Reducción de la cobertura social para los fármacos antiartrósicos sintomáticos de acción lenta: una iniciativa de desinversión en Argentina, 2015-2017 / Reduction of social coverage for symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis: a disinvestment initiative in Argentina, 2015-2017

RESUMEN En abril de 2016, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados excluyó del subsidio social la cobertura al 100% de 159 fármacos, entre ellos, los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta o symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SySADOA), por insuficiente evidencia de beneficio clínico significativo. Evaluamos el efecto de esta medida sobre la utilización de SySADOA y de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), no afectados por la medida. Se compararon las dispensas ambulatorias de los SySADOA y los AINE de 2015 a 2017, midiendo unidades dispensadas, precio de venta al público y gasto de bolsillo del beneficiario para cada mes. Luego de la medida, descendieron un 61,6% los envases de SySADOA dispensados y un 63,4% el monto total del precio de venta al público, medido en valores constantes. La dispensa no se reorientó hacia los AINE, que descendieron un 6,1%. Disminuyó tanto la incidencia de nuevos tratamientos (de 6,4 a 3,3 tratamientos por 1.000 beneficiarios por mes) como su continuidad. El gasto de bolsillo de los beneficiarios en SySADOA aumentó un 75,8% (a valores constantes). La desinversión en intervenciones de valor terapéutico cuestionable es una herramienta valiosa para la sustentabilidad de los sistemas de salud.

ABSTRACT In April 2016, the National Institute of Social Services for Retirees and Pensioners discontinued its policy of 100% coverage for 159 drugs (the "social subsidy"), including symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOAs), due to insufficient evidence of significant clinical benefit. We evaluated the effect of this measure on the use of SYSADOAs as well as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which were unaffected by this policy change. We compared outpatient dispensations of SYSADOAs and NSAIDs from 2015 to 2017, measuring dispensed units, retail price, and out-of-pocket expenses for beneficiaries each month. After the change in coverage, there was a 61.6% total decrease in SYSADOA units dispensed, and a 63.4% decrease in the final sales price to the public, measured in constant values. Dispensation was not reoriented towards NSAIDs, which fell by 6.1%. The incidence of new treatments decreased (from 6.4 to 3.3 treatments per 1,000 beneficiaries per month), as did their continuity. Beneficiaries' out-of-pocket spending on SYSADOAs increased by 75.8% (at constant values). Disinvestment in interventions with questionable therapeutic value is an important tool in working toward the sustainability of health systems.

El cáncer como prioridad en la agenda sanitaria / Cancer as a priority on the health agenda

El cáncer concentra el 20% del total de defunciones en el país y representa la segunda causa de muerte. El objetivo de esta investigación operativa fue elaborar un análisis de situación con propuestas de mejora para incorporar al cáncer en la agenda política de los candidatos presidenciales. El estudio incluyó técnicas cualicuantitativas, el uso del Monitoreo de Resultados para un Sistema de Equidad (MoRES, "Monitoring Results for Equity System") para identificar brechas en relación a derechos vulnerados, mapeo de actores, uso de herramientas analíticas epidemiológicas y comunicacionales. Los resultados mostraron dos ejes programáticos para acercar propuestas a los distintos espacios políticos: incremento y optimización del financiamiento y la gestión de la enfermedad, por un lado, y, por el otro, incremento y optimización del financiamiento de los registros oncológicos a nivel provincial que permita mejorar la calidad de los datos. Todos tenemos responsabilidades sobre el monitoreo de las acciones y la implementación de la agenda de salud. Con la información disponible, Argentina está en condiciones de avanzar sobre la reducción en brechas de inequidades, pero hace falta que los portadores de derechos y de obligaciones se movilicen con visión y agenda compartida, un gran desafío que no es imposible de alcanzar. (AU)

Cancer represents the second cause of death, concentrating approximately 20% of the total deaths. The objective of this operational investigation was to elaborate a situation analysis with proposals for improvement to place cancer on the political agenda of presidential candidates. The study included qualitative and quantitative techniques, the use of MoRES ("Monitoring Results for Equity System") to identify inequality gaps in relation to violated rights, stakeholder mapping, the use of epidemiological and communicational analytical tools. The results of two programmatic axes to bring proposals to the different political spaces: improvements in financing and disease management, on the one hand, and, on the other, better financing and management of cancer registries at the provincial level that allowsimproving the quality of the data. We all have responsibilities on health agenda. With the available information, Argentina is in a position to move forward on the reduction of inequity and inequality gaps. An informed society, committed to health and aware of where priorities are, can contribute more and better to the formulation of a based rights health agenda. (AU)

Insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes cirróticos / Adrenal insufficiency in cirrhotic patients

La insuficiencia suprarrenal relativa (ISR) es frecuente en pacientes cirróticos con sepsis grave, asociándose a un pobre pronóstico. Se desconoce su importancia en condiciones de enfermedad estable. El objetivo del trabajo ha sido evaluar la prevalencia de la ISR en una serie de pacientes cirróticos estables y su relación con el deterioro de la función hepática. Se determinó el impacto de la ISR en la supervivencia y se correlacionaron los niveles entre el cortisol basal en plasma y saliva en sujetos controles y cirróticos. Fueron incluidos 47 pacientes ambulatorios y 16 controles. La funcionalidad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal se valoró mediante la prueba de estimulación con 250 μg de ACTH sintética EV, definiendo la ISR como delta cortisol < 9 μg/dl. Respecto al grado de deterioro de la función hepática, 22 tenían un Child-Pugh ≤ 8 y 25 pacientes = 9. La prevalencia de ISR fue de un 22%, siendo significativamente más elevada en aquellos con mayor deterioro de la función hepática (8/32 vs. 3/13, p < 0.05). Se observó correlación entre el cortisol salival y el plasmático basal (r = 0.6, p < 0.0004). Por último, la supervivencia fue más elevada en los pacientes sin ISR al año (97%) y a los tres años (91%) que aquellos que desarrollaron esta complicación (79 % y 51%, p < 0.05, respectivamente). En resumen, la prevalencia de ISR es elevada en los pacientes con cirrosis estable y se relaciona con un deterioro de la función hepática y una mayor mortalidad.

Relative adrenal insufficiency (RAI) is a common finding in cirrhotic patients with severe sepsis, and increased mortality. Its significance is unknown in stable conditions. The aim of this study was to evaluate the prevalence of RAI in stable cirrhotic patients at different stages of the disease. Also, the impact of RAI on the survival was evaluated and basal cortisol levels between plasma and saliva was correlated in control subjects and cirrhotic patients. Forty seven ambulatory patients and 16 control subjects were studied. RAI was defined as a serum cortisol increase of less than 9 μg/dl from baseline after the stimulation with 250 mg of synthetic ACTH. Twenty two had Child-Pugh ≤ 8 and 25 = 9. The prevalence of RAI in patients with stable cirrhosis was 22%. A higher incidence of RAI was observed in patients with a Child-Pugh = 9 (8/32) than in those with ≤ 8 (3/13, p < 0.05). A correlation between salivary cortisol and basal plasma cortisol (r = 0.6, p < 0.0004) was observed. Finally, survival at 1 year (97%) and 3 years (91%) was significantly higher without RAI than those who developed this complication (79% and 51%, p < 0.05, respectively). In summary, the prevalence of RAI is frequent in patients with stable cirrhosis and that it is related to the severity of liver diseaseand increased mortality.

Tumores malignos de novo en el trasplante hepático experiencia de un centro en la Argentina

El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar la incidencia y las características clínicas de los tumores aparecidos de novo en los pacientes sometidos a trasplante hepático, como así también su supervivencia. Para ello, analizamos en forma retrospectiva los 168 trasplantes hepáticos realizados en 159 pacientes adultos en el período mayo 2006 hasta mayo 2014, encontrando una incidencia de neoplasia de novo de 7.5% (n = 12). La edad media en el momento del diagnóstico fue de 63 ± 7 años. Las neoplasias más frecuentes fueron las de piel no melanoma y adenocarcinomas. El 50% de las neoplasias se desarrollaron en el segundo y tercer año postrasplante. El tipo de inmunosupresión no influyó en el tipo de tumor; sin embargo, debemos destacar que la mayor parte de los pacientes recibieron tacrolimus, micofenolato y/o corticoides. El tiempo medio de seguimiento tras el diagnóstico del tumor fue 25 ± 29 meses (0-76), y la tasa de mortalidad fue de un 41% (5/12 pacientes IC95%,15-72).La supervivencia global luego del trasplante a 1 y 5 años, calculada por análisis de Kaplan-Meier, fue de 83 y 55%, respectivamente. Los tumores de novo son frecuentes luego del trasplante hepático y presentan un patrón evolutivo diferente al de la población general. Teniendo en cuenta esta evolución más agresiva, es fundamental el seguimiento periódico en estos pacientes para realizar un diagnóstico lo más precoz posible.

The aim of the present study was to evaluate the incidence and clinical features of de novo tumors in patients undergoing liver transplantation in our center as well as to assess survival. We retrospectively analyzed 168 liver transplantations (159 patients) performed from May 2006 to May 2014. The incidence of de novo tumors was 7.5% (n = 12). The mean age at diagnosis was 63 ± 7 years. The most frequent neoplasms were non melanoma skin tumors and adenocarcinomas. Fifty percent of the tumors developed in the second and third year after transplantation. Type of immunosuppression did not influence tumoral type, although most patients receive tacrolimus in combination with mycofenolate and/or corticoids. The mean duration of follow-up after diagnosis of the tumor was 25 ± 29 months (range 0-76) and the mortality was 41%. The actuarial probability of survival at 1 and 5 years was 83 and 55%, respectively. De novo tumors are frequent after liver transplantation and their clinical course differs from that in the general population. Because their clinical course is more aggressive, regular follow up of these patients is essential for early diagnosis.

Eficacia de la asociación de una sola dosis de gamaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B más entecavir en la profilaxis de la hepatitis B después del trasplante hepático: experiencia de un centro en la Argentina / [Efficacy of the association of a single dose of hepatitis B hyperimmune gammaglobulin and entecavir in the prophylaxis of hepatitis B after liver transplantation: experience of a single center in Argentina].

The present study reports the effectiveness of the association of a single dose of hepatitis B immunoglobulin (HBIg) associated to entecavir in the prophylaxis of hepatitis B in patients who have undergone liver transplantation. Six patients that had been transplanted because of hepatitis B liver disease were retrospectively evaluated. Three of them developed non-oncological complications related to liver cirrhosis, two had hepatocellular carcinoma and another one had fulminant HBV hepatitis. The mean follow-up was 22 months (range: 7-52 months). The 6 patients received entecavir as prophylactic treatment before transplantation. The pretransplant viral load was undetectable in all patients. HBsAg seroconversion was observed in four of the six patients. Three patients died during follow-up, two because of recurrent hepatocellular carcinoma, none of them had detectable HBV serum viral load. In a small series of patients we could demonstrate that a regimen with a single dose of gamma globulin entecavir is effective in the post-transplant management of patients with liver disease associated with HBV. Future studies will be able to demonstrate the effectiveness of specific gamma globulin-free regimens.

Utilidad de la elastografía de transición (Fibroscan®) en la evaluación de la fibrosis hepática en pacientes con hepatopatía crónica / Usefulness of transient elastography (Fibroscan®) in the assessment of fibrosis in patients with chronic liver disease

El pronóstico de la enfermedad crónica hepática depende de la extensión y la progresión de la fibrosis hepática. Actualmente la biopsia hepática es la técnica de elección para determinar el grado de fibrosis, pero es una prueba invasiva, no exenta de complicaciones. Por ello, el desarrollo de marcadores no invasivos de fibrosis hepática se convirtió en una necesidad indiscutible. Se propuso la elastografìa por transición (Fibroscan®) para valorar la fibrosis hepática en pacientes con enfermedad crónica hepática, mediante la medición de la rigidez hepática. Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad, la objetividad y la seguridad de esta técnica. Se estudiaron 68 pacientes a los que se les realizó una biopsia hepática en los 18 meses previos al estudio. Todos los procedimientos de elastografia y biopsia hepática fueron analizados por un mismo profesional (DA y MA, respectivamente). Para la valoración de la biopsia hepática se utilizó la escala METAVIR. El valor medio de rigidez en pacientes sin fibrosis o con fibrosis leve (F0-F1) y en los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis (F3-F4) fue 6.8 ± 3.0 kPa y 21.0 ± 15.1 kPa, respectivamente (con diferencia significativa, p < 0.01). Las áreas debajo de la curva ROC definieron los niveles de corte en cada grupo. Con independencia del diagnóstico etiológico de enfermedad hepática, hallamos una correlación positiva, en todos los pacientes, entre rigidez hepática medida por elastografìa y grado de fibrosis hepática en la biopsia. En conclusión, podemos considerar que el Fibroscan® es un método no invasivo, seguro, fácil y rápido, que lo convierte en la alternativa a la biopsia para identificar fibrosis significativa o cirrosis.

The prognosis and management of chronic liver disease largely depends on the extent and progression of liver fibrosis. Unfortunately, liver biopsy, an invasive and painful technique with several limitations, continues to be the gold standard for the staging and grading of fibrosis. Therefore, accurate noninvasive tests for liver injury are urgently needed. During the last years, transient elastography (Fibroscan®) has been proposed for the assessment of hepatic fibrosis in patients with chronic liver disease, by measuring liver stiffness. The aim of this study was to evaluate the effectiveness, objectivity and safety of this technique. We included 68 patients who underwent a liver biopsy in the last 18 months with a wide spectrum of chronic liver diseases. All procedures as well as the liver biopsies according to the METAVIR scoring system were analyzed by the same sonographer and the same specialist in pathology, respectively. Median value of stiffness with none or mild fibrosis (F0 and FI), and severe fibrosis or cirrhosis (F3 and F4) was 6.8 ± 3.0 kPa and 21.0 ± 15.1 kPa, respectively, with a significant difference between them (p < 0.01). The areas under the receiver operating characteristic curves showed the optimal liver stiffness cut-off values for each group. We found also a positive correlation between liver stiffness found by transient elastography and fibrosis stage on biopsy in all patients, independently of the liver disease etiology. Fibroscan® is an easy, quick to perform and safe non-invasive method, reliable for assessing liver fibrosis.

Hepatocolangitis por drogas simulando un hepatocarcinoma / Drug-induced hepatocholangitis with characteristics of hepatocarcinoma

La hepatotoxicidad por drogas es una entidad frecuente, con un amplio espectro de manifestaciones y muchas veces subestimada por los médicos. Existen escasos reportes acerca de los hallazgos anatomopatológicos en pacientes con toxicidad hepática aguda causada por drogas...El hallazgo de atipias celulares que simulan neoplasias en tejidos agredidos por drogas es una situación en la cual la experiencia del patólogo y una historia clínica completa son decisivos para orientar el diagnóstico.

La dexametasona, un inhibidor de la expresion de la oxido nitrico sintasa inducible, no modifica el estado hiperdinamico en ratas cirroticas / Dexamethasone, an inhibitor of the expression of the inducible nitric oxide synthase, does not modify the hyperdynamic state in cirrhotic rats

El aumento de la producción de óxido nítrico juega un papel importante en la fisiopatología de la cir- culación hiperdinámica asociada a la hipertensión portal. El probable mecanismo por el cual se produce este aumento no se encuentra aún bien definido. Con el objetivo de evaluar si la isoforma inducible es la responsable de estos cambios hemodinámicos, hemos estudiado el efecto de la administración de dexametasona, un inhibidor de la expresión de la óxido nítrico sintasa II, en ratas cirróticas tras la ligadura y sección del colédoco. Se determinaron los diferentes parámetros hemodinámicos sistémicos y esplácnicos, mediante la técnica de microesferas radiactivas, luego de la administración de dexametasona (3 mg/kg/día durante 3 días, ip) o su vehículo. En los animales cirróticos el efecto glucocorticoideo se puso de manifiesto a través de una disminución significativa en la ganancia de peso corporal y un moderado aumento, pero no significativo, de la presión arterial media. La administración de dexametasona no se asoció a cambios significativos de la resistencia vascular sistémica y esplácnica como así tampoco del flujo sanguíneo portal y presión portal. Similares resultados se observaron en el grupo de animales utilizados como controles. Se detectaron niveles significativamente más elevados de endotoxina en sangre portal y sistémica en 5 de 6 animales cirróticos. Nuestros resultados muestran que la administración de dexametasona no modifica los parámetros hemodinámicos sistémicos y esplácnicos en ratas cirróticas y endotoxémicas sugiriendo que la estimulación de la sintasa inducible no juega un papel importante en el aumento de la síntesis de óxido nítrico en la cirrosis.

Papel de los mediadores vasoactivos en la fisiopatología de la hipertensión portal / Role of vasoactive mediators in the physiopathology of portal hypertension

Se evalúa el papel de los mediadores vasoactivos en la fisiopatología de la hipertensión portal, ya sea promoviendo un aumento de la resistencia vascular en la circulación intrahepática y/o portocolateral, o estimulando una vasodilatación esplácnica con un paralelo incremento del flujo sanguíneo portocolateral. En la actualidad se conoce que el factor inicial de la hipertensión portal es el aumento de la resistencia vascular intrahepática, ocasionada por los cambios morfológicos del hígado asociados a la cirrosis. Sin embargo, existen en la actualidad múltiples evidencias sobre la participación de un componente activo, células con propiedades contráctiles, que puede ser modulado por mediadores vasoactivos como la endotelina y el óxido nítrico. Por otra parte, se conoce actualmente que el aumento del flujo sanguíneo portal mantiene y agrava el síndrome de hipertensión portal. Este aumento del flujo portal es el resultado de una vasodilatación esplácnica ocasionada tanto por el aumento de sustancias vasodilatadoras como por una hiporreactividad a vasoconstrictores endógenos. En este sentido, estudios clínicos y experimentales han demostrado que sustancias como el glucagon, la prostaciclina y más recientemente el óxido nítrico, pueden jugar un papel importante en ambos mecanismos de vasodilatación esplácnica

Utilidad del metabolismo hepático de la lidocaína como prueba de función hepática en pacientes con enfermedades crónicas del hígado / Utility of hepatic metabolism of lidocaine as a test of hepatic function in patients with chronic liver diseases

Los avances alcanzados en el manejo de los pacientes con enfermedades crónicas del hígado han llevado a desarrollar métodos que permitan evaluar en forma no invasiva la función hepática. En este sentido nuestro estudio ha sido dirigido a determinar la utilidad clínica del test de monoetilglicinexilidida (MEGX) en una serie amplia de pacientes con enfermedad crónica de hígado, y su relación con el índice de actividad histológica evaluado mediante el índice de Knodell. Asimismo, se evaluó el papel de esta prueba de función hepática en la monitorización de una pauta terapéutica con interferón. Para ello se incluyeron 35 pacientes con hepatitis crónica, 40 con cirrosis hepática de diferentes etiologías y 10 personas sanas. La concentración plasmática de MEGX fue medida mediante inmunoanálisis de fluorescencia polarizada luego de 15 minutos de haberse administrado lidocaína por vía endovenosa (1 mg/kg). La concentración de MEGX fue significativamente superior en los sujetos sanos (71.8 ñ 7.3 ng/ml) que la observada en pacientes con hepatitis crónica (50.8 ñ 5.3 ng/ml, p<0.05) y cirrosis (14.7 ñ 2.6 ng/ml, p<0.05). Una disminución en la producción de MEGX se observó en forma paralela a un mayor deterioro de la función hepática, evaluada mediante la clasificación Child-Pugh (A: 17.9 ñ 4.6 vs C: 8.8 ñ 1.5 ng/ml, p<0.05). Todos los pacientes con una concentración de MEGX menor a 20 ng/ml presentaron una cirrosis confirmada por el hallazgo histológico. Se observó una correlación inversa entre la producción de MEGX y el índice de actividad histológica (r= 0.63, p<0.05). En pacientes respondedores a la terapia con interferón se comprobó una mejoría en forma paralela del MEGX y el score de Knodell. Nuestros resultados demuestran que el test de MEGX es una prueba cuantitativa simple y segura de función hepática. Asimismo, nos ha permitido tanto identificar diferentes estadios evolutivos de la enfermedad como así también monitorizar la respuesta terapéutica en pacientes con hepatitis crónica