Dor torácica - angina pós-infarto x colecistite litiásica

Introdução: o diagnóstico diferencial entre a dor torácica provocada pela isquemia miocárdica e a de causa não cardíca é um grande desafio para a medicina. O erro diagnóstico com a instituição de tratamento inapropriado pode causar sérios danos ao paciente. Relato do caso: paciente de 75 anos, admitido na UTI com IAM de parede inferior, cujo estudo hemodinâmico evidenciou 50 por cento de lesão distal da coronária esquerda e 100 por cento de oclusão proximal coronária direita. Foi realizada angioplastia na lesão da coronária direita e indicado revascularização para correção da lesão de tronco. Após o procedimento, o paciente manteve dor que cedia com o uso de nitroglicerina venosa. No pré-operatório apresentou febre, leucocitose e condenação em base do hemitórax direito. A cirgia foi adiada e iniociada ciprofloxacerina, melhorando o quadro clínico e a imagem radiológica. Foi tentada a substituição da nitroglicerina venosa pelo dinitrato de isossorbida oral, mas a dor era acentuada. Dez dias após o início do antibiótico, a queixa álgica se agravou, dificultando a sua localização e caracterização. Houve importante queda do estado geral e o exame físico revelava defesa á palpação do andar superior do abdômem. A ultra-sonografia abdominnal mostrou distensão e espessamento de parede da vesícula biliar, bile espessa e imagerns compatíveis com micro cáculos. Indicada a laparotimia exploradora o paciente foi monitorizando com cateter de Swanz-Ganz e teve mantida a nitroglicerina venosa na dose de 15 mg/min-I. Durante o ato anestésico cirúrgico apresentou vários episódios de bloqueio de ramo esquerdo que melhoravam com a titulação da nitroglicerina venosa. Foi diagnosticada colecistite aguda com necrose de parede e fistula colescistocolônica. a evolução do paciente foi satisfatória tendo tido alta da UTI com dez dias de pós-operatório e foi submetido à cirurgia cardíaca 35 dias após a laparotomia exploradora, com alta hospitalar uma semana após. Discussão: as doenças gastrintestinais, como a colecistite, podem apresentar como sinal, dor torácica. A trinitroglicerina alivia a dor pelo relaxamento da musculatura lisa do esfíncter de Oddi. A validação das premissas diagnósticas, a anamnese continuada e o exame clínico são ferramentas importantes na confirmação do diagnostico diferencial das dores torácicas.

Raquianestesia isobárica para cesariana: levobupivacaína x bupivacaína

Justificativa e Objetivos: levobupivacaína, enantiomero S(-) da bupivacaína é um anestésico local tipo amida, de longa duração. A potência in vintro, a latência, a duração do bloqueio sensitivo e motor, assim como as propriedades farmacocinéticas da levobupivacaína são muito semelhantes as da bupivacaína. Contradições na literatura sobre sua utilização para cesarianas nos levaram a realizar o presente estudo que tem por objetivo avaliar a efetividade da raquianestesia com levobupivacaína isobárica comparada com a bupivacaína isobárica para cesariana. Método: após aprovação pela Comissão de Ética do hospital, foram selecionadas 60 pacientes com classificação do estado físico da ASA I ou II, submetidas à cesariana, que foram alocadas de forma aleatória em dois grupos e que após punção venosa, hidratação e monitorização dos parâmetros hemodinâmicos, foram submetidos ao bloqueio subaracnóideo para cesariana: Grupo L (n=30) recebeu 12,5mg de levobupivacaína isobárica a 0,5% e o Grupo B (n=30) que recebeu 12,5mg de bupivacaína isobárica a 0,5%. Foram analisados, 5, 10, 15, 30, 45, 60 e 120 minutos após o bloqueio: 1)Tempo de latência 2) Nível do bloqueio sensitivo 3) Intensidade do bloqueio motor: Escala de Bromage. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística, sendo considerados estatisticamente significativos os valores de p <0,05. Resultados: os grupos apresentaram semelhança em relação a peso, à altura, à idade e à classificação do estado físico. Foram excluídos quatro casos do Grupo B e um do L devido à falha de bloqueio e uma do B, por bloqueio insuficiente. O Grupo L mostrou tempo de latência de 9,17 ± 3,18 minutos e o Grupo B 15,63 ± 6,40 minutos, sendo esta diferença estatisticamente significativa. Em relação ao bloqueio sensitivo não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. O bloqueio motor completo (Bromage I) foi obtido mais rapidamente no Grupo L (25,17 + 9,30) do que no Grupo B (40,20 + 9,41), sendo essa diferença estatisticamente significativa. Conclusão: a levobupivacaína apresentou efetividade no estabelecimento de um bloqueio subaracnóideo adequado para a realização de cesariana