Inhaloterapia: recomendaciones para Argentina 2021 / Inhalotherapy: recommendations for Argentina 2021

Resumen En las últimas décadas ha habido un importante desarrollo de dispositivos inhalados (DI) que permiten aumentar la eficacia de las drogas y disminuir los eventos adversos. Su correcto uso es de fundamental importancia para el control de las enfermedades respiratorias obstructivas. En la Argentina no existen recomendaciones locales sobre el uso de los DI. Se revisó la base biofísica, indicación, ventajas y limitaciones, técnica de correcto uso, errores frecuentes, mantenimiento y limpieza de cada DI. El uso de nebulizaciones ha quedado restringido a la administración de drogas que no están disponibles en otros DI (ejemplo: tratamiento de fibrosis quística), o ante la falla de los otros DI. No deben ser usados durante la pandemia de SARS-CoV2. Los inhaladores de dosis medida (aerosol) deben ser indicados siempre con aerocámaras (AC), las que reducen la incidencia de eventos adversos y aumentan el depósito de la droga en el pulmón. Son los dispositivos de elección junto a los inhaladores de polvo seco. Los aerosoles se deben usar en pacientes que no generan flujos inspiratorios altos. Los inhaladores de polvo seco deben recomendarse en aquellos que pueden realizar flujos inspiratorios enérgicos. Se revisaron los diferentes DI en fibrosis quística y en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. La elección del DI dependerá de varios factores: situación clínica, edad, experiencia previa, preferencia del paciente, disponibilidad de la droga y entrenamiento alcanzado con el correcto uso.

Abstract Last decades, a broad spectrum of inhaled devices (ID) had been developed to enhance efficacy and reduce adverse events. The correct use of IDs is a critical issue for controlling obstructive respiratory diseases. There is no recommendation on inhalation therapy in Argentina. This document aims to issue local recommendations about the prescription of IDs. Each device was reviewed regarding biophysical laws, indication, strength, limitations, correct technique of use, frequent mistakes, and device cleaning and maintenance. Nebulization should be restricted to drugs that are not available in other IDs (for example, for treatment of cystic fibrosis) or where other devices fail. Nebulization is not recommended during the SARS-CoV2 pandemic. A metered-dose inhaler must always be used with an aerochamber. Aerochambers reduce the incidence of adverse events and improve lung deposition. Metered-dose inhalers must be prescribed to patients who cannot generate a high inspiratory flow and dry powders to those who can generate an energetic inspiratory flow. We reviewed the use of different IDs in patients with cystic fibrosis and under mechanical ventilation. The individual choice of an ID will be based on several variables like clinical status, age, previous experience, patient preference, drug availability, and correct use of the device.

Ventas de medicamentos para enfermedades pulmonares obstructivas y mortalidad por asma en Argentina en los últimos 40 años / Sales of Medication for Obstructive Pulmonary Diseases and Asthma Mortality in Argentina for the Last 40 Years

Resumen Introducción: A nivel mundial, la mortalidad por asma sigue siendo un tema no resuelto a pesar de existir tratamientos muy eficaces. Esto mismo ocurre en Argentina, donde también se dispone de tratamientos efectivos, pero se desconoce si existe vinculación entre mortalidad por asma y las ventas de medicación inhalatoria. El objetivo fue analizar las ventas en farmacias de medicación para enfermedades respira torias obstructivas y las muertes por asma, antes y después de la aparición de los corticosteroides inhalados (ICS) y sus combinaciones. Materiales y métodos: Los datos de mortalidad por asma de 1983 a 2018 en Argentina se obtuvieron de un informe oficial. Todos los datos sobre ventas en farmacias fueron brindados por la misma fuente (IQVIA Solutions Argentina), pero no hay datos de ventas desde 1990 a 1999. Resultados: El promedio ± desvío standard del cociente entre el total de ventas de broncodilatadores agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) sobre total de ventas de ICS y sus combinaciones fue 13,68 ± 2,85 entre 1983-1988 y 1,03 ± 0,12 entre 2010 a 2019 (p < 0.0001). Hubo una significativa correlación entre los cocientes SABA/ICS y el número de muertes por asma desde 1983 a 2018 (correlación de Pearson: r = 0,977, p < 0,0001). Durante el período 2010 a 2018 hubo una significativa caída en las muertes comparado con 1980-1989 (145,9 ± 28,58 vs 43,1 ± 5,2; p < 0,0001). Las ventas de SABA mostraron una declinación a partir del 2016 y fueron superados por las combinaciones de ICS/ Broncodilatadores de acción prolongada (LABA) en 2019. Conclusiones: La significativa correlación entre el cociente de ventas SABA/ICS y las muertes por asma haría replantear el estereotipo de tratamiento muy arraigado del uso de SABA en el manejo de asma.

Sales of Medication for Obstructive Pulmonary Diseases and Asthma Mortality in Argentina for the Last 40 Years

Abstract Introduction: Global asthma mortality is still an unresolved issue, despite the existence of highly effective treatments. This occurs in Argentina, where there are also some effective treatments, but there is few information about the relationship between asthma mortality and sales of inhaled medication. The purpose of this study was to analyze sales in pharmacies of medication for obstructive respiratory diseases and asthma deaths, before and after the appearance of inhaled corticosteroids (ICSs) and their combinations. Materials and Methods: An official bulletin was the source document for data about asthma mortality in Argentina between 1983 and 2018. All data on pharmacy sales were provided by the same source (IQVIA Solutions Argentina), but there are no sales data from 1990 to 1999. Results: The mean ± standard deviation of the ratio between total sales of short-acting β2-adrenergic agonist bronchodilators (SABAs) over total sales of ICS and their combinations was 13.68 ± 2.85 between 1983-1988 and 1.03 ± 0.12 between 2010-2019 (p < 0.0001). There was a significant correlation between the SABA/ICS ratios and the number of asthma deaths from 1983 to 2018 (Pearson correla tion: r = 0.977, p < 0.0001). During the period from 2010 to 2018 there was a significant decrease in the number of deaths compared to 1980-1989 (145.9 ± 28.58 vs. 43.1 ± 5.2; p <0.0001). Since 2016, SABA sales started to decrease and were overtaken in 2019 by the combinations of ICS/long-acting b2-agonist bronchodilators (LABAs). Conclusions: The significant correlation between the SABA/ICS sales ratio and asthma deaths would make us rethink the long-established treatment stereotype of SABAs for the management of asthma.

Recomendaciones prácticas para el manejo de la crisis asmática en pacientes adultos / Practical Recommendations for the Management of Acute Asthma in Adult Patients

Las exacerbaciones de asma pueden ser graves y ponen en riesgo la vida de los pacientes. En estos casos es fundamental reconocer signos y síntomas de riesgo, incluyendo la medición de la obstrucción al flujo aéreo y la oximetría de pulso, con la finalidad de objetivar la gravedad de la crisis. La administración adecuada del tratamiento incluyendo broncodilatadores, corticoesteroides y oxigenoterapia permite revertir la obstrucción bronquial y preservar la vida del paciente. A pesar de estas premisas básicas en el manejo de la crisis asmática, en nuestro medio se ha detectado recurrentemente una atención defciente de estos eventos. El contar con recomendaciones de fácil implementación, adecuadas a las necesidades locales y desarrolladas por médicos especialistas en medicina respiratoria podría mejorar la calidad de atención de estos pacientes. Con este objetivo se realizó una revisión bibliográfica clasificando la información según el grado de evidencia. Los resultados fueron evaluados por un panel de expertos y se desarrolló un algoritmo de manejo del asma aguda. El algoritmo propone una evaluación inicial en base a signos de severidad, datos de medición del flujo aéreo (FEV1 y/o FPE) y oximetría de pulso que permitirán clasificar las exacerbaciones según su grado de severidad e indicar detalladamente los pasos terapéuticos a seguir en cada caso, como así también los criterios de internación y alta. El uso de estas recomendaciones permitirá una mejor distribución de recursos y optimización del tratamiento de los pacientes atendidos por exacerbaciones de asma.

Asthma exacerbations can be severe and life threatening. In order to assess in a correct and objective way the severity of the exacerbation, it is essential to recognize risk signs and symptoms, including the measurement of airflow obstruction and pulse oximetry. Proper treatment including bronchodilators, corticosteroids, and oxygen can reverse bronchial obstruction and preserve patient's life. Despite these basic facts, inappropriate care in the management of acute asthma events is frequent in Argentina. Recommendations developed by specialists in respiratory medicine, which are easy to implement and adapted to local needs, could improve the quality of care of these patients. In order to accomplish these goals, an exhaustive review of the literature was conducted and the information was classified according to the degree of evidence. The results were evaluated by a panel of experts and an algorithm for the management of acute asthma was designed. This algorithm proposes an initial assessment based on asthma severity including measurement of airflow obstruction (FEV1 and/or PF) and pulse oximetry. Thus, it allows classifying exacerbations by degree of severity, leading to appropriate sequential therapeutic options as well as criteria for admission and discharge. The use of these recommendations is intended to allow a correct management of asthma exacerbations in Argentina and an optimized use of medical resources.

Hospitalizaciones por asma aguda durante el período 1994-2004 en Argentina y Uruguay: el estudio EAGLE / Hospitalizations for acute asthma during the period 1994-2004 in Argentina and Uruguay: the EAGLE study

Introducción: El objetivo de este estudio consistió en un análisis de la base de datos del proyecto EAGLE (características de los pacientes hospitalizados por asma) limitado a la Argentina y el Uruguay. Pacientes y métodos: Para evaluar los cambios producidos en los asmáticos hospitalizados en Argentina y Uruguay, fueron revisadas las historias clínicas de 215 pacientes (15-69 años de edad) hospitalizados en 4 centros médicos durante los años 1994, 1999 y 2004. Resultados: Si bien se verificó una reducción significativa en el uso de teofilinas, la utilización de corticoides inhalados fue baja (16% de todos los pacientes) y se mantuvo incambiada. Se verificó una tendencia a una disminución en el tiempo de hospitalización (10.5 días en 1994 a 8.2 días en 2004, p = 0.2). La tasa global de mortalidad para todos los pacientes estudiados durante los tres años fue 1.4% correspondiendo a un total de 3 fallecimientos. Por el contrario el uso de espirometría o flujo espiratorio máximo en urgencias se mantuvo por debajo del 60% de los pacientes hospitalizados. Globalmente, un 29% de todos los pacientes hospitalizados fueron ingresados a una unidad de cuidados intensivos. Conclusiones: Aunque este estudio sugiere algunas mejoras en el manejo del asma tanto durante el período intercrisis como durante las exacerbaciones, todavía subsisten importantes carencias tanto en Argentina como en Uruguay.

Introduction: The objective of this study was to assess the data base of project EAGLE (characteristics of the patients hospitalized because of asthma) in Argentina and Uruguay. Patients and Methods: In order to evaluate the changes produced in asthma hospitalizations in Argentina and Uruguay, the records of 215 patients (15-69 years old) admitted for acute asthma at third level hospitals during the years of 1994, 1999, and 2004 were reviewed. Results: Although a the use of theophylline was significantly decreased, the utilization of inhaled corticosteroids was low (16% of all patients) and remained unchanged during the study period. There was a trend towards a reduction in the length of hospital stay (from 10.5 days in 1994, to 8.2 days in 2004, p = 0.2). The overall case fatality rate for all patients admitted during the study period was 1.4% (3 deaths). The use of spirometry or peak expiratory flow measurements in the emergency room was registered in less of 60% of hospitalized patients. Overall, 29% of hospitalized patients required admission into an intensive care unit. Conclusions: Although this study suggests some improvements in the management of asthma in the period between severe exacerbations and during hospitalization, suboptimal case management is still common in Argentina and Uruguay.

Encuesta en 8 regiones de Argentina sobre manejo pre-hospitalario de la crisis de asma / Survey of eight regions of Argentina regarding the pre-hospital management of acute asthma

El manejo correcto pre-hospitalario de la crisis asmática sería la medida más provechosa para reducir las muertes por asma. En él influyen el nivel de conocimientos y la aplicación de las guías por parte de los médicos a cargo. Con el objetivo de evaluar la aplicación de guías y su conocimiento, se distribuyó una encuesta anónima a médicos en las reuniones con tele conferencia satelital organizadas por un laboratorio en 2005. La encuesta permitía obtener un puntaje de 0 a 10 para calificar a los participantes. De las 8 regiones del país se obtuvieron 243 encuestas para analizar. El rango del año de graduación fue de 1965 a2005. Los encuestados refirieron atender en total 1523 pacientes en las últimas 4 semanas. El puntaje promedio de toda la muestra fue 7.13 ± 1.83. El promedio más alto fue alcanzado por los neumonólogos (9% del total de encuestados), con una diferencia significativa según el test de Tukey-Kramer de comparación múltiple, entre neumonólogos versus médicos generalistas (6%) y médicos sin especialidad (37%; p<0.05). El 82% manifestó tomar decisiones en base a guías. Aunque, llamativamente, el 50% no usaba medidor de flujo pico; el 45% no administraba anticolinérgicos inhalatorios; el 41% modificaba totalmente sus decisiones ante una crisis asmática en el primer trimestre del embarazo y un 29.5% no indicaba agonistas beta2 inhalados cuando la crisis presentaba un pulso mayorde 120/min. Un 14.9% usaba ansiolíticos sublinguales. La ciudad con mayor puntaje fue Bariloche. Se concluye que exceptuando a los neumonólogos, los resultados de esta encuesta muestran un puntaje no aceptable de calidad de atención pre-hospitalaria.

Asthma mortality could be reduced by improving acute asthma management inpre-hospital setting. Generally, it is difficult to carry out the recommendations of guidelines.In order to assess this issue and the physicians’ knowledge of acute asthma treatment, we designed a score between cero and ten points in a written survey to be distributed during a satellital conference in 8 regions of Argentina in 2005. We collected a total of 243 samples for analysis. Participants assisted a total of 1523 patients in the last 4 weeks. They had been graduated as MD, between 1965 and 2005. The designed score showed a mean 7.13± 1.83. Strikingly, 82% of the inquired participants answered that they follow the guidelines; while 50% did not use Peak Flow Meters. Furthermore, 45% did not administer inhaled anticholinergic bronchodilators. In case of acute asthma and pregnancy 41% absolutely modified their management. When the pulse was greater than 120/min, 29.5% of theparticipants did not indicate inhaled beta2 agonists and 14.9% used sublingua sedatives.Pulmonologists (9% of all participants) achieved a significant higher mean score in comparison with general practitioners. Bariloche city obtained the highest score. We concluded that with the exception of pulmonologists, these results showed an unacceptablequality of the pre-hospital management of acute asthma.

Encuesta en 8 regiones de Argentina sobre manejo pre-hospitalario de la crisis de asma / Survey in 8 regions of Argentina on pre-hospitable handling of the asthma crisis

El manejo correcto pre-hospitalario de la crisis asmática sería la medida más provechosa para reducir las muertes por asma. En él influyen el nivel de conocimientos y la aplicación de las guías por parte de los médicos a cargo. Con el objetivo de evaluar la aplicación de las guías y su conocimiento, se distribuyó una encuesta anónima a médicos en las reuniones con tele conferencia satelital organizadas por un laboratorio en 2005. La encuesta permitía obtener un puntaje de 0 a 10 para calificar a los participantes. De las 8 regiones del país se obutvieron 243 encuestas para analizar. el rango del año de graduación fue de 1965 a 2005. Los encuestadores refirieron atender en total 1523 pacientes en las últimas 4 semanas. El puntaje promedio de toda la muestra fue 7.13+-1.83. El promedio más alto fue alcanzado por los neumonólogos(%) del total de encuestados), con una diferencia significativa según el test de Tukey-Kramer de comparación múltiple, entre neumonólogos versus médicos generalistas (6%) y médicos sin especialidad( 37%; p<0.05). El 82% manifestó tomar decisiones en base a guias. Aunque llamativamente, el 50% no usaba medidor de flujo pico; el 45% no administraba anticolinérgicos inhalatorios; el 41% modificaba totalmente sus decisiones ante una crisis asmática en el primer trimestre del embarazo y un 29,5% no indicaba agonistas beta inhalados cuando la crisis presentaba un pulso mayor de 120/min. Un 14,9% usaba ansióliticos sublinguales. La ciudad con mayor puntaje fue Bariloche. Se concluye que exceptuando a los neumonólogos, los resultados de esta encuesta muestran un puntaje no aceptable de calidad de atención pre-hospitalaria.

Efecto del Bromuro de ipratropio sobre la broncoconstriccion por histamina en sujetos con obstruccion cronica al flujo aereo / Effect of ipratropium bromide on histamine-induced bronchoconstriction in subjects with chronic airway obstruction

El bromuro de ipratropio (B I) es un agente anticolinérgico muy recomendado para el tratamiento de la obstrucción crónica al flujo aéreo (EPOC). No obstante, no hay definición respecto a la existencia de efectos preventivos (no broncodilatadores) del BI. Con el fin de evaluar la acción del BI (80 µg en aerosol) ante una prueba de histamina se estudiaron 9 sujetos (hombres) con EPOC moderada, mediante un diseño doble ciego, aleatorio, controlado y cruzado entre placebo y BI. Tenían una edad promedio (ñ error standard de media) = 57,9 ñ 2,4 años con antecedentes de tabaquismo de 54,6 ñ 5,1 paquete-años y un FEV1 basal = 1,36 ñ 0,08 litros (47,2 ñ 3,8 percent del teórico).La hiperreactividad bronquial a la histamina en el día control fue logPC20 =-0,54 ñ 0,24 mg/ml (media geométrica: 0,27 mg/ml). El BI produjo un aumento significativo en el FEV1 basal; aunque no hubo correlación entre la obstrucción basal (FEV1, FEV1/FVC percent) y la broncodilatación con la hiperreactividad (logPC20). El BI redujo la broncoconstricción por histamina (logPC20 BI = -0,15 ñ 0,17 mg/ml; media geométrica [MG] = 0,70 mg/ml) en comparación con placebo (logPC20 post placebo = -0,76 ñ 0,22 mg/ml [MG = 0,17 mg/ml]; P = 0,018) y la dosis doble fue para BI = 2,02 ñ 0,68 vs placebo = -0,62 ñ 0,79; p: 0,024. Tanto el fenoterol como el BI revirtieron totalmente la caída del FEV1 al final de la prueba de histamina. Se concluye que el BI mostró un efecto protector ante la histamina en estos sujetos con diagnóstico de EPOC moderada