Insuficiencia ovárica primaria en adolescentes: revisión de la literatura a propósito de un caso clínico / Primary ovarian insufficiency in adolescents: review of the literature regarding a clinical case

El objetivo de este manuscrito es realizar una revisión y actualización de la literatura de la insuficiencia ovárica primaria (IOP) en población adolescente, a partir del diagnóstico, manejo y seguimiento de un caso clínico. La insuficiencia ovárica primaria se define como la menopausia en una mujer antes de los 40 años, acompañada de amenorrea, hipogonadismo hipergonadotrópico e infertilidad. Su prevalencia varía entre 1 a 2%, y en mujeres menores de 20 años su prevalencia es un caso de cada 10,000. Aunque se sabe que muchas afecciones pueden llevar a una IOP, la más común es la causa idiopática. La presentación clínica es diversa, y varios trastornos diferentes pueden también, llevar a esta condición. CASO CLÍNICO: Se presenta el caso de una adolescente de 17 años, previamente sana, con historia de amenorrea secundaria, no embarazada, con examen físico general y ginecológico normal. Se solicita estudio analítico complementario resultando con niveles de hormona folículo estimulante (FHS), estradiol (E2) y hormona antimülleriana (AMH) compatibles con una insuficiencia ovárica como la observada en la posmenopausia. Se inicia terapia hormonal (TH) clásica con estradiol y progesterona, siendo posteriormente reemplazada por anticoncepción hormonal combinada (AHC) oral, coincidente con el inicio de vida sexual, con respuesta favorable y sangrados regulares. La IOP tiene graves consecuencias para la salud incluyendo trastornos psicológicos como angustia, síntomas depresivos o depresión, infertilidad, osteoporosis, trastornos autoinmunes, cardiopatía isquémica, y un mayor riesgo de mortalidad. La enfermedad de Hashimoto es el trastorno autoinmune más frecuente asociado a la IOP. Su tratamiento y diagnóstico deben establecerse de forma precoz para evitar consecuencias a largo plazo. La terapia con estrógenos es la base del tratamiento para eliminar los síntomas de la deficiencia de estrógenos, además de evitar las consecuencias futuras del hipogonadismo no tratado. También el manejo debe incluir los siguientes dominios: fertilidad y anticoncepción, salud ósea, problemas cardiovasculares, función psicosexual, psicológica y neurológica, informando a los familiares y a la paciente sobre la dimensión real de la IOP y la necesidad de tratamiento multidisciplinario en muchos casos. CONCLUSIÓN: El caso presentado, pese a ser infrecuente, permite abordar de manera sistematizada el diagnostico de IOP y evaluar alternativas de manejo plausibles para evitar graves consecuencias en la salud, así como conocer respuesta clínica y de satisfacción de la adolescente.

The objective of this manuscript is to review and update the literature on primary ovarian insufficiency (POI) in an adolescent population, based on the diagnosis, management and follow-up of a clinical case. Primary ovarian insufficiency is defined as menopause in a woman before the age of 40, accompanied by amenorrhea, hypergonadotropic hypogonadism, and infertility. Its prevalence varies between 1 to 2%, and in women under 20 years of age its prevalence is one case in every 10,000. Although it is known that many conditions can lead to POI, the most common is the idiopathic cause. The clinical presentation is diverse, and several different disorders can also lead to this condition. CLINICAL CASE: The case of a 17-year-old adolescent, previously healthy, with a history of secondary amenorrhea, not pregnant, with a normal general physical and gynecological examination is presented. A complementary analytical study is requested, resulting in levels of follicle stimulating hormone (FHS), estradiol (E2) and anti-müllerian hormone (AMH) compatible with ovarian insufficiency such as that observed in postmenopause. Classic hormonal therapy (HT) with estradiol and progesterone was started, later being replaced by combined hormonal contraception (CHC), coinciding with the beginning of sexual life, with a favorable response and regular bleeding. POI has serious health consequences including psychological disorders such as distress, depressive symptoms or depression, infertility, osteoporosis, autoimmune disorders, ischemic heart disease, and an increased risk of mortality. Hashimoto's disease is the most common autoimmune disorder associated with POI. Its treatment and diagnosis must be established early to avoid long-term consequences. Estrogen therapy is the mainstay of treatment to eliminate the symptoms of estrogen deficiency, in addition to avoiding the future consequences of untreated hypogonadism. Management should also include the following domains: fertility and contraception, bone health, cardiovascular problems, psychosexual, psychological and neurological function, informing family members and the patient about the real dimension of POI and the need for multidisciplinary treatment in many cases. CONCLUSION: The case, although infrequent, allows a systematic approach to the diagnosis of POI and evaluate plausible management alternatives to avoid serious health consequences, as well as to know the clinical response and satisfaction of the adolescent.

Influencia de las modificaciones epigenéticasocasionadas por el consumo de cigarrillos en relación con la disminución del hueso alveolar-revisión de la literatura / Epigenetic influence of changes caused by cigarette consumption in relation to the bone reduction alveolar-literature review

La epigenética hoy en día constituye uno de los temas de mayor interés en el campo científico, debido a la relación que se ha encontrado con cambios fenotípicos, siendo la metilación del ADN y la desacetilación de las histonas los principales eventos que la caracterizan. A su vez, se ha evidenciado en una amplia gama de patologías. Es por esto, que los factores que inducen estos cambios epigenéticos pueden ser ambientales (como el cigarrillo) o hereditarios. Hay que destacar que entre las alteraciones en las que se ha visto involucrada a la epigenética se encuentra disminución en la cantidad y calidad del hueso en el complejo maxilar-mandíbula, los cuales, a su vez son considerados parámetros de vital importancia en tratamientos odontológicos rehabilitadores. El objetivo de la presente investigación realizar una revisión a la literatura actualizada con el propósito de describir la influencia de las modificaciones epigenéticas ocasionadas por el consumo de cigarrillos y su asociación con la resorción ósea alveolar.

In the present time, the epigenetics is one of the topics with most interest on the scientific field, due to the relationship that has been found with phenotypic changes, been epigenetic´s main event the DNA methylation and the Histone acetylation, that at the same time have been evidenced on a great quantity of pathologies. Because of this, the epigenetics changes are induced by environmental (like smoking) and hereditary factors. Is worth to mention, that among the alterations on which the epigenetic has been related is found the decrease en the quality and quantity of the bone on the maxillary-mandibular complex, which are also consider important parameters for successful dental rehabilitators treatments. A current bibliographic revision was made with the purpose of describe the influence of epigenetic´s modifications involved on the smoking in relationships with the of the alveolar bone loss.

Consenso argentino de ventilación no invasiva / Argentine consensus of non-invasive ventilation

Non-invasive ventilation (NIV) is nowadays increasingly used. The significant decrease in tracheal intubation related complications makes it particularly attractive in patients with moderately acute respiratory failure (ARF) who still have some degree of respiratory autonomy. It has also been used to support patients with chronic respiratory failure. However, final outcomes are variable according to the conditions which determined its application. This Consensus was performed in order to review the evidence supporting the use of positive pressure NIV. The patho-physiological background of NIV and the equipment required technology are described. Available evidence clearly suggests benefits of NIV in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and in cardiogenic pulmonary edema (Recommendation A). When considering ARF in the setting of acute respiratory distress syndrome results are uncertain, unless dealing with immunosupressed patients (Recommendation B). Positive results are also shown in weaning of mechanical ventilation (MV), particularly regarding acute exacerbation of COPD patients (Recommendation A). An improved quality of life in chronic respiratory failure and a longer survival in restrictive disorders has also been shown (Recommendation B) while its benefit in stable COPD patients is still controversial (Recommendation C). NIV should be performed according to pre-established standards. A revision of NIV related complications is performed and the cost-benefit comparison with invasive MV is also considered.

La ventilación no invasiva (VNI) ha alcanzado notable difusión en los últimos años. El ahorro delas complicaciones causadas por la intubación traqueal la hace especialmente atractiva en pacientesque presentan insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no muy grave y que conservan cierta autonomía respiratoria.También se han descripto efectos terapéuticos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de etiologías diversas. No obstante, los resultados obtenidos son variables según las circunstancias que motivan su aplicación. A fin de revisar la evidencia a favor de su uso se elaboró este Consenso referido particularmente a la VNI a presión positiva. Se describen su fundamento fisiopatológico, esencial para su correcta aplicación, y elequipamiento necesario para implementarla. La evidencia existente en la literatura establece definida utilidad de la VNI en la exacerbación de la EPOC y en el edema agudo de pulmón cardiogénico (Recomendación A).Su beneficio es aún incierto en pacientes con IRA secundaria a síndrome de dificultad respiratoria aguda, salvoen el subgrupo de pacientes inmunosuprimidos (Recomendación B). Los resultados son también favorablesen la desvinculación de la asistencia respiratoria mecánica (ARM), especialmente en pacientes ventilados por exacerbación de EPOC (Recomendación A). En la insuficiencia respiratoria crónica se ha hallado mejoría en la calidad de vida y mayor sobrevida en pacientes con enfermedades restrictivas (Recomendación B), mientrasque existe aún controversia sobre su utilidad en pacientes con EPOC estable (Recomendación C). La VNI debeser aplicada con estándares de cuidados que son establecidos. Se revisan las eventuales complicaciones derivadasde su uso y el beneficio costo-efectividad ahorrando recursos de mayor complejidad y disminuyendolos riesgos que implica la ARM invasiva.

Eficacia y tolerancia de cefepima en infecciones adquiridas en la comunidad / Effectiveness and tolerance of cefepima in infections acquired in the community

Se evaluó la eficacia y tolerancia de cefepima, una cefalosporina de cuarta generación, en infecciones adquiridas en la comunidad siguiendo un diseño abierto y no controlado en cuatro hospitales en Lima, Perú. Entre mayo y noviembre de 1997, se tuvo 31 pacientes: 10 con infecciones de la piel y tejidos blandos, 16 con infecciones del tracto urinario alto y 5 con neumonía lobar. Se obtuvo la cura clínica en todos los pacientes con infecciones del tracto urinario y neumonía lobar; y en 8 pacientes con infecciones de la piel y tejidos blandos. Todos los pacientes lograron cura bacteriológica. Cefepima fue bien tolerada. Concluimos que cefepima es una alternativa en el manejo de las infecciones adquiridas en la comunidad.

Utilidad del nomograma hemodilucional (ZNa+-ZK+) en terapia intensiva / Utility of hemodilutional nomogram (ZNañZK+) in Intensive Care

Se evaluó la distribución de los valores ZNa + - ZK + dentro del nomograma en pacientes internados en un área crítica, para determinar la tendencia de ciertas patologías en asociarse con cambios hidroelectrolíticos plasmáticos y su eventual valor pronóstico. Se consideraron 2.000 egresos consecutivos, seleccionándose en cada enfermo el valor ZNa+ - ZK+ que se ubicó durante su internación, en la zona más alejada al área de normalidad. Se dividió el nomograma en áreas y sub-áreas, permitiendo diferenciar un grupo normal (N) de otro patológico (P) y dentro de éste último, una zona donde la dilución es responsable de los cambios del soluto, de otras con alteración primaria de un o ambos iones. Se evaluó la incidencia de pacientes con ubicación en nivel patológico y su relación con índices pronósticos, porcentual de fallecimientos y patología correspondiente a cada zona del nomograma. Los resultados mostraron que el grupo (P) representó el 17 por ciento del total. La mortalidad fue del 38 por ciento para el (P) y del 17 por ciento para el grupo (N) (pó0.000). La evaluación por zonas mostró: (A -dilucional) representa el 41 por ciento de los valores (P), con mortalidad del 28 por ciento y predominio en ACV, postoperatorios y patología cardiológica; (B -ZNa + disminuido y ZK + aumentado) con 34 por ciento de los valores (P) mortalidad del 50 por ciento y asociado a sepsis, shock, patología renal y respiratoria; (C - ZNa + -ZK+ descendidos) frecuencia 7.8 por ciento de los (P), mortalidad 26 por ciento y presente en postoperatorios y patología respiratoria; (D - ZNa+ aumentado y ZK+ disminuido) frecuencia del 11.5 por ciento de los (P), mortalidad 35 por ciento se presenta en ACV, postoperatorios y patología cardiorespiratoria; (E - ZNa+-ZK+ elevados) frecuencia 5,4 por ciento de los (P), mortalidad 63 por ciento y se observa en postoperatorios, patología respiratoria, renal y bacteriemias. La mortalidad no mostró significación cuando se la relacionó con el grado de dispersión del valor ZNa+ -ZK+ con respecto al centro del nomograma. Se concluye que el empleo del nomograma en un área de cuidados intensivos resulta de utilidad, permitiendo objetivar y determinar si los cambios plasmáticos del sodio y potasio responden a causas dilucionales y de acuerdo a su ubicación en sus diferentes zonas, orientar el diagnóstico, pronóstico y eventual conducta terapeútica

Nomograma hemodilucional (Z Na+ - Z K+) / Model for diagnosis of dilution-induced hyponatremia. The dilutional zone

Se propone un método para el diagnóstico de las hiponatremias dilucionales basado en un modelo que presenta gráficamente los valors estándar Z de las concentraciones de sodio y potasio sanguíneo. Del modelo se obtiene que ante variaciones en el contenido hídrico del plasma la natremia y la kalemia cambian en forma proporcional, desplazándose sobre una recta en el gráfico. La pendiente de la recta obtenida a partir del modelo fue comparada con las correspondientes a plasma y sangre entera (n=6) luego de un aporte creciente de solución dextrosada al 5 por ciento en agua en volúmenes equivalentes al 5,10,15,20 por ciento de la muestra. En ellas se determinó además el contenido de uremia, glucemia, sodio, potasio, gases en sangre y estado ácido-base. La pendiente del modelo resultó de 0,20, obteniéndose para el plasma 0,16 más menos 0,03 y para la sangre entera 0,10 más menos 0,03. En este último caso, las diferencias significativas con el modelo se justificaron por procesos globulares, asociados al metabolismo y a cambios en la osmolaridad. Se concluye pues que el modelo abarca dentro de la "zona dilucional" al comportamiento de la sangre entera y el plasma, siendo representativo de los efectos dilucionales. La experiencia clínica muestra asimismo el desplazamiento de los valores (Z Na+ - Z k+) sobre la zona dilucional en concordancia con el balance hídrico, y permite a la vez verificr su alejamiento cuando los cambios iónicos son determinados por causas no dilucionales que, sin llegar a ser un factor pronóstico, reflejan la evolución de la enfermedad

Anormalidades urinarias en pacientes adultos infectados por VIH / Urinary abnormalities in adult patients infected with HIV

Objetivo: determinar la frecuencia de anormalidades urinarias en pacientes adultos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los factores de riesgo asociados. Metodología: se examinaron muestras de primera orina matutina de 61 pacientes seropositivos (Western-Blot) atendidos en el consultorio externo del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt entre Noviembre 1993 y Diciembre de 1994. Se determinó: osmolalidad, pH, examen bioquímico por tira reactiva, proteinuria en 24 horas (para pacientes con albuminuria>1+) y sedimento urinario. Resultados: La edad promedio fue de 32.4 + 8.1 años, 58 por ciento eran homosexuales, no hubieron adictos a drogas endovenosas y sólo un paciente era de raza negra. El 84 por ciento tenía SIDA al momento del estudio. Se encontró por lo menos una alteración en el 27.9 por ciento de los pacientes. El porcentaje de pacientes con incapacidad de concentración urinaria fue de 16.0 por ciento y de acidosis tubular renal 13.3 por ciento. Ningún paciente presentó proteinuria significativa, 3.3 por ciento presentó hematuria glomerular y 4.9 por ciento hematuria no glomerular. En ningún paciente se encontró glucosuria y se detectó leucocituria sólo en 3.3 por ciento de ellos. No se encontró ninguna relación significativa entre variables clínicas y las alteraciones urinarias. Conclusión: la frecuencia de alteraciones urinarias asociadas a daño túbulo intersticial fue de 29.7 por ciento. La ausencia de proteinuria significativa obedece probablemente al escaso porcentaje de pacientes de raza negra y de adictos endovenosos.

Obstrucción funcional de la vía aérea superior / Functional obstruction of upper airway

El estridor larígeo de origen emocional puede fácilmente confundirse con el broncoespasmo. En esta paciente la presencia de disnea episódica y sibilancias llevó al diagnóstico inicial de asma bronquial. El examen físico, la curva volumen-tiempo normal, los test de broncoprovocación negativos y la falta de respuesta al tratamiento, permitieron excluir ese diagnóstico. La observación directa de la laringe mediante la fibrobroncoscopía asi como las curvas flujo-volumen permitieron descartar la presencia de estenosis orgánica de la vía aérea superior. Durante el examen endoscópico se observó la aducción de las cuerdas vocales no sólo en espiración sino también durante la inspiración. La estrechez funcional de la glotis y el volumen corriente desplazado hacia el volumen residual en la curva flujo-volumen ponen en evidencia una espiración activa y forzada aún durante el reposo, hallazgos del síndrome de sibilancia laríngeas emocionales. Dos mecanismos (la respiración forzada a bajo volumen pulmonar y la aducción inspiratoria de las cuerdas vocales) parecen estar presente en este caso. El asma no es la única causa de sibilancias y cuando se han descartado otras etiologías las causa funcionales deben ser consideradas

Análisis de los factores de error en la espirometría / Analysis of error factors in the spirometry

La espirometria es el estudio de más frecuente aplicación en la valoración de la función pulmonar. Es importante por ello cumplir las normas que hacen a la aceptabilidad técnica de la misma y a su adecuada interpretación. Se resumen las recomendaciones para determinar: 1- el control de calidad de la pruesta, 2-la definición de anormalidade, 3 - la categorización de un defecto espirométrico y su severidad y 4 - la definición de reversibilidad. En relación con el primer punto se destacan los criterios cualitativos y cuantitativos (fin de test, extrapolación retrógrada y volumen extrapolado) que aseguran la aceptabilidad la de un test, señládose los errores técnicos más comunes. Se remarca la importancia de la calibración diaria. Se insiste en la importancia de la inspección del registro gráfico de las curvas. Se determinan las limitaciones del uso del 80 por ciento del valor predicho para la definición de normalidad y los fundamentos teóricos de los beneficios de la determinación del limite de confianza al 95 por ciento. Se señala la importancia de la elección de una determinada ecuación de referencia (en función de la diferencia de los valores predichos por cada una de ellas) así como la conveniencia de validar la ecuación en uso con una muestra local de normales. En cuanto a la caracterización del defecto espirométrico como obstructivo se analizan los fundamentos de la limitación de la capacidad vital (CV) para definir restricción en presencia de obstrucción y del flujo medio forzado (25-75 por ciento (FMF 25-75), como indicador aislado para definir obstrucción. Finalmente en cuanto a la respuesta a broncodilatadores se analizan el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF10) y las dificultades de otros indicadores (CF, FMF 25-75, VEF1/CVF) para reversibilidad. Se señalan también las ventajas y desventajas de los distintos métodos de definir reversibilidad (porcentaje del inicial, cambio absoluto y porcentaje del predicho). Se insiste en la necesidad de aplicar a la espirometria idéntica rigurosidad técnica y metodológica que a estudios de mayor complejidad

Respuesta a broncodilatadores en pacientes con asma bronquial / Bronchodilators response in patients with bronchial asthma

La respuesta a broncodilatadores fue evaluada en 295 espirometrías de 82 pacientes con asma (definida según criterios de la ATS, con al menos un estudio basal previo con 20 por ciento de cambio del VEF1 respecto del basal actual). La respuesta a broncodilatadores (Bd) fue medida después de 15 minutos de la inhalación de 200 mcg de salbutamol en aerosol y en ausencia de inhalación de Bd en las 6 hs previas: 68 espirometrías (23 por ciento) fueron clasificadas como sin respuesta a Bd(NR) (delta VEF1 absoluto [delta abs] < 200 ml, delta VEF1 en porcentaje del inicial [delta por ciento] < 15 por ciento, delta CVF en porcentaje de la inicial [delta CVF] < 15 por ciento y delta FMF25-75 por ciento en porcentaje del incial [delta FMF] < 25 por ciento). De las mismas sólo el 23 por ciento (n=16) presentaba un VEF1 inicial superior al 80 por ciento del predicho. En este grupo 4 espirometrías (5 por ciento de los NR 1.3 por ciento del total) tenían delta abs > 150 ml y (1,5 por ciento de NR 0,3 por ciento del total) delta por ciento > 12 por ciento. Treinta y seis por ciento de la población total (n=109) hubiera sido clasificada como NR tomando como único criterio delta por ciento < 15 por ciento, de los cuales 24(8 por ciento de la población total) tenían delta > 200 ml (VEF1 inicial 2,48 ñ 0,601). A la inversa, 94 espirometrías (31 por ciento del total) hubieran sido clasificadas NR tomando como único criterio delta abs < 200 ml de las cuales 12(4 por ciento de la población total) presentaban delta por ciento > 15 por ciento (VEF1 incial 0,81 ñ 0,17). De las espirometrías clasificadas NR por criterios de CEF1 (delta ABS < 200ml + delta por ciento < 15 por ciento) 5(1,6 por ciento de la población total) presentaban delta CVF > 15 por ciento y 5(1.6 por ciento del total) delta FMF > 25 por ciento...

Hipoventilacion alveolar central con cor pulmonale: tratamiento exitoso mediante ventilacion con presion positiva intermitente no invasiva / Central alveolar hypoventilation with cor pulmonale: successful treatment by non-invasive intermittent positive pressure ventilation

Una paciente de 62 años con atecedentes de PCC bilateral, presentó 2 años después de la remoción del derecho signos de insuficiencia cardíaca derecha. Se comprobó hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar con volúmenes pulmonares normales. Por la ausencia de respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia provocadas, a la prolongación del tiempo de apnea voluntaria y la corrección de la hipercapnia por hiperventilación voluntaria se hizo diagnóstico de hipoventilación alveolar central. El tratamiento con progesterona (200 mg/d durante 3 semanas) y naloxona no mejoró los gases en sangre o la curva PO.1/PaCO2. Acetazolamida (250 mg/d) produjo acidosis respiratoria. La aplicación de CPAP nasal no controló los períodos de hipoventilación. Se inició ventilación mecánica con presión negativa (NPV) a través de un proncho. La paciente presentó severo disconfort con NPV y se verificaron apneas obstructivas durante su uso. La paciente se negó a continuar recibiendo NPV. Se inició ventilación mecánica con presión positiva intermitente (IPPV) a través de máscara nasal. La paciente tuvo excelente tolerancia al procedimiento. La SaO2 durante IPPV fue siempre superior a 95 por ciento. Durante el período de inducción del sueño (bajo IPPV) se observó respiración enfase con el ventilador 1: 1, en cambio durante el sueño consolidado, había dependencia completa del respirador con apnea de más de 2 min al interrumpir la IPPV. Después de 2 meses de tratamiento la paciente presentó desaparición de los signos de falla ventricular derecha y descenso del hematocrito a 39 por ciento...

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a paralisis bilateral de las cuerdas vocales con presion positiva continua / Treatment os respiratory insufficiency secondary to vocal cord bilateral paralysis with continuous positive pressure

La parálisis bilateral de las cuerdas vocales puede causar obstrucción de la vía aérea extratorácica con insuficiencia respiratoria severa, siendo la causa más común el traumatismo post-quirúrgico. El tratamiento definitivo puede requerir la aritenoidectomía. El tratamiento de emergencia frecuentemente requiere intubación o traqueostomía de urgencia. Se reporta una paciente de 29 años, sometida a tiroidectomía total, con obstrucción aguda post-operatoria tratada exitosamente con la aplicación de CPAP mediante máscara nasal. Al finalizar la cirugía, inmediatamente después de la extubación, se comprobó cornaje tiraje y desaturación de O2. La laringoscopía demostró la presencia de cuerdas vocales fijas en la línea media. Se utilizó CPAP a través de máscara facial con una presión inicial de 5 cm de H2O y FIO2 elevada. Inmediatamente despúes de la colocación se objetivó desaparición de la disnea, el tiraje, el cornaje y la utilización de músculos accesorios de la inspiración. La frecuencia cardíaca disminuyó (120 a 92 x minuto) y SpO2 aumentó a 99 por ciento. Al retirar la CPAP, reaparecieron todos los signos de obstrucción de la vía aérea superior. Se recolocó la máscara manteniendo el mismo nivel dce presión durante 18 hs. El procedimiento fue subjetivamente bien tolerado. No se registraron complicaciones hemodinámicas ni en el sitio de colocación de la máscara. La CPAP fue discontinuada progresivamente. En la parálisis de CV asociado al aumento de la resistencia que produce la disminución del calibre de la glotis en sí misma, el aumento de la presión negativa puede aumentar la obstrucción al producir colapso de las estructuras laringo-faríngeas. La aplicación de CPAP produce un "colchón neumático" que impide el colapso de la vía aérea superior. Además el aumento de la presión (durante todo el ciclo respiratório) puede por efecto mecánico simple separar las cuerdas vocales en aducción, aumentando la apertura posterior de la glotis. En esta paciente la aplicación de CPAP evitó la traqueostomía de emergencia. La rápida mejoría posterior pudo deberse a la desaparición del edema y a la capacidad de mantener un patrón respiratorio favorable (con disminución del Vt/Ti). La restitución de la movilidad de las cuerdas vocales puede demorar 10-12 semanas. En aquellos pacientes que tienen síntomas intermitentes la aplicación de CPAP durante los episodios podría extenderse hasta la definición del tratamiento definitivo. La utilización de CPAP es una opción útil frente a la reintubación o traqueostomía de urgencia en al parálisis bilateral de cuerdas vocales con insuficiencia respiratoria. La misma no tiene complicaciones, es fácilmente aplicable y tiene buena tolerancia por parte del paciente

Reserva de fuerza del diafragma en pacientes obesos / [Diaphragmatic reserve strength in obese patients]

Nine obese patients (OB) and seven normal subjects (N) were studied in order to determine diaphragmatic strength reserve, measured in terms of diaphragm Tension/Time Index (TTdi). This index was measured with the patients awake and during the obstructive apnea (OA) episodes. TTdi was 2.7 times superior in the OB (p < 0.0005) and was related with a lower Pdi Max (102 vs 202 cm H2O; p < 0.005) and with a higher Pdi (9 vs 6 cm H2O; p < 0.05). During OA the TTdi was higher than the threshold value to develop diaphragmatic fatigue (0.15-0.20) in three patients. This value was not exceeded in one patient because of striking paradoxical diaphragmatic movements. As for anthropometric data, DPI

range was higher and wider in OB (Table 1). The pCO2 in OB was 40 +/- 6 mmHg. In all patients (Table 3), severe hypoxia and hypercapnial were observed. TTdi evolution in an OA in 4 patients can be appreciated in Figure 3. It can be concluded that the diaphragmatic strength reserve is reduced in OB so that they are more susceptible to develop diaphragmatic fatigue. A fatigant respiratory pattern was also registered during the OA.

Concentración plasmática de isoniacida en los tuberculosos de edad avanzada / Plasma concentration of isoniazid in aged patients with tuberculosis

Enfermos tuberculosos que tenían entre 60 y 90 años de edad, sin enfermedades asociadas, ni alteraciones hepáticas y renales, recibieron dosis únicas de 300 y 200 mg de Isoniacida y se midieron en ellos las concentraciones plasmáticas a los 0, 90, 180 y 300 minutos de la toma de la droga. Un grupo control, que tenía entre 25 y 50 años de edad, recibió 300 mg de Isoniacida y se midió en ellos la concentración plasmática a los mismos tiempos. En los pacientes de edad avanzada, tanto en los acetiladores lentos como en los rápidos, la dosis de 300 mg produjo picos de concentración similares a los que se observaron con la misma dosis en los pacientes más jóvenes; cuando recibieron 200 mg de Isoniacida los picos de concentración fueron más bajos pero con valores eficaces desde el punto de vista terapéutico. Estos hallazgos sugierem que todos los tuberculosos de edad avanzada deben ser tratados con 200 mg de Isoniacida, pues esta dosis, además de ser eficaz, producirá menos reacciones adversas