Ultrasound-guided costoclavicular block as an alternative for upper limb anesthesia in obese patients / Bloqueio costoclavicular guiado por ultrassonografia como alternativa para anestesia de membro superior em paciente obeso

Abstract Background and objectives: Costoclavicular brachial plexus block is an anesthesia performed through the infraclavicular route described in the literature as a safe and effective route for upper limb anesthesia distal to the elbow. The following report describes the case of a patient whose traditional plexus blocking techniques presented ultrasound visualization difficulty, but the costoclavicular approach was easy to visualize for anesthetic blockade. Case report: A grade 3 obese patient scheduled for repair of left elbow fracture and dislocation. Ultrasound examination revealed a distorted anatomy of the supraclavicular region and the axillary region with skin lesions, which made it impossible to perform the blockade in these regions. It was decided to perform an infraclavicular plexus block at the costoclavicular space, where the brachial plexus structures are more superficial and closer together, supported by a muscular structure, lateral to all adjacent vascular structures and with full view of the pleura. The anesthetic block was effective to perform the procedure with a single injection and uneventfully. Conclusion: Costoclavicular brachial plexus block is a good alternative for upper limb anesthesia distal to the elbow, being a safe and effective option for patients who are obese or have other limitations to the use of other upper limb blocking techniques.

Resumo Justificativa e objetivos: O bloqueio de plexo braquial via costoclavicular é uma anestesia feita por via infraclavicular, já descrita na literatura como uma via segura e efetiva para anestesia de membro superior distal ao cotovelo. O relato a seguir trata de um paciente em que as técnicas tradicionais para bloqueio de plexo apresentavam dificuldade de visibilização à ultrassonografia, já a via costoclavicular foi de fácil visibilização para execução do bloqueio anestésico. Relato de caso: Paciente com obesidade grau 3 a ser submetido a correção de fratura e luxação de cotovelo esquerdo apresentava anatomia da região supraclavicular distorcida à avaliação ultrassonográfica e região axilar com lesões de pele, que impossibilitavam o bloqueio nessas regiões. Optou-se por fazer o bloqueio de plexo via infraclavicular no espaço costoclavicular, região onde as estruturas do plexo braquial estão mais superficiais e unidas, amparadas por uma estrutura muscular, laterais a todas as estruturas vasculares adjacentes e com a visibilização plena da pleura. O bloqueio anestésico foi efetivo para a realização do procedimento sob punção única em pele e sem intercorrências. Conclusão: O bloqueio de plexo braquial via costoclavicular é uma boa opção para anestesia de membro superior distal ao cotovelo, é uma opção segura e efetiva para pacientes obesos ou que tenham outras limitações à aplicação de outras técnicas de bloqueio de membro superior.

Frequency of colonization and isolated bacteria from the tip of epidural catheter implanted for postoperative analgesia / Frequência de colonização e bactérias isoladas de ponta de cateter de peridural implantado para analgesia pós-operatória / Frecuencia de colonización y bacterias aisladas de punta de catéter epidural implantado para analgesia postoperatoria

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The increased use of epidural analgesia with catheter leads to the need to demonstrate the safety of this method and know the incidence of catheter colonization, inserted postoperatively for epidural analgesia, and the bacteria responsible for this colonization. METHODS: From November 2011 to April 2012, patients electively operated and maintained under epidural catheter for postoperative analgesia were evaluated. The catheter tip was collected for semiquantitative and qualitative microbiological analysis. RESULTS: Of 68 cultured catheters, six tips (8.8%) had positive cultures. No patient had superficial or deep infection. The mean duration of catheter use was 43.45 h (18-118) (p = 0.0894). The type of surgery (contaminated or uncontaminated), physical status of patients, and surgical time showed no relation with the colonization of catheters. Microorganisms isolated from the catheter tip were Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Sphingomonas paucimobilis. CONCLUSION: Postoperative epidural catheter analgesia, under these study conditions, was found to be low risk for bacterial colonization in patients at surgical wards. .

OBJETIVOS: O aumento do uso de analgesia pela via peridural com uso de cateteres leva à necessidade de se demonstrar a segurança do método. O presente estudo teve como objetivo conhecer a incidência de colonização de cateteres inseridos para analgesia peridural no pós-operatório e as bactérias responsáveis por estas colonizações. MÉTODOS: No período de novembro de 2011 a abril de 2012 foram avaliados pacientes operados eletivamente mantidos sob analgesia por cateter peridural no pós-operatório. A ponta do cateter foi coletada para análise microbiológica semi-quantitativa e qualitativa. RESULTADOS: Seis (8,8%) pontas dos 68 cateteres cultivados apresentaram culturas positivas. Nenhum paciente apresentou infecção superficial ou profunda. O tempo médio de permanência do cateter foi de 43,45 horas (18-118 horas) (p = 0,0894). O tipo de cirurgia (contaminada ou não contaminada), estado físico dos pacientes e tempo cirúrgico não mostraram relação com a colonização dos cateteres. Os micro-organismos isolados da ponta de cateter foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Sphingomonas paucimobilis. CONCLUSÃO: Conclui-se que, a analgesia por cateter peridural no pós-operatório, nas condições do presente estudo, revelou-se procedimento com baixo risco de colonização bacteriana em pacientes de enfermarias cirúrgicas. .

OBJETIVOS: El aumento del uso de analgesia por vía epidural con el uso de catéteres nos lleva a la necesidad de demostrar la seguridad del método. El presente estudio tuvo como objetivo conocer la incidencia de la colonización de catéteres insertados para la analgesia epidural en el postoperatorio y las bacterias responsables de estas colonizaciones. MÉTODOS: En el período de noviembre de 2011 a abril de 2012, se evaluaron pacientes operados electivamente que fueron mantenidos bajo analgesia por catéter epidural en el postoperatorio. La punta del catéter fue recolectada para análisis microbiológico semicuantitativo y cualitativo. RESULTADOS: Seis (8,8%) puntas de los 68 catéteres cultivados presentaron cultivos positivos. Ningún paciente presentó infección superficial o profunda. El tiempo medio de permanencia del catéter fue de 43,45 h (18-118 h) (p = 0,0894). El tipo de cirugía (contaminada o no contaminada), estado físico de los pacientes y tiempo quirúrgico no mostraron relación con la colonización de los catéteres. Los microorganismos aislados de la punta del catéter fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Sphingomonas paucimobilis. CONCLUSIÓN: Concluimos que la analgesia por catéter epidural en el postoperatorio, en las condiciones del presente estudio, mostró ser un procedimiento con bajo riesgo de colonización bacteriana en pacientes quirúrgicos. .

Bloqueio dos nervos tibial e fibular comum em fossa poplítea com punção única utilizando o estimulador percutâneo de nervos: considerações anatômicas e descrição ultrassonográfica / Tibial and common fibular nerve block in the popliteal fossa with single puncture using percutaneous nerve stimulator: anatomical considerations and ultrasound description

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As técnicas de bloqueios de nervos periféricos têm ganhado popularidade nas últimas duas décadas, tornando-se crescente opção anestésica para a cirurgia de membros. Este estudo propõe uma técnica de abordagem dos nervos tibial e fibular comum na fossa poplítea por punção única e utilizando o estimulador percutâneo de nervos, considerando a correlação com estudo anatômico e ultrassonográfico. MÉTODO: Estudo prospectivo, observacional e aleatório realizado com 28 pacientes escalados para cirurgias no pé. Após localização dos nervos tibial e fibular comum por meio de estimulação percutânea, realizou-se punção no ponto de estímulo do nervo tibial com agulha de 5 cm (B.Braun, Stimuplex 50) e foram injetados 10 mL de levobupivacaína. A agulha foi recuada e redirecionada para o ponto de estímulo do nervo fibular comum em busca da resposta motora correspondente, injetando-se 10 mL do anestésico. Realizado estudo fotográfico da região poplítea por ultrassonografia para correlação da anatomia com a técnica utilizada. RESULTADOS: Obteve-se anestesia adequada em todos os casos. O tempo médio para a localização dos nervos tibial e fibular comum, utilizando o estimulador percutâneo de nervos, foi de 57,1 e 32,8 segundos, respectivamente, e com o estimulador de nervos foi de 2,22 e 1,79 minutos. A profundidade média da agulha para o nervo tibial foi de 10,7 mm. CONCLUSÕES: A abordagem dos nervos tibial e fibular comum com punção única na fossa poplítea utilizando o estimulador percutâneo de nervos é uma boa opção para anestesia e analgesia para cirurgias do pé.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Techniques of peripheral nerve block have gained popularity over the last two decades becoming a growing anesthetic option for limb surgeries. This study proposes a technical approach of the tibial and common fibular nerves in the popliteal fossa with single puncture using percutaneous nerve stimulator, considering the correlation with an anatomical and ultrasound study. METHODS: This prospective, observational, randomized study was performed with 28 patients scheduled for foot surgeries. After localizing the tibial and common fibular nerves through percutaneous stimulation, the puncture was performed at the point of tibial nerve stimulation with a 5-cm needle (B.Braun, Stimuplex 50), and 10 mL of levobupivacaine were injected. The needle was pulled back and redirected to the point of common fibular nerve stimulation looking for the corresponding motor response, and 10 mL of the local anesthetic were injected. Imaging study of the popliteal region was performed by ultrasound to correlate the anatomy with the technique used. RESULTS: Adequate anesthesia was obtained in all cases. The mean time to localize the tibial and common fibular nerves suing the percutaneous stimulator was 57.1 and 32.8 seconds, respectively, and with the nerve stimulator it was 2.22 and 1.79 minutes, respectively. The mean depth of the needle into the tibial nerve was 10.7 mm. CONCLUSIONS: The approach for tibial and common fibular nerves with single puncture in the popliteal fossa using peripheral nerve stimulator is a good option for anesthesia and analgesia for foot surgeries.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las técnicas de bloqueos de nervios periféricos ha venido obteniendo popularidad en las últimas de los décadas, y convirtiéndose cada vez más en una opción anestésica para la cirugía de los miembros. Este estudio propone una técnica de abordaje de los nervios tibial y fibular común en la fosa poplítea por punción única y utilizando el estimulador percutáneo de nervios, considerando la correlación con el estudio anatómico y ultrasonográfico. MÉTODO: Estudio prospectivo, observacional y aleatorio realizado con 28 pacientes selecionados para cirugías en el pie. Después de la localización de los nervios tibial y fibular común a través de la estimulación percutánea, se realizó una punción en el punto de estímulo del nervio tibial con la aguja de 5 cm (B.Braun, Stimuplex 50), y fueron inyectados 10 mL de levobupivacaína. La aguja se echó hacia atrás y fue redirigida hacia el punto de estímulo del nervio fibular común en busca de la respuesta motora correspondiente, inyectando 10 mL del anestésico. Se realizó el estudio fotográfico de la región poplítea por ultrasonografía para la correlación de la anatomía con la técnica utilizada. RESULTADOS: En todos los casos se obtuvo la anestesia adecuada. El tiempo promedio para la localización de los nervios tibial y fibular común, utilizando el estimulador percutáneo de nervios, fue de 57,1 y 32,8 segundos respectivamente y con el estimulador de nervios fue de 2,22 y 1,79 minutos. La profundidad promedio de la aguja para el nervio tibial fue de 10,7 mm. CONCLUSIONES: El abordaje de los nervios tibial y fibular común con punción única en la fosa poplítea utilizando el estimulador percutáneo de nervios, es una buena opción para la anestesia y la analgesia en cirugías del pie.

Uso correto do monitor de consciência / Proper use of the monitor of consciousness

O índice bispectral (BIS) é um parâmetro multifatorial que permite a monitorização da componente hipnótico da anestesia. O BIS provê medidas quantificáveis do efeito de anestésicos no cérebro que correlacionam com a profundidade da anestesia. A monito-rização da profundidade anestésica na indução e manutenção da anestesia geral previne consciência e despertar intraoperatório, permite titular a quantidade de anestésicos adequada para promover a rápida recuperação da anestesia e evitar efeitos adversos da superdosagem dos fármacos. Desde sua introdução, a monitorização com BIS vem se tornando comum na prática anestésica. Esta revisão tem o objetivo de elucidar o papel do BIS na monitorização da hipnose na anestesia geral. Foi realizada revisão sobre o conceito de anestesia geral e monitorização da profundidade anestésica com o uso do BIS, bem como atualizações dos benefícios de seu emprego para a qualidade da anestesia, interpretação dos artefatos e drogas que podem interferir na sua utilização...

The bispectral index (BIS) is a multifactorial parameter that allows monitoring of the hypnotic component of anesthesia. The BIS provides quantitiable measures of the effect of anesthetics in the brain that correia te with the depth of anesthesia. Monitoring anesthetic depth during induction and maintenance of general anesthesia prevents intraoperative awakening and conscience and allows to holder the amount of anesthetic agents appropriate to promote a speedy recovery of anesthesia and avoid adverse effects of an overdose of drugs. Since its introduction, the BIS monitoring is becoming acommonplace in anesthetic practice. This review has the objective of elucidating the role of BIS monitor- ing in hypnosis of general anesthesia. A Literature review was conducted on the concepts of general anesthesia and monitoring of anesthetic depth using the BIS Moreover, recent articles on studies of BIS and its benetits in the quality of general anesthesia as well as the presence of artifacts and drugs that may interfere in its utilization...

Anestesia em paciente com síndrome de Marshall-Smith: relato de caso / Anesthesia in a patient with Marshall-Smith syndrome: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome Marshall-Smith é uma doença rara, caracterizada por dismorfismo facial, acelerada maturação óssea, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e anormalidade das vias aéreas. Os pacientes com essa síndrome apresentam grande probabilidade de complicações anestésicas, sobretudo com relação ao manejo das vias aéreas. Há poucos dados na literatura anestésica a respeito desta síndrome. O objetivo deste relato foi apresentar as dificuldades e a conduta anestésica em uma criança de 28 dias, portadora dessa síndrome, submetida à cirurgia para correção de atresia de coanas sob anestesia geral. RELATO DO CASO: Criança do sexo masculino, 28 dias de vida, 2,8 kg, submetida à anestesia geral para correção cirúrgica de atresia de coanas. Apresentava as características típicas da síndrome Marshall-Smith como tórax estreito, pectus escavatum, mãos e pés grandes, pescoço comprido, dismorfismo facial, palato alto e estreito e acelerada maturação óssea. A indução anestésica foi inalatória sob máscara com O2 a 100 por cento associado ao sevoflurano. Devido à possibilidade de intubação difícil, foi programada intubação traqueal com fibrobroncoscópio. Após intubação traqueal e ventilação assistida manual, foi administrado 1,5 mg de rocurônio e, passados dez minutos, o paciente apresentou bradicardia (80 bpm) e hipóxia acentuada (30 por cento de saturação de O2) e impossibilidade de ventilação manual através do tubo traqueal, sendo necessária a realização de traqueostomia de urgência, quando se optou por suspender o procedimento cirúrgico. CONCLUSÃO: Em casos de emergência anestésico-cirúrgica, nos quais a criança não ventila e não é possível a intubação traqueal, ocorre dessaturação com bradicardia associada e a tomada de decisão deve ser rápida e apropriada para garantir uma ventilação pulmonar adequada. Esses pacientes necessitam avaliação cuidadosa das vias aéreas para identificação de obstrução alta e baixa. Durante...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Marshall-Smith Syndrome is a rare disease characterized by facial dysmorphism, accelerated osseous maturation, retarded neuropsychomotor development, and abnormalities of the airways. Patients with this syndrome have a high risk of developing anesthetic complications, especially concerning the maintenance of the airways. There are very few data in the anesthetic literature regarding this syndrome. The objective of this report was to show the difficulties and anesthetic management in a 28-day old child with this syndrome, who underwent surgery for correction of choanal atresia under general anesthesia. CASE REPORT: A male child, 28 days old, weighing 2.8 kg, undergoing general anesthesia for surgical correction of choanal atresia. The child presented the typical manifestations of the Marshall-Smith syndrome, with a narrow thorax, pectus excavatum, large hands and feet, long neck, facial dysmorphism, high and arched palate, and accelerated osseous maturation. Anesthetic induction was done with a mask with 100 percent O2 associated with sevoflurane. Due to the possibility of a difficult intubation, tracheal intubation with a fibrobronchoscope was scheduled. After tracheal intubation and assisted manual ventilation, 1.5 mg of rocuronium were administered and, after ten minutes, the patient developed bradycardia (80 bpm), severe hypoxemia (O2 saturation of 30 percent), and manual ventilation through the tracheal tube became impossible. An urgent tracheostomy was done and the surgical procedure was cancelled. CONCLUSION: In cases of anesthetic-surgical emergencies, in which the child does not ventilate and tracheal intubation is not possible, there is desaturation and bradycardia, requiring fast and appropriate decision making to guarantee adequate pulmonary ventilation. These patients need careful evaluation of the airways to identify upper and lower airways obstruction. During anesthesia, spontaneous ventilation...

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVO: El síndrome Marshall-Smith es una enfermedad rara, caracterizada por deformidad facial, acelerada madurez ósea, atraso en el desarrollo neuro psicomotor y anormalidad de las vías aéreas. Los pacientes con este síndrome presentan una gran probabilidad de complicaciones anestésicas, principalmente con relación al manejo de las vías aéreas. Existen pocos datos en la literatura anestésica a respecto de este síndrome. El objetivo de este relato fue presentar las dificultades y la conducta anestésica en un niño de 28 días, portador de este síndrome, sometido a cirugía para la corrección de atresia de coanas bajo anestesia general. RELATO DEL CASO: Niño del sexo masculino, 28 días de vida, 2,8 kg, sometido a anestesia general para la corrección quirúrgica de atresia de coanas. Presentaba las características típicas del síndrome Marshall-Smith como tórax estrecho, pectus escavatum, manos y pies grandes, cuello largo, deformidad facial, palato alto y estrecho y una acelerada madurez ósea. La inducción anestésica fue por inhalación bajo máscara con O2 a 100 por ciento asociado al sevoflurano. Debido a la posibilidad de intubación difícil, fue programada intubación traqueal con fibrobroncoscopio. Después de intubación traqueal y ventilación asistida manual, fue administrado 1,5 mg de rocuronio y, pasados diez minutos, el paciente presentó bradicardia (80 lpm) e hipoxia acentuada (30 por ciento de saturación de O2) e imposibilidad de ventilación manual a través del tubo traqueal, siendo necesaria la realización de traqueotomía de urgencia cuando se optó por suspender el procedimiento quirúrgico. CONCLUSION: En casos de emergencia anestésico-quirúrgica donde el niño no ventila y no es posible la intubación traqueal, ocurre una falta de saturación con bradicardia asociada y la toma de decisión debe ser rápida y apropiada para garantizar una ventilación pulmonar adecuada. Esos pacientes necesitan evaluación cuidadosa de las...

Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção transuretral da próstata sob raquianestesia: estudo comparativo / Cardiac arrhythmias and ST changes in the perioperative period of elderly patients submitted to transurethral prostatectomy under spinal anesthesia: comparative study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Idosos representam 25 por cento do total dos pacientes cirúrgicos. Muitos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) apresentam eletrocardiograma (ECG) pré-operatório normal, e alta incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) silencioso na 1ª semana de pós-operatório. As disritmias aumentam com a idade, sendo observadas extrassístoles supraventriculares (ESSV) e ventriculares (ESV), fibrilação atrial e distúrbios da condução intraventricular. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de disritmias cardíacas e de alterações do segmento ST no perioperatório através do Sistema Holter em pacientes idosos submetidos à cirurgia de ressecção transuretral da próstata (RTU) e herniorrafia inguinal sob raquianestesia (controle). MÉTODO: Foram avaliados 21 pacientes com idades entre 65 e 84 anos submetidos a RTU da próstata e 16 pacientes com idades entre 65 e 86 anos, submetidos à herniorrafia inguinal, sob raquianestesia. Avaliação pelo Sistema Holter no pré-operatório (12 horas), intra-operatório (3 horas) e pós-operatório (12 horas). RESULTADOS: A prevalência de extrassístoles supraventriculares (ESSV) entre os grupos RTU e controle foi, no pré-operatório 85,7 por cento vs. 93,7 por cento, no intra-operatório 85,7 por cento vs. 81,2 por cento e no pós-operatório 76,2 por cento vs. 100 por cento. As extrassístoles ventriculares (ESV) tiveram prevalência de 76,2 por cento vs. 81,2por cento no pré, 80,9 por cento vs. 68,7 por cento no intra e 80,9 por cento vs. 81,2 por cento no pós-operatório. A prevalência de alterações do segmento ST entre os grupos RTU e controle foi, no pré-operatório 19 por cento vs. 18,7 por cento, no intra-operatório 4,7 por cento vs. 18,7 por cento e no pós-operatório de 14,3 por cento vs. 18,7 por cento , sem significância estatística. CONCLUSÕES: Os paciente idosos apresentam alta prevalência de ESSV e ESV. O número total de ESSV e ESV, e alterações do segmento ST, presentes no período pré-operatório, não foi alterado pela cirurgia de ressecção transuretral da próstata, bem como pela herniorrafia inguinal, nos períodos intra e pós-operatório.