RESUMO
Objetivo: el objetivo general del estudio es evaluar el impacto para el año 2000 en los aspectos financieros, de calidad de la atención, desenlace clínico e indicadores hospitalarios debido al cambio al sistema de pago fjo global prospectivo (SPFGP) implementado en las empresas sociales del Estado de nivel I, II y III de atención adscritas a la Secretaría Distrital de Salud (SDS) en 1999. Fuentes de información: se consultaron tres tipos de fuentes: como fuente primaria de datos se consultaron 2400 historias clínicas, de todos los hospitales de la red adscrita la SDS (29 antes de fusionar); como fuentes secundarias se consultó información financiera, epidemiológica y de producción de la SDS y algunos hospitales: también las bases de datos del trabajo de Fedesarrollo y de las interventoras de la SDS: como tercera fuente se realizaron entrevistas a los gerentes de los hospitales, a las coordinaciones de enfermería y a miembros de las juntas directivas de los hospitales. Diseño del estudio: se plantea un análisis económico, apoyado en entrevistas, sobre los efectos del cambio en el nesgo financiero efectuado por el cambio en el sistema de pago: dada la complejidad del estudio se establece un esquema para su análisis, así: i) todo sistema de pago transmite incentivos asociados a la unidad de pago y nesgo financiero que ocasionarán o no distintos comportamientos en los hospitales; ii) los comportamientos dependerán del grado de implantación óptima del sistema de pago, y iii) los efectos anteriores y su magnitud en la gestión, calidad y resultados clínicos están también influenciados por otras variables no asociadas al sistema de pago; se establecen varios modelos para la resolución, así: i) modelo de elección gerencial basado en una estructura de monopolio dual, para identificar los incentivos provenientes del SPFGP y acotar el alcance de su efecto: ii) modelo de optimización basado en utilidad esperada del beneficio para determinar los riesgos sobre los servicios del hospital, definidos como unidad productiva básica, y iii) modelos adicionales para normalización de gravedad e identificación de sus determinantes, modelo de localización de la demanda y la técnica de operaciones efectivas para los resultados financieros. Resultados principales: i) se presentan incrementos discretos en la productividad de los hospitales, con disminución de las actividades intermedias; ii) con la información disponible, el cambio de sistema de pago no tiene un efecto adicional sobre la estabilidad financiera a nivel agregado. La variable determinante de la estabilidad es el gasto; en tal sentido, el techo presupuestal se convierte en la mayor restricción; iii) no se presentan cambios significativos sobre la calidad, la satisfacción y los resultados clínicos. Se detectaron cambios significativos en las varianzas como producto del proceso de implantación. Conclusiones: i) un sistema de pago no puede analizarse de manera independiente del resto de políticas y mecanismos que tiene el financiador sobre el proveedor; en este sentido, el SPFGP es coherente con los objetivos sociales y técnicos propuestos en 1999; ii) las restricciones y distorsiones de incentivos en el financiamiento provienen principalmente de tres factores no controlables en el corto plazo: la no división neta de funciones de financiamiento y provisión; el sistema de información y sus algoritmos y, finalmente, la introducción de subsidios al gasto en el financiamiento de la mayoría de sistemas públicos; iii) las limitaciones de los efectos esperados del SPFGP sobre la eficiencia de gestión y la competitividad de los hospitales, en su mayoría, provienen del volumen del gasto fijo, de las restricciones de demanda para la venta a terceros (monopolios geográficos) y de problemas propios del diseño del SPFGP.
Objective: the general objective of the study is to evaluate the impact for the year 2000 on financial aspects, quality of care, clinical outcome, and hospital indicators due to the change to the global prospective fixed payment system (SPFGP) implemented in the State social enterprises of level I, II, and III of care assigned to the District Health Secretariat (SDS) in 1999. Sources of information: three types of sources were consulted: as a primary source of data, 2,400 medical records were consulted from all the hospitals in the network attached to the SDS (29 before the merger); as secondary sources, financial, epidemiological and production information from the SDS and some hospitals was consulted; also the databases of Fedesarrollo and the SDS auditors; as a third source, interviews were conducted with hospital managers, nursing coordinators and members of the hospital boards of directors. Study design: an economic analysis is proposed, supported by interviews, on the effects of the change in the financial risk caused by the change in the payment system: given the complexity of the study, a scheme for its analysis is established as follows: (i) every payment system conveys incentives associated with the unit of payment and financial nesgo that will or will not cause different behaviors in hospitals; (ii) behaviors will depend on the degree of optimal implementation of the payment system; and (iii) the above effects and their magnitude on management, quality and clinical outcomes are also influenced by other variables not associated with the payment system; several models are established for resolution, as follows: (i) managerial choice model based on a dual monopoly structure, to identify the incentives coming from the SPFGP and to narrow down the scope of its effect: (ii) optimization model based on expected utility of profit to determine the risks on hospital services, defined as a basic productive unit, and (iii) additional models for severity normalization and identification of its determinants, demand location model and the effective operations technique for financial results. Main results: i) there are discrete increases in hospital productivity, with a decrease in intermediate activities; ii) with the information available, the change in the payment system does not have an additional effect on financial stability at the aggregate level. The determining variable for stability is expenditure; in this sense, the budget ceiling becomes the greatest restriction; iii) there are no significant changes in quality, satisfaction and clinical outcomes. Significant changes were detected in the variances as a result of the implementation process. Conclusions: i) a payment system cannot be analyzed independently from the rest of the policies and mechanisms that the funder has over the provider; in this sense, the SPFGP is consistent with the social and technical objectives proposed in 1999; ii) the restrictions and incentive distortions in financing come mainly from three factors that are not controllable in the short term: the no net division of financing and provision functions; the information system and its algorithms and, finally, the introduction of spending subsidies in the financing of most public systems; iii) the limitations of the expected effects of the SPFGP on the management efficiency and competitiveness of hospitals, mostly stem from the volume of fixed spending, from demand restrictions for sales to third parties (geographic monopolies) and from problems inherent to the design of the SPFGP.