Tratamiento mini-invasivo de las colecciones biliares / Percutaneous drainage for treatment of biliary colections

Antecedentes: Debido al incremento de las lesiones de vía biliar postcolecistectomía laparoscópica ha aumentado la incidencia de colecciones biliares intraabdominales. Esto ha motivado el desarrollo de métodos menos invasivos alternativos a la cirugía convencional. El drenaje percutáneo de las colecciones biliares puede ser el tratamiento definitivo, cuando se trata de fugas biliares autolimitadas, o adyuvante de otras modalidades terapéuticas en el caso de fugas biliares persistentes. Objetivo: Analizar nuestra experiencia con el tratamiento percutáneo de las colecciones biliares localizadas y generalizadas. Lugar de aplicación: Hospital universitario. Diseño: Lineal retrospectivo. Población: Entre enero de 1994 y octubre de 2001 tratamos 21 casos de colecciones biliares. Doce mujeres (57 por ciento) y 9 varones (43 por ciento), con una edad promedio de 49,4 años (15-71 años). Ocho (38 por ciento) presentaron coleperitoneo y 13 (62 por ciento) uno o más bilomas. Método: Se colocaron 1 o más catéteres bajo guía ecográfica en 21 pacientes. Resultados: No se registraron complicaciones relacionadas al procedimiento. El drenaje percutáneo de la colección fue suficiente para la resolución completa en 8 pacientes (38 por ciento). Los 13 pacientes restantes (62 por ciento) requirieron otros procedimientos posteriores debido a la persistencia del débito biliar. Conclusiones: El drenaje percutáneo es un procedimiento eficaz en el tratamiento de las colecciones biliares localizadas y generalizadas. Los pacientes con fístulas biliares autolimitadas, en general sólo requieren drenaje percutáneo de la colección biliar, mientras que las fugas persistentes, necesitarán para su resolución definitiva un tratamiento multidisciplinario (endoscópico, percutáneo y/o quirúrgico)

Colecistectomía laparoscópica ambulatoria: experiencia en un centro de diagnóstico y tratamiento de corta estadía / Ambulatory laparoscopic cholecistectomy: our experience in specialized surgery center

Antecedentes: Varias series quirúrgicas publicadas recientemente han documentado la seguridad y factibilidad de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (CLA) en pacientes seleccionados. Objetivo: Demostrar que la laparoscopía en la colecistectomía reduce la estadía hospitalaria y la recuperación postoperatoria. Material y Método: De los 153 pacientes referidos entre noviembre de 1998 y abril de 2000 hemos seleccionado 150 para CLA en un centro especializado en cirugía ambulatoria y de corta estadía. La edad promedio fue 46,7 años. El 64 por ciento de los pacientes presentaban riesgo ASA I y el 36 por ciento ASA II. Seis pacientes (4 por ciento) eran diabéticos y 24 (16 por ciento) con antecedentes de cirugías abdominales previas. El diagnóstico preoperatorio fue litiasis vesicular sintomática en 138 pacientes (92 por ciento) y colecistitis aguda en los 12 restantes (8 por ciento). Los criterios de exclusión de pacientes para CLA fueron: ASA III, colestasis, litiasis coledociana sintomática y asintomática, colecistitis evolucionada resuelta con tratamiento médico o colecistectomía percutánea, pancreatitis aguda reciente. La colecistitis aguda no fue criterio de exclusión. Resultados: El tiempo operatorio promedio fue 64 minutos (40 a 180 min). Se detectó litiasis coledociana asintomática en un paciente (0,6 por ciento) teniendo que diferir la externación por 24 horas. Hubo 3 conversiones a colecistectomía abierta (2 por ciento). Estos 3 pacientes también permanecieron internados por 24 a 48 horas. Por lo tanto, la CLA pudo concretarse en 146 de 150 pacientes seleccionados (97,3 por ciento). Ninguno de los 146 pacientes requirió readmisión. Sólo se registraron complicaciones menores en 10 pacientes (6,7 por ciento). Siete pacientes desarrollaron onfalitis y 3 hematomas en una o dos de las incisiones. Conclusiones: La CLA es factible y segura, en pacientes seleccionados y en manos de un equipo multidisciplinario entrenado en laparoscopía y manejo ambulatorio. La mayoría de los pacientes aceptan la práctica ambulatoria de la CL, y la consideran beneficiosa. El efectivo control del dolor y la emesis son determinantes para el éxito de la CLA. Se necesitan estudios prospectivos con gran número de casos para establecer criterios estrictos de selección para CLA, para centros que no cuenten con la posibilidad de internación por su complejidad

Tratamiento laparoscópico de la enfermedad de reflujo gastro-esofágico (ERGE) / Laparoscopic treatment of gastro-esophagic reflux disease

Antecedentes: El aumento de la frecuencia de presentación de la ERGE, y el avance de los conocimientos de su fisiopatología otorgan a la cirugía antirreflujo un rol importante en su tratamiento. Desde 1991 se incorpora la vía laparoscópica, con la que se lograrían resultados similares con menor tiempo de internación. Material y métodos: Entre junio de 1995 y febrero de 1997 se operaron 37 pacientes (21 mujeres) de ERGE por vía laparoscópica, la edad promedio fue de 59,1 años. El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 10,8 años, período en el cual recibieron tratamiento médico, 30 enfermos presentaban hernia hiatal y 7 tenían esclerodermia. Todos fueron estudiados con SEGD, VEDA y manometría esofágica que mostró un EEI hipotensivo y en 7 ausencia de peristaltismo distal, característico de la esclerodermia. A 21 (57 por ciento) se les realizó pHmetría de 24 hs. Se realizaron 8 operaciones de Nissen-Rossetti, 22 de Nissen y 7 de Toupet. Se procedió al cierre sistemático del hiato esofágico en todos aquellos en que se encontraba dilatado. Resultados: tiempo operatorio y de internación: 160 min y 55 hs de promedio respectivamente. En 4 casos (10,8 por ciento) se convirtió a abdomen abierto. A 9,3 meses (2-23 m) de seguimiento, 29 pacientes (88 por ciento) presentan muy buena evolución, 4 pac. (12 por ciento) refirieron pirosis ocasional (todos con esclerodermia). Se realizó manometría postoperatoria en 22 pac. (59 por ciento), la que mostró recuperación de la presión del EEI. Conclusiones: Se puede reproducir la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica con resultados iniciales similares a los obtenidos por laparotomía, con menor tiempo de internación. Se requiere experiencia en cirugía laparoscópica de avanzada y conocimientos actualizados de la fisiopatología de la ERGE

Estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis luego de lesión quirúrgica de la vía biliar: tratamiento percutáneo / Percutaneous treatment of hepaticojejunoanastomosis stenosis due to biliary injury

Objetivos: Se analizan pacientes con estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis secundarias a reparación quirúrgica de lesiones en la vía biliar, tratadas con dilatación percutánea transhepática. Diseño: Análisis retrospectivo. Población: Veintidos pacientes, dieciseis de ellos del sexo femenino, la edad osciló entre los 30 y 68 años con un promedio de 44 años. Todas las lesiones de la vía biliar fueron producidas durante el transcurso de una colecistectomía, en 17 casos laparoscópica y 5 convencional. Resultados: La canulación de la vía biliar se logró en 1 a 3 sesiones en el 100 por ciento de los pacientes. El éxito de la dilatación, objetivado por la visión colangiográfica de permeabilidad y buen diámetro de la anstomosis biliodigestiva, se demostró en 21 casos (95,4 por ciento). El corto seguimiento de 3 a 49 meses (16,1 meses promedio), permitió observar 2 recurrencias de síntomas con reestenosis. No hubo mortalidad en la serie estudiada

Acalasia: operación de Heller-Dor por vía laparoscópica / Achalasia: Heller-Dor technique by laparoscopy

Antecedentes: Mucho se ha discutido las ventajas de realizar dilatación neumática o miotomía quirúrgica para el tratamiento de la acalasia. Desde hace pocos años se incorpora la opción de miotomía quirúrgica por vía laparoscópica, con la cual se espera obtener las ventajas de ambos métodos. Material métodos: Se presentan 9 pacientes con acalasia, estudiados con radiología y manometría pre y post operatoria, y tratados quirúrgicamente por vía laparoscópica (Heller-Dor en 8 de ellos y esofagogastromiotomía anterior sin mecanismo antirreflujo en uno), todos los procedimientos fueron controlados por videoendoscopia intraoperatoria. En un caso se asoció colecistectomía y corrección de hernia hiatal en la misma cirugía. Resultados: Se logró resolución inmediata de la disfagia. Un paciente presentó recurrencia de la disfagia a los 6 meses que requirió dilatación neumática con buena evolución posterior a 13 meses de seguimiento. El tiempo operatorio promedio fue de 140 minutos, y el tiempo promedio de internación de 2,3 días. Todos tuvieron disminución a valores normales de la presión de esfinter esofágico inferior en el control manométrico postoperatorio. Todos recuperaron su peso habitual. Seguimiento promedio: 12 meses. Conclusiones: Se puede reproducir por vía laparoscópica la técnica de Heller-Dor con resultados similares a corto plazo en el alivio de la disfagia; se logra una rápida recuperación postoperatoria; el abordaje abdominal permite la asociación de otros procedimientos; la endoscopia intraoperatoria es de gran utilidad

Cirugía gástrica de la obesidad mórbida / Gastric surgery of morbid obesity

La obesidad severa representa un importante problema de salud, vinculado a numerosas enfermedades crónicas asociadas, que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad. En 1988 comenzamos el 1er. programa de tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida en Argentina, siguiendo los criterios de selección y categorías de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica. Desde julio de 1988 hasta marzo de 1996, fueron operados 15 pacientes por obesidad mórbida (8 mujeres, 7 hombres, 38 años promedio con rango 21-62, 5 obesos mórbidos-OM- y 10 superobesos-SO-). El sobrepeso promedio fue de 99,4 kg (rango 51,5-200), con un exceso de peso de 120,3 por ciento (rango 81,4-202), y un promedio de IMC (BMI) de 57,1 (rango 38,5-86). En todos se colocó una banda de dacron ("gastric banding"), 8 fueron por laparotomía y desde noviembre de 1994, en 7 pacientes usamos la vía laparoscópica (conversión en 3). La banda se colocó en el ligamento frenogástrico, creando un pequeño reservorio en la parte superior del estómago (< 25 cc), con un neoestoma calibrado. Realizamos la medición con una sonda-balón y con endoscopia intraoperatoria. No hubo morbilidad ni mortalidad intraoperatoria. En un paciente a los 2 1/2 años se realizó una revisión por acomodamiento de la banda con una estenosis funcional de estoma, reposicionando una nueva banda. Los operados tuvieron una rápida recuperación, permitiendo beber líquidos y deambulando precozmente. El seguimiento promedio fue de 5 años (rango 1-8 1/2), y nuestros resultados confirman una disminución del exceso de peso del 41,2 por ciento a los 6 meses, 50,7 por ciento al año, 57,6 por ciento a los 2 años, manteniéndose en el rango 50,2-60,4 por ciento en el seguimiento alejado. El promedio del IMN inicial de 57, descendió a 34,5-36,6. No hubo diferencias significativas en el peso perdido cuando se compararon la vía abierta vs la laparoscópica, así como entre los OM y SO. Los valores del porcentaje de exceso de peso perdido y del IMC, ubicaron a los pacientes fuera del rango típico de los OM y SO. Es importante agregar en la evaluación de los resultados del descenso de peso, los cambios en la calidad de vida, así como la mejoría de las enfermedades asociadas. La HTA disminuyó el 45 por ciento, el reflujo gastroesofágico el 71 por ciento

Alternativas terapéuticas en patología coloproctológica de urgencia / Therapeutic alternative methods on emergency coloproctology pathology

Respecto a la patología colónica, recién comienzan a publicarse las primeras experiencias. Entre marzo de 1991 y marzo de 1995 tratamos en forma percutánea ocho pacientes con las siguientes patologías: plastron apendicular abscedado (PAA) en dos casos, síndrome de Ogilvie (SO) en una oportunidad, absceso diverticular localizado (ADL) en dos, oclusión intestinal baja por cáncer recto sigmoideo (OCRS) entres pacientes. Los pacientes con PAA fueron tratados mediante drenaje percutáneo guiado por tomografía computada con catéteres multipropósito de 10 F. En el caso del SO se descomprimió el ciego con un catéter multipropósito de 14 F, bajo control radioscópico. En el caso de ADL, con guía ecográfica, se drenó con tubos de 10 y 14 F. En la OCRS se colocaron prótesis mecánicas autoexpandibles. Los ocho pacientes evolucionaron satisfactoriamente luego del tratamiento percutáneo empleado, no observándose mortalidad atribuible al método. La cirugía percutánea como tratamiento definitivo o prequirúrgico permitiría en patología colónica, evitar intervenciones complejas y favorecer operaciones en un tiempo

Asociación de la CPER y la colecistectomía laparoscópica en el diagnóstico y tratamiento de la litiasis coledociana / Association of ERCP and laparoscopic cholecystectomy for diagnoses and treatment of cammon bile duct stone

Sobre un total de 815 pacientes con litiasis vesicular, en 95 (11,6 por ciento) se sospechó la asociación de una litiasis de la vía principal, mediante la presencia de por lo menos uno de los factores predictivos (clínicos, humorales, ecográficos). De ellos, sólo en 89 se intentó la CPER, lográndose efectuar en 87 (97,7 por ciento). El resultado del estudio fue: normal en 35 (41 por ciento); síndrome de Mirizzi en 2 (2 por ciento) y 49 (56 por ciento) presentaron una litiasis coledociana, logrando su extracción mediante papilotomía endoscópica (PE) en 46 (93,8 por ciento). Ningún factor predictivo por sí solo presentó la suficiente especificidad para el diagnóstico de litiasis biliar principal. La morbilidad total fue del 6,8 por ciento, correspondiendo a la CPER el 5,5 por ciento y asociada a la PE el 8,25 por ciento. La morbilidad de la asociación de la CPER + PE + colecistectomía laparoscópica fue del 13 por ciento (1 biloma, 5 onfalitis). No hubo mortalidad

Experiencia en colecistectomía laparoscópica en el Hospital de Clínicas José de San Martín: Universidad de Buenos Aires / Experience on laparoscopic cholecystectomy at the Hospital de Clínicas José de San Martín: Universidad de Buenos Aires

Experiencia en colecistectomía laparoscópica en el Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. En marzo de 1991 se inició un estudio prospectivo de colecistectomías laparoscópicas. Entre esa fecha y setiembre de 1992 se intervinieron 182 pacientes. Ante la sospecha de patología de la vía biliar, se efectuó una E.R.C.P. preoperatoria. De los 17 pacientes sometidos a la misma, 10 (9.3 por ciento) presentaban litiasis coledociana, extrayéndose las mismas. Se realizaron 12 papilotomías. Un paciente presentó pancreatitis después del procedimiento (5.8 por ciento).Se convirtieron a cirugía abierta 6 pacientes (3.2 por ciento): 4 por anatomía no clara, 1 por lesión de vía biliar y uno por hemorragia de arteria cística. No hubo mortalidad en esta serie y la morbilidad global fue de 1.09 por ciento. Un estudio de gases en sangre realizado en el intra y postoperatorio inmediato demostró la seguridad del método con respecto a las posibles modificaciones hemodinámicas que pueden derivar de la absorción de CO2 introducido para la realización del neumoperitoneo. De la misma forma estudios funcionales respiratorios demostraron una menor incidencia de alteraciones comparadas con una serie histórica de colecistectomías convencionales.El promedio de internación posoperatorio fue de 24 hs

Desarrollo de un programa de colecistectomía laparoscópica en un hospital universitario / Development of the laparoscopic cholecystectomy programme in the university hospital

Se estudiaron 69 pacientes portadores de litiasis vesicular sintomática a los que se les efectuó una colecistectomía laparoscópica.El estudio prospectivo incluyó un protocolo en donde a los que se sospechó la presencia de litiasis coledociana se les efectuó una colangiografía retrógrada endoscópica.De los 6 enfermos sometidos a la misma tres tenían cálculos en colédoco,habiendo sido tratados por una papilotomía endoscópica y en las 48 hs. siguientes se les realizó colecistectomía laparoscópica.El procedimiento laparoscópico resultó exitoso en todos los pacientes tratados con un 2,8 por ciento de morbilidad y sin mortalidad.Un estudio gasométrico realizado en el intra y postoperatorio inmediato demostró la seguridad del método con respecto a las posibles modificaciones metabólicas o hemodinámicas que pueden derivar de la absorción de CO2 introducido parala producción del neumoperitoneo.De la misma forma estudios funcionales respiratorios demostraron una menor incidencia de alteraciones comparadas con una serie histórica de colecistectomías convencionales.Las ventajas más notables de este procedimiento fueron rehabilitación más rápida, menos dolor en el postoperatorio y,desde el punto de vista costo/beneficio, un ahorro en los días/camas con un promedio de internación cercano a las 24 hs.

Utilización de mallas en infecciones peritoneales y parietales graves / The use of marlex mesh in severe peritoneal and parietal infections

Presentan 33 casos de colocación de mallas en graves infecciones peritoneales y parietales en un período de 10 años. Los materiales utilizados fueron microtul de nailon en 22 oportunidades, polipropileno en 12 y poliglactina en 2. Detalla la técnica utilizada, sus indicaciones y objetivos. Los resultados muestran mayor complicación con el Marlex (33,5% de fístulas intestinales). Casi todos los pacientes tenían falla pluriparenquimatosa severa alcanzando una mortalidad del 36%.

Peritonitis difusas graves / Severe diffuse peritonitis

Fueron tratados en un período de 5 años 93 pacientes portadores de peritonitis difusa grave. La mayor mortalidad se registró en los pacientes con peritonitis a punto de partida del intestino delgado y colon (53,8%). La edad constituyó uno de los factores de predicción de la mortalidad, siendo ésta más elevada después de los 60 años. Se analizan los aspectos controvertidos en el tratamiento de la peritonitis, concluyendose de acuerdo con nuestros resultados que la mortalidad sigue siendo alta y que el lavado peritoneal no los mejora. Los factores de predicción de mortalidad en nuestra serie fueron falla orgánica múltiple, etiología de las peritonitis y edad avanzada.

Importancia de la obstrucción del ducto pancreático en la evolución de la pancreatitis necrohemorrágica localizada en la rata / The role of pancreatic ductal obstruction in the course of localized hemorrhagic pancreatitis in the rat

Se evaluó la producción de necrosis pancreática localizada mediante la inyección de tripsina intersticial, resultando un modelo uniforme y reproducible. La influencia que la ligadura del ducto biliopancreático tiene sobre la evolución de éstas lesiones se investigó con un modelo experimental que excluye la hipertensión biliar. Los resultados obtenidos demuestran un incremento de la necrosis cuando existe hipertensión canalicular, constituyéndose en un factor determinante de su evolución.