Diagnóstico diferencial de las taquicardias de complejo ancho: un desafío permanente / Wide QRS tachycardia: a diagnostic challenge

El diagnóstico electrocardiográfico correcto de la causa de una taquicardia de complejo QRS ancho (TCA) es fundamental, ya que tanto el manejo, como el pronóstico del paciente, es diferente según su etiología, y define el estudio que debemos realizar. Numerosos criterios y algoritmos han sido descritos para diferenciar el origen de estas taquicardias. Sin embargo, muchos de estos son complejos y difíciles de aplicar para el médico menos experimentado. Esto es particularmente importante en los servicios de emergencia, donde se necesita una definición rápida que permita un manejo agudo apropiado. En la presente revisión analizamos los diferentes mecanismos de las TCA y los principales criterios diagnósticos en el ECG, reforzando, especialmente, aquellos de aplicación rápida y de alto rendimiento diagnóstico.

The correct electrocardiographic diagnosis of the cause of a wide QRS complex tachycardia (WCT) is essential since both management and prognosis of the patient. The correct electrocardiographic diagnosis of the cause of a wide QRS complex tachycardia (WCT) is essential since both management and prognosis is different according to its etiology and defines the study that we should perform. Numerous criteria and algorithms have been described to differentiate the origin of these tachycardias. However, many of these are complex and difficult to apply to the less experienced doctor. This is particularly important in emergency rooms, where a rapid definition is needed to allow proper therapy. In this review we analyze the different mechanisms of WCT and the main EKG diagnostic criteria, emphasizing those which can be applied rapidly and have high diagnostic value.

Efecto de la terapia de resincronización ventricular en los parámetros de disfunción endotelial y función sistólica izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y bloqueo completo de rama izquierda / Endothelial dysfunction, left ventricular function, and chronic heart failure with complete left bundle branch block: effect of resynchronization therapy

Resumen: Introducción: La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una condición compleja asociada a inflamación sistémica y a disfunción endotelial (DE) cuya patogénesis no es bien comprendida. Objetivo: Evaluar una posible relación entre marcadores de DE periférica con la respuesta a terapia de resincronización ventricular (TRV). Método: 20 pacientes con ICC, QRS ≥120ms y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤35% se estudiaron pre y 6 meses post-TRV con: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); test de marcha (TM-6min); Ecocardiografía-2D y SPECT de perfusión gatillado en reposo; proteína C-reactiva ultra sensible (us-PCR); péptido natriurético cerebral (pro-BNP); células endoteliales circulantes (CEC); moléculas de adhesión soluble vascular (sVCAM) e intercelular (sICAM); interleukina-6 (IL-6) y Factor von Willebrand (FvW). Se clasificaron como respondedores o no a TRV según criterios preestablecidos. Resultados: Promedios basales: pro-BNP 5.290pg/ml; us-PCR 1,7ug/mL; MLHFQ 72; TM-6min 391 metros. Las CEC y sICAM estaban sobre límites normales. Post-TRV, el 50% fue respondedor: 11/20 mejoraron ≥1 clase NYHA y ≥10% del TM-6min; ML-HFQ disminuyó (p<0.0001); FEVI mejoró (p=0.003); volumen final sistólico disminuyó (p=0.008) y también pro-BNP (p=0.03). En los respondedores, las CEC disminuyeron, persistiendo elevadas, sobre lo normal. Existieron correlaciones entre cambios de pro-BNP con TM-6min y entre us-PCR con MLHFQ y FvW (p≤0.004 en todas). Conclusiones: En ICC existe evidencia de significativa DE, expresada por sICAM y CEC, biomarcador periférico sensible. Estas disminuyeron 6 meses post-TRV, persistiendo sobre el límite normal. Otros parámetros funcionales e inflamatorios se correlacionaron en el grupo total, sin diferencias entre grupos respondedores y no respondedores.

Abstract: Introduction: Chronic heart failure (CHF) is a complex condition associated with systemic inflammation and endothelial dysfunction (ED) whose pathogenesis is not well understood. Objective: to evaluate a possible relationship between peripheral ED markers and response to cardiac resynchronization therapy (CRT). Method: 20 patients with CHF, QRS ≥120ms and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤35% were studied before and 6 months post-CRT. Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); walking test (6min-WT); 2D-echocardiography and gated perfusion SPECT at rest; ultra-sensitive C-reactive protein (us-CRP); brain natriuretic peptide (pro-BNP); circulating endothelial cells (CEC); vascular soluble adhesion (sVCAM) and intercellular adhesion molecules (sICAM); interleukin-6 (IL-6) and von Willebrand Factor (vWF) were measured in all subjects. They were classified as responders or not to CRT, according to pre-established criteria. Results: Basal means: pro-BNP 5,290 pg / ml; us-CRP 1.7 ug/mL; MLHFQ 72; 6min-WT 391 meters. The CEC and IL-6 were above normal limits. Post-CRT, 50% were responders: 11/20 improved ≥1 NYHA class and ≥10% increase in 6min-WT; MLHFQ decreased (p <0.0001); LVEF improved (p = 0.003); final systolic volume decreased (p = 0.008) and also pro-BNP (p= 0.03). In responders CEC decreased, persisting over normal limits. There were correlations between changes of pro-BNP with TM-6min and between us-PCR with MLHFQ and vWF (p≤0.004 in all). Conclusions: In CHF there is evidence of significant ED, expressed by sICAM and CEC, a sensitive peripheral biomarker that decreased 6 months post-CRT although persisting above normal limits. Other functional and inflammatory parameters were correlated in the total group, without differences between responders and non-responders.

Hospitalizaciones asociadas al diagnóstico de fibrilación auricular en Chile: tendencia creciente en la última década / Hospitalization for atrial fibrillation in Chile: a growing tendency in the last decade

Antecedentes: Publicaciones internacionales señalan que las hospitalizaciones por fibrilación auricular (FA) están aumentando, lo que tiene importantes implicaciones para la salud pública y el cardiólogo. En Chile no se dispone de mayor información sobre el problema. Objetivo: Estudiar las hospitalizaciones asociadas al diagnóstico de FA en Chile. Métodos: Los egresos hospitalarios con el diagnóstico de FA fueron obtenidos del Ministerio de Salud (código 1 48 FA) de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Hubo datos disponibles solo para los años 2002 al 2007; se analizó género, grupos etarios y regiones del país. Las tasas (T) de egresos hospitalarios con este diagnóstico por 10.000 habitantes (H) fueron calculadas en base a la población proyectada del último censo nacional para los años señalados. Para el análisis estadístico se utilizó el test de proporsiones de Z. Resultados: La T total de egreso hospitalario asociada al diagnóstico de FA el año 2002 fue de 2,2/10.000 H la que aumentó gradualmente hasta una T de 2,8/10.000 H el año 2007 (P<0,001). Las T de hombres y mujeres el año 2002 fueron de 2,2 y 2,1 y aumentaron hasta 2,8 y 2,7/10.000 H el 2007, respectivamente (P<0,001). En el grupo etario <40 años no se observaron mayores variaciones de las T entre los años 2002 y 2007 (P<0,01). En los mismos períodos las T en pacientes de 40-64 años fueron de 2,9 y 3,6/10.000 H, entre 65-79 años 14,2 y 18,5/10.000 H (P<0,001), mientras que en >80 años las T fueron de 32,4 y 43,7/10.000 H respectivamente (P<0,0001). En las regiones I-II-III, las T no presentaron variaciones, pero en las regiones X-XII-XII las T aumentaron gradualmente en el periodo estudiado (2,3 y 3,5 /10.000 H los años 2002 y 2007, respectivamente). Conclusiones: Este trabajo muestra que en nuestro país, las H por FA muestran una tendencia creciente, con un incremento de 27 percent en el periodo estudiado, especialmente en > 65 años, y en las regiones del sur del país...

Background: Hospitalization for atrial fibrillation (AF) is reported to be increasing worldwide, becoming a cardiovascular health problem. Scarce data on this subject is available in Chile. Aim: To describe hospitalizations related to AF in Chile. Method: The discharge diagnosis of AF (ICD I48)was obtained form the Ministry of Health reports. Only data from 2002 through 2007 was available. Gender, age and location (regions) were analyzed. A projection derived form the last population census was used to estimate rates per 10.000 people discharged with a diagnosis of AF Results: The rate of discharges with a diagnosis of AF increased from 2.2 per 10.000 in 2002 to 2.8 per 10.000 in 2007. Male and female rates were 2.2 and 2.1 respectively in 2002, increasing to 2.8 and 2.7 in 2007. The rate of AF discharge remained approximately constant for those under 40 years of age. In contrast, the corresponding rates for 2002 and 2007 increased from 2.9 to 3.6 for those aged 40-64, 14.2 to 18.5 for those aged 65-79 and 32.4 to 43.7 for those over 80. AF discharge rates did no vary in Regions I to III while they increased from 2.3 to 3.5 in regions X to XII. Conclusion: The rate of discharge with a diagnosis of AF has increased in Chile approximately 25 percentfrom 2002 to 2007. This phenomenon is more marked in those over 65 years of age and those living in the southern regions of the country.

Amiodarona en alta dosis de carga oral única: parámetros farmacocinéticos en pacientes sometidos a cirugía coronaria / High loading dose of amiodarone: pharmacokinetics in patients undergoing coronary

Antecedentes: Amiodarona (A) es la droga antiarrítmica más utilizada en la actualidad. No obstante, algunos aspectos de su compleja farmacología son todavía poco conocidos en ciertos grupos de pacientes. Objetivo: Estudiar los parámetros farmacocinéticos de A después de una alta dosis de carga oral en pacientes (P) sometidos a cirugía coronaria. Métodos: Cuarenta y tres P sometidos a cirugía coronaria recibieron una dosis oral de 30 mg/kg en dosis fraccionada como tratamiento profiláctico de arritmias en el post operatorio. Las concentraciones sanguíneas de la droga fueron medidas a tiempos sucesivos, por HPLC, hasta las 96 h de su administración. En base a la curva obtenida de concentración sanguínea vs tiempo, los parámetros farmacocinéticos fueron calculados mediante un programa computacional independiente del modelo compartimental. Resultados: La concentración sanguínea de A alcanzó un valor máximo de 2,3 +/- 1,5µg/ml a las 10 h de la administración de la droga. Posteriormente, se observó un descenso gradual con un valor de 0,4 +/- 0,1 µg/ml a las 96h de administración. Los parámetros farmacocinéticos obtenidos fueron: Vida media 29,1 +/- 11,3h; Area bajo la curva 0’96 63,6 +/- 22,3 (µg/ml)h; Clearance total 6,1 +/- 2,2 ml/min/kg; Volumen de distribución 15,6 +/- 5,4 L/kg. Conclusiones: La farmacocinética de A presenta diferencias con lo encontrado en estudios de dosis única en otros grupos de pacientes. El presente trabajo puede servir para esquemas de dosificación menos empíricos de A.

Background: Amiodarone is currently the most commonly used antiarrhythmic drug. However, some aspects of its complex pharmacokinetics in particular groups of patients are not well known. Aim: to study the pharmacokinetics of amiodarone after a high loading oral dose in patients undergoing coronary revascularization surgery. Methods: Forty three patients operated on for coronary artery disease received oral dose amiodarone, 30mg/Kg, in a fractioned dose as a prophylactic antiarrhythmic medication following surgery. Blood amiodarone concentration was measured at successive intervals for 96 hr. A software based on a non compartmental model was used to determine pharmacokinetic parameters. Results: Maximal blood concentration of amiodarone was 2.3 +/-1.5µg/ml 10hr after drug administration. A subsequent gradual decrease of amiodarone blood level was observed, down to 0.4 +/- 0.1µg/ml at 96hr post drug administration. The half-life time was 29.1 +/- 11.3hr. The area under de 0 to 96hr curve was 63.6 +/- 22.3µg/ml.Total clearance was 6.1 +/- 2.2 ml/min/kg. The distribution volume was 15.6 +/- 5,4 L/kg. Conclusion: Pharmacokinetics of amiodarone differs from that obtained following a single dose in other groups of patients. The data provided may be used to determine more objective amiodarone dosing schemes.

Terapia de resincronización ventricular en pacientes portadores de marcapasos definitivo e insuficiencia cardiaca avanzada / Ventricular resynchronization therapy in patients with a previous pacemaker for the management of advanced refractory heart failure

Antecedentes: La Terapia de Resincronización Ventricular (TRV) es un procedimiento aceptado en el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca (IC) avanzada y retardo de conducción intraventricular. Existe escasa información de esta terapia en pacientes con IC y Marcapasos (MP) previo. Objetivos: Evaluar el impacto de la TRV en pacientes con MP previo e IC refractaria. Pacientes y método: Entre junio 2000 y agosto 2004, 15 pacientes con MP e IC avanzada, edad 60,9 + 15 años, 12 hombres, fueron sometidos a TRV. En 2 de ellos se efectuó como medida de salvataje y puente al transplante cardíaco. Resultados: En todos se logró implantar un electrodo epicárdico en VI vía seno coronario. Dos pacientes tuvieron complicaciones: 1 neumotórax, 1 desplazamiento de electrodo y posterior fractura del mismo. En el seguimiento de 15 meses hubo disminución del DDVI (68mm versus 63mm, p<0,005) y aumento de la FE (22 por ciento versus 32 por ciento, p<0,0001). Antes de la TRV el 86 por ciento de los pacientes estaba en CF III-IV, y posteriormente el 77 por ciento estaba en CF III (p<0,005). Fallecieron 4 pacientes: 2 por neumonía y 2 por IC refractaria. De los pacientes en que la TRV fue efectuada como puente al transplante, éste se logró realizar en ambos. Conclusiones: La TRV es factible en pacientes con MP previo e IC refractaria, con una baja tasa de complicaciones, y se asocia a una mejoría clínica y de la función de VI significativa. En casos seleccionados podría ser una medida útil como puente al transplante cardíaco.

Primer año del funcionamiento del Centro Nacional de Arritmias: resultados de la ablación con radiofrecuencia para el manejo de taquiarritmias / First year of functioning of the Nacional Arrhythmia Center: results in radiofrequency ablation for tachyarrhythmia therapy

Se presentan los resultados de los primeros pacientes tratados con radiofrecuencia en el Centro Nacional de Arritmias. Los resultados obtenidos son comparables a los reportes de las más grandes series norteamericanas y europeas. Por ser un centro de referencia, la mayor parte de estos pacientes son de alta complejidad y se incluyen incluso 4 enfermos tratados sin éxito en otro centro y que fueron exitosamente tratados en nuestro hospital. De esta forma, la ablación con radiofrecuencia se presenta como una excelente terapia curativa para la TPSV y TVI refractarias. Su rol en el flutter y taquicardia auricular debe definirse mejor con una mayor casuística, y su utilidad parece ser limitada en la TV secundaria a daño estructural cardíaco. Igualmente, en enfermos con taquiarritmias supraventriculares con alta frecuencia ventricular refractarios a drogas la inducción de BAV completo con RF y modulación de la frecuencia ventricular con un MP es una muy buena alternativa terapéutica