Organização da Atenção Primária à Saúde em Municípios Rurais Remotos do Oeste do Pará / Organization of Primary Health Care in Remote Rural Municipalities in West Pará

RESUMO O artigo objetiva identificar especificidades e estratégias da organização da Atenção Primária à Saúde (APS) em Municípios Rurais Remotos (MRR) do Oeste do Pará frente às singularidades do contexto amazônico. Realizou-se estudo de casos múltiplos em cinco municípios por meio de entrevistas com gestores municipais, enfermeiros e médicos de Equipes de Saúde da Família. As dimensões de análise foram a territorialização, escopo de práticas e organização da agenda, colaboração interprofissional, iniciativas de atração e fixação profissional e uso de tecnologias de informação e comunicação. O trabalho da APS nos MRR, principalmente no interior, organiza-se prioritariamente em atendimentos, procedimentos individuais e imunização. Enfermeiros, técnicos de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS) do interior possuem escopo de ações ampliado, muitas vezes, por ausência de médicos. Além do impacto positivo do Programa Mais Médicos, destacam-se estratégias locais de atendimentos itinerantes e sobreaviso para urgência. A territorialização, central na discussão de territórios sustentáveis e saudáveis, deve ser dinâmica e exige arranjos diferenciados, com adequação do número de famílias por ACS e por equipes. Estratégias específicas para organizar uma APS integral e integrada à Rede de Atenção à Saúde, financiamento federal suficiente e diferenciado e formação profissional direcionada ao rural são necessárias para garantir acesso e qualidade dos serviços a todos os cidadãos.

ABSTRACT The article aims to identify specificities and strategies for the organization of Primary Health Care (PHC) in Remote Rural Municipalities (MRR) in western Pará in the face of singularities in the Amazonian. Multiple case study in five municipalities, with interviews: municipal managers, nurses and physicians from the Family Health Teams. The analysis dimensions were: territorialization, scope of practices and agenda organization, interprofessional collaboration, professional attraction and retention initiatives and use of information and communication technologies. The work of the PHC in the MRR, mainly in the countryside, is organized primarily around care, individual procedures and immunization. Nurses, nursing technicians and Community Health Agents (CHA) from the countryside have an expanded scope of action, often due to the absence of physicians. In addition to the positive impact of the Mais Médicos Program, local strategies for itinerant care and on-call for emergencies stand out. Territorialization, central to the discussion of sustainable and healthy territories, must be dynamic and require different arrangements, adjusting the number of families per CHA/teams. Specific strategies to organize a comprehensive PHC integrated into the Health Care Network, sufficient and differentiated federal funding and professional training aimed at rural areas, are necessary to guarantee access and quality of services to all citizens.

Iniciativas da sociedade e comunidades no apoio social a grupos vulneráveis no território: papel da ESF na pandemia / Civil society and community social support initiatives for vulnerable groups in primary care center catchment areas: the role of the FHS during the pandemic

Resumo A pandemia ressaltou novos e antigos riscos à saúde que demandam ações sanitárias e formas de apoio social. Este artigo analisou o conhecimento dos profissionais de saúde de UBSs sobre iniciativas da sociedade e dos serviços de saúde, articulados ou separadamente na promoção de saúde e apoio social a grupos vulneráveis. Partiu-se da revisão teórica sobre o conceito e sua aplicação e da análise de dados empíricos do estudo multidimensional "Desafios à APS no enfrentamento da COVID-19", de desenho transversal, com amostra representativa das UBSs brasileiras, em nível nacional e regional. Gerou-se escore a partir de variáveis selecionadas e agregadas e estimou-se proporções de ações selecionadas e IC (95%), no Brasil e suas regiões. Ações a partir das UBSs e da população mostraram-se heterogêneas entre as regiões, sendo significativamente mais frequentes na região NE e em municípios não urbanos e de menor IDH, associando-se às ações desenvolvidas no território pelos ACS. Identificaram-se desafios, lacunas e necessidade de novas investigações; amplificação da magnitude e escopo de ações intra/intersetoriais; fortalecimento de laços entre diferentes atores e reversão dos efeitos da pandemia que aprofundaram desigualdades e iniquidades em saúde.

Abstract The pandemic highlighted new and old health risks that require health actions and social support. This study analyzed the knowledge of health professionals working in primary health care centers (PHCCs) regarding civil society and health service separately or along with health promotion and social support initiatives targeting vulnerable groups. The article begins by discussing the concept of social support and then goes on to present an analysis of empirical data from the multidimensional cross-sectional study "Challenges facing primary health care in the response to COVID-19 in the SUS", conducted using a nationally representative sample of PHCCs. Scores were calculated for selected and aggregated variables, and we calculated percentages for selected actions together with 95% confidence intervals at national and regional level. The percentage of PHCCs that supported actions and where the local community developed initiatives in the catchment area varied across regions, with rates being significantly higher in the Northeast and in non-urban municipalities with low MHDI, which was associated with actions developed in the catchment area by community health workers. The findings reveal several gaps and challenges, including the need to amplify the magnitude and scope of intra and intersectoral actions, strengthen ties between different actors, reverse the effects of the pandemic on health inequities and promote further research.

Atenção Primária à Saúde em municípios rurais remotos brasileiros: contexto, organização e acesso à atenção integral no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care in remote rural municipalities: context, organization, and access to integral care in the Brazilian National Health System

Resumo A despeito da diversidade socioespacial, localidades rurais remotas têm em comum pequenos povoados dispersos em um vasto território, populações isoladas e longas distâncias em relação aos centros urbanos. O objetivo do estudo é analisar as especificidades da organização e do acesso à atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) em municípios rurais remotos (MRR) brasileiros. Para tanto, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com base em estudo de casos múltiplos em 27 MRR. Foi feita uma análise de conteúdo temática de 211 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais de saúde, e uma triangulação de informações para explorar e reconhecer as formas de organização, estratégias e desafios para o acesso à saúde. Os resultados indicam que: as características dos contextos rurais remotos condicionam a provisão da APS; há diferenças nas formas de ofertar ações de saúde e maiores falhas de cobertura assistencial nas áreas mais rarefeitas e remotas dos municípios; existem contradições entre o financiamento da APS nacional e as características dos territórios marcado por rarefação populacional e longas distâncias; e a escassez da força de trabalho é um desafio comum nos municípios estudados. É necessário, portanto, considerar as características territoriais, sociais e de acesso aos serviços de saúde para a proposição de políticas públicas que atendam às necessidades dos MRR.

Abstract Despite the socio-spatial diversity, remote rural locations have in common small villages dispersed over a vast territory, isolated populations, and long distances from urban centers. The objective of the study is to analyze the specificities of the organization and access to primary health care (PHC) in the Brazilian National Health System (SUS) in remote rural municipalities (MRR). To that end a study with a qualitative approach, based on a multiple case study in 27 MRR was carried out. Thematic content analysis of 211 semi-structured interviews with managers and health professionals and a triangulation of information to explore and recognize the forms of organization, strategies, and challenges for the access to health were performed. The results indicate that: the characteristics of remote rural contexts condition the provision of PHC; there are differences in the ways of offering health actions and greater gaps in care coverage in the most rarefied and remote areas of the municipalities; there are contradictions between national PHC funding and the characteristics of territories marked by sparcely populated areas and long distances; and the shortage of the workforce is a common challenge among the cities studied. It is, thus, necessary to consider the territorial, social, and access characteristics to health services to propose public policies that meet the needs of the MRR.

A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19 / The contribution of Primary Health Care in the SUS network to face Covid-19

RESUMO A centralidade no cuidado individual a casos graves descurou a abordagem populacional comunitária necessária ao enfrentamento da pandemia de Covid-19 no Sistema Único de Saúde (SUS). Neste ensaio, argumenta-se que a Estratégia Saúde da Família (ESF), com suas equipes multiprofissionais e enfoque comunitário e territorial, tem potencial para atuar na abordagem comunitária necessária ao enfrentamento da epidemia. A partir de experiências locais e internacionais, analisa quatro campos de atuação da Atenção Primária à Saúde (APS) no SUS no enfrentamento da Covid-19: vigilância nos territórios; cuidado individual dos casos confirmados e suspeitos de Covid-19; ação comunitária de apoio aos grupos vulneráveis; e continuidade dos cuidados rotineiros da APS. Reconhecem-se limites dessa atuação decorrentes de mudanças recentes na Política Nacional de Atenção Básica que afetam o modelo assistencial da vigilância em saúde. Conclui-se ser necessário ativar os atributos comunitários das equipes multiprofissionais da ESF e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família; associar-se às iniciativas solidárias das organizações comunitárias e articular-se intersetorialmente; e garantir a continuidade das ações de promoção, prevenção e cuidado, criando novos processos de trabalho na vigilância em saúde, no apoio social e sanitário aos grupos vulneráveis e na continuidade da atenção rotineira para quem dela precisa.

ABSTRACT The focus on individual care for severe cases neglected the community-centered approach required to cope with the Covid-19 pandemic in the Unified Health System (SUS) in Brazil. This essay argues that the Family Health Strategy (ESF), by means of its multi-professional teams and community and territorial orientation, is able to successfully develop the community approach required to deal with the pandemic. Inspired by local and international experiences, this essay analyzes four dimensions regarding SUS' Primary Health Care (PHC) work in the fighting against Covid-19: community-based health surveillance, individual care for confirmed and suspected cases of Covid-19, community mobilization to support vulnerable local groups, and continuity of APS care routine. Limitations are acknowledged due to recent changes in the National Policy of Primary Health Care impacting health surveillance care model. The conclusion if for the need to: strengthen the community attributes of APS and Family Health Support multi-professional teams; collaborate with community organizations in initiatives of solidarity and articulate in an intersectoral way; guarantee the ongoing promotion, prevention and care actions by creating new working processes for health surveillance, social and health support for vulnerable groups, and for the continuity of the routine care for those in need.

Atenção primária à saúde nos 25 anos da Revista Ciência & Saúde Coletiva / Primary health care in the 25 years of Journal Ciência & Saúde Coletiva

Resumo A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma área de estudo que tem crescido nacional e internacionalmente. No Brasil, esta produção se expressa sobremaneira no campo da Saúde Coletiva. O objetivo do artigo é o de analisar a produção sobre APS divulgada nos primeiros 25 anos da Revista Ciência & Saúde Coletiva (C&SC). Foi realizada uma revisão narrativa, com análise dos temas, dos métodos, da escala de análise, das parcerias estabelecidas e da autoria. Foram publicados 295 artigos, o que corresponde a 5,9% do total de publicações. Observou-se tendência de crescimento de artigos versando sobre a APS. Os estudos foram na sua maioria empíricos (78,6%), com abordagem qualitativa (58,0%) e com predomínio de abrangência local ou municipal. Quanto à população estudada, foram mais frequentes os estudos realizados com profissionais de saúde. Os três temas que predominaram foram: o modelo assistencial, o desempenho ou efetividade da APS e o processo de trabalho. O perfil encontrado dialoga com a rica e diversa experiência da APS brasileira, no entanto permanece o desafio de incorporar análises mais amplas. Os artigos publicados evidenciaram os debates e contribuíram para a reflexão e a divulgação da experiência da APS brasileira, que foi e é central para a construção do Sistema Único de Saúde.

Abstract Primary Health Care (PHC) is an area of study that has improved remarkably in the last decades. In Brazil, this academic production is highly expressed in the field of Collective Health. This paper aims to analyze the PHC production published in the first 25 years of the "Journal Ciência & Saúde Coletiva" (C&SC). A narrative review was carried out, with analysis of the themes, methods, scale of analysis, partnerships, and authorship. A total of 295 papers were published, which corresponds to 5.9% of the total publications. A growing trend in papers addressing PHC was observed. The studies were mostly empirical (78.6%), with a qualitative approach (58.0%) and were predominantly local or municipal. Studies on health professionals were more frequent. The three prevailing themes were the health care model, PHC performance or effectiveness, and the work process. The profile found dialogues with the rich and diverse experience of Brazilian PHC. However, the incorporation of broader analyses is still challenging. The published papers highlighted the debates and contributed to the reflection and dissemination of the experience of Brazilian PHC, which was and is central to the construction of the Brazilian Health System.

A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19 / The contribution of Primary Health Care in the SUS network to face Covid-19

RESUMO A centralidade no cuidado individual a casos graves descurou a abordagem populacional comunitária necessária ao enfrentamento da pandemia de Covid-19 no Sistema Único de Saúde (SUS). Neste ensaio, argumenta-se que a Estratégia Saúde da Família (ESF), com suas equipes multiprofissionais e enfoque comunitário e territorial, tem potencial para atuar na abordagem comunitária necessária ao enfrentamento da epidemia. A partir de experiências locais e internacionais, analisa quatro campos de atuação da Atenção Primária à Saúde (APS) no SUS no enfrentamento da Covid-19: vigilância em saúde nos territórios; cuidado individual dos casos confirmados e suspeitos de Covid-19; ação comunitária de apoio aos grupos vulneráveis no território por sua situação de saúde ou social; e continuidade dos cuidados rotineiros da APS. Reconhecem-se limites dessa atuação decorrentes de mudanças recentes na Política Nacional de Atenção Básica que afetam o modelo assistencial da vigilância em saúde. Conclui-se ser necessário ativar os atributos comunitários das equipes multiprofissionais da ESF e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf); associar-se às iniciativas solidárias das organizações comunitárias e articular-se intersetorialmente para apoiar a população em suas diversas vulnerabilidades; e garantir a continuidade das ações de promoção, prevenção e cuidado, criando novos processos de trabalho na vigilância em saúde, no apoio social e sanitário aos grupos vulneráveis e na continuidade da atenção rotineira para quem dela precisa.

ABSTRAC The focus on individual care for severe cases neglected the community-centered approach required to cope with the Covid-19 pandemic in the Unified Health System (SUS) in Brazil. This essay argues that the Family Health Strategy (ESF), by means of its multi-professional teams and community and territorial orientation, is able to successfully develop the community approach required to deal with the pandemic. Inspired by local and international experiences, this essay analyzes four dimensions regarding SUS' Primary Health Care (APS) work in the fighting against Covid-19: community-based health surveillance, individual care for confirmed and suspected cases of Covid-19, community mobilization to support vulnerable local groups due to their health or social condition, and continuity of APS care routine. Limitations are acknowledged due to recent changes in the National Policy of Primary Health Care impacting health surveillance care model. The conclusion if for the need to: strengthen the community attributes of APS and Family Health Support Center (Nasf) multi-professional teams; collaborate with community organizations in initiatives of solidarity and articulate in an intersectoral way to back the population in its various weaknesses; guarantee the ongoing promotion, prevention and care actions by creating new working processes for health surveillance, social and health support for vulnerable groups, and for the continuity of the routine care for those in need.

A crise econômica e a atenção primária à saúde no SUS da cidade do Rio de Janeiro, Brasil / The economic crisis and primary health care in the SUS of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo Este artigo aborda a crise na atenção primária à saúde do sistema público de saúde da cidade do Rio de Janeiro, a partir de 2018. Tal município teve forte expansão da atenção primária desde 2009, adotando Organizações Sociais para a contratação de profissionais e gerenciamento dos serviços, qualificando a infraestrutura das unidades e priorizando a medicina de família e comunidade, além de adotar práticas gerenciais como normatizações de ofertas, avaliação e remuneração por desempenho, "marketing", dentre outras. Diante da recente crise econômica, a decisão do gestor municipal foi de reduzir equipes de saúde da família, considerando a atual Política Nacional de Atenção Básica e argumentando ser possível otimizar recursos (fazendo mais com menos). Neste processo, enfrentou resistências, que não foram suficientes para freá-lo. Pela ressonância desta cidade (segunda maior do Brasil e com destaque na imprensa nacional) e tomando como base documentos públicos e formulações sobre a gestão, a crise expressa na atenção básica deste município foi problematizada em torno das implicações da adoção de Organizações Sociais na sustentabilidade dos serviços, da condução dos processos de gestão e suas racionalidades bem como da atuação política de agentes sociais em defesa do SUS e da atenção primária em particular.

Abstract This paper addresses the primary health care crisis of Rio de Janeiro public health system as of 2018. This municipality has experienced a robust primary care expansion since 2009, adopting Social Organizations for recruiting professionals and managing services, qualifying the infrastructure of units and prioritizing family and community medicine, as well as adopting management practices such as standardized offers, evaluation and pay-for-performance compensation, marketing, among others. Given the recent economic crisis, the municipal manager decided to reduce family health teams, considering the current National Policy of Primary Care and arguing that it is possible to optimize resources (doing more with less). In this process, he faced resistance that was not enough to stop him. Due to the resonance of this city (second largest in Brazil and prominent in the national press) and based on public documents and formulations on management, the crisis expressed in the primary health care of this city was debated around the implications of the adoption of Social Organizations in the sustainability of health services, conducting management processes and their rationalities, as well as the political action of social agents advocating for the SUS and primary care in particular.

Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios / Changes in the National Policy of Primary Health Care: between setbacks and challenges

O artigo reflete sobre a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em suas diversas versões. Seus objetivos foram discutir os contextos da revisão da PNAB em sua edição de 2017, comparar com a versão de 2011 e identificar elementos de continuidade, descontinuidade e possíveis agregações. Partiu das portarias que definem a PNAB, seguido de leitura sistemática e eleição de dimensões de análise e de comportamento quanto à coerência e a contradições. Destacou os fóruns de debate e os principais atores envolvidos na revisão. Destacou, como resultados, a preservação da base conceitual da Atenção Básica (AB). Alterações significativas na dimensão organizativa e funcional indicam flexibilização da modalidade de organização - Estratégia Saúde da Família (ESF) e AB tradicional. Adicionalmente, mudanças na composição da equipe, no quantitativo de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e nas suas atribuições singulares. Na gestão, a novidade é a gerência da Unidade Básica de Saúde. No financiamento, preservou as responsabilidades dos três entes federados, com baixa perspectiva de ampliação de recursos financeiros. Chamou atenção o protagonismo dos gestores formais e a desconsideração dos posicionamentos do controle social na tomada de decisão. Considera que há dispositivos da PNAB que induzem, impedem ou condicionam mudanças, e conclui que os propósitos centrais dessa agenda são a diminuição dos ACS e mudança de seu perfil, bem como a priorização da chamada AB tradicional em detrimento da ESF. Ademais, tal mudança, em conjuntura de crise política e econômica do País, com o Ministério da Saúde assumindo uma agenda neoliberal, faz-se inoportuna e oferece condições de desmonte da ESF, além de aprofundar a cisão entre atores da política de saúde.(AU)

The article reflects on the National Policy of Primary Health Care (PNAB) in its various versions. Its objectives are to discuss the contexts of the PNAB review on your 2017 edition, compare with the 2011 version and identify elements of continuity, discontinuity, and possible aggregations. It starts from the ordinances that define the PNAB, followed by systematic reading and election of analysis and behavioral dimensions as for coherence and contradictions, highlighting the discussion forums and the main actors involved in the review. It highlighted as results the preservation of the conceptual approach of Primary Care (AB). Changes that are significant in the organizational and functional dimension indicate easing in the organization mode - Family Health Strategy (ESF) and AB. Additionally, changes in the composition of the team, as for the number of Community Health Workers (ACS) and its unique assignments. In management, the novelty is the management of the Health Center. In financing, it preserved the responsibilities of the three federated entities, with a low perspective of expansion of financial resources. Attention was drawn to the role of formal managers and to disregarding the positions of social control in decision-making. It is considered that there are PNAB devices that induce, prevent or condition changes, and concludes that the central purposes of this agenda are to reduce the ACS and to change its profile as well as the prioritization of the so-called traditional AB to the detriment of the ESF. Furthermore, such a change, in conjuncture of political and economic crisis of the country, with the Ministry of Health assuming a neoliberal agenda, makes it inopportune and offers conditions of dismantling the ESF, besides deepening the division among the actors of health policy.(AU)

Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde / Coordination of care and Primary Health Care in the Unified Health System

RESUMO Coordenação do cuidado significa estabelecer conexões de modo a alcançar o objetivo maior de prover/atender às necessidades e preferências dos usuários na oferta de cuidados em saúde, com elevado valor, qualidade e continuidade. O presente ensaio faz uma revisão dos estudos, teóricos e empíricos, sobre coordenação do cuidado, tendo como objetivo norteador a identificação de políticas, estratégias e instrumentos para alcance de melhor coordenação no Sistema Único de Saúde. A síntese é realizada a partir de três dimensões, consideradas centrais para análise desse atributo no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) brasileira: posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial; integração entre níveis assistenciais e interfaces com a regulação assistencial; e integração horizontal com outros dispositivos de atenção e cuidado no território. Buscou-se identificar conceitos, evidências, resultados e desafios acerca da coordenação do cuidado no cenário nacional, assim como formular uma 'agenda estratégica pró-coordenação' que reconhece os avanços alcançados, mas também a incompletude dessas iniciativas. Na medida em que o fortalecimento da APS é uma das mais potentes medidas pró-coordenação, a diminuição de investimentos e de prioridade na Estratégia Saúde da Família representa o enfraquecimento da consolidação de arranjos sistêmicos, capazes de garantir a integralidade da atenção.(AU)

ABSTRACT Coordination of care means establishing connections in order to achieve the greater goal of providing /meeting the needs and preferences of users in the provision of health care, with high value, quality and continuity. This essay reviews the theoretical and empirical studies on coordination of care, with the objective of identifying policies, strategies and instruments to achieve better coordination in the Unified Health System. The synthesis is carried out from three dimensions, considered central to analyze this attribute in the context of Primary Health Care (PHC) in Brazil: position of the Family Health Strategy in the care network; integration between care levels and interfaces with care regulation; and horizontal integration with other attention and care devices in the territory. It sought to identify concepts, evidence, results and challenges regarding the coordination of care in the national scenario, as well as to formulate a 'pro-coordination strategic agenda' that recognizes the progress achieved, but also the incompleteness of those initiatives. As the strengthening of PHC is one of the most powerful pro-coordination measures, the reduction of investments and priority in the Family Health Strategy represents the weakening of the consolidation of systemic arrangements, capable of guaranteeing integrality in health.(AU)

Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa

Relaciona o adensamento da APS à expansão da Estratégia Saúde da Família, apontando seu impacto na redução de desigualdades e iniquidades socioeconômicas. Neste aspecto, a abordagem intersetorial é da maior relevância, e os capítulos contribuem para uma discussão mais ampla sobre políticas públicas. Destaca-se a oportunidade deste posicionamento em um momento em que se propõe redução dos gastos governamentais com políticas sociais, em decorrência de medidas de ajuste fiscal para combater a crise econômica. Colabora também para a proposta de uma agenda internacional pautada pela defesa da qualidade e integralidade da atenção, o que implica adicionalmente aproximar a discussão proposta sobre o direito à ciência, tecnologia e inovação e ao desenvolvimento sustentável, fatores fundamentais para o cumprimento dos objetivos da Agenda 2030 aprovada pela Organização das Nações Unidas.

Atenção primária à saúde e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: perspectiva de gestores e usuários / Primary health care and the coordination of care in health regions: managers' and users' perspective

Resumo O objetivo deste artigo é analisar a coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS), tendo como pano de fundo o processo de construção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em região do estado de São Paulo. Foi realizado estudo de caso com abordagens quantitativa e qualitativa, procedendo-se à triangulação dos dados, entre a percepção dos gestores e as experiências dos usuários. As dimensões e as variáveis de análise partiram dos três pilares da coordenação do cuidado - informacional, clínico, administrativo/organizacional. Tendo como evento traçador o Acidente Vascular Encefálico, itinerários terapêuticos foram conduzidos com usuários e questionários aplicados a gestores. A construção da Rede de Atenção à Saúde na região estudada tem como traço central o protagonismo de entidade filantrópica. Os resultados sugerem fragilidades da APS em assumir papel de coordenação do cuidado em todas as dimensões analisadas. Ademais, foi identificado mix público-privado para além dos serviços contratados pelo SUS, com desembolso direto para consultas especializadas, exames e reabilitação. Da mesma forma que não existe RAS sem APS robusta capaz de coordenar o cuidado, a APS não consegue exercer seu papel sem um sólido arranjo regional e uma articulação virtuosa entre os três entes federados.

Abstract This paper aims to analyze the healthcare coordination by Primary Health Care (PHC), with the backdrop of building a Health Care Network (RAS) in a region in the state of São Paulo, Brazil. We conducted a case study with qualitative and quantitative approaches, proceeding to the triangulation of data between the perception of managers and experience of users. We drew analysis realms and variables from the three pillars of healthcare coordination - informational, clinical and administrative/organizational. Stroke was the tracer event chosen and therapeutic itineraries were conducted with users and questionnaires applied to the managers. The central feature of the construction of the Health Care Network in the studied area is the prominence of a philanthropic organization. The results suggest fragility of PHC in healthcare coordination in all analyzed realms. Furthermore, we identified a public-private mix, in addition to services contracted from the Unified Health System (SUS), with out-of-pocket payments for specialist consultation, tests and rehabilitation. Much in the same way that there is no RAS without a robust PHC capable of coordinating care, PHC is unable to play its role without a solid regional arrangement and a virtuous articulation between the three federative levels.

Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R / Structural typology of Brazilian primary healthcare units: the 5 Rs / Tipología de la estructura de las unidades básicas de salud brasileñas: las 5 R

A tipologia da estrutura das 38.812 unidades básicas de saúde (UBS) brasileiras foi elaborada com base nos resultados do censo do ciclo 1 do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Tipo de equipe, elenco de profissionais, turnos de funcionamento, serviços disponíveis e instalações e insumos foram as subdimensões utilizadas. Para cada subdimensão foi definido padrão de referência e calculado escore padronizado, sendo 1 o melhor. O escore final foi calculado baseando-se na análise fatorial. O escore médio final das UBS brasileiras foi de 0,732. A subdimensão com o pior escore foi "instalações e insumos" e a com o melhor, "turnos de funcionamento". As unidades foram agrupadas de acordo com o seu escore final, em cinco grupos, da melhor para a pior situação: A, B, C, D, E. Apenas 4,8% das UBS brasileiras atingiram o escore máximo. A tipologia evidencia características e padrão de distribuição regional específicos: unidades D e/ou E respondem por quase um terço das unidades da Região Norte, e dois terços das unidades A estão situados no Sul e Sudeste. Com base na tipologia, as UBS foram denominadas em função de suas condições de estrutura e possíveis estratégias de intervenção em: reprovada, rudimentar, restrita, regular e referência. A carência de equipamentos e insumos observada em todas as UBS, com exceção das do tipo A, restringe o escopo de ações e a resolutividade das UBS, limitando a sua capacidade de resposta aos problemas de saúde. A tipologia aqui apresentada pode ser um instrumento para o acompanhamento da qualidade da estrutura das UBS no país, temporal e espacialmente.(AU)

The structural typology of Brazil's 38,812 primary healthcare units (UBS) was elaborated on the basis of the results from a survey in cycle 1 of the National Program for Improvement in Access and Quality of Primary Care. Type of team, range of professionals, shifts open to the public, available services, and installations and inputs were the sub-dimensions used. For each sub-dimension, a reference standard was defined and a standardized score was calculated, with 1 as the best. The final score was calculated by factor analysis. The final mean score of Brazilian UBS was 0.732. The sub-dimension with the worst score was "installations and inputs" and the best was "shifts open to the public". The primary healthcare units were classified according to their final score in five groups, from best to worst: A, B, C, D, and E. Only 4.8% of the Brazilian UBS attained the maximum score. The typology showed specific characteristics and a regional distribution pattern: units D and/or E accounted for nearly one-third of the units in the North, and two-thirds of units A were situated in the South and Southeast of Brazil. Based on the typology, primary healthcare units were classified according to their infrastructure conditions and possible strategies for intervention, as follows: failed, rudimentary, limited, fair, and reference (benchmark). The lack of equipment and inputs in all the units except for type A limits their scope of action and case-resolution capacity, thus restricting their ability to respond to health problems. The typology presented here can be a useful tool for temporal and spatial monitoring of the quality of infrastructure in UBS in Brazil.(AU)

La tipología de la estructura de las 38.812 unidades básicas de salud (UBS) brasileñas se elaboró en base a los resultados del censo del ciclo 1 del Programa Nacional de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica: tipo de equipo; elenco de profesionales; turnos de funcionamiento; servicios disponibles e instalaciones e insumos fueron las subdimensiones utilizadas. Para cada subdimensión se definió un patrón de referencia y se calculó un marcador padronizado, siendo 1 el mejor. El marcador final se calculó basándose en el análisis factorial. El marcador medio final de las UBS brasileñas fue 0,732. La subdimensión con el peor marcador fue "instalaciones e insumos" y la que tuvo el mejor, "turnos de funcionamiento". Las unidades fueron agrupadas de acuerdo con su marcador final, en 5 grupos, de la mejor a la peor situación: A, B, C, D, E. Solamente un 4,8% de las UBS brasileñas alcanzaron el marcador máximo. La tipología evidencia características y un patrón de distribución regional específicos: unidades D y/o E responden a casi un tercio de las unidades de la Región Norte, y dos tercios de las unidades A están situados en el Sur y Sudeste. En base a la tipología, las UBS fueron denominadas en función de sus condiciones de estructura y posibles estrategias de intervención en: reprobada, rudimentaria, restringida, regular y referencia. La carencia de equipamientos e insumos observada en todas las UBS, con excepción de las del Tipo A, restringe el alcance de acciones y la resolutividad de las UBS, limitando a su capacidad de respuesta a los problemas de salud. La tipología aquí presentada puede ser un instrumento para el seguimiento de la calidad de la estructura de las UBS en el país, temporal y espacialmente.(AU)

A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde / Emergency supply of doctors by the Mais Médicos (More Doctors) Program and the quality of the structure of primary health care facilities

Resumo No contexto das políticas de saúde no Brasil, observa-se um conjunto de ações para qualificação da atenção primária à saúde (APS), entre as quais os Programas Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-AB), Mais Médicos (PMM) e Requalificação das UBS (Requalifica UBS). O artigo analisa a inserção de médicos do PMM segundo qualidade da estrutura das UBS, buscando reconhecer sinergias entre os três programas. Trata-se de estudo transversal com base em dados secundários do PMAQ-AB ciclos 1 e 2, do PMM e do Requalifica UBS. As UBS recenseadas no PMAQ-AB Ciclo 1 foram classificadas, segundo tipologia previamente elaborada, em cinco grupos hierarquizados de A (melhores) a E (reprovadas). Em seguida foram cotejadas com a alocação de profissionais do PMM e propostas Requalifica. Os resultados sinalizam convergências de investimentos dos três programas. Observa-se predomínio de incentivos nas UBS tipos B e C, indicando concentração de esforços em UBS com potencialidade de melhora da qualidade de sua estrutura. Além da ampliação do acesso, o componente provisão emergencial de médicos do PMM, somado à melhoria da infraestrutura e qualificação do processo de trabalho conflui para enfrentar a rotatividade e garantir a permanência de médicos na APS.

Abstract The health policy context in Brazil has featured a series of measures to improve primary health care (PHC), including a national access and quality improvement program (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade, PMAQ-AB) and the Mais Médicos Program (More Doctors, PMM) and upgrading PHC centers (‘Requalifica UBS’). The paper examines the PMM's placement of doctors, by quality of PHC structure, in an endeavor to identify synergies among the three programs. It reports on a transverse study based on secondary data from PMAQ-AB Cycles 1 and 2, the PMM and ‘Requalifica UBS’. The PHC facilities inventoried during PMAQ-AB Cycle 1 were classified, on pre-established typology, into five groups ranked from A (best) to E (failed). They were then compared in terms of PMM personnel allocated and Requalifica UBS proposals. The results point to convergences in investments by the three programs. Incentives targeted predominantly PHC facilities of types B and C, indicating a concentration of efforts on PHC facilities with potential for structural quality improvements. In addition to expanding access, the provision of doctors by the PMM, added to infrastructure upgrades and work process improvements, contributes to addressing high turnover and guaranteeing retention of doctors in PHC.

A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB / The position of the Family Health Strategy in the health care system under the perspective of the PMAQ-AB participating teams and users

O artigo analisa a posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde sob a perspectiva das 16.566 equipes de Saúde da Família e dos 62.505 usuários participantes do Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em 2012. Os resultados indicam que as equipes atuam cada vez mais como porta de entrada preferencial, atendendo a demandas diversas e exercendo a função de filtro para a atenção especializada. Contudo, persistem importantes barreiras organizacionais para acesso, os fluxos estão pouco ordenados, a integração da APS à rede ainda é incipiente e inexiste coordenação entre APS e atenção especializada.

The article analyses the position of the Family Health Strategy teams in the health care network of the Unified Health System in Brazil from the perspective of 16,566 family health teams and 62,505 users who participated in the 2012 Evaluation PMAQ-AB. The results show that Family Health teams act as first contact services and gatekeepers for specialized care. However, there are important organizational barriers to care access, the integration of Primary Health Care (PHC) in health care network is limited, and there is no coordination among PHC and specialized care providers.

A interação entre avaliação e a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde: subsídios para pensar sobre o trabalho educativo / The interaction between the evaluation and the work of Community Health Workers: subsidies for thinking about the educational work

O estudo discute os efeitos produzidos pelas práticas de avaliação em saúde sobre o trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Assumimos a avaliação como uma tecnologia de gestão que atua na construção de realidades ao estabelecer valor sobre as ações. Metodologia: adotamos os referenciais da etnografia. No campo, realizado em uma clínica da família do Rio de Janeiro, aliamos o exame de documentos, observação e entrevistas. Os resultados indicam que a coesão exercida entre as diretrizes da política de Atenção Básica, as prioridades com base em indicadores quantitativos e as práticas na unidade têm potencializado uma ação centrada no controle de doenças. Quanto ao trabalho do ACS, configura-se uma perspectiva simplificadora da educação em saúde. Essa vertente se fortalece pela gestão por metas e pela avaliação restrita ao monitoramento, que contribui de forma limitada para enfrentar os desafios do trabalho educativo.

The study discusses the effects produced by the health evaluation pratices on the Community Health Worker's CHW's action. We take the assessment as a management technology that works on the construction of realities by establish value on the actions. Methodology: we adopted the ethnography benchmarks. In the field, conducted at a family clinic in Rio de Janeiro, we combined the examination of documents with participant observation and interviews. Our analysis allows us to point out that the cohesion produced by the primary health care policy, the priorities set based on quantitative indicators, and the practices carried out at the health unit have potentiated actions focused on disease control. With regard to the work of the CHAs, its process is configured under a simplifying view of health education. Such slope is strengthened by a management approach that is based on goals and by evaluation limited to monitoring, which has a limited contribution to facing the challenges of educational work.

Atenção primária à saúde e o perfil social do trabalhador comunitário em perspectiva histórica / Primary healthcare and the community social worker profile in historical perspective

Em diversos países, e no Brasil em particular, a adoção do enfoque da atenção primária como reordenador de sistemas de saúde tem se consolidado dando destaque ao trabalhador comunitário, no Sistema Único de Saúde (SUS) denominado agente comunitário de saúde. Compreendendo que esse fato tem raízes antigas, este texto, com perspectiva histórica, se desenvolve com base em um exame de documentos e de bibliografia, orientando-se pelo mapeamento de projetos postos em disputa. Na análise, distinguiram-se tensões que perpassaram a configuração de propostas de atenção à saúde com as seguintes características: atuação contínua e vinculação ao território; educação em saúde como estratégia relevante; e conexão entre os serviços de saúde e as populações locais, mediada por um trabalhador que tem nessa função seu principal papel social. Analisam-se também características da constituição do trabalho do agente comunitário de saúde no SUS que representam desafios para a qualificação desses trabalhadores, tendo como parâmetro os direitos associados ao trabalho, a complexidade do trabalho em saúde e o seu papel técnico e político.

In several countries, and in Brazil in particular, the adoption of primary care as a factor to reorder health systems has been consolidated by highlighting the community worker, who is called a community health agent in the Sistema Único de Saúde (SUS, Unified Health System). Understanding that this fact has ancient roots, this paper, with a historical perspective, is developed based on a review of documents and literature, guided by the mapping of projects put into dispute. In the analysis, tensions that permeated the configuration of healthcare proposals with these characteristics were distinguished: continuous action and linkage to the territory; health education as a relevant strategy, and the connection between health services and local populations, mediated by a worker who has this role as his or her primary social role. Also analyzed were features that constitute the work of the community health worker in the SUS, which represent challenges to the qualifications of these workers, having the rights associated with the work, and the complexity of the healthcare work and its technical and political role as a parameter.

Práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos / Healthcare practices of Family Health Teams in four major cities

This paper examines reports on how care is administered by Family Health Teams (FHT) doctors and nurses in four state capitals. It identifies issues relating to priority actions, routine activities and the association between the professional profile and how selected activities are performed, in an attempt to ascertain how far these approximate to the comprehensive approach to primary health care. The cross-section reflects results from data collected via self-applied questionnaires. Cross-analyses were made using the Pearson chi-square (÷²) test for categorical variables. A and B variables are, or are not, associated, at a 5% level of significance. The analyses point to a tendency to strike a balance in meeting programmed and spontaneous demand, corroborating the person-centered approach. Action to address chronic infectious disorders is not a priority for all FHTs, which impairs health surveillance actions and comprehensive care. Home visits are not yet a weekly activity for all personnel. Lack of involvement in community activities restricts care to conventional practices and undermines the logic of change of model. Contradictions identified between training and practice indicate a need to review policies for ongoing professional development.

O artigo analisa as práticas assistenciais dos médicos e enfermeiros de Equipes de Saúde da Família (EqSF) em quatro capitais a partir de inquéritos. Identifica aspectos relacionados às ações prioritárias, atividades rotineiras e a associação entre o perfil profissional e a realização de atividades selecionadas, buscando evidenciar o quanto se aproximam de práticas integrais. O recorte referese a resultados com dados coletados por questionários autoaplicados. O teste usado na análise dos cruzamentos foi o qui-quadrado de Pearson (χ²) para variáveis categóricas. As variáveis A e B são associadas ou não, ao nível de significância de 5%. As análises indicam tendência a um balanço entre atendimento à demanda programada e espontânea, corroborando práticas centradas nas pessoas. Ações a agravos infecciosos de curso longo não são prioridades para todas as EqSF, comprometendo as ações de vigilância à saúde e as práticas integrais. A atenção domiciliar, ainda, não é uma prática semanal para todos os profissionais. Insuficiente envolvimento com atividades na comunidade restringe a produção do cuidado às práticas convencionais e comprometem a lógica de mudança de modelo. Contradições identificadas entre formação e práticas sugerem necessidade de rever as políticas de educação permanente.

Divisão do trabalho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as competências dos técnicos / Division of dentistry work in perspective: the challenge of interpreting technicians' abilities

Com mais de cem anos de história, a divisão do trabalho odontológico é um processo afeto a princípios distintos, às vezes antagônicos: o profissional (social) e o administrativo (técnico/econômico). As circunstâncias geradas pelo dinamismo histórico desses princípios contendores recursivamente redefinem as possibilidades de sua operação. No Brasil de hoje, o brutal excedente de cirurgiões-dentistas na composição de força de trabalho odontológico tem gerado anomalias no processo de profissionalização da odontologia brasileira; ineficácia e injustiças no processo de racionalização e expansão da divisão de trabalho (trabalho em equipe) no Sistema Único de Saúde, em particular na atenção básica orientada pela Estratégia Saúde da Família; e a perpetuação de disputas interpretativas sobre os instrumentos normativos do ordenamento jurídico, tal como a lei n. 11.889/2008 que regulamenta as profissões de técnico em saúde bucal e de auxiliar em saúde bucal. Tudo isso são elementos cruciais para o futuro da organização de oferta de saúde bucal na atenção básica, bem como a disposição futura da força de trabalho no processo de transição epidemiológica em curso no país, hoje ainda excludente.

With more than one hundred years of history, the division of labor in dentistry is a process that is affected by distinct and sometimes opposing principles: professional (social) and administrative (technical/economic). The circumstances created by the historical dynamics of these recursively contending principles redefine the possibilities of their operation. In Brazil today, the inordinate number of dentistry surgeons in the dentistry field has created anomalies in the professionalization process in Brazil, as well as ineffectiveness and unfairness in the rationalization process and expansion of the division of labor (team work) in the Public Health System (SUS), particularly with regards to the basic health care provided by the Family Health Strategy, and the perpetuation of interpretative disputes around normative instruments in the legal system, such as law no. 11,889/2008, which governs the professions of buccal health technician and buccal health assistant. All of these are crucial elements for the future of the organization of the buccal health sector of basic health care, as well as the future disposition of the work force in the epidemiological transition process that is currently underway in the country.