Morbilidad materna aguda severa y condiciones de gravedad de enfermas obstétricas al ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos / Acute maternal morbidity severe and conditions of seriousness of patients obstetric on admission to a Intensive care unit

Objetivo: Evaluar la morbilidad materna aguda severa y la gravedad de las patologías obstétricas tratadas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Diseño: Estudio de serie de casos, descriptivo y analítico. Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos en un centro asistencial privado. Materiales y Métodos: Durante 22 años y 5 meses, se registraron, en forma consecutiva, todos los datos referidos a las características poblacionales, los diagnósticos de ingreso, los puntajes de gravedad, la morbilidad materna aguda severa y la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos. Resultados: Se registraron 130.092 nacimientos, 1005 pacientes obstétricas ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, con una relación de 7,7 ingresos por cada 1000 nacimientos. La edad promedio era 33 ± 5.2 años. Prevalecieron los ingresos relacionados con las hemorragias obstétricas graves (44,5%) y la hipertensión arterial inducida por el embarazo (25,7%), ambos grupos con 100% de supervivencia materna. Los puntajes al ingreso fueron: APACHE II 7,3 ± 4,6; SAPS II 22,7 ± 16,5 y SOFA 1,8 ± 0,6. La mediana de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 3 días (rango 2-4) y el puntaje de intervenciones terapéuticas fue de 18,7. Alrededor de las dos terceras partes de las enfermas presentaron daño orgánico. La morbilidad materna aguda severa fue de 2,8/1000 nacimientos y la razón de mortalidad materna, de 8,4/100.000 nacimientos. La mitad de los decesos fueron por causas directas: endometritis puerperal (3 casos), embolia de líquido amnió- tico (2 casos) y miocardiopatía dilatada periparto (un caso). Conclusiones: En relación con el número de nacimientos, los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos fueron escasos. La morbilidad materna aguda severa fue baja con una razón de mortalidad materna hospitalaria inferior a la registrada en los hospitales públicos del área metropolitana.(AU)

Objective: To evaluate the incidence of the maternal near-miss and the severity of all diseases that motivated obstetrical admissions to the Intensive Care Unit. Design: Retrospective case series study. Setting: Intensive Care Unit in a private medical institution. Materials and Methods: During 22 years and 5 months, the following data were obtained: demographics, admission diagnoses, severity of illness, maternal near-miss and overall maternal mortality rate in the Intensive Care Unit. Results: A total of 130,092 deliveries occurred during the study period. There were 1,005 pregnancy-associated admissions to the Intensive Care Unit, which represented a ratio of 7.7/1000 deliveries. The mean age of these patients was 33 ± 5.2 years. The main reasons for admissions were: severe obstetric hemorrhage (44.5%) and pregnancy-induced hypertension (25.7%), with 100% survival. At admission the median APACHE II score was 7.3 ± 4.6, SAPS II score 22.7 ± 16.5 and SOFA score 1.8 ± 0.6. The median length of stay in the Intensive Care Unit was 3 days (range 2-4) and the therapeutic intervention score system was 18.7. Nearly two-thirds of the patients suffered organ damage. The maternal near-miss was 2.8/1000 deliveries and the maternal mortality rate was 8.4/100,000 deliveries. Half of the deaths were due to direct causes: puerperal endometritis (3 cases), amniotic fluid embolism (2 cases) and peripartum cardiomyopathy (one case). Conclusions: Regarding the number of births, admissions to the Intensive Care Unit were scarce. The maternal near-miss was low and overall maternal mortality rate in the Intensive Care Unit was lower than that registered in public hospital of metropolitan area.(AU)

Morbimortalidad por preeclampsia grave. Experiencia de 20 años en una Unidad de Cuidados Intensivos / Morbidity and mortality severe preeclampsia Experience of 20 years in a Unit of Intensive Care

Objetivos: Determinar la morbimortalidad en una población de gestantes con preeclampsia grave/eclampsia. Diseño: Estudio de serie de casos descriptivo y analítico. Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos en un centro asistencial privado de nivel III. Método: Pacientes con óptima adherencia a las normas de control prenatal, asistidas por un equipo de salud entrenado en la atención de esta patología. Se estableció el número y la gravedad de los órganos comprometidos mediante el método SOFA al ingreso y se registró la mortalidad materna. Resultados: Se incluyeron 249 enfermas con preeclampsia grave/eclampsia. La edad gestacional al diagnosticar la enfermedad resultó <34 semanas (49,3% de los casos). Grupo 1: enfermas con preeclampsia grave con proteinuria o sin ella (173 casos); Grupo 2: pacientes con preeclampsia sobreimpuesta (23 casos) y Grupo 3: aquellas que padecieron síndrome HELLP completo (53 casos). Dieciocho pacientes presentaron eclampsia, 14 casos asociados con preeclampsia y 4 con síndrome HELLP. El número de complicaciones fue relativamente bajo, prevaleció la insuficiencia renal aguda, y no se registraron muertes maternas. Conclusiones: El cumplimiento de los controles prenatales contribuyó a la identificación temprana de la enfermedad y a la oportuna toma de decisiones, que se tradujo en una relativa baja incidencia de complicaciones y un pronóstico favorable de las enfermas.(AU)

Objectives: To assess complications and survival of patients with eclampsia and severe preeclampsia. Design: Retrospective cohort. Setting: Medical-surgical ICU in a level III private institution. Method: Patients who exhibited optimal adherence to standards of prenatal care, assisted by a team of trained health care in this disease. The number and severity of organs involved was confirmed by the SOFA method at admission and maternal mortality was recorded . Results: Two hundred forty-nine patients with the diagnosis of severe hypertension induced by the pregnancy were included. Gestational age at the time of diagnosis was <34 weeks (49.3% of cases). Group 1: severe preeclampsia/ eclampsia with and without proteinuria (173 cases), Group 2: patients with superimposed preeclampsia (23 cases), and Group 3: those who suffered complete HELLP syndrome (53 cases). Eighteen patients had eclampsia, 14 cases associated with preeclampsia and 4 with HELLP syndrome. The number of complications was relatively low, prevailing acute renal failure; there were no maternal death. Conclusions: Compliance with prenatal care contributed to the early identification of the disease and timely decision-making, which resulted in a relatively low incidence of complications, and a favorable prognosis of the patients.(AU)

Sindrome platipnea-ortodeoxia por foramen oval permeable, aneurisma del septum interauricular y paralisis del hemidiafragma derecho / Platypnea-orthodeoxia syndrome, atrial septal aneurysm and right hemidiaphragmatic elevation with a right-to-left shunt through a patent foramen ovale

El síndrome platipnea-ortodeoxia (SPO) está caracterizado por disnea e hipoxemia en posición erecta que mejoran con el decúbito supino. Se presenta un paciente de 75 años sin antecedentesremarcables, con cuadro de disnea de 7 días de evolución. La radiografía y tomografía de tórax mostraron una elevación del hemidiafragma derecho (confirmándose su parálisis por radioscopia) sin alteraciones en el parénquima pulmonar y mediastino. El ecocardiograma contrastado evidenció un foramen oval permeable y un aneurisma del septum interauricular. La angiografía pulmonar descartó tromboembolismo o malformación vascular y las presiones en la arteria pulmonar fueron normales, sin evidencia de shunt. Al momento de ambos estudios, realizados en decúbito supino, el paciente no tenía síntomas. En la evolución, la disnea también se manifestó en esa postura y el paciente espontáneamente adoptó el decúbito lateral derecho donde la oxemia era normal. Se realizó un ecocardiograma transesofágico contrastado que mostró un shunt derecha-izquierda intracardíaco y se colocó un dispositivo de Alplatzer para el cierre de la comunicación interauricular. Los gases arteriales post-procedimiento fueron normales. Se resalta la particularidad del SPO secundario a shunt intracardíaco sin gradiente de presión entre las cavidades.

Taquiarritmias supraventrículares fetales refractarias al tratamiento inicial / Fetal supraventricular tachyarrhythmias refractory to initial therapy

Las arritmias fetales representan un motivo infrecuente de ingreso ala unidad de cuidados intensivos. Se presenta tres casos de gestantes entre 27 y 32 semanas, con el diagnóestico de taquiarritmias supraventriculares fetales sostenidas, que exhibían fracaso en el intento inicial de reversión con digoxina. Dos casos con taquicardia sapraventricular respondieron favorablemente cuando se asoció flecainida. Un feto hidrópico con aleteo auricular y bloqueo 2:1 no revirtió con la associón de flecainida ni amiodarona a la digoxina y requirió la interrupsión de la gestación en la 30 ª semana. El neonato presentó disfunción tiroidea transitória atribuída a la administración de amiodarona.

Correlación clínica y neuro-radiológica en la eclampsia / Clinical and neuroradiographic correlates in eclampsia

Brain computed tomography, magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography were performed in five eclamptic patients. Three of them had HELLP syndrome. The findings on the imaging studies showed bilateral lesions affecting regions of the brain, such as cortico-subcortical either posterior and anterior circulation territories, white matter, talamic or mesencephalic-protuberancial areas. No vasospasm in middle size arteries were observed with magnetic resonance angiography. Although visual disturbance and occipital lobe involvement were correlated, no other mentioned lesions had clinical manifestations.

Se estudiaron cinco pacientes con eclampsia mediante tomografía computarizada, resonancia magnéticanuclear y angio-resonancia. Tres de ellas cursaron con síndrome HELLP. Se apreciaron lesiones bilaterales que involucraron áreas córtico-subcorticales dependientes de ambos territorios vasculares, centro oval, talámicas y mesencéfalo-protuberanciales. La angio-resonancia descartó la presencia de imágenes compatibles con vasoespasmo en arterias de mediano calibre. Con excepción de alteraciones visuales coincidentes con el compromiso del lóbulo occipital, otras lesiones descriptas carecieron de expresión clínica.

Complicaciones maternas y mortalidad perinatal en el síndrome HELLP. Registro multicéntrico en unidades de cuidados intensivos del área Buenos Aires / Maternal morbidity and perinatal mortality in HELLP syndrome. Multicentric studies in intensive care units in Buenos Aires area

We analyzed the clinical characteristics, complications, severity, and maternal and fetal survival of patients suffering from HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes level, Low Platelet count) requiring admission to the intensive care unit in four hospitals from Buenos Aires area, Argentina. Data was revised in the charts from March 1997 to March 2003 and 62 patients were included in the study. During the second half of pregnancy or immediate puerperal period, diagnostic criteria were defined on the basis of preeclampsia and the following laboratory abnormalities: platelet count nadir <150,000/mm3, serum hepatic aminotransferases >70 UI/l, and serum lactic dehydrogenase >600 UI/l, total bilirubin >1.2 mg/dl and/or periferical blood smear with hemolysis. The mean maternal age was 28 +/- 8 years; parity 2.7 +/- 2.3; gestational age 33 +/- 4 weeks. According to platelet count, 23 cases were identified to class 1, 29 to class 2 and the rest to Martin's class 3. There were 16 eclamptic patients. The platelet count was 67,604 +/- 31,535/mm3; alanine aminotransferase 271 +/- 297 UI/l; aspartate aminotransferase 209 +/- 178 UI/l; serum lactic dehydrogenase 1444 +/- 1295 UI/l; serum creatininine levels 1.1 +/- 0.8 mg/dl. Forty-one patients had diverse degree of renal function damage, renal dialysis and plasmapheresis was required in one female. Respiratory failure due to pulmonary edema was observed in four patients. All obstetric patients survived. There were four perinatal deaths. In our population sample, low rate of life-threatening maternal complications and low perinatal mortality were observed.

Se analizaron en forma retrospectiva las características clínicas, complicaciones, gravedad, y sobrevivencia materna y fetal, en un grupo de gestantes con síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Platelet count) que requirieron admisión en cuatro unidades de cuidados intensivos del área metropolitana Buenos Aires, Argentina. Durante el período comprendido entre marzo de 1997 y marzo de 2003 se evaluaron 62 pacientes en la segunda mitad del embarazo o el puerperio inmediato que cumplían criterios diagnósticos de hipertensión inducida por el embarazo, asociado a plaquetopenia <150.000/mm3, transaminasashepáticas >70 UI/l, láctico deshidrogenasa >600 UI/l, bilirrubina total >1.2 mg/dl, y/o frotis de sangre periférica con signos de hemólisis. La edad promedio fue 28 ± 8 años; número de gestas promedio 2.7 ± 2.3; edadgestacional media 33 ± 4 semanas. Según el grado de plaquetopenia, 23 casos pertenecieron a la clase 1, 29a la clase 2 y el resto a la clase 3 de la clasificación de Martin. Hubo 16 formas eclámpticas. El recuento plaquetariopromedio fue 67.604 ± 31.535/mm3; TGO 271 ± 297 UI/l; TGP 209 ± 178 UI/l; LDH 1.444 ± 1.295 UI/l;creatininemia 1.1 ± 0.8 mg/dl. Cuarenta y una pacientes cursaron con diverso grado de deterioro del filtradoglomerular, con requerimiento de tratamiento hemodialítico y plasmaféresis en un caso. Se presentó insuficiencia respiratoria vinculada a síndrome de distrés respiratorio del adulto en cuatro enfermas. Todas las puérperas sobrevivieron y se comprobaron cuatro muertes perinatales. En la población estudiada, se observó baja prevalenciade complicaciones graves, óptima sobrevivencia materna y baja mortalidad perinatal.

Angiografía pulmonar en un caso de embolia de líquido amniótico y revisión de la literatura / Pulmonary angiography in a case of embolism of amniotic fluid and review of the literature

Se discute el caso de una paciente que, en el puerperio inmediato, presentó shock, insuficiencia respiratoria y coagulación intravascular diseminada, compatible con el diagnóstico de embolia de líquido amniótico. Se efectuó una angiografía pulmonar que demostró la existencia de extensos trombos en las principales ramas de ambas arterias pulmonares. Mediante un catéter "pigtail", se logró el fraccionamiento de los trombos y la recanalización parcial de la luz vascular. La paciente falleció horas más tarde. Palabras clave: Angiografía pulmonar, Embolia líquido amniótico.(AU)

We discuss the case of a patient who, in the puerperium Immediate, presented shock, respiratory failure and disseminated intravascular coagulation, compatible with the diagnosis of fluid embolism amniotic. Pulmonary angiography was performed demonstrated the existence of extensive thrombi in main branches of both pulmonary arteries. Through a pigtail catheter, fractionation was achieved of thrombi and partial recanalization of the vascular light. The patient died hours later. Key words: Pulmonary angiography, Embolism amniotic fluid.

Hemorragia digestiva baja en terapia intensiva: análisis de 21 casos / Low gastrointestinal bleeding in intensive care

Se hace un análisis retrospectivo de pacientes internados en UCI con diagnóstico de hemorragia digestiva baja (HDB). De un total de 1799 pacientes, hubo 21 casos de HDB y en todos el motivo de ingreso al servicio/institución fue la hematoquezia. El tiempo de internación en UCI fue 6,2 ñ 7 días, la edad 78,6 ñ 7 años, sin diferencia entre vivos y muertos. La mortalidad total del grupo fue de 19 por ciento, 14 por ciento en los pacientes no sometidos a cirugía y 21 por ciento en los operados. La incidencia fue similar en varones y mujeres, con mayor mortalidad en los primeros (75 por ciento vs 25 por ciento). El score APACHE II fue 14,5 ñ 3, el SAPS II 32 ñ 12, con diferencia entre vivos y muertos sólo para éste último (28,8 ñ 10 vs 46 ñ 11, p=005). El 57 por ciento de los pacientes tenía antecedentes de divertículos y el 24 por ciento de patología tumoral, ambos de colon. En todos los casos con antecedente de angiodisplasia (a-d) alta, también se la encontró en el colon derecho y fue la causa del sangrado y en el 33 por ciento su localización era solamente baja. El 24 por ciento de los pacientes tenía más de una patología baja (divertículo/a-d/tumor), que fueron tres en el 14 por ciento y dos en el 10 por ciento. Se hizo un solo tratamiento por cateterismo (embolización arterial) y dos endoscópicos (electrocoagulación, plasma-argón), todos con éxito. El 66 por ciento de los pacientes fue sometido a cirugía, de las cuales el 58 por ciento fue con carácter de emergencia. Se concluye que en nuestra serie la endoscopía, tanto alta como baja, fue indicada en forma insuficiente y el tratamiento quirúrgico se realizó en número mayor que lo referido en desmedro de los procedimientos endoscópicos y/o por cateterismo y la necesidad de conformar un equipo multidisciplinario para el manejo de la HDB

Hemorragias obstétricas graves en el período periparto / Severe obstetric bleeding in the peri-delivery period

Objetivo: Evaluar la morbi-mortalidad actual en un grupo de pacientes con sangrado obstétrico severo en el período periparto. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo. Marco: División Terapia Intensiva, en una clínica privada. Buenos Aires, Argentina. Pacientes: 45 pacientes gestantes con edad de 33,2ñ4,8 años, ingresadas a partir de marzo de 1991 hasta febrero de 1998. Método y resultados principales: El 64 por ciento de los casos presentaron shock hemorrágico. El promedio de hematíes sedimentados transfundidos fue 7,6ñ6,3 unidades, y el hematocrito alcanzado al cabo de 24-36 horas fue 23,6ñ4,9 por ciento. En 29 enfermas se recurrió a la histerectomía como última medida para controlar el sangrado masivo. Seis pacientes histerctomizadas presentaron hemorragia retro y/o intraperitoneal, debiéndose reintervenir quirúrgicamente a 5 por sangrados persistentes. Este subgrupo requirió mayor número de transfusiones (18ñ8 vs 5ñ8 unidades; p < 0,01). Diecisiete enfermas cursaron con coagulopatía por consumo, de ellas 6 con coagulación intravascular diseminada. Las 45 puérperas sobrevivieron. Conclusiones: 1. Optimo porcentaje de sobrevida materna vinculado con : a) disponibilidad de hemoderivados y resolución de estudios complementarios, y b) actuación de un equipo multidisciplinario. 2. Se aprecia una alta incidencia de histerectomías como última alternativa para controlar las hemorragias