El área de superficie corporal: un factor predictor de conversión en cirugía colorrectal laparoscópica

Antecedentes: El área de superficie corporal es una medida usada en el entorno clínico. Su impacto en la cirugía colorrectal laparoscópica no ha sido estudiado previamente. Objetivo: Evaluar el impacto de la superficie corporal sobre la tasa de conversión y el tiempo operatorio en cirugía laparoscópica. Diseño: Análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente. Marco: Una sola institución de atención terciaria. Pacientes: Fueron identificados 916 pacientes consecutivos operados entre enero de 2004 y agosto de 2011, incluidos en una base de datos completada en forma prospectiva. Principales medidas de resultado: Se analizaron la tasa de conversión y el tiempo operatorio laparoscópico en relación a la edad, el género, la obesidad, la localización de la enfermedad (colon vs recto), el tipo de enfermedad (neoplásica vs no neoplásica), el antecedente de cirugías previas, y la superficie corporal; el área de superficie corporal se calculó mediante la fórmula de Mosteller. El área de superficie corporal se analizó utilizando la mediana, y cuartilos con valores de corte de 1.6; 1.8 y 2.0. Se utilizó la regresión logística para analizar la asociación entre el área de superficie corporal y la tasa de conversión, ajustada por diferentes factores. Se investigó la interacción entre la superficie corporal y el índice de masa corporal, pero no fue constatada. Resultados: La tasa de conversión global fue del 10%. La mediana del área de superficie corporal fue de 1.84 m² (rango: 1.14- 2.53). Las tasas de conversión de los cuartiles 1, 2, 3 y 4 fueron: 4.4%, 8.3%, 12.7% y 14.8%, respectivamente, p=0.001. Los pacientes con superficie corporal > 1.8 m²(N = 503) tuvieron una tasa de conversión más alta que los de superficie corporal < 1.8 m²(N=413) [13.8% vs 6.3%, respectivamente, OR: 2.35 (IC 95%: 1.45-3.86, p=0.0001)]. El análisis multivariado mostró que el área de superficie corporal > 1.8m² se asoció a la conversión (OR: 2, 95% Cl: 1.1-3.7, p=0.023) después de ajustar por sexo, edad, obesidad, localización de la patología (recto vs colon), tipo de abordaje laparoscópico y antecedente de cirugías previas. Limitación: se trata de un estudio retrospectivo realizado en una sola institución. Conclusión: El área de superficie corporal es un buen predictor de la conversión; debe ser incluido como parte de los futuros estudios sobre los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica, como información a los pacientes, cuando se seleccionan casos al inicio de la curva de aprendizaje, y al determinar el estándar de calidad de atención.

Background: Body surface área is a measurement used in clinical settings. Its impact on laparoscopic colorectal surgery has not been previously studied. Objective:To assess the impact of body surface área on conversión rate. Design: Retrospective analysis of prospectively collected data. Setting: Single tertiary care institution. Patients: 916 consecutive patients operated on between January 2004 and August 2011 were identified from a prospectively datábase. Main outcome measures: Conversión rate was analyzed related to age, gender, obesity, disease location (colon vs. rectum), type of disease (neoplastic vs. non-neoplastic), history of previous surgery, and body surface área; body surface área was calculated by Mosteller formula. Body surface área was analyzed using median and quartiles cut off valúes (1.6, 1.8 and 2.0). Logistic regression was used to analyze the association between body surface área and conversión, adjusting for different confounders. Interaction between body surface área and body mass Índex was checked and not found. Results: Overall conversión rate was 10%. Median body surface área was 1.84 (range: 1.14-2.53).Conversión rates for quartiles 1, 2, 3 and 4 were: 4.4%, 8.3%, 12.7%, and 14.8%, respectively, p = 0.001. Patients with body surface área > 1.8 (N=503) had a higher conversión rate than those with body surface área < 1.8 (N=413) [13.8% vs 6.3%, respectively, OR: 2.35 (95% Cl: 1.45-3.86; p=0.0001)j. Multivariate analysis showed that body surface área > 1.8 was associated with conversión (OR: 2, 95% Cl: 1.1-3.7, p=0.023) after adjusting for gender, age, and previous surgery. ROC analysis of body surface área showed an área under the curve of 0.62. Body surface área > 1.8 had a sensitivity and specificity of 76% and 48% respectively. Limitation: This was a single institution retrospective study. Conclusión: Body surface área is a good predictor for conversión and should be included as part of future studies on outcomes for laparoscopic colorectal surgery.

Carcinomatosis peritoneal / Peritoneal carcinomatosis

Peritoneal carcinomatosis is one of the main causes of death in patients suffering adenocarcinoma of the colon, with a mean of survival of 5.2 months. The concept which is the base of the surgical treatment of peritoneal carcinomatosis was designed by Sugarbaker and col. whom considered that if the only place of the tumor is the peritoneum, it should be assumed that the disease is a loco-regional relapse and not asystemic dissemination. The management of peritoneal surface malignancy with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy, considering the well known action of the in vivo cytotoxicity that have the chemotherapic drugs for periotoneal carcinomatosis arising from colon adenocarcinoma. The results related with the postoperative morbi-mortality result acceptable, considering that it is a mortal disease in the short term.

Hemorragia digestiva baja: [revisión] / Low gastrointestinal bleeding: [review]

La hemorragia digestiva baja es una entidad que debe ser tratada por grupos multidisciplinarios interesados en esta patología, siguiendo algoritmos diagnósticos acordes a los centros donde actúan. En esta revisión se describen los aspectos fisiopatológicos de las patologías más frecuentes, como la enfermedad diverticular y las angiodisplasias. Se han revisado las ventajas y desventajas de cada uno de los procedimientos utilizados para el diagnóstico, tomando en cuenta la bibliografía nacional e internacional disponible. La parte final del trabajo pretende transmitir una visión práctica de la conducta a seguir en estos pacientes, especialmente en algunos aspectos relacionados al tratamiento quirúrgico.

Low gastrointestinal bleeding should be treated by multidisciplinary teams interested in this pathology. Proper algorithms should be used according to each institution common practice. Pathogenesis of diverticular disease and angiodysplasia are described, and a classification of low gastrointestinal bleeding is proposed. Advantages and disadvantages of the procedures used for the diagnosis and treatment have been reviewed, taken into consideration the available national and international bibliography. Finally, an overview of some practical aspects of the surgical decision and treatment is given.

Resección primaria con anastomosis en el cáncer oclusivo de colon izquierdo / Primary resection and anastomosis for acute obstruction of left colon cancer

Objetivo: Comunicar nuestra experiencia en pacientes portadores de cáncer de colon izquierdo obstruido y sometidos a resecciones primarias con anastomosis. Se evaluó la táctica quirúrgica, morbimortalidad, resultados funcionales de las colectomías totales y subtotales y el pronóstico ancológico. Material y Métodos: Con oclusión completa del colon izquierdo ingresaron 64 pacientes (Sexo: 31 varones - Edad: 32-84 promedio: 66,9 años), a los cuales se les realizó una resección primaria con anastomosis (RPA). Con fines comparativos fueron evaluados 67 pacientes (Sexo: 32 varones, Edad: 65,8 años) operados durante el mismo período, con tumores oclusivos del colon izquierdo y a los cuales se les realizó cirugía en tres etapas (CTE). Resultados: Se realizaron 29 colectomías izquierdas, 17 colectomías subtotales y 18 totales. La morbilidad con o sin lavado colónico intraoperatorio fue similar (2/10 vs 3/13). Sin mortalidad en ambos grupos. El promedio de deposiciones de los pacientes con colectomía total y subtotal fue de 3 por día, con un 96 por ciento de buena continencia. Los resultados oncológicos en ambos grupos por estadios y en pacientes operados con intención curativa, no demostraron diferencias estadísticamente significativas (RPA = 62,6 por ciento vs CTE = 43,4 por ciento, p = 0,065). Conclusiones: El lavado colónico intraoperatorio no demostró ser imprescindible. El resultado funcional de la colectomía total o subtotal fue muy bueno. La supervivencia de las resecciones primarias con anastomosis fue mejor que la de las resecciones en etapas, sin alcanzar significación estadística. La baja morbimortalidad observada justificaría el empleo de las resecciones primarias con anastomosis en pacientes seleccionados y operados por grupos entrenados

Morbimortalidad postoperatoria de las anastomosis manuales en un plano: evaluación de 1000 pacientes / Postoperative morbidity and mortality of hand-sewn one layer anastomoses: one thousand patients assessment

Antecedentes: Las técnicas para efectuar una anastomosis incluyen la manual continua o a puntos separados y las suturas mecánicas sin existir evidencia concreta sobre la superioridad de cada una de ellas. Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos con la sutura manual monoplano extramucosa continua, utilizando nylon monofilamento 3/0 o 4/0. Diseño: Análisis retrospectivo. Población: Pacientes operados por cáncer colorrectal desde enero de 1980 a diciembre de 1998 en los que efectuó una anastomosis manual. Se utilizaron 1000 pacientes, 52 por ciento hombres de una edad promedio de 66.5 (rango 18-97). Métodos: Los datos fueron prospectivamente recolectados. El total de anastomosis analizadas fue de 1042 de las cuales 1020 fueron intraperitoneales (455 ileo-colónicas, 325 colorrectales, 181 colo-colónicas y 59 ileo-rectales) y 22 extra-peritoneales. Resultados: El promedio de internación fue de 8.2 días, (rango 2-99). La mortalidad fue de 2.7 por ciento (27 casos). La morbilidad global fue de 20 por ciento (n=200), que incluyó un 8.7 por ciento de infección de herida y un 2.4 por ciento de dehiscencia anastomótica. Esta última complicación no se relacionó a la edad (mayores de 80 años 0.7 por ciento, menores 2.9 por ciento p=0.19), a la finalidad de la cirugía (radicales 2.3 por ciento y paliativas 2.9 por ciento p=0.75), ni a la resección simultánea de otros organos (con resección 3.3 por ciento sin 2.2 por ciento, p=0.44). Las cirugías electivas presentaron menor índice de dehiscencia anastomótica que las de urgencia (1.8 por ciento vs 4.9 por ciento, p=0.01). También se fistulizaron menos las realizadas intraperitonealmente que las extraperitoneales (2.2 por ciento vs 13.6 por ciento, p=0.01). Conclusiones: Este tipo de técnica se asoció a una baja morbimortalidad global. El índice de dehiscencia resultó bajo y con riesgo incrementado en anastomosis extraperitoneales o efectuadas en condiciones no electivas.

Cirugía de la constipación crónica severa por obstrucción del tracto de salida: experiencia inicial con seguimiento a largo plazo en dos condiciones controvertidas / Surgical treatment of a severe degree of outlet obstruction: 2 controversial conditions

En el lapso comprendido entre octubre de 1988 y diciembre de 1993 fueron estudiados en conjunto por los Servicios de Cirugía General y Gastroenterología y luego operados 6 pacientes portadores de grado severo de constipación por obstrucción del tracto de salida. Cinco eran del sexo femenino, con edades que oscilaron entre los 16 y los 80 años, media de 53. El seguimiento promedio fue de 58 meses, con un rango de 31 a 92. Cuatro eran portadores de hipertonía esencial del esfínter interno (HEEI) (hipertonía de reposo del canal anal, reflejo rectoanal inhibitorio presente, imposibilidad de abrir el canal con el pujo e histología normal de esfínter interno) y dos de prolapso oculto con úlcera solitaria del recto (PO+USR). Método: el diagnóstico se basó en el examen clínico, la manometría anorrectal, la determinación del tiempo de tránsito colónico y el videodefecograma. En todos los casos la alteración era solamente una y se tuvo especial cuidado en descartar la contracción paradojal del haz puborrectal. Cirugía: HEII: a tres se les efectuó una esfinterectomía interna en la línea media posterior, resecando un segmento de 1 cm de ancho desde el borde inferior del músculo hasta el borde superior del elevador y a uno solamente una esfinterectomía de la misma longitud. PO+USR: las dos pacientes fueron sometidas a una rectopexia de Frykman y Goldberg. Resultados: HEEI: los cuatro evolucionaron en forma excelente desde el postoperatorio inmediato. PO+USR: las dos cicatrizaron rápidamente sus lesiones y tuvieron una evolución posterior muy buena, con mínimas alteraciones funcionales. En ambos grupos el largo período de observación con permanencia de la curación se halla en contra de que los resultados obtenidos sean al azar debido al reducido número de casos. Conclusiones: 1) existe un grupo bien definido de pacientes portadores de HEII y los mismos pueden beneficiarse con una esfinterectomía interna (es probable que la esfinterotomía sola sea suficiente). 2) el prolapso oculto de recto asociado a la úlcera solitaria puede tratarse adecuadamente mediante una rectopexia. 3) en ambas patologías (HEII y PO+USR) es fundamental descartar otras alteraciones del piso pelviano, especialmente la contracción paradojal del haz puborrectal

Limpieza colónica mecánica, polietilenglicol vs. una nueva preparación de bajo volumen: evaluación prospectiva, randomizada y ciega / Colonic cleasing: polyethilenglicol vs. minimum volume solution: prospective, randomized and double blind study

Introducción y objetivo: el método para lograr una adecuada limpieza colónica debe ser eficaz, seguro, bien tolerado y de fácil implementación. Muchas variantes han sido probadas, siendo actualmente la solución de polietilenglicol (PEG) la más utilizada. Su principal desventaja es el volumen que debe ingerirse (4 litros). Esto motivó la introducción de una solución de bajo volumen (90 ml) a base de fosfatos sódicos (FS). El objetivo del presente trabajo fue el de comparar ambas soluciones en términos de eficacia, tolerancia y costos. Material y método: entre Setiembre de 1995 y Marzo de 1996, 373 pacientes que debían someterse a videocolonoscopia, colon por enema o cirugía colorrectal fueron randomizados para recibir solución de PEG (n = 188) o de FS (185). En el mismo período, a 42 pacientes que habían recibido previamente PEG y debían repetir la preparación se les indicó FS. La tolerancia fue evaluada a través de cuestionarios completados por los mismos pacientes y la eficacia por médicos endoscopistas, radiólogos o cirujanos que no conocían la solución administrada. Resultado: la proporción de limpieza aceptable (excelente o buena) fue similar en ambos grupos (PEG: 88,2 por ciento), FS: 82,2 por ciento, p > 0,05). Considerando los grados de tolerancia "excelente" y "buena" en conjunto, no hubo diferencias entre los grupos (PEG: 65 por ciento, FS 65,5 por ciento), p > 0,05). Tampoco la incidencia de efectos adversos fue significativamente diferente (PEG: 60 por ciento, FS 58 por ciento, p > 0,05). Sin embargo, una menor proporción de pacientes pudieron completar la ingesta de PEG (PEG: 71 por ciento, FS 88 por ciento, p < 0,01). Ademas, 41 de los 42 pacientes que habían recibido previamente PEG evaluaron al FS como "mejor" o "mucho mejor". No se registró ninguna complicación grave atribuible a las diferentes preparaciones. La diferencia en el costo total durante el período de estudio fue de 5858,33 pesos a favor del FS. Conclusiones: la presente es la primera evaluación comparativa prospectiva, randomozada y ciega entre las soluciones de PEG y FS para la preparación colónica en estudios endoscopicos, radiológicos y quirúrgicos. La nueva preparación se mostró tan efectiva y segura como la de PEG. Si bien la tolerancia y el desarrollo de efectos adversos fueron similares en ambos grupos, los pacientes que habían tomado PEG previamente mostraron una marcada preferencia por el nuevo preparado. La reducción del costo es una ventaja adicional para la...

Síndrome de Lynch: implicancias de una afección subdiagnosticada / Lynch's syndrome: a sub register disease

El cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch), es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que se caracteriza por la presentación en adultos jóvenes de cáncer colorrectal con predominio de localización derecha, exceso de tumores sincrónicos y metacrónicos y neoplasias extracolónicas. Se presentan los resultados de una revisión preliminar que logró identificar 9 familias. Siete de ellas diagnosticadas en base a los criterios de Amsterdam y 2 a los de la Sociedad de Investigación Japonesa. De un total de 73 miembros afectados, 48 (65,7 por ciento) presentaron afectación colorrectal exclusiva, 4 (5,5 por ciento) combinada a tumores extracolónicos y 21 (28,8 por ciento) sólo afectación extracolónica. La mediana etaria de diagnóstico de cáncer colorrectal fue de 48 años (rango: 22-74) con un 54 por ciento (26 casos) diagnosticados antes de los 51 años de edad. La mayor prevalencia se dio entre los 41 y 50 años (17 casos). En el análisis por generaciones se corroboró la "anticipación generacional" en la edad de diagnóstico : generación I: 55 (38-72) años; II: 48 (34-74); III: 45 (26-61); IV: 26 (22-30). El promedio de edad al diagnóstico de los tumores extracolónicos fue de 43 años (rango 4-68). Un total de 9 casos fueron tratados en nuestro Hospital representando el 0,4 por ciento sobre los 2083 casos registrados desde el año 1970. Cinco pacientes tuvieron afectación proximal al ángulo esplénico y 3 se presentaron con lesiones sincrónicas (2 dobles y 1 triple). De los 6 pacientes en los que por no haber sospechado el diagnóstico se efectuó sólo una colectomía segmentaria, 3 desarrollaron con posteridad tumores metacrónicos y uno de ellos tuvo un tercer tumor. En la presente serie, una paciente que no aceptó la exéresis profiláctica al momento de la colectomía, desarrolló un adenocarcinoma de endometrio 2 años más tarde. El síndrome cutáneo de Muir-Torre fue observado en un paciente que previamente había desarrollado dos tumores colorrectales metacrónicos. El CCHNAP es una patología frecuente con un alto índice de subdiagnóstico aun en centros especializados. La reducida incidencia encontrada en nuestra serie, si bien representa el resultado de una revisión preliminar, pone en evidencia un marcado sub-registro. . .

Tratamiento radical del adenocarcinoma de recto inferior: análisis de su estado actual / Radical treatment of low rectal cancer: up-date study

Se evalúa el cambio que, desde comienzos de la década del 80, se operó en el enfoque terapéutico del cáncer de recto inferior. Para ello se estudian 160 pacientes (94 varones) de 62,7 años de edad promedio, fichados en forma prospectiva, que fueron operados entre 1980 y 1994. Elección del procedimiento: el 44 por ciento fue sometido a una operación de Miles, el 39 por ciento a una resección anterior y el 17 por ciento a una resección local transanal. La única variable con significación estadística en la elección entre las dos primeras fue la distancia entre el borde inferior del tumor y el margen anal (3,4 y 5,5 cm respectivamente p < 0,0001). La resección local se indicó en lesiones T1 y T2 de un tamaño promedio de 3,1 cm y de morfología vegetante. Resultados funcionales de la resección anterior ultrabaja: fueron evaluados en 31 pacientes con anastomosis a 2,8 cm de altura promedio. La existencia de evacuaciones en etapas se registró en el 87 por ciento de los casos a los 6 meses de la operación y se redujo al 32 por ciento a los 18 meses. El problema de la incontinencia fue mucho menor: el 80,6 por ciento tuvo continencia entre excelente y buena a los 6 meses y el 96,7 por ciento a los 18 meses. Estas alteraciones fueron bien toleradoas por los pacientes. Resultados oncológicos: se evaluaron 115 pacientes intervenidos como mínimo 36 meses antes. Excluidos 20 pacientes sometidos a resección local, la distribución por estadíos TNM fue la siguiente: I 17,9 por ciento, II 43,1 por ciento y III 39 por ciento. Supervivencia actuarial libre de enfermedad a 5 años: la global fue del 63 por ciento, estadío I 67 por ciento, estadío II 72 por ciento, y en el estadío III la cantidad de ganglios metastásicos revistió gran importancia: N1 54 por ciento y N2 sólo 20 por ciento. Para la resección local fue de 95 por ciento. Indices de recidiva local a 3 años: el global fue del 12,2 por ciento, estadío I 0 por ciento, estadío II 9,7 por ciento y en el III nuevamente el número de ganglios fue determinante: N1 15,3 por ciento y N2 29,4 por ciento. Resección local 5 por ciento. No hubo diferencias significativas entre la resección anterior y la operación de Miles por lo que la primera debe considerarse de elección si se obtiene un margen distal de 2 cm. Globalmente los resultados oncológicos no resultan satisfactorios y deben emplearse terapias adyuvantes que los mejoren.