Heparina de bajo peso molecular y embarazo. Tres pacientes con estenosis mitral pura / Low molecular weight heparin in pregnancy. Report of three cases with pure mitral stenosis

Se presentan 3 casos de mujeres portadoras de estenosis mitral pura con área valvular < 1 cm², que por falta de respuesta a tratamiento médico, se sometieron a valvuloplastía mitral percutánea (VMP) con técnica de Inoue antes de la semana 30 del embarazo. Desde su ingreso recibieron heparina de bajo peso molecular (HBPM; Enoxaparina) como profiláctico de formación de trombos intracavitarios y enfermedad embolígena sistémica secundaria, se realizó ecocardiogramas transtorácico y transesofágico (ETT y ETE) para demostrar efecividad del fármaco en evitar formación de trombos, sin causar efectos colaterales en la madre ni teratogénicos en el producto. La dosis utilizada fue de 40 mg. Subcutáneo cada 24 hs. durante 16 semanas en las tres pacientes, se repitió el ETT y ETE durante la VMP y se demostró ausencia de trombos intracavitarios. Ninguna paciente presentó alteraciones en la biometría hemática, ni en los tiempos de coagulación. Se obtuvieron productos sin malformaciones. En conclusión, aunque la serie de pacientes es pequeña, se demostró que la HBPM puede utilizarse como alternativa del uso de anticoagulante oral así como de la heparina convencional, como profiláctico durante el primer trimestre del embarazo sin provocar efectos secundarios indeseables

La heparina de bajo peso molecular en la angina de pecho inestable / Low molecular weight heparin in unstable angina pectoris

Estudiamos el efecto terapéutico de la heparina estándar (HS) en comparación con el de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dos grupos homogéneos de 14 pacientes, elegidos al azar, con historia clínica y signos electrocardiográficos de angina de pecho inestable (AI) tratada convencional y simultáneamente con antiagregantes plaquetarios, nitratos, bloqueadores adrenérgicos beta, si no existía contraindicación, y/o antagonista del calcio. Ambas heparinas por separado mostraron efecto terapéutico significativo sobre los síntomas y signos de la AI. Disminuyeron a cero el número y duración de la isquemia miocárdica sintomática observada en el ECG ambulatorio (ECG-Holter). En lapsos similares desaparecieron los síntomas de la angina de pecho: 51.9 ñ 20.2 min. para la HS y en 48.14 ñ 20.7 min. para la HBPM. Disminuyó la frecuencia de la isquemia miocárdica asintomática descubierta en el ECG-Holter: 9 episodios se redujeron a 4 con la HS y 8 episodios disminuyeron a 3 con la HBPM. Con la HS disminuyó la duración total de la isquemia miocárdica asintomática de 52 min a 15 min. y el promedio de la isquemia miocárdica asintomática disminuyó de 3.71 ñ 3.29 min. a 1.07 ñ 1.81 min (P < 0.01). Con la HBPM disminuyó la duración total de la isquemia miocárdica asintomática de 60 a 10 min. y el promedio de isquemia miocárdica asintomática disminuyó de 4.28 ñ 4.49 min. a 0.71 ñ 1.43 min. (P< 0.02). Después del tratamiento con ambas heparinas se redujo considerablemente la frecuencia de extrasistolia, sobre todo letal. Si bien en este estudio mostramos que no existe diferencia estadística en la acción terapéutica de las heparinas estándar y de bajo peso molecular, la HBPM redujo muy rápidamente los cuadros anginosos, redujo substancialmente tanto la isquemia miocárdica sintomática, como la asintomática y las arritmias, sobre todo extrasístoles ventricular y la taquicardia paroxística auricular. En comparación con la HS, la HBPM es de muy fácil aplicación y no tiene efectos secundarios sobre los tiempos de coagulación y sangrado

Comisurotomía mitral percutánea en pacientes con estenosis mitral y trombos en la orejuela izquierda / Mitral valvotomy in patients with thrombus in the appendix of the left atrium

La comisurotomía mitral percutánea (CMP) es una alternativa terapéutica eficaz en el manejo de pacientes con estenosis valvular mitral (EM) y la presencia de trombos en la aurícula izquierda se ha considerado una contraindicación absoluta para su realización. El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad de la CMP en pacientes con EM y trombos en la orejuela de aurícula izquierda (OAI). Entre septiembre de 1996 y de abril de 1997, realizamos diez procedimientos de CMP con técnica de Inoue en pacientes con EM sintomática y trombos en la OAI: nueve pacientes del sexo femenino y un masculino con edad media de 41 ñ 7.6 años. El Score de Wilkins fue 8 ñ 1.2. Antes del procedimiento todos recibieron anticoagulantes orales durante tres a doce meses sin desaparecer el trombo. Empleando ecocardiograma transesofágico y fluoroscopía se evitó el contacto de guías y catéteres con la OAI. Los procedimientos fueron terminados con éxito lográndose un incremento del área valvular mitral de 0.8 ñ 0.2 a 1.95 ñ 0.38 cm². No hubo ningún caso de embolia sistémica u otras complicaciones mayores durante la CMP ni a un año de seguimiento. Concluimos que la CMP es una anternativa terapéutica segura para el manejo de pacientes seleccionados con EM y trombos en la OAI

Comisurotomía mitral percutánea con balón de Inoue durante el embarazo / percuteneous mitral valvuloplasty during pregnancy

Los autores presentan tres casos de mujeres embarazadas con estenosis mitral severa sintomática, con edad media de 28.6 ñ 2.3 años y con embarazo de 27.6 ñ 1.52 semanas, sometidas a comisurotomía mitral percutánea (CMP). A pesar del tratamiento médico, dos pacientes estaban en clase funcional III y una en clase IV de la New York Heart Association (NYHA). Las tres pacientes tenían área valvular mitral igual o menor de 1cm², con "Score" de Wilkins de 7 a 9 puntos e insuficiencia mitral grado I en dos casos. Dos tenían hipertensión arterial pulmonar severa (presión media de arteria pulmonar > 50 mm Hg). Tras la CMP el área valvular mitral determinada por ecocardiografía bidimensional aumentó de 0.83 ñ 0.2 cm² a 1.8 ñ 0.15 cm²; el gradiente medio transmitral se redujo de 13 ñ 3.4 mm Hg a 3.6 ñ 1.15 mm Hg; el grado de insuficiencia mitral no se modificó en ningún caso. Los resultados hemodinámicos mostraron un incremento del área valvular mitral de 0.83 ñ 0.18 cm² a 2.23 ñ 0.3 cm²; el gradiente medio transmitral disminuyó de 21.6 ñ 9 a 4.3 ñ 0.5 mm Hg; la presión media de aurícula izquierda de 30 ñ 12 a 12.3 ñ mm Hg; la presión media de arteria pulmonar disminuyó inmediatamente de 44.3 ñ 16 a 25.6 ñ 11 mm Hg. El tiempo promedio de fluoroscopía fue 15.3 minutos. No hubo complicaciones. Las pacientes fueron egresadas 48 horas después del procedimiento y continuaron el resto del embarazo en clase I NYHA, resolviéndose éste por vía vaginal sin complicaciones, con productos sanos. Se concluye que la CMP es una alternativa terapéutica segura y eficaz para obtener mejoría clínica y hemodinámica en pacientes embarazadas con estenosis mitral severa sintomátia, refractaria a tratamiento médico

Coronary fistula associated with double mitral valve disease. A case report

The authors report a case of a 54-year-old white male with a coronary fistula associated with double mitral valve disease. The patient was studied by invasive and non-invasive cardiac methods including coronary angiogram in order to reach the correct diagnosis and to define the successful surgical treatment that included the closure ot he fistula, partial resection of the left atrium and insertion of a mechanical mitral valve prosthesis. It is concluded that this case represents a very rare association between coronary fistula and double mitral valve disease

Primer infarto miocárdico en el anciano / First acute myocardial infarction in the elderly

El infarto agudo del miocardio (LAM) en sujetos mayores de 65 años ocupa más de la mitad de los pacientes infartados por un año en nuestro medio y entre el 60 al 80 por ciento de ellos representa el primer infarto. El objeto del presente estudio fue evaluar el comportamiento del IAM en dicha población. Se revisaron los expedientes clínicos en los últimos dos años sobre pacientes mayores de 65 años con cardiopatía isquémica o sus complicaciones, con criterios internacionales de LAM (clínico, ECG, enzimático, ecocardiografía y medicina nuclear). Se excluyeron aquellos pacientes con infarto previo. Se incluyeron 274 pacientes: 68 por ciento fueron varones y 32 por ciento mujeres. La edad fluctuó entre 65 y 91 años con un promedio de 71 ñ 5.3 años. Se observó sintomatología típica en un 90.5 por ciento y atípica sólo en 9.5 por ciento, siendo esta última más frecuente en los mayores de 75 años. Factores de riesgo presentes: tabaquismo en el 60 por ciento de los pacientes, hipertensión arterial en 52 por ciento, diabetes mellitus en 37 por ciento y estuvo presente hipertensión arterial más diabetes mellitus en 21 por ciento. En 144 pacientes (52.5 por ciento), la localización del IAM fue de cara anterior, en 130 fue de cara inferior (47.5 por ciento) y de éstos, 47 pacientes (36 por ciento) con extensión al VD, 7 pacientes tuvieron IM sin onda Q anormal (2.5 por ciento). Complicaciones: Extrasístoles tipo I-II de Bernard Lown (18 por ciento) y tipo V (10.2 por ciento), BAV completo (14.2 por ciento), todos en IM inferior, bloqueo bilateral (5 por ciento) e insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar (6.5 por ciento). Dieciséis pacientes presentaron trombo en VI y, sólo dos, aneurisma del VI. El índice de Killip y Kimball fue el siguiente: clase I 80 por ciento, clase II 11 por ciento, clase III 9 por ciento. Fallecieron 17 pacientes (6.2 por ciento): 11 con IAM posteroinferior y 6 de cara anterior. Las causas de muerte fueron complicaciones arrítmicas, y en 3 estuvo presente diabetes mellitus más hipertensión arterial. En general, la mortalidad por IAM en el anciano es similar a la observada en otros grupos de edad sin embargo, cuando se encuentran presentes la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en forma concomitante, la mortalidad aumenta de manera considerable, al grado que en la mayoría de los pacientes que fallecieron (13/17) estuvieron presentes estos factores de riesgo coronario independientemente de la localización del infarto.

Prueba de estres farmacológica eco-dobutamina en cardiopatía isquémica / Echo-Dobutamine pharmacologic stress test in ischemic heart disease

Se reporta la experiencia de la División de Cardiología del Hospital de Especialidades del Centro Médico "La Raza", IMSS con la prueba de estrés farmacológica eco-dobutamina. Para evaluar la sensibilidad, especificidad y seguridad de la prueba de estrés farmacológica edo-dobutamina, estudiamos 30 pacientes con cardiopatía isquémica en base a historia clínica, ecocardiograma 2D, prueba de esfuerzo y cateterismo cardiaco. La prueba se inició teniendo videograbación de las vistas convensionales de la movilidad segmentaria ventricular izquierda. Administramos dobutamina endovenosa a razón de 2.5, 5, 10, 20, 30 y con un máximo de 40 µg/kg/min; los incrementos fueron cada 3 minutos y la dosis promedio fue de 19 ñ14.3 µg/kg/min, teniendo monitorización electrocardiográfica continua de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. Las imágenes de la movilidad miocárdica se grabaron con cada cambio de dosis. Veintidós de los casos correspondieron a varones y 8 a mujeres. La edad promedio fue de 55 ñ 9 años. Veintidós pacientes tuvieron antecedente de infarto miocárdico antiguo, quienes se encontraban asintomáticos al momento de la prueba y 8 con angina de pecho en clase funcional I y II de la CCS. La fracción de explusión promedio basal fue de 62.6 ñ 11.7 por ciento por ecocardiografía vs 64.4 ñ 16.8 por ciento obtenida por cateterismo cardiaco con p no significativa. Ningún sujeto presentó trastornos del ritmo. La TA sistólica se incrementó de un promedio de 124 ñ 14.5 a 138.3 ñ 14.4 mmHg (p<0.0005) mientras que la TA sistólica se incrementó de 82.3 ñ 8.2 a 90.8 ñ 9.6 mmHg (p<0.001). La FC se incrementó de 68.7 ñ 10.1 a 85.5 ñ 15.7 latidos por minuto (p<0.001). No hubo complicaciones graves. Dieciocho pacientes tuvieron alteraciones en la movilidad segmentaria, las que se consideraron como pruebas positivas y estuvieron asociadas a lesiones obstructivas > 50 por ciento; 9 fueron negativas, de las cuales, sólo 1 caso estuvo asociado a lesión significativa, tres pruebas fueron positivas en ausencia de lesión coronaria, teniendo así: 94, 72 y 85 por ciento de sensibilidad, especificidad y valor predictivo respectivamente (p<0.005). La prueba eco-dobutamina es altamente sensible, con buena especificidad y valor predictivo. Se puede realizar con seguridad y facilidad en pacientes isquémicos.

Trombolisis en trombosis protésica valvular mecánica: manejo con estreptocinasa / Thrombolysis in thrombotic mechanical valvular prosthesis. Management with streptokinase

Se presenta la primera experiencia en México en 10 pacientes: 9 mujeres y 1 hombre con edad promedio de 42.5 años. Todos los pacientes presentaron datos clínicos, ecocardiográficos y fluoroscópicos de disfunción de sus prótesis valvulares mecánicas secundarias a trombosis (9 tipo Sorin y 1 Starr-Edwards). Ningún paciente tuvo contraindicaciones para recibir tratamiento tromolítico. Todos los enfermos fueron tratados con estreptocinasa intravenosa 250 000 u en 30 minutos, seguidos de una infusión de 100 000 u por hora, siempre bajo control clínico, ecocardiográfico y fluoroscópico cada 2 y 24 horas respectivamente, hasta la normalización de los parámetros clínicos y hemodinámicos con un límite de 72 horas. La duración promedio de la trombolisis fue de 54 ñ 6.1 horas con una dosis total promedio de 5'200 000 u de estreptocinasa. En el 90 por ciento de los casos, hubo un aumento del área valvular mitral (n=7): de 1.02 ñ 0.21 a 1.75 ñ 0.36 cm² (p<0.001). El gradiente transvalvular medio disminuyó de 10.42 ñ 3.77 a 3.42 ñ 0.975 mmHg (p<0.001); la presión sitólica de la arteria pulmonar también disminuyó de 53.7 ñ 15.29 a 35 ñ 2 mmHg (p<0.001). En la prótesis tricuspídea (n=2), el área valvular aumentó de 0.8 ñ 0.44 a 1.55 ñ 0.07 cm² como promedio, disminuyendo proporcionalmente el gradiente transvalvular medio de 12.5 ñ 1 a 4.5 ñ 3.5 mmHg, sin cambios en la presión sistólica de la arteria pulmonar. En la prótesis aórtica (n=1) de Starr-Edwards, no se observaron cambios hemodinámicos. Con fluoroscopía, el promedio del ángulo de apertura aumentó de 34.47 ñ 12.3 a 54.65 ñ 13.4º (p<0.001). Dos pacientes tuvieron evidencia clínica de embolia sistémica leve: uno de ellos en la pierna derecha y, en el otro, manifestado por isquemia cerebral transitoria. Ambos se recuperaron sin secuela alguna. Este tratamiento podría ser de gran beneficio en el manejo de dichas complicaciones

Angioplastía coronaria transluminal percutánea: experiencia del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza, IMSS / Percuraneous transluminal coronary angioplasty: experience of the Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza, IMSS

Se analizaron los resultados iniciales del programa de angioplastía coronaria transluminal percutánea del Hospital de Especialidades, Centro Médico "La Raza", IMSS. Durante el último año realizamos 35 procedimientos de angioplastía coronaria en 33 pacientes. La edad promedio de los mismos varió de 27 a 75 años (promedio 57 ñ 10.9 años): 84.8 por ciento del sexo masculino y 15.2 por ciento del sexo femenino: 54.5 por ciento de los pacientes presentaron angina estable, mientras que el 45.5 por ciento angina inestable. Un 39.4 por ciento enfermedad de vasos múltiples. Se abordaron un total de 45 lesiones. El 17.8 por ciento de las lesiones fueron tipo A, 77.8 por ciento B y 4.4 por ciento tipo C. Se dilataron con más frecuencia lesiones de la arteria descendente anterior: 46.6 por ciento, coronaria derecha 40 por ciento y circunfleja 13.4 por ciento. El porcentaje de éxito global por el procedimiento fue del 88.5 por ciento (31/35 procedimientos), mientras que el porcentaje de éxito por lesión abordada fue del 88.8 por ciento (40/45 lesiones). El promedio de estenosis se redujo del 85 ñ 10.4 por ciento al 23 ñ 16 por ciento. En 4 pacientes fracasamos: 2 (5.71 por ciento) sin complicaciones y 2 más, asociadas a infarto del miocardio. No se registraron cirugías de revascularización coronaria de urgencias ni defunciones. conlusiones: aunque el número de angioplastías coronarias realizadas en nuestro hospital es limitado, consideramos que los resultados iniciales son buenos, con un porcentaje de éxito del 88.5 por ciento y una incidencia de complicaciones mínima

Diagnóstico de comunicación interauricular con ecocardiografía de contraste / Diagnosis of intrauricular communication by means of contrast echocardiography

Se realizó un estudio prospectivo para comparar la sensibilidad y especificidad del ecocardiograma bidimensional con medio de contraste y los sistemas Doppler en el diagnóstico de comunicación interauricular (CIA). Se estudiaron un total de 43 pacientes con el diagnóstico clínico de CIA, a todos ellos se les practicó ecocardiograma modo M, bidimensional (BD) y Doppler. Siete casos fueron del sexo masculino y 36 del sexo femenino, la edad para ambos sexos varió de tres a 62 años con una media de 26 años. En 34 (76 por ciento) se observó movimiento septal paradójico y en 42 (93 por ciento) dilatación de cavidades derechas. Se visualizó el defecto septal con eco bedimensional en eje corto paraesternal en 36 (80 por ciento), apical cuatro cámaras en 44 (98 por ciento) y subcostal en 30 (67 por ciento), similar al encontrado con Doppler color. Al inyectar solución salina al 0.9 por ciento como contraste, se observó flujo de derecha a izquierda en 41 (91 por ciento) y efecto de lavado negativo en 17 (38 por ciento). No hubo diferencia al compararse con los sistemas Doppler (p=NS). La conclusión es que el estudio constrastado tiene una sensibilidad y especificidad del 100 por ciento en el diagnóstico de CIA, comparado con el estudio Doppler