Paradoxos e limites da colaboração interprofissional: análise de um Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica / Paradoxes and limits of interprofessional collaboration: analysis of an Extended Family Health and Primary Care Center / Paradojas y límites de la colaboración interprofesional: análisis de un Núcleo Ampliado de Salud de la Familia y Atención Primaria

Resumo Este artigo analisa as possibilidades e os limites da colaboração interprofissional no âmbito do cuidado em saúde mental, considerando-se as articulações entre as equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família em um município do estado do Rio de Janeiro. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, baseada na abordagem hermenêutica filosófica, que se pautou em um estudo de caso, utilizando como estratégias metodológicas a observação participante, grupos focais narrativos e entrevistas semiestruturadas. Os resultados indicam a indissociabilidade dos elementos estruturais, organizacionais e intersubjetivos na colaboração interprofissional, com fortes tensionamentos no que diz respeito à organização dos processos de trabalho tanto em sua dimensão formal quanto intersubjetiva. Identificou-se que o compartilhamento de alguns objetivos do cuidado, como a desmedicalização, fomentava a construção de parcerias entre as equipes. Por outro lado, a partir do diálogo com os referenciais utilizados, compreendeu-se que regras construídas com o intuito de induzir a cooperação tiveram efeito paradoxal, gerando participação desimplicada em parte dos trabalhadores. Conclui-se que as relações de confiança no trabalho mostraram-se um elemento fundamental para a colaboração, o que exige a configuração de um ambiente organizacional capaz de aglutinar interesses e lidar com conflitos.

Abstract This article analyzes the possibilities and limits of interprofessional collaboration in mental health care, considering the articulations between the teams of the Extended Family Health and Primary Care Center and the Family Health Strategy in a city in the state of Rio de Janeiro, Brazil. This is a qualitative research, based on the philosophical hermeneutic approach, which was based on a case study, using as methodological strategies participant observation, narrative focus groups, and semi-structured interviews. The results indicate the inseparability of structural, organizational, and intersubjective elements in interprofessional collaboration, with strong tensions regarding the organization of work processes in both their formal and intersubjective dimensions. It was identified that the sharing of some care goals, such as demedicalization, fostered the construction of partnerships among the teams. On the other hand, from the dialog with the references used, it was understood that rules constructed with the intention of inducing cooperation had a paradoxical effect, generating unimplicated participation on part of the workers. It is concluded that trust at work has proven to be a fundamental element for collaboration, which requires the configuration of an organizational environment capable of bringing together interests and dealing with conflicts.

Resumen Este artículo analiza las posibilidades y los límites de la colaboración interprofesional en el ámbito de la atención de salud mental, considerando las articulaciones entre los equipos del Núcleo Ampliado de Salud de la Familia y Atención Primaria y de la Estrategia de Salud de la Familia en un municipio del estado de Río de Janeiro. Se trata de una investigación cualitativa, basada en un enfoque hermenéutico filosófico, que se basó en un estudio de caso, utilizando como estrategias metodológicas la observación participante, grupos focales narrativos y entrevistas semiestructuradas. Los resultados indican la indisociabilidad de los elementos estructurales, organizacionales e intersubjetivos en la colaboración interprofesional, con fuertes tensiones en cuanto a la organización de los procesos de trabajo tanto en su dimensión formal como intersubjetiva. Se identificó que el intercambio de algunos objetivos de la atención, como la desmedicalización, fomentaba la construcción de asociaciones entre los equipos. Por otro lado, a partir del diálogo con las referencias utilizadas, se entendió que las reglas construidas con el objetivo de inducir la cooperación tuvieron un efecto paradójico, generando una participación desinteresada en parte de los trabajadores. Se concluye que las relaciones de confianza en el trabajo demostraron ser un elemento fundamental para la colaboración, lo que requiere la configuración de un entorno organizacional capaz de aglutinar intereses y tratar conflictos.

"Paciente-problema": imaginário coletivo de enfermeiros acerca do usuário com diagnóstico de esquizofrenia / "Problem-patient": collective imaginary of nurses about the user diagnosed with schizophrenia

Resumo O estudo teve por objetivo compreender crenças e emoções acerca do usuário com diagnóstico de esquizofrenia vigentes no imaginário coletivo de enfermeiros inseridos na Atenção Primária à Saúde. Trata-se de estudo de abordagem qualitativa pautado pelo método investigativo psicanalítico. Os participantes foram 15 enfermeiros que atuavam no referido nível de atenção em saúde de uma cidade de médio porte. A coleta de dados foi realizada com o emprego do Procedimento de Desenho-Estória com Tema (PDE-T) e a análise de dados buscou captar campos de sentido mediante a execução dos movimentos técnicos preconizados para a operacionalização do método investigativo psicanalítico. Verificou-se que, de modo não-consciente, o usuário com diagnóstico de esquizofrenia é representado negativamente no imaginário coletivo dos participantes, pois é visto como alguém inconveniente, que cria alvoroço e desperta medo, sobretudo devido à sua "agitação" supostamente típica. Assim, deparar-se com tal usuário corresponde, para os participantes, a uma situação a ser "resolvida" com rapidez. Este estudo, portanto, demarca dificuldades no tocante à atenção em saúde mental oferecida ao usuário com diagnóstico de esquizofrenia, as quais estão relacionadas a elementos não-conscientes da subjetividade grupal que, ao mesmo tempo, possuem caráter social e individual.

Abstract This study aimed to understand beliefs and emotions about the user diagnosed with schizophrenia current in the collective imaginary of nurses working in Primary Health Care. It is a qualitative study based on the psychoanalytic investigative method. The participants were 15 nurses who worked at the referred level of health care in a medium-sized city. Data collection was performed using the Drawing-Story with Theme Procedure (PDE-T) and data analysis sought to capture fields of meaning through the execution of the technical movements recommended for the operationalization of the psychoanalytic investigative method. It was found that, in a non-conscious way, the user diagnosed with schizophrenia is negatively represented in the collective imaginary of the participants, because he is seen as an inconvenient person, who creates uproar and arouses fear, mainly due to his supposedly typical "agitation". Thus, facing such a user means, for the participants, a situation to be quickly "solved". Therefore, this study highlights difficulties concerning mental health care offered to users diagnosed with schizophrenia, which are related to non-conscious elements of group subjectivity that, at the same time, have a social and individual character.

Estudos de Saúde Mental publicados nos últimos 25 anos na Revista Ciência & Saúde Coletiva / Mental Health Studies published in the last 25 years in the Journal Ciência & Saúde Coletiva

Resumo Realizou-se revisão sistemática de 25 anos de produção da Revista Ciência & Saúde Coletiva sobre a temática de Saúde Mental buscando responder se essa produção tinha se modificado ao longo do tempo. Perguntou-se se essas mudanças guardariam alguma relação com a implementação de um novo marco regulatório e legal para essa área assim como com a expansão de serviços públicos e com os estímulos à investigação do tema por Agencias Públicas de financiamento. Analisaram-se 278 artigos originais, apresentados a partir das categorias: transformações socioculturais relacionadas à loucura e sua abordagem; mudanças legislativas; implantação, capilaridade e funcionamento da rede de serviços substitutivos; clínica/cuidado desenvolvido nos serviços substitutivos; o papel e as possibilidades da atenção básica; problemas relacionados ao uso de drogas; saúde mental de crianças e adolescentes; estudos epidemiológicos/categorias psiquiátricas; e outros - nas quais foram incluídas as questões étnico-raciais, de violência, acerca da população idosa, suicídio, bullying e migração. Pode ser observada relação cronológica entre o aumento de publicações e os editais de pesquisa e a expansão de serviços, não parecendo ser da mesma forma em relação ao tema dos cuidados a pessoas com problemas com álcool e outras drogas.

Abstract A systematic review of the 25-year Mental Health production of Journal Ciência & Saúde Coletiva was performed to identify whether this production had changed over time. We investigated whether these changes would have any relationship with the implementation of a new regulatory and legal framework for this field and the expansion of public services and the promotion of public funding agencies' investigation on the subject. A total of 278 original papers were analyzed from the following categories: sociocultural transformations related to madness and its approach; legislative changes; implantation, coverage range and operation of the network of substitute services; clinic/care developed in substitute services; the role and possibilities of primary care; drug use-related problems; mental health of children and adolescents; epidemiological studies/psychiatric categories; and others - which included ethnic-racial issues, violence, about the elderly population, suicide, bullying, and migration. A chronological relationship can be observed between the increase in publications and research notices and the expansion of services, not seemingly in the same way concerning care for people with alcohol and other drug problems.

Entre ausência de doença e cuidado possível: a saúde segundo usuárias da estratégia saúde da família / Between the absence of illness and possible care: health according to female users of the family health strategy program / Entre ausencia de enfermedad y cuidado posible: la salud según usuarios de la estrategia salud de la familia

Resumo O artigo apresenta sentidos que usuárias da Estratégia de Saúde da Família atribuem à saúde e sua relação com o cuidado. Utilizou-se o método qualitativo, tomando-se como referencial teórico as discussões de Canguilhem e Winnicott acerca da noção de saúde, bem como apontamentos sobre medicalização da vida. O trabalho de campo foi desenvolvido por meio de entrevistas em profundidade entre maio e julho de 2015 com usuários da Estratégia de Saúde da Família e tratado pela análise hermenêutica. A saúde, relacionada tanto à ausência de doença e ao completo bem-estar, quanto à disposição para enfrentar os sofrimentos inerentes à vida. Coexistem a confiança incondicional na tecnologia médica e a aposta em modos de cuidado intuitivos ou oriundos de relações sociais. O serviço de saúde contribui com o acesso ao tratamento e, simultaneamente, reforça a aposta na prevenção de todos os infortúnios do corpo, bem como a ideia de que o direito à saúde é correlato à responsabilização individual de mantê-la perfeita. Numa cultura marcada pelo individualismo e competitividade, indivíduos que vivem em contextos de profundas injustiças sociais submetem-se a regras de prevenção do risco de adoecer, mas são restritas suas possibilidades de criação de modos singulares de fruição da vida.

Abstract This article presents meanings that women users of the Family Health Strategy program attribute to health and its relation to care. The qualitative method was applied, using as a theoretical reference the discussions of Canguilhem and Winnicott on the notion of health, as well as notes on the medicalization of life. The fieldwork was developed through in-depth interviews between May and July 2015, with users of the Family Health Strategy program, and was treated with a hermeneutical analysis. Health, related both to the absence of illness and to complete well-being, as well as to the disposition to face the sufferings inherent to life. There is a coexistence between the unconditional trust in medical technology and a wager on intuitive care modes or those originated from social relationships. The health service contributes to the access to the treatment and, at the same time, reinforces the commitment to the prevention of all the misfortunes of the body, as well as the idea that the right to health care is related to the individual responsibility to keep it perfect. In a culture marked by individualism and competitiveness, individuals living in contexts of deep social injustice submit to rules to prevent the risk of becoming ill, but their possibilities of creating unique ways of enjoying life are restricted.

Resumen El artículo presenta sentidos que usuarias de la Estrategia de Salud de la Familia atribuyen a la salud y su relación con el cuidado. Se utilizó el método cualitativo, tomándose como referencial teórico las discusiones de Canguilhem y Winnicott acerca de la noción de salud, así como apuntes sobre medicalización de la vida. El trabajo de campo fue desarrollado por medio de entrevistas en profundidad entre mayo y julio de 2015 con usuarios de la Estrategia de Salud de la Familia y tratado por el análisis hermenéutico. La salud, relacionada tanto a la ausencia de enfermedad y al completo bienestar, cuanto a la disposición para enfrentar los sufrimientos inherentes a la vida. Coexisten la confianza incondicional en la tecnología médica y la apuesta en modos de cuidados intuitivos u oriundos de relaciones sociales. El servicio de salud contribuyó con el acceso al tratamiento y, simultáneamente, refuerza la apuesta en la prevención de todos los infortunios del cuerpo, así como la idea de que el derecho a la salud es correlativo a la responsabilidad individual de mantenerla perfecta. En una cultura marcada por el individualismo y competitividad, individuos que viven en contextos de profundas injusticias sociales se someten a reglas de prevención del riesgo de enfermarse, pero son restrictas sus posibilidades de creación de modos singulares de fruición de la vida.

Um estudo sobre sentidos da medida socioeducativa de internação na vida de adolescentes institucionalizados / Un estudio sobre sentidos de la medida socioeducativa de internación en la vida de adolescentes institucionalizados / A research about meanings of socio-educational internment measure in the life of institutionalized adolescents

RESUMO O presente artigo é o desdobramento de uma pesquisa mais ampla que investigou a função da medida socioeducativa de internação na vida de adolescentes que cumpriam tal medida em uma instituição do Rio de Janeiro e discute os sentidos atribuídos por estes sujeitos à determinação judicial e à experiência do cumprimento da medida. Adotando a perspectiva hermenêutica em pesquisa qualitativa e o método clínico-qualitativo, foram realizadas entrevistas abertas com oito adolescentes e utilizada a observação participante. O estudo de suas histórias de vida permitiu a observação de aspectos de suas construções subjetivas sobre sua relação com a criminalidade e com o cumprimento da medida socioeducativa. Em relação ao sistema socioeducativo, os relatos revelaram aspectos da rotina no dia-a-dia e da assistência prestada aos adolescentes na instituição, bem como suas consequências em seu processo socioeducativo, sendo possível apontar possíveis estratégias de aperfeiçoamento do potencial socioeducativo das unidades do sistema.

RESUMEN Desdoblamiento de un estudio más amplio que investigó la función de la medida socioeducativa de internación en la vida de adolescentes que cumplían tal medida en una institución de Río de Janeiro, este artículo discute los sentidos atribuidos por estos sujetos a la determinación judicial y a la experiencia del cumplimiento de la medida. Adoptando la perspectiva hermenéutica en investigación cualitativa y el método clínico-cualitativo, se realizaron entrevistas abiertas con ocho adolescentes, además de observación participante. El estudio de sus historias de vida permitió la observación de aspectos de sus construcciones subjetivas sobre su relación con la criminalidad y con el cumplimiento de la medida socioeducativa. En relación con el sistema socioeducativo, los relatos revelaron aspectos de la rutina y de la asistencia prestada a los adolescentes en la institución, así como sus consecuencias en su proceso socioeducativo, siendo posible indicar posibles estrategias de perfeccionamiento del potencial socioeducativo de las unidades del sistema.

ABSTRACT This article is a consequence of a study that investigated the role of the socio-educational measure of internment in the life of adolescents who fulfilled such measure in an institution of Rio de Janeiro and discusses the meanings attributed to the judicial determination and the experience of the fulfillment of the measure. Adopting the hermeneutic perspective in qualitative research and the clinical-qualitative method, open interviews were conducted with eight adolescents and the participant observation was used. The study of their life histories allowed the observation of aspects of their subjective constructions about their relation with crime and the fulfillment of the measure. About the socio-educational system, the reports revealed aspects of the routine and of the assistance provided to the adolescents in the institution, as well as their consequences in their socio-educational process, allowing to point out possible strategies for improving the socio-educational potential of the units of the system.

Pesquisa participativa e as estratégias de promoção da saúde integral da criança no Sistema Único de Saúde (SUS) / Investigación participativa y las estrategias de promoción de la salud integral del niño en el Sistema Brasileño de Salud (SUS) / Participative research and comprehensive child healthcare promotion strategies in the Brazilian National Health System (SUS)

Neste artigo, discutem-se aspectos metodológicos de uma investigação que tomou a promoção da participação dos envolvidos como desafio. Interessou compreender os sentidos atribuídos por equipes de Saúde da Família à Caderneta de Saúde da Criança (CSC) e ao desenvolvimento infantil. A pesquisa-intervenção promoveu o compartilhamento de pontos de vista entre pesquisadores e trabalhadores em grupos focais com utilização de narrativas, construindo condições para que os participantes se tornassem protagonistas da investigação proposta. A realização dessa estratégia promoveu: 1) maior apropriação do instrumento; 2) aprofundamento e reposicionamento quanto a questões cristalizadas nos modos de funcionamento das equipes; 3) validação dos resultados da pesquisa. Tais resultados indicam que há uma contribuição das pesquisas participativas para a consolidação do SUS, pois, ao proporem o acesso a um plano comum como estratégia metodológica, promovem também maior engajamento das equipes em relação aos temas propostos.(AU)

En el artículo se discuten aspectos metodológicos de una investigación que consideró la promoción de la participación de los envueltos como un desafío. El interés se concentró en entender los sentidos atribuidos por equipos de Salud de la Familia a la Cartilla de Salud del Niño (CSC, por sus siglas en portugués) y al desarrollo infantil. La investigación-intervención promovió la compartición de puntos de vista entre investigadores y trabajadores en grupos focales con utilización de narrativas, construyendo condiciones para que los participantes pasaran a ser protagonistas del estudio propuesto. La realización de esta estrategia promovió: 1) mayor apropiación del instrumento; 2) profundización y reposicionamiento con relación a cuestiones cristalizadas en los modos de funcionamiento de los equipos; 3) validación de los resultados del estudio. Tales resultados indican que hay una contribución de los estudios participativos para la consolidación del SUS, puesto que al proponer el acceso a un plan común como estrategia metodológica también promueven un mayor compromiso de los equipos en relación a los temas propuestos.(AU)

The article discusses methodological aspects of an investigation aimed at promoting the involvement of participants as a challenge. We were interested in understanding how family health teams made sense of the child handbook - Caderneta de Saúde da Criança, and child development. The intervention-research promoted the sharing of viewpoints among researchers and providers in focal groups with the use of narratives making it possible for the participants to become key players of the proposed investigation. The implementation of the strategy promoted: 1) the greater ownership of the instrument, 2) the deepening and repositioning regarding crystalized issues in the functioning of teams, and 3 ) the validation of research results. These results indicate that there is a contribution of participatory research to the consolidation of SUS because they propose access to a common plan as methodological strategy and promote greater engagement of the teams in relation to the proposed themes.(AU)

Entre protocolos e sujeitos: qualidade do cuidado hospitalar em um serviço de hematologia / Between protocols and subject: quality of hospital care in a hematology service / Entre protocolos e individuos: calidad del cuidado hospitalario en un servicio de hematología

No artigo, apresentamos parte dos resultados do estudo desenvolvido no Hospital Edgar Santos, da Universidade Federal da Bahia (HUPES), que analisou a experiência de melhoria da qualidade da assistência em um contexto de acreditação hospitalar. O artigo volta-se para o serviço de hematologia e tem seu foco na qualidade do cuidado e processos intersubjetivos. A investigação foi pautada na perspectiva qualitativa, empregando-se entrevistas e observação. Do ponto de vista teórico, os trabalhos de Campos, Cecílio e Merhy reconhecem a natureza complexa do cuidado em saúde, sua dimensão micropolítica e intersubjetiva, e a capacidade dos profissionais de produção de sentidos e de criatividade. Para compreender os processos de articulação psicossocial e de mobilização subjetiva dos profissionais empregamos conceitos da psicossociologia francesa de Enriquez e da psicodinâmica do trabalho de Dejours. A análise foi organizada em três eixos: articulação psicossocial e o imaginário de autogestão; vínculo e afeto: singularização do cuidado e clínica do sujeito; trabalho real e equipe de saúde. Destacamos como uma das principais conclusões a constituição de um imaginário de autogestão, expresso no compartilhamento de projetos, expectativas e algumas formas de interpretar e operar a realidade, que têm por base representações, afetivamente investidas, de autonomia e unidade. Ao lado de elementos técnicos, como protocolos, é realçado o julgamento profissional, próprio à dimensão intersubjetiva, permitindo a singularização do cuidado. Compreendemos que na cena assistencial o trabalho real é atravessado por ajustes que demonstram a cooperação entre os profissionais.

The article presents partial results of a study at Hospital Edgar Santos, Universidade Federal da Bahia (HUPES), Brazil, analyzing the service's experience with improvement in quality of care within a context of hospital accreditation. The article focuses on the hematology service and specifically its quality of care and intersubjective processes. The study adopted a qualitative approach, using interviews and observation. From the theoretical point of view, the work of Campos, Cecílio, and Merhy acknowledge healthcare's complex nature and micropolitical and intersubjective dimension and the capacity of health professionals to produce meanings and practice creativity. To understand the health professionals' processes of psychosocial linkage and subjective mobilization, we drew on concepts from the French school of psychosociology (Enriquez) and Dejours' psychodynamics of work. The analysis was organized along three lines: psychosocial linkage and the imaginary of self-management; bonding and affect: singularity of the subject's care and clinical case; real work and the healthcare team. One of the main conclusions is the building of a self-management imaginary, expressed in shared projects, expectations, and some forms of interpreting and operating reality, based on affectively invested representations of autonomy and unity. Alongside technical elements such as protocols, the article highlights professional judgment, proper to the intersubjective dimension, fostering the singularity of care. In our view, the real work in the patient care scene is traversed by adjustments that demonstrate team cooperation.

En este artículo presentamos parte de los resultados del estudio desarrollado en el Hospital Edgar Santos, de la Universidad Federal de Bahía (HUPES), que analizó la experiencia de mejora de la calidad de la asistencia en un contexto de acreditación hospitalaria. El artículo se dirige al servicio de hematología y centra su atención en la calidad del cuidado y procesos intersubjetivos. La investigación fue pautada desde la perspectiva cualitativa, empleando entrevistas y observación. Desde el punto de vista teórico, los trabajos de Campos, Cecílio y Merhy reconocen la naturaleza compleja del cuidado en salud, su dimensión micropolítica e intersubjetiva, y la capacidad de los profesionales para producir nuevos significados y ser creativos. Para comprender los procesos de articulación psicosocial y de movilización subjetiva de los profesionales empleamos conceptos de la psicosociología francesa de Enríquez y de la psicodinámica del trabajo de Dejours. El análisis se organizó en torno a tres ejes: articulación psicosocial e imaginario de autogestión; vínculo y afecto: singularización del cuidado y clínica del sujeto; trabajo real y equipo de salud. Destacamos como una de las principales conclusiones: la constitución de un imaginario de autogestión, traducido en compartir proyectos, expectativas y algunas formas de interpretar y manejar la realidad, que tienen como base representaciones, afectivamente invertidas, de autonomía y unidad. Junto a elementos técnicos, como los protocolos, se realza el juicio profesional, propio de la dimensión intersubjetiva, permitiendo la singularización del cuidado. Comprendemos que en la escena asistencial el trabajo real está cruzado por ajustes que demuestran la cooperación entre los profesionales.

Uma onda que vem e dá um caixote: representações e destinos da crise em adolescentes usuários de um CAPSi / A wave that comes rushing in and dunks you: representations and destinies of the crisis in adolescent users of a CAPSi

Resumo O artigo enfoca os aspectos intersubjetivos envolvidos na atenção à crise psicossocial de adolescentes, suas representações e desdobramentos. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, desenvolvida através da perspectiva psicossociológica, através da construção de narrativas de vidas de adolescentes que se tratam num Centro de Atenção Psicossocial para Crianças e Adolescentes (CAPSi). Baseamo-nos nas contribuições teóricas de René Kaës sobre aspectos grupais e culturais da crise, assim como sua relação com a adolescência. As narrativas de vida, construídas através de entrevistas em profundidade com adolescentes, parentes próximos dos mesmos e profissionais do CAPSi, apresentam a crise como "surpresa", violência e estranhamento, momento que precisa ser esquecido, negado, silenciado e medicalizado. Concluímos que a crise envolve forte sofrimento psíquico por parte do adolescente, pessoas próximas e também profissionais, o que coloca em questão as possibilidades e os limites do cuidado. Apontamos, assim, para a importância de espaços protegidos, na instituição e na rede de saúde, que possibilitem construção coletiva de novos sentidos, representações e destinos da crise, tanto por parte de usuários quanto de profissionais.

Abstract This article focuses on the inter-subjective aspects involved in the care of psychosocial crises of adolescents, their representations and developments. A qualitative research was developed from a psycho-sociological perspective by constructing life story narratives of adolescents treated at a Psychosocial Care Center for Children and Adolescents (CAPSi). It was based on the theoretical contributions of René Kaës on group and cultural aspects of the crisis, as well as its relation to adolescence. Life narratives, constructed through in-depth interviews with adolescents, close relatives, and CAPSi caretakers depict crisis as a "surprise", as violence and estrangement, an episode that must be forgotten, denied, silenced, and medicalized. We concluded that the crisis involves strong mental suffering for adolescents, for the people close to them, and for caretakers, which calls into question the possibilities and limits of care. We, therefore, highlight the importance of protected spaces in both the institution and the health network that would allow the collective construction of new meanings, representations and destinies of crisis, both by users and caretakers.

Missão e efetividade dos Consultórios na Rua: uma experiência de produção de consenso / Mission and effectiveness of Outdoor Clinics (Consultórios na Rua): an experience of consensus production

RESUMO Este é um relato da experiência de uma Oficina realizada com profissionais de Consultórios na Rua do estado do Rio de Janeiro, que inclui a apresentação do cotidiano do trabalho, discussão acerca da efetividade do cuidado oferecido e construção de consenso por meio da Técnica Delphi. A Oficina concluiu que o Consultório na Rua é um facilitador da chegada dos usuários à Atenção Básica, que o uso da redução de danos é comum a todos os serviços desse tipo, e que há algum grau de integração dos Consultórios na Rua com a saúde, a saúde mental e o intersetor, sendo essa integração, mesmo problemática, fundamental para o trabalho.

ABSTRACT This is an experience report about a Workshop carried out by professionals working in Outdoor Clinics ('Consultórios na Rua') in Rio de Janeiro, including the presentation of day-to-day work, discussion about the effectiveness of the offered health care and construction of consensus through the Delphi Technic. The Workshop concluded that the Outdoor Clinic is a facilitator of the arrival of users in Primary Care, that use of harm reduction is a standard practice in all services of this kind, and that there is a certain degree of integration of the Outdoor Clinics with health, mental health and the intersector, and this integration, even problematic, is essential to the work.

Racionalização e Construção de Sentido na Gestão do Cuidado: uma experiência de mudança em um hospital do SUS / Rationalization and sensemaking in care management: an experience of change in a hospital of the SUS (Unified Health System)

Resumo Este estudo buscou analisar processos organizacionais de mudança na gestão do cuidado hospitalar empregando avaliação qualitativa desenvolvida por estudo de caso. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Fornecedores de Cana de Piracicaba, no Estado de São Paulo, Brasil, em setembro e outubro de 2012. Foram realizadas 25 entrevistas com membros da alta direção do hospital, gestores e profissionais de saúde ligados à atenção ao paciente adulto, além da análise de documentos de gestão e observações de algumas atividades. Neste artigo é analisada parte dos resultados, recortando a mudança organizacional através de três eixos: processo de planejamento realizado nos setores assistenciais; a protocolização/criação de rotinas assistenciais buscando maior eficiência e segurança para o paciente; e o trabalho de médicos hospitalistas. O estudo evidencia a complexidade dos processos de mudança na esfera da gestão do cuidado em hospitais e o dinamismo entre uma dada concepção de gestão e suas ferramentas racionalizadoras e os sujeitos e grupos que buscam, nos processos micropolíticos e intersubjetivos, sentidos para suas práticas.

Abstract This study aimed to analyze organizational processes of change in the hospital care management by using qualitative evaluation developed in the case study. The study was developed at the Hospital Fornecedores de Cana de Piracicaba, in São Paulo State, Brazil, in September and October of 2012. There were 25 interviews with members of the senior board of directors of the hospital, managers and health professionals linked to healthcare of adults, in addition to the analysis of managerial documents and observations of some activities. In this article it is analyzed part of the results, dividing the organizational change in three axes: the planning process developed in the healthcare sectors; The protocol/creation of assisted routines in order to obtain better efficiency and safety for the patient; and the work of hospitalist physicians. The study highlights the complexity of the processes of change in the care management sphere in hospitals and the dynamism between a given management concept and its rational tools and the subjects and groups that seek, in the micropolitic and intersubjective processes, meanings to their practices.

Desvincular-se do manicômio, apropriar-se da vida: persistentes desafios da desinstitucionalização / Desvincularse del manicomio, apropiarse de la vida: desafíos persistentes de desinstitucionalización / To unlink from the asylum, to take ownership of life: persistent challenges of the deinstitutionalization

Resumo Privilegiando reflexões de usuários de saúde mental, discute-se desafios relacionados à desinstitucionalização e reconstrução da vida daqueles que passaram décadas no manicômio e hoje se encontram na cidade. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada através de entrevistas em profundidade com sujeitos que possuem diagnóstico de transtorno mental grave e persistente. A interpretação do material empírico, desenvolvida através da análise temática, aponta vários recursos disponibilizados para o processo de reabilitação psicossocial. Mas, importantes limitações se destacam, como insuficiência de espaços para que os sujeitos elaborem sua desvinculação do hospital e se apropriem dos recursos que lhe foram disponibilizados, rede social restrita e alienação diante do tratamento. Assinala-se que a sociedade contemporânea, marcada pelo esvaecimento dos laços comunitários, impõe árduo trabalho de sustentação psicossocial para que sujeitos, transportados do manicômio para novos ambientes, possam reconhecer nestes um lugar de pertencimento.

Resumen Favoreciendo reflexiones de los usuarios de salud mental, se discuten los desafíos relacionados con la desinstitucionalización y la reconstrucción de la vida de aquellos que han pasado décadas en el manicomio y ahora se encuentran en la ciudad. Se trata de una investigación cualitativa, realizada a través de entrevistas en profundidad con personas que tienen un diagnóstico de trastorno mental grave y persistente. La interpretación del material empírico, desarrollada a través de la análisis temática, apunta a varios recursos disponibles para el proceso de rehabilitación psicosocial. Pero, limitaciones significativas se destacan, como insuficiencia de espacios para que las personas elaboren su desconexión del hospital y se apropien de los recursos que se les puso a disposición, red social limitada y enajenada delante del tratamiento. Se observa que la sociedad contemporánea, marcada por la evanescencia de los lazos comunitarios, impone arduo trabajo de apoyo psicosocial para que personas transportadas del manicomio a nuevos entornos, puedan reconocer éstos como un lugar de pertenencia.

Abstract Challenges related to deinstitutionalization and to reconstruction of the life from individuals who lived decades in the insane asylum and are now in the city are discussed in this article, giving priority to the reflections of mental health users. This is a qualitative research carried out through in-depth interviews with individuals who have a diagnosis of severe and persistent mental disorder. The interpretation of the empirical material, developed through thematic analysis, shows several resources that are available for the psychosocial rehabilitation process. However, the lack of spaces for individuals to develop their disassociation from the hospital and to appropriate the resources that are now available to them, the limited social network and the non-participation in treatment are also important limitations highlighted. It is important to note that contemporary society, marked by reduced community ties imposes hard work of psychosocial sustentation to ensure the subjects transported from asylums to new environments can recognize themselves as belonging to such places.

O paciente com transtorno mental grave no hospital geral: uma revisão bibliográfica / The patient with severe mental disorders in general hospital: a literature review

A atenção integral em saúde mental é um desafio para os serviços de saúde, sobretudo no que diz respeito ao acompanhamento não psiquiátrico. O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão bibliográfica acerca do atendimento ofertado ao paciente com transtorno mental grave, internado no hospital geral devido a complicações clínico-cirúrgicas. Como resultado, verifica-se que as publicações, ainda que escassas, indicam que o louco é considerado perigoso, violento e imprevisível. Assim, conclui-se que não basta criar no hospital geral leitos de atenção integral a pacientes com transtorno mental sem que se promova espaços de elaboração das representações negativas associadas à loucura.

Comprehensive health care practices in mental health represent a challenge for health services, mainly regarding non-psychiatric care. The aim of this paper is to present a bibliographic review of the care delivered to patients with severe mental disorders who were admitted to general hospitals due to clinical and surgical complications. We conclude that the scientific literature on this theme point out that the madman is considered dangerous, violent and unpredictable. The article highlights that it is not enough to create general hospital beads for comprehensive care practices to patients with mental disorder, without promoting spaces to elaborate negative representations associated with madness.

Entre "feudos" e cogestão: paradoxos da autonomia em uma experiência de democratização da gestão no âmbito hospitalar / "Fiefdoms" and co-management: the paradox of autonomy in an experience of democratization of hospital management

ResumoObjetivou-se analisar a implantação dos Colegiados Gestores (CGs) e Unidades de Produção (UPs) em um hospital do Rio de Janeiro, na perspectiva do discurso dos atores responsáveis por esse processo, focalizando a problemática da autonomia dos sujeitos implicados na produção do cuidado. Trata-se de uma pesquisa qualitativa de abordagem clínica-psicossociológica, realizada através de estudo de caso, apoiado sobretudo em entrevistas semiestruturadas. Estes arranjos de gestão foram valorizados pelos entrevistados, principalmente como um meio de amplificar o comprometimento dos trabalhadores, pois sua inclusão nos colegiados ampliaria sua capacidade decisória, concomitantemente os mobilizaria a se comprometerem mais com o cuidado prestado. Por outro lado, mencionam resistências advindas da luta pela manutenção da concentração de poder nas categorias profissionais, bem como o desafio de lidar com diferentes conflitos de interesses. Como principal conclusão, o estudo indica que os CGs e UPs devem incluir possibilidades de trabalho com os conflitos e os processos intersubjetivos, sob pena de tornarem-se espaços excessivamente idealizados e pouco eficazes.

AbstractThis study aimed to analyze the implementation of Management Committees and Production Units in a hospital in Rio de Janeiro based on the views of the actors responsible for this process, focusing on the issue of autonomy of the subjects involved in care delivery. This case study adopted a qualitative clinical psychosociological research approach using mainly semi-structured interviews. The management arrangements were valued by the interviewees principally as a way of increasing worker commitment, since the inclusion of workers in the Management Committees is likely to widen decision-making capacity and, at the same time, make staff more committed to care delivery. On the other hand, workers mentioned resistance arising from a struggle to maintain the concentration of power within the professional categories, and the challenge of dealing with differing conflicts of interests. The study suggests that the Management Committees and Production Units should include possibilities of addressing conflicts and intersubjective processes to avoid becoming excessively idealized and ineffective spaces.

Um olhar sobre a atenção psicossocial a adolescentes em crise a partir de seus itinerários terapêuticos / An analysis of psychosocial care for adolescents in crisis based on their therapeutic itineraries / Un examen de la atención psicosocial a los adolescentes en crisis desde sus itinerarios terapéuticos

O artigo analisa a assistência a adolescentes em crise em um município da região metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil. Trata-se do relato de uma pesquisa qualitativa em saúde, que utiliza como recursos metodológicos o Itinerário Terapêutico e as Narrativas de Vida, adotando como principal referência teórica o psicanalista René Kaës. Buscou-se, valendo-se de relatos orais, apreender realidades coletivas que lançassem luzes sobre as distintas lógicas assistenciais e práticas profissionais de cuidado a adolescentes em situação de crise psicossocial. Partiu-se do pressuposto de que, ao ser tomada em seu caráter dialético, a crise exige a existência e a manutenção de um enquadre que permita o estabelecimento de um espaço de transição, no qual se construam condições necessárias para que elementos disruptivos e paradoxais sejam elaborados. No entanto, a atenção à crise no contexto estudado mostrou-se atravessada por dificuldades de infraestrutura e baseada em certa rigidez institucional e fragmentação das ações, com pouco direcionamento para um trabalho intersetorial.

This study analyzes the care provided to adolescents in crisis in a municipality in Greater Metropolitan Rio de Janeiro, Brazil. The article reports on a qualitative health study that used Therapeutic Itinerary and Life Narratives as the methodological resources. The principal theoretical reference was psychoanalyst René Kaës. Based on the adolescents’ own verbal accounts, the study aimed to grasp the collective realities that could potentially shed light on the different types of logic and professional practices applied to care for adolescents in psychosocial crisis situations. The underlying assumption was that an approach to the dialectical nature of the crisis required maintaining a framework that would allow establishing a space for transition within which to develop the necessary conditions for disruptive and paradoxical elements to be elaborated. However, crisis care in the context studied here proved to be hampered by infrastructure issues, institutional rigidity, and fragmentation of activities, with little orientation towards inter-sector work.

El artículo analiza la asistencia a los adolescentes en crisis en un municipio de la región metropolitana de Río de Janeiro, Brasil. Este es el informe de una investigación cualitativa que utiliza como recursos metodológicos el itinerario terapéutico y relatos de vida, adoptando como principal referente teórico al psicoanalista René Kaës. Los relatos orales buscan una aproximación de las realidades colectivas para echar luz sobre el cuidado de las diferentes lógicas y prácticas profesionales para el cuidado de los adolescentes en crisis psicosocial. Se supone que, cuando se toman en su dialéctica, la crisis requiere de la existencia y mantenimiento de un entorno que permita la creación de un espacio de transición, donde se prepara la construcción de las condiciones necesarias para los elementos perturbadores y paradójicos. Sin embargo, la atención a la crisis en el contexto estudiado resultó estar afectada por dificultades en la rigidez y fragmentación de las acciones, con poca dirección hacia el trabajo intersectorial institucional, además de estar basado en infraestructuras.

Estudo de uma Rede de Atenção Psicossocial: Paradoxos e Efeitos da Precariedade / Study of a Psychosocial Care Network: Paradoxes and effects of insecurity / Estudio de una Red de Atención Psicosocial: Paradojas y Efectos de la Precariedad

Este estudo objetiva compreender a organização da assistência psicossocial em uma cidade de médio porte. Para tanto, desenvolveu-se uma pesquisa qualitativa, baseada no paradigma construtivista e apoiada em produções teóricas do campo da saúde coletiva e saúde mental. As estratégias metodológicas foram grupos focais, entrevistas em profundidade e pesquisa documental. Participaram 80 sujeitos, representados por profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF), do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), bem como por usuários deste último. Identificaram-se paradoxos e impasses produzidos pela escassez de recursos, pelo lugar que o CAPS assume na atenção psicossocial da cidade e por uma incorporação da política nacional de saúde mental dissociada das reflexões críticas, da história e do constructo conceitual que a produziram. O CAPS assume lugar de referência e confiança para os pacientes, mas se mantém isolado e responsabilizado pelo mandato social sobre a loucura e o louco. Na ESF, os pacientes são identificados por meio dos signos da periculosidade e carência, enquanto que o remédio assume função de agente de apaziguamento, constituindo a principal estratégia terapêutica. Imersa no imaginário da precariedade, a rede estudada ilumina vários riscos para a consolidação da Reforma Psiquiátrica brasileira...

This study aims to understand the organization of psychosocial work in a medium-sized town. To this end, we developed a qualitative research, based on constructivist paradigm and supported by theoretical productions in the field of public health and mental health. The methodological strategies were focus groups, in-depth interviews and documentary research. Eighty subjects participated, represented by Family Health Strategy (FHS) professionals, the Nucleus of Support to Family Health and Psychosocial Attention Center (CAPS), as well as by users of the latter. Paradoxes and production dilemmas were identified by the scarcity of resources, by the place that CAPS takes on psychosocial care in the city and by incorporating national policy on mental health critical of dissociated from critical reflections, the history and conceptual construct that produced it. CAPS takes a place of reference and confidence for patients, but remains isolated and is held responsible for social mandate on insanity and the insane. In FHS, patients are identified by signs of dangerousness and need, while the medicine takes on the function of appeasement agent, constituting the main therapeutic strategy. Immersed in the imaginary of precariousness, the network studied illuminates several risks to consolidating the Brazilian Psychiatric Reform...

Este estudio objetiva comprender la organización de la asistencia psicosocial en una ciudad de medio porte. Para tanto, se desarrolló una pesquisa cualitativa, basada en el paradigma constructivista y apoyada en producciones teóricas del campo de la salud colectiva y salud mental. Las estrategias metodológicas fueron grupos focales, entrevistas en profundidad y pesquisa documental. Participaron 80 sujetos, representados por profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia y del Centro de Atención Psicosocial (CAPS), así como por usuarios de este último. Se identificaron paradojas e impases producidos por la escasez de recursos, por el lugar que el CAPS asume en la atención psicosocial de la ciudad y por una incorporación de la política nacional de salud mental disociada de las reflexiones críticas, de la historia y del constructo conceptual que la produjeron. El CAPS asume lugar de referencia y confianza para los pacientes, pero se mantiene aislado y responsabilizado por el mandato social sobre la locura y el loco. En la ESF, los pacientes son identificados a través de los signos de la peligrosidad y carencia, mientras que el remedio asume función de agente de apaciguamiento, constituyendo la principal estrategia terapéutica. Inmersa en el imaginario de la precariedad, la red estudiada ilumina varios riesgos para la consolidación de la Reforma Psiquiátrica brasileña...

Adolescência, crise e atenção psicossocial: perspectivas a partir da obra de René Kaës / Adolescence, crisis and psychosocial care: perspectives from the work of René Kaës

Este trabalho pretende contribuir para uma discussão conceitual acerca das dimensões grupal e social da crise, bem como para os efeitos socioculturais da adolescência. A partir da obra de René Kaës, propõe-se um alargamento da noção de crise, entendendo-a como uma problemática cruzada entre individualização e 'grupalização', na medida em que seu desenrolar diz respeito à intersecção de fatores inter e intra-psíqucos, sociais e culturais. Essa compreensão evoca, do ponto de vista da intervenção, um trabalho psicossocial dos e sobre os grupos e instituições.

This work aims at contributing to a conceptual discussion on the crisis' grouping and social dimensions, as well as to socio-cultural effects of adolescence. The broadening of the notion of crisis is proposed upon the work of René Kaës, being this concept understood as an intersection issue between individualization and the act of grouping, to the extent that its deployment concerns the intersection of inter and intra psycho, social and cultural factors. This understanding evokes, from the intervention standpoint, a psychosocial work from and on groups and institutions.

Concepções de sujeito e autonomia na humanização em saúde: uma revisão bibliográfica das experiências na assistência hospitalar / Concepts of subject and autonomy in humanization of healthcare: a literature review of experiences in hospital service

Este trabalho buscou analisar as concepções de sujeito e autonomia presentes em artigos científicos sobre experiências de humanização desenvolvidas em hospitais brasileiros, publicados entre 2004 e 2010. Realizou-se um levantamento bibliográfico na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde, a partir dos descritores "humanização da assistência hospitalar" e "humanização da atenção hospitalar", elegendo-se para análise artigos que apresentavam propostas de intervenção ou avaliação da assistência hospitalar, com foco na humanização. Percebeu-se que grande parte dos artigos enfatiza que as iniciativas de humanização devem proporcionar uma compreensão mais ampliada dos usuários, sensível a aspectos que os autores avaliam como negligenciadas nos serviços de saúde, tais como o reconhecimento da singularidade, complexidade e individualidade. Já os trabalhadores são entendidos como portadores de certo voluntarismo pessoal e como sujeitos que devem ativar suas habilidades para a humanização do cuidado em saúde. Entretanto, a análise desses artigos permite apontar a escassez de discussões acerca das dimensões intersubjetivas, organizacionais, político-institucionais e sociais que envolvem os projetos de humanização. Os sujeitos - profissionais e usuários, são entendidos, predominantemente, a partir de concepções que ressaltam o individualismo e desconsideram a rede de dependências inerente às relações humanas, os jogos de poder e os afetos (amistosos e hostis) que as alimentam. Aponta-se, por fim, um distanciamento das concepções de sujeito e autonomia presentes nos artigos analisados com relação às proposições presentes na Política Nacional de Humanização e na produção teórica do campo do planejamento e gestão em saúde.

This paper investigates the concepts of subject and autonomy in scientific articles about humanization experiences developed in Brazilian hospitals, published between 2004 and 2010. We performed a literature review on the Virtual Library on Health database, using "humanization of hospital assistance" and "humanization of hospital care" descriptors; we chose to review articles that presented proposals for intervention or assessment of hospital care with a focus on humanization. It was noticed that most articles emphasized that initiatives of humanization should provide users with a more expanded understanding, sensitive to issues that the authors consider neglected at health services, such as the recognition of the patient's uniqueness, complexity and individuality. In contrast, healthcare workers are seen as showing a certain amount of voluntarism and as subjects that should enable their skills towards the humanization of healthcare. However, analysis of these items allows us to point out the lack of discussion about the inter-subjective, organizational, political, institutional and social dimensions that involve the projects of humanization. Subjects - professionals and patients, are seen predominantly from conceptions that emphasize individualism and bypass the network of dependencies inherent to human relationships, the power plays and affections (friendly and hostile) that feed them. At last, it is pointed out the gap between the concepts of subject and autonomy in the articles analyzed with respect to the propositions present in the National Humanization Policy and in healthcare management and planning theoretical field.

Balizamentos éticos para o trabalho em saúde mental: uma leitura psicanalítica / Ethical guidelines for working in mental health: a psychoanalytic reading / Repères éthiques pour le travail en santé mentale: une lecture psychanalytique / Guías éticas para el trabajo de salud mental: una lectura psicoanalítica

Propõe-se uma reflexão teórica sobre balizamentos éticos para a prática clínica nos serviços substitutivos de saúde mental e apresentam-se conceitos da psicanálise freudiana e winnicottiana, discutindo-os à luz de depoimentos de sujeitos com diagnóstico de psicose. Ressalta-se a necessidade de que os profissionais sustentem uma posição paradoxal, marcada pela presença implicada na relação com seus pacientes e a suspensão de seus próprios desejos, posição esta que requer a existência de espaços coletivos no serviço, propiciando apoio e análise das relações intersubjetivas.

This article consists of a theoretical reflection on ethical guidelines for clinical practice in substitutive mental health services. Concepts from Freudian and Winnicottian psychoanalysis are also described and discussed in the light of statements made by individuals diagnosed with psychosis. The authors highlight the need for professionals to sustain a paradoxical position marked by implicit presence in the relationship with their patients and the suspension of their own desires. This position calls for the existence of spaces at clinics that foster support and analysis of intersubjective relationships.

Nous proposons une réflexion théorique sur les points de repère éthiques pour la pratique clinique des services substitutifs de santé mentale et présentons des concepts de la psychanalyse freudienne et winnicottienne que nous discutons à la lumière de témoignages de personnes atteintes de psychose. Nous soulignons qu'il est nécessaire que les professionnels soutiennent une position paradoxale marquée par la présence qu'implique le rapport avec leurs patients et la suspension de leurs propres désirs, position qui exige l'existence d'espaces collectifs de travail qui permettent de soutenir et d'analyser les rapports intersubjectifs.

Proponemos una reflexión teórica sobre guías éticas para la práctica clínica en los servicios sustitutivos de salud mental y presentamos conceptos del psicoanálisis freudiano y winnicottiano, discutiéndolos a la luz de los testimonios de sujetos con diagnóstico de psicosis. Resáltase la necesidad de que los profesionales sostengan una posición paradojal, por una presencia implicada en la relación con sus pacientes y suspensión de sus propios deseos, posición esta que requiere la existencia de espacios colectivos en el servicio sustitutivo de salud mental, que brinde apoyo y en donde sea posible hacer el análisis de las relaciones interpersonales.