença arterial coronariana