¿Qué hay de nuevo en estrategias de fluidoterapia y hemoterapia en choque hemorrágico por trauma? / What is new in fluid-therapy and hemo-therapy strategies for hemorrhagic shock due to trauma?

Objetivo: Poner a disposición del cirujano las diferentes alternativas de manejo del paciente con choque hemorrágico, con sus ventajas y desventajas. Sede: Hospital Central Militar (Tercer nivel de atención). Diseño: Revisión de la literatura. Material y métodos: Revisión de artículos de la base de Medline, OVID, LILACS-BIREME. Los temas seleccionados fueron: fluidoterapia de reanimación, hipotensión permisiva y reanimación retardada, coagulopatía, y hemoterapia protocolizada. Resultados: La solución salina hipertónica (SSHT) mejora la oxidinamia y perfusión tisular, reduce la respuesta inflamatoria sistémica y la lesión pulmonar por reperfusión, al ser comparada con los efectos obtenidos con las soluciones cristaloides isotónicas, su utilización previene la muerte en las primeras seis horas posteriores a la disfunción hemodinámica. Independientemente de la solución seleccionada para efectuar la reanimación, la prontitud en su instalación y la adecuada práctica de la misma evitarán: 1) la ubiquitinación de la α-espectrina eritrocitaria, lo que conduce a la microtrombosis sistémica y falla orgánica múltiple y 2) a la relajación sostenida del esfínter postcapilar. Con fundamento en estudios clínicos controlados aleatorizados, no hay evidencia de que la resucitación con coloides reduzca el riesgo de muerte al compararla con el uso de cristaloides, por tanto, los cristaloides persisten como los líquidos de elección para la resucitación del paciente traumatizado que presenta choque hemorrágico. La reanimación con bajos volúmenes disminuye la tasa de resangrado, preserva la respuesta inmune, previene la respuesta inflamatoria mediada por citocinas y las complicaciones postoperatorias, obteniéndose grandes mejoras en la sobrevida. Conclusión: El conocimiento apropiado de los conceptos más recientes en terapia de reanimación coadyuvará a disminuir al máximo el uso de cristaloides, reducir la magnitud de la infusión de los mismos, y con esto, ...

Objective: To provide the surgeon with knowledge on the different alternatives to manage the hemorrhagic shock patient, with its advantages and disadvantages. Setting: Hospital Central Militar (Third level health care hospital). Design: Review of the literature. Material and methods: Review of articles from Medline, OVID; LILACS-BBIREME databases. Subjects chosen were: reanimation fluidotherapy, permissive hypotension and delayed reanimation, coagulopathy and protocolized hemotherapy. Results: Hypertonic saline solution (HTSL) improves oxygenation and tissular perfusion, reduces the systemic inflammatory response and pulmonary injury due to reperfusion when compared with isotonic crystalloid solutions, its use prevents death in the first six hours after the hemodynamic dysfunction. Independently from the chosen solution to perform reanimation, promptness to install it and its adequate application will avoid: 1) ubiquitination of erythrocyte α-spectrin, which leads to systemic microthromboses and multiple organ failure and 2) a sustained relaxation of the postcapillary sphincter. Based on clinical controlled randomized studies, there is no evidence that resuscitation with colloids reduces the risk of death when compared to crystalloids, therefore crystalloids remain as choice fluids for the resuscitation of the traumatized patient presenting with hemorrhagic shock. Reanimation with low volumes decreases the rate of re-bleeding, preserves the immune response, prevents the inflammatory response mediated by cytokines and the postoperative complications, obtaining large improvements in survival. Conclusion: The adequate knowledge of the most recent concepts on reanimation therapy will help reduce to a maximum the use of crystalloids, reduce the magnitude of their infusion, and thereby, improve the conditions of the severely traumatized patients arriving at the Intensive Care Unit.

Conceptos básicos de balística para el Cirujano General y su aplicación en la evaluación del trauma abdominal / Basic ballistics concepts for the general surgeon and their application in the evaluation of abdominal trauma

Objetivo: Proporcionar al Cirujano General los conceptos básicos de balística que le permitirán analizar y valorar adecuadamente la intensidad de las lesiones que puede encontrar en un paciente con heridas por proyectiles de armas de fuego (HPAF). Sede: Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional, México, D.F. Diseño: Revisión de la literatura. Material y métodos: Se analiza la definición y conceptos de balística interna, externa y terminal o de efectos y factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que, secundariamente, modificarán sus efectos en los tejidos corporales. Resultados: La energía cinética que corresponde a la energía liberada es producto de la masa (peso y tamaño del proyectil) por la velocidad del mismo al cuadrado entre dos; por tanto a mayor tamaño del proyectil, es mayor la energía liberada (un proyectil con el doble de masa que otro libera el doble de energía) y a mayor velocidad, mayor energía (el doble de velocidad, aumenta 4 veces la energía liberada). Los factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que, secundariamente, modificarán sus efectos en los tejidos corporales, son: velocidad, perfil, estabilidad, poder de expansión y/o fragmentación y la presencia de impactos secundarios. La velocidad probablemente sea el factor más importante en la evaluación de una HPAF, ya que es la que determina la trayectoria del proyectil, a mayor velocidad la trayectoria es más recta y si la distancia es corta el proyectil mantiene prácticamente toda su energía. Los proyectiles no son estériles al expulsarse, por lo que es de capital importancia considerar contaminada cualquier herida por proyectil de arma de fuego que se presente e iniciar de inmediato un esquema de antibióticos apropiado. Las únicas indicaciones válidas para extraer un PAF serían cuando se encuentren intracardiacos, intra-articulares o en la proximidad de una articulación y/o vaso importante. Conclusión: Los factores que un cirujano debe considerar para evaluar el posible potencial de daño tisular en caso de heridas por proyectiles de arma de fuego son: tipo de arma, distancia a la que se hizo el disparo, debe intentar conocer el sitio del impacto determinando el orificio de entrada y la posición de la víctima al recibir el impacto; como factores auxiliares debe conocerse el número de disparos. Una vez en presencia de la lesión, determinar la severidad de la misma conociendo las características físicas de los diferentes tejidos y su resistencia al daño.

Objective: To provide basic ballistic concepts to the General Surgeons that will allow him/her to analyze and assess adequately the intensity of the injuries that might be encountered in a patient with gunshot wounds. Setting: Central Military Hospital, National Defense Ministry, Mexico City. Design: Review of the literature. Material and methods: We analyzed the definitions and concepts of internal, external, and terminal ballistics or of the effects and factors that affect the behavior of a bullet during its trajectory, which will, in consequence, modify its effects on body tissues. Results: Kinetic energy, which corresponds to the energy released, is given by the product of mass (weight and size of the bullet) by its velocity to the square and divided by two; hence, the greater the size of a bullet, the greater will be the released energy (a bullet twice more mass than another will release twice the energy) and at a higher velocity, higher energy (a two-fold velocity increases four-times the released energy). The factors that affect the behavior of a bullet during its trajectory and that will, in consequence, modify its effects on body tissues are: velocity, profile, stability, expansion and/or fragmentation potential, and the presence of secondary impacts. Velocity is probably the most important factor in the evaluation of a gunshot wound, as this determines the trajectory of the bullet, the greater the velocity, trajectory will be straighter and if the distance is short the bullet will keep practically all its energy. Bullets are not sterile, hence it is very important to consider as contaminated any gunshot wound and to start immediately an appropriate antibiotics scheme. The only valid indications to extract a bullet would be when they are placed intracardially, intra-joints or very near to a joint and/or an important vessel. Conclusion: The factors to be taken into acount by a surgeon to assess the potential tissular damage in cases of gunshot wounds are: type of firearm, distance at which the shot was made, the surgeon must attempt to know the site of the impact by determining the entrance orifice and the position of the victim at the time of receiving the shot. As additional factors, the number of shots must be known. In the presence of an injury, the surgeon must determine its severity by knowing the physical characteristics of the diverse tissues and their resistance to the damage.

Uso adjunto de NovoSeven (factor VII-a recombinante) en trauma cardiaco penetrante / Adjunct use of NovoSeven (recombinant factor VIIa) for penetrating cardiac trauma

BACKGROUND: Uncontrolled bleeding leads to 40-86% of preventable deaths due to trauma. Use of NovoSeven (rFVIIa) in trauma is promising, although data supporting its utilization are limited. CASE REPORT: We report the case of a patient who sustained a penetrating grade V cardiac injury (AAST-OIS) and presented postoperative massive coagulopathic bleeding arrested by the administration of platelet pools and NovoSeven. DISCUSSION: This report represents our initial experience and the very first case of successful use of NovoSeven for the treatment of traumatic coagulopathic hemorrhage at the Central Military Hospital in Mexico City. A further prospective trial justifying its use in our institution is warranted.

Hemorragia por várices esofágicas. Alternativas actuales de tratamiento / Esophageal variceal bleeding. Current treatment options

El manejo de la hemorragia secundaria a várices esofágicas continúa evolucionando. Contando con un mayor número de opciones de tratamiento, el reto es proporcionar las más óptimas. El único tratamiento profiláctico aceptado hasta la fecha es el farmacológico. El manejo del episodio agudo requiere instalar de inmediato adecuadas medidas de reanimación y manejo específico que incluye tratamiento farmacológico y endoscópico. Hay un papel muy limitado para procedimientos de descompresión en el episodio agudo de hemorragia. La prevención de hemorragia recurrente incluye varias fases de tratamiento: tratamiento farmacológico, endoscópico o ambos, procedimientos de descompresión y trasplante hepático. El manejo de la hemorragia secundaria a várices esofágicas requiere una estrecha colaboración y coordinación de un equipo multidisciplinario.

Pancreatitis aguda. Epidemiología en el Hospital Central Militar / Acute pancreatitis. Epidemiology in the Hospital Central Militar

Objetivo. Determinar las características epidemiológicas de los pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Central Militar. Método. Un estudio retrospectivo del periodo comprendido de enero de 1995 hasta noviembre de 1998. Resultados. Se encontraron 84 casos de pancreatitis aguda, de los cuales 55 fueron mujeres y 29 hombres; la edad con media de 49 años (rango 18-86). La etiología fue 65 por ciento biliar, 6 por ciento alcohólica, 6 por ciento lipídica, 2.4 por ciento por medicamentos y 5 por ciento por otras causas (post CPRE, posquirúrgica, páncreas divisum). En 15.6 por ciento no se estableció etiología. El cuadro clínico fue dolor abdominal (98.8 por ciento), náusea (88 por ciento) y vómito (82 por ciento) y otras manifestaciones como ictericia (40 por ciento), fiebre (10.7 por ciento), diarrea (6 por ciento) y en un paciente se presentó hemorragia de tubo digestivo alto (1.2 por ciento). La hiperamilasemia fue utilizada para el diagnóstico en la mayoría de los casos (83 por ciento). En el resto de los casos, la tomografía computarizada confirmó el diagnóstico en nueve de ellos (11 por ciento) y el resto se hizo con laparotomía exploradora (6 por ciento). La gravedad del cuadro se basó en los criterios de Ranson, pancreatitis grave en 58 por ciento y leve en 42 por ciento. La mortalidad total fue del 13 por ciento y únicamente se presentó con pancreatitis grave. Conclusión. La mayoría de los casos son pacientes femeninos con etiología biliar. La clasificación de la gravedad del cuadro clínico no se debe de basar solamente en los criterios de Ranson.

Trauma en urgencias del Hospital Central Militar. Estudio prospectivo / Trauma in the emergency department of the Military Central Hospital

El trauma representa una de las principales causas de muerte en México y en muchos otros países. En el Hospital Central Militar por ser un centro de atención de tercer nivel, se atiende a un número importante de casos de trauma. Se realizó un estudio prospectivo en pacientes traumatizados mayores de 15 años que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Central Militar, con el objeto de tener una estadística precisa del trauma en nuestra población y de mejorar la calidad de la atención de estos pacientes. Encontramos un predominio del sexo masculino con relación al femenino de 2:1. el grupo de edad más afectado fue de los 15 a los 34 años, con un porcentaje de 61 por ciento. La ingesta de alcohol tuvo una relación importante con el evento del trauma. Las regiones corpolares más afectadas fueron las extremidades, seguidas de las lesiones del cráneo. Las lesiones neurológicas tanto del cráneo como de la columna fueron las que requirieron mayor promedio de días de estancia por paciente. La mortalidad fue de 4 por ciento. De ello obtenemos que la calidad de atención al paciente traumatizado en el Hospital Central Militar, se encuentra a la altura de otras instituciones de asistencia traumatológica especializadas en nuestro país

Cistadenoma seroso de páncreas. A propósito de 5 pacientes / Serous cystadenoma of the pancreas. A propos of 5 patients

Objetivo. Describir el curso clínico, tratamiento quirúrgico y evolución postoperatoria de un grupo de pacientes con cistadenoma seroso de páncreas. Diseño. Descripción de casos clínicos. Estudio retrospectivo. Sede Hospital de tercer nivel de atención. Pacientes y métodos. Se revisaron los expedientes clínicos de 5 pacientes que presentaron cistoadenoma seroso de páncreas; se analizaron los siguientes datos: edad, sexo, cuadro clínico, métodos de diagnóstico empleados, tratamiento quirúrgico utilizado, resultado histopatológico, morbilidad y mortalidad. Resultados. Cuatro de los 5 pacientes fueron mayores de 50 años; la sintomatología predominante fue dolor abdominal y masa palpable. El estudio diagnóstico más confiable fue la tomografía computada (TAC). En un paciente el cistoadenoma fue hallazgo de autopsia, en los 4 restantes fue posible la resección de la masa. En todos los casos se confirmó histopatológicamente la presencia de un cistoadenoma seroso. La evolución postopertoria fue satisfactoria en todos los casos

Colecistectomía laparoscópica contra colecistectomía abierta: Experiencia en 400 pacientes / Laparoscopic cholcystectomy versus open cholcystectomy: Experience in 400 patients

Objetivo. Se evaluaron dos procedimientos quirúrgicos, la colecistectomía por la vía laparoscópica y la abierta. Se comparó la edad, el sexo, las complicaciones y la estancia intrahospitalaria. Sede. Hospital de tercer nivel de atención. Diseño. Estudio prospectivo, transversal, selección al azar. Análisis estadístico. Se empleó el método de la Chi cuadrada. Valor significativo de p=0.005. Pacientes y métodos. Se estudiaron 400 pacientes con litiasis vesicular, admitidos en el Hospital Central Militar de la Ciudad de México, al azar se les efectuó al 50 por ciento colescitectomía abierta y al otro 50 por ciento colecistectmía por vía laparoscópica. Se excluyeron los pacientes con patología de vías biliares. Resultados. En los dos procedimientos la edad promedio fué de 40 años con extremos de 16 a 80 años. La colecistectomía abierta se realizó en 170 pacientes femeninos, en 185 fue de tipo laparoscópico. Las complicaciones se presentaron en el 7 por ciento para la técnica abierta y en el 3 por ciento para la vía laparoscópica. El dolor se valoró subjetivamente, fue de intensidad moderada en el 82 por ciento de los pacientes con cirugía abierta y en el 20.75 para la forma laparoscópica. Los días de estancia intrahospitalarios fueron: en la técnica abierta de 4 mientras que para la vía laparoscópica de 1 a 2 días. Se presentó una defunción en la forma abierta, y ninguno para la forma laparoscópica. Conclusión. En manos de cirujanos entrenados en cirugía laparoscópica, el procedimiento de colescitectomía tiene ventajas indiscutibles, comparada con la colecistectomía de tipo tradicional abierta

Carcinoma de intestino delgado: presentación de un caso y revisión de la literatura / Small bowel carcinoid. Case report and review of literature

Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico transoperatorio de tumor tipo carcinoide de intestino delgado que ocasionó obstrucción parcial de la luz, la sintomatología abdominal fue de obstrucción intestinal incompleta, se manejó mediante resección del segmento lesionado así como del meso correspondiente con diagnóstico histopatológico definitivo de tumor carcinoide del intestino delgado con bordes de resección y meso libre de actividad tumoral. Se presenta el caso por su difícil diagnóstico preoperatorio, la importancia de conocer este tipo de tumor y revisar el manejo quirúrgico

Mesotelioma quístico del peritoneo: informe de un paciente / Cystic mesothelioma of peritoneum: a case report

Objetivo: Informar el caso de una paciente en quien se hizo el diagnóstico clínico por imagenología e histológico de mesotelioma quístico de peritoneo. Sede: Servicio de cirugía general del Hospital Central Militar. Informe de caso: Se trató de una mujer de 58 años de edad con antecedente de cirugía abdominal múltiple, con cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por pérdida de peso, aumento de perímetro abdominal, dolor abdominal y masa palpable en la fosa iliaca izquierda. Los estudios por imagen de ultrasonografía y tomografía computada revelaron múltiples colecciones líquidas que rodeaban los órganos y una masa quística que ocupaba más del 60 por ciento de la cavidad abdominal. La laparotomía exploradora reveló una enorme masa quística que contenía 6 litros de líquido claro y múltiples quistes adosados al diafragma, colon, páncreas e hígado. El diagnóstico histológico fue: Mesotelioma peritoneal monofásico de tipo fibroso. La pacientes se encuentra actualmente viva y asintomática

Colecistectomía laparoscópica: experiencia de 200 casos en el Hospital Central Militar / Laparoscopic cholecistectomy: experience opf 200 cases from de Military Central Hospital

Se comunica la experiencia de 200 casos de colecistectomías laparoscópicas efectuadas en el Hospital Central Militar de México, de diciembre de 1992 a febrero de 1993. El límite de edad fue de 16 a 80 años con promedio de 40. Predominó el sexo femenino en 92.5 por ciento. La litiasis se presentó en 97.2 por ciento de los casos, la colecistitis crónica fue la más frecuente en 86.5 por ciento. Solamente en 2.5 por ciento se terminó la cirugía en forma abierta. En 121 pacientes la duración del procedimiento fue entre 60 y 120 minutos. El dolor postoperatrio se catalogó como leve en 75 por ciento de los casos y como intenso en 4.3 por ciento. Al 53 por ciento se le reinició via oral a las 12 horas del postoperatorio. El 80 por ciento egresó dentro de las primeras 48 horas de su internamiento. Sólo se reoperó a un paciente que resultó con una fístula biliar; no hubo casos de mueste