Bioseguridad en ambientes quirúrgicos durante la COVID-19 / Biosafety in Surgical Environments during the COVID-19 Pandemic

Introducción: La COVID-19 significó un gran reto para los servicios de cirugía a nivel mundial, lo que trajo como consecuencia modificaciones, incluso la suspensión de la actividad quirúrgica en algunos casos con el objetivo de garantizar seguridad tanto para el paciente como para el personal de salud. Objetivo: Describir acciones que contribuyan a garantizar condiciones de bioseguridad en ambientes quirúrgicos durante la pandemia de COVID-19. Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica para la cual se usaron 37 referencias bibliográficas en inglés y español. Se consultaron fuentes científicas como PubMed/Medline, SciELO, Scopus, ScienceDirect y fuentes oficiales como la Organización Mundial de la Salud. Desarrollo: Ante la reanudación de la cirugía electiva se crearon protocolos de actuación. Deben clasificarse los pacientes en 3 grupos según la posibilidad de padecer COVID-19: individuos sanos, portadores asintomáticos y pacientes con síntomas. Además, debe darse prioridad a los pacientes cuyos procedimientos fueron cancelados. Se preconiza crear circuitos independientes y separados para evitar el contacto de casos sospechosos o confirmados de COVID-19 con el resto de pacientes. Para garantizar mayor seguridad debe entrenarse al personal médico en la forma correcta de utilizar los medios de protección personal. La inducción anestésica de estos pacientes debe garantizar su seguridad y prevenir el contagio. Una vez concluida la cirugía, se llevará a cabo la recuperación inicial del paciente dentro del propio quirófano y este será higienizado estrictamente. Conclusiones: Los profesionales sanitarios deben estar adecuadamente entrenados y conocer las medidas de bioseguridad y protocolos sanitarios tanto del hospital como del país en que se encuentren(AU)

Introduction: COVID-19 posed a great challenge to surgical services worldwide, resulting in modifications, including the suspension of surgical activity in some cases with the aim of ensuring safety for both the patient and the health personnel. Objective: To describe actions that contribute to guarantee biosafety conditions in surgical environments during the COVID-19 pandemic. Methods: A bibliographic review was carried out using 37 bibliographic references in English and Spanish. Scientific sources, such as PubMed/Medline, SciELO, Scopus and ScienceDirect, were consulted; as well as official sources, such as the World Health Organization. Development: When elective surgery was resumed, action protocols were created. Patients should be classified into 3 groups, according to the possibility of having COVID-19: healthy individuals, asymptomatic carriers, and patients with symptoms. In addition, priority should be given to patients whose procedures have been cancelled. Independent and isolated wards are recommended to be created in order to avoid contact between suspected or confirmed COVID-19 cases and the rest of the patients. To ensure greater safety, the medical personnel should be trained in the correct use of personal protective equipment. The anesthetic induction of these patients should ensure their safety and prevent contagion. Once the surgery is over, the initial recovery of the patient will be carried out inside the operating room itself, which shall be strictly sanitized. Conclusions: Healthcare professionals must be adequately trained and be aware of the biosecurity measures and healthcare protocols of both the hospital and the country where they are located(AU)

Comparación de resultados de la Cirugía Torácica Convencional y la Uniportal en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología / Comparison of results of Conventional and Uniportal Video-Assisted Thoracic Surgery in the National Institute of Oncology and Radiobiology

Introducción: La cirugía torácica videoasistida por un solo puerto (Uniportal VATS) se ha convertido hoy en uno de los abordajes más utilizados para resecciones pulmonares en muchos centros de cirugía torácica del mundo, en Cuba su introducción es bastante reciente y todavía se encuentra en fase inicial. Objetivo: Comparar los resultados obtenidos por cirugía torácica abierta y Uniportal VATS en pacientes intervenidos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de La Habana (INOR) durante enero de 2016 a abril de 2017. Material y Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte longitudinal retrospectivo con 60 pacientes atendidos en el INOR durante enero de 2016 a abril de 2017 a los cuales se les realizó cirugía torácica. Resultados: Veinticuatro pacientes fueron operados por Uniportal VATS y 36 a través de la toracotomía, primaron las lesiones del lado derecho, el procedimiento más realizado fue lobectomía. Los estadíos predominantes fueron IA y IB, la mayoría de los procedimientos fue realizada en tres horas o menos, 8 casos se convirtieron, 13 sufrieron complicaciones. La estadía media de los pacientes tratados con Uniportal VATS fue menor que los que recibieron la toracotomía abierta. Conclusiones: El abordaje Uniportal se caracterizó por ser seguro, tener una gran versatilidad, pocas complicaciones y por mejorar la recuperación postquirúrgica del paciente y acelerar su reincorporación a las actividades de la vida cotidiana(AU)

Introduction: Single-port Video Assisted Thoracic Surgery (Uniportal VATS) has currently become one of the most commonly used approaches for lung resections in many Thoracic Surgery Centers around the world. In Cuba, its introduction is quite recent and it is still in its initial phase. Objective: To compare the results obtained by open thoracic surgery and Uniportal VATS in patients who underwent surgery in the National Institute of Oncology and Radiobiology of Havana (INOR) from January 2016 to April 2017. Material and Methods: An observational descriptive longitudinal retrospective study was conducted in 60 patients who underwent Thoracic Surgery in the INOR during 2016 - April 2017. Results: A total of 24 patients were operated through Uniportal VATS and 36 underwent thoracotomy. The lesions predominantly affected the right side and lobectomy was the most performed surgical procedure. Stages IA and IB predominated. Most of the procedures were carried out in 3 hours or less, 8 cases were converted and 13 suffered from complications. The average postoperative length of stay in hospital for patients who underwent Uniportal VATS was reduced compared to those who underwent open thoracotomy. Conclusions: Uniportal VATS is characterized by being a safe procedure with few complications and great versatility. It improves postoperative recovery of patients and accelerates their return to daily life activities(AU)

Empathy in Nursing Students. Cross-sectional Study / Empatía en estudiantes de enfermería. Estudio transversal

ABSTRACT Objective: To estimate the levels of empathy in students enrolled in the nursing program. Material and methods. Data Sources: The population consists of students from the first to the fifth academic year (Course) (N = 312, n = 253, 81.08% of the population). Selection of studies: Exploratory and cross-sectional study. Data extraction: The authors collected the information between January and February 2018. Participants answered the Jefferson Medical Scale of Empathy, the Spanish version for medical students (S version), validated and adapted for nursing students in Colombia. Results. Synthesis of the data: Cronbach's alpha was satisfactory (not typifed = 0.891 and typified = 0.886), from which it is inferred that the data has internal reliability. The interclass correlation coefficient was 0.891; CI [0.87, 0.909] (F = 9.15, p = 0.005): confirms the good reliability. The authors observed that in empathy, this coefficient was highly significant in all three factors, with the eta-square value satisfactory and a high power observed. The significance level used was a < 0.05 and P <0.20. Conclusions: The manifestation of the levels of empathy observed in this study agrees with the concept of empathic erosion, especially when analyzing empathic behavior in the male gender. The empathy levels in the students examined are relatively low, and authors conclude that there is considerable potential for growth of empathy and that of its components. Empathy is a complex part of academic formation that cannot be seen as an isolated variable.

RESUMEN Objetivo: Estimar los niveles de empatia en estudiantes matriculados en un programa de enfermería. Material y Métodos. Fuentes de datos: La población está compuesta por estudiantes del primer al quinto año académico (Curso) (N = 312, n = 253, 81.08% de la población). Selección de estudios: Estudio exploratorio y transversal. Extracción de datos: La información se recopiló entre enero y febrero de 2018. Los participantes respondieron la Escala de Empatía Médica de Jefferson (S)validada y adaptada para estudiantes de enfermería en Colombia. Resultados. Síntesis de los datos: El alfa de Cronbach fue satisfactorio (no tipificado = 0,891 y tipificado = 0,886): de manera que los datos tienen fiabilidad interna. El coeficiente de correlación interclase fue de 0,891; IC [0.87, 0.909] (F = 9.15, p = 0.005): este confirma la buena confiabilidad. Se observó que, en la empatía, el coeficiente de correlación intraclase fue altamente significativo en los tres factores; con el valor eta-cuadrado satisfactorio y la potencia observada alta. El nivel de significación utilizado fue a < 0.05 y P <0.20. Conclusiones: La manifestación de los niveles de empatía observados en este estudio coincide con el concepto de erosión empática, especialmente cuando se analiza el comportamiento empático en el género masculino. En general, los niveles de empatía en los estudiantes examinados son relativamente bajos y se ha demostrado que existe un potencial considerable para el crecimiento de la empatía y de sus componentes. La empatía es una parte compleja de la formación académica que no puede verse como una variable aislada.

Índices triglicéridos-glucosa como estimadores de insulinorresistencia en personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 / Triglyceride-glucose indices as estimators of insulin resistance in people at risk of developing type 2 diabetes

EL HOMA-IR (homeostasis model assessment-insulin-resistance) es un estimador de insulinorresistencia (IR) pero depende de la determinación de insulina. Los índices triglicéridos-glucosa (T-G)-circunferencia de la cintura (CC) (T-G-CC) o triglicéridos-glucosa-índice de masa corporal (TG- IMC) podrían ser sustitutos. Los objetivos de este trabajo consistieron en investigar en personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DT2): a) los índices T-G, T-G-CC y T-G-IMC como estimadores de HOMA-IR>2,1; b) determinar su poder discriminante. Se realizó un estudio prospectivo en el que se estudiaron 223 individuos ≥45 años con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DT2). La relación T-G se calculó como ln [triglicéridos (mg/dL) x glucemia (mg/dL)/2]. La relación T-G-CC y T-G-IMC fue el producto de T-G por CC o IMC. Se utilizó análisis de regresión logística y se calcularon las áreas bajo las curvas ROC (receiver operating characteristic curves) (ABC) para comparar las asociaciones de T-G, T-G-CC y T-G-IMC con HOMA-IR>2,1. Mediante análisis discriminante se evaluó la clasificación de los sujetos entre HOMA-IR>2,1 y HOMA-IR≤2,1. ABC, sensibilidad, especificidad, poder predictivo positivo y negativo para T-G-CC y T-G-IMC fueron mayores que para T-G, con los siguientes valores de corte: T-G=8,75, T-G-CC=821 y T-G-IMC=255. Los odds ratios (OR) para HOMA-IR>2,1, ajustados para confusores, fueron: T-G>8,75, OR: 4,85 (IC 95% 2,73-8,62); T-G-CC>821, OR: 10,41 (IC 95% 5,55-19,53); T-GIMC> 255, OR: 10,41 (IC 95% 5,55-19,53). Con el análisis discriminante T-G>8,75 clasificó correctamente 69,2% individuos con HOMA-IR≤2,1 y 68,3% con HOMA-IR>2,1; T-G-CC y T-G-IMC clasificaron 74,4% y 78,2% respectivamente (p<0,001 en todos los casos). Se concluyó que T-GCC> 821 y T-G-IMC>255 fueron mejores estimadores de HOMA-IR>2,1 que T-G>8,75. Estas son determinaciones simples y accesibles y podrían ser útiles en la práctica clínica y en estudios epidemiológicos.

HOMA-IR ((homeostasis model assessment-insulin-resistance) is a surrogate estimator of insulin resistance (IR) but it depends on insulin determination. Triglyceride-glucose-waist circumference (T-G-WC) or triglyceride-glucose-body mass index (BMI) (T-G-BMI) could be substitutes. The objectives of this work were: to investigate in people at risk of developing type 2 diabetes (T2D): a) T-G, T-G-CC and T-G-BMI as estimators of HOMA-IR>2.1 and b) to determine their discriminating power. A prospective study was conducted studying 223 individuals ≥45 years of age at risk of developing type 2 diabetes (T2D). The T-G ratio was calculated as ln [triglycerides (mg/dL) x glycemia (mg/dL)/2]. The T-G-CC and T-G-BMI ratio was the product of T-G by CC or BMI. Logistic regression analysis was used and the areas under the receiver operating characteristic curves (ROC) curves were calculated to compare the associations of T-G, T-G-CC and T-G-BMI with HOMA-IR>2.1. Using a discriminant analysis, the classification of the subjects between HOMA-IR>2.1 or HOMA-IR≤2.1 was evaluated. AUC, sensitivity, specificity, positive and negative predictive powers for T-G-CC and T-G-BMI were higher than for T-G, with the following cut-off values: TG=8.75, T-G-CC=821 and T-G-BMI=255. Odds ratios (OR) for HOMA-IR>2.1, adjusted for confounders, were: T-G>8.75, OR 4.85 (95% CI 2.73-8.62); T-G-CC>821, OR 10.41 (95% CI 5.55-19.53); T-G-BMI>255, OR 10.41 (95% CI 5.55-19.53). With the discriminant analysis T-G>8.75, 69.2% correctly classified with HOMA-IR≤2.1 and 68.3% with HOMA-IR>2.1; T-G-CC and T-G-BMI correctly classified 74.4% and 78.2% respectively (p <0.001 in all cases). It is concluded that T-G-CC>821 and T-G-BMI>255 were better estimators of HOMA-IR>2.1 than T-G>8.75. T-G-WC and T-G-BMI are simple and reliable determinations and could be useful in clinical practice and epidemiological studies.

O HOMA-IR (homeostasis model assessment-insulin-resistance) e um estimador de resistencia a insulina (RI), mas depende da determinacao da insulina. Triglicerideos-glicose (T-G), circunferencia da cintura (CC) (T-G-CC) ou triglicerideos-glicose-indice de massa corporal (T-G-IMC) poderiam ser substitutos. Os objetivos desse trabalho foram investigar em pessoas com risco de desenvolver diabetes tipo 2 (DT2): a) os indices T-G, T-G-CC e T-G-IMC como estimadores de HOMA-IR> 2,1; b) determinar seu poder discriminante. Um estudo prospectivo foi realizado em 223 pessoas ≥45 anos com risco de desenvolver diabetes tipo 2 (DT2). A razao T-G foi calculada como ln [triglicerideos (mg/dL) x glicemia (mg/dL)/2]. A razao T-G-CC e T-G-IMC foi o produto de T-G por CC ou IMC. A analise de regressao logistica foi utilizada e as areas sob as curvas ROC (receiver operating features) ABC foram calculadas para comparar as associacoes de T-G, T-G-CC e T-G-IMC com HOMA-IR>2.1. Por meio de analise discriminante, avaliou-se a classificacao dos sujeitos entre HOMA-IR>2,1 e HOMA-IR≤2,1. ABC, sensibilidade, especificidade, poder preditivo positivo e negativo para TG-CC e TG-IMC foram maiores que para TG, com os seguintes valores de corte: TG=8,75, TG-CC=821 e TG-IMC=255. Odds Ratios (OR) para HOMA-IR>2,1, ajustados para fatores de confusao, foram: TG>8,75, OR 4,85 (IC95% 2,73-8,62); T-G-CC>821, OR 10,41 (IC 95% 5,55-19,53); T-G-IMC>255, OR 10,41 (IC 95% 5,55-19,53). Com a analise discriminante T-G>8,75, 69,2% foram classificados corretamente com HOMA-IR≤2,1 e 68,3% com HOMA-IR>2,1; T-G-CC e T-G-IMC classificaram 74,4% e 78,2%, respectivamente (p<0,001 em todos os casos). Conclui-se que T-G-CC>821 e TG- IMC>255 foram melhores estimadores de HOMA-IR>2,1 que T-G>8,75. Elas sao determinacoes simples e acessiveis e poderiam ser uteis na pratica clinica e em estudos epidemiologicos.

Mesotelioma pleural maligno. Actualización sobre diagnóstico y tratamiento / Malignant pleural mesothelioma. Update on diagnosis and treatment

RESUMEN Introducción: El mesotelioma pleural maligno es un tumor maligno primario de la pleura, comúnmente asociado con la exposición al asbesto. Se considera una patología rara y muy agresiva. Objetivo: Realizar una revisión sobre los criterios de diagnóstico y tratamiento actualizados en torno al mesotelioma pleural maligno. Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica en fuentes de información disponibles en la Biblioteca Virtual de Salud, de la red telemática Infomed, entre ellas, las bases de datos SciELO, Pubmed/Medline, Cumed, Lilacs, así como el Google Académico. Se seleccionaron un total de 39 referencias. Conclusiones: Existen pocas referencias en la literatura nacional relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con mesotelioma pleural maligno. El diagnóstico combina el uso del método clínico, los estudio imagenológicos e histoquímicos. No existe un tratamiento estándar, siendo recomendable un enfoque individualizado que combine según cada caso, cirugía, quimio y radioterapia. Los desafíos futuros incluyen el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas(AU)

ABSTRACT Introduction: Malignant Pleural Mesothelioma is a primary malignant tumor of the pleura, commonly associated with exposure to asbestos. It is considered a rare and very aggressive pathology. Objective: Conduct a review of updated diagnostic and treatment criteria for malignant pleural mesothelioma. Material and Methods: A bibliographic review was made through the search of information in sources available from the Cuban National Health Care Network and Portal (INFOMED), among them, databases such as SciELO, Pubmed / Medline, Cumed, Lilacs, as well as Google Scholar. Finally, a total of 39 references were selected for our study. Conclusions: There are few references in the national literature related to the diagnosis, treatment and follow-up of patients with malignant pleural mesothelioma. The diagnosis combines the use of the clinical method, the imaging and histochemical studies. There is no standard treatment, being recommended an individualized approach that combines according to each case, surgery, chemo and radiotherapy. Future challenges include the development of new therapeutic alternatives(AU)

Prevalencia de colonización vaginorrectal por Streptococcus agalactiae y su perfil de sensibilidad en mujeres embarazadas atendidas en un hospital de tercer nivel / Vagino-rectal colonization prevalence by Streptococcus agalactiae and its susceptibility profile in pregnant women attending a third-level hospital

Introducción. Streptococcus agalactiae es el principal agente etiológico causante de infección invasiva del recién nacido con cuadros clínicos que pueden cursar con septicemia, neumonía o meningitis con prevalencias hasta del 50 % a nivel mundial, donde se viene presentando un incremento en su resistencia antibiótica. Objetivo. Estimar la prevalencia de colonización vaginorrectal por S. agalactiae y su perfil de sensibilidad, en mujeres embarazadas atendidas en un hospital de tercer nivel. Materiales y métodos. Se muestrearon 121 mujeres gestantes mediante hisopado vaginal y rectal. Los cultivos se desarrollaron siguiendo la metodología recomendada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y se agregó el agar chromID Strepto B. Las colonias sugestivas se identificaron bioquímicamente y se determinaron los perfiles de sensibilidad según el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Resultados. La prevalencia de colonización por S. agalactiae en las mujeres gestantes fue del 20,66 %. Se obtuvieron 40 aislamientos del total de muestras analizadas, de los cuales, el 12,5 % no presentó sensibilidad a la penicilina. La sensibilidad a la levofloxacina, la clindamicina y la eritromicina fue de 100 %, 92,5 % y 87,5 %, respectivamente; no se encontró sensibilidad a la tetraciclina. El fenotipo iMLSB se encontró en tres y, el M, en dos de los 40 aislamientos. Conclusiones. La prevalencia de colonización vaginorrectal por S. agalactiae en la población de estudio, fue de 20,66 %. Se obtuvieron aislamientos no sensibles a la penicilina, y con resistencia a los macrólidos y las lincosamidas mediante el método de Kirby-Bauer. Por ello, es importante la búsqueda activa en las mujeres gestantes colonizadas por estreptococos del grupo B y la vigilancia epidemiológica constante para detectar cambios en los perfiles de sensibilidad de los aislamientos.

Introduction: Streptococcus agalactiae is the main etiological agent causing invasive infection of the newborn with symptoms that may be associated with septicemia, pneumonia or meningitis and prevalences up to 50% worldwide where there is an increase in antibiotic resistance. Objective: To estimate the prevalence of vagino-rectal colonization by S. agalactiae and its sensitivity profile in pregnant women attending a third-level hospital. Materials and methods: One hundred and twenty one pregnant women were sampled by vaginal and rectal swabs. The cultures were carried out following the methodology recommended by the CDC, and chromID Strepto B agar was added. The suggestive colonies were identified biochemically and the sensitivity profiles according to CLSI were determined. As control, S. pneumoniae ATCC 49619 and S. agalactiae ATCC 12403 were used. Results: Pregnant colonization prevalence by S. agalactiae was 20.66%, with a total of 40 isolates of which 12.5% were non-sensitivity to penicillin. Sensitivity to levofloxacin, clindamycin and erythromycin was 100%, 92.5% y 87.5%, respectively, with the phenotypes iMLSB (3/40) and M (2/40). No sensitivity to tetracycline was found. Conclusions: The prevalence of vagino-rectal colonization by S. agalactiae in the study population was 20.66%, obtaining isolates not sensitive to penicillin and resistance to macrolides and lincosamidas by the Kirby-Bauer technique, so the importance of carrying out active active in pregnant women colonized by Streptococcus agalactiae and to perform constant epidemiological surveillance to detect changes in the sensitivity profiles of the isolates.

Patrones de viaje y problemas de accesibilidad de personas en situación de discapacidad en Tunja / Commute patterns and accessibility problems for physically impaired people in Tunja / Padrões de viagem e problemas de acessibilidade de pessoas em situação de deficiência física em Tunja

Resumen Introducción. Los sistemas de transporte urbano imponen barreras a las personas en situación de discapacidad, que les impiden desarrollar con normalidad actividades cotidianas como visitar al médico, estudiar o trabajar. Esta situación puede exacerbar un círculo vicioso en el que las personas en situación de discapacidad muestran menores niveles de formación, menores niveles de ingreso y, en general, menor bienestar. Objetivo. Hacer una caracterización de las personas en situación de discapacidad de la ciudad de Tunja, para conocer sus patrones de transporte y los problemas de accesibilidad al transporte público. Materiales y métodos. La investigación, localizada espacialmente en Tunja, se basó en una encuesta domiciliaria de viajes aplicada en el año 2012, que permitió conocer tanto las actividades económicas de los hogares como los patrones de viaje de la ciudad de Tunja, y una encuesta específica dirigida a las personas en situación de discapacidad, aplicada en el año 2014, que permitió identificar los principales problemas que deben enfrentar estas personas cuando viajan. Resultados. Se hizo una caracterización socioeconómica de la población en situación de discapacidad. Se encontró que el 95% de esta población tiene dificultades para transportarse en la ciudad, aunque el 88% de ellos usa el servicio de transporte público, especialmente taxis, lo que incrementa sus costos de transporte. Conclusiones. Se considera una primera contribución al desarrollo de una investigación empírica relacionada con los patrones de viaje y problemas a los que se enfrentan las personas en situación de discapacidad en la ciudad de Tunja, en Colombia.

Abstract Introduction. Urban transport systems impose barriers to physically impaired people, which impedes them from normally carrying out daily activities such as visiting the doctor, studying or working. This situation can exacerbate a vicious circle in which these people evidence lower levels of education and income and, in general, lower welfare. Objective. Perform a characterization of the physically impaired people in Tunja to know their commute patterns and problems of accessibility to public transport. Materials and methods. The research, located in Tunja, was based on two surveys: a household survey of transport applied in 2012, which allowed to know the households' economic activities as well as the commute patterns of the city of Tunja; and a specific survey conducted with physically impaired people in 2014, which enabled us to identify the main problems they must face when commuting. Results. A socioeconomic characterization of the physically impaired population in Tunja was made. It was found that 95% of this population have difficulties to commute in the city, and 88% use the public transportation service, especially taxis, which increases their transport costs. Conclusions. This work can be considered as a first contribution to the development of empirical research related to the commute patterns and problems of the physically impaired people in the city of Tunja, Colombia.

Resumo Introdução. Os sistemas de transporte urbano impõem barreiras às pessoas em situação de deficiência física, que lhes impedem desenvolver com normalidade atividades cotidianas como visitar ao médico, estudar ou trabalhar. Esta situação pode exacerbar um ciclo vicioso no qual as pessoas em situação de deficiência física mostram menores níveis de formação, menores níveis de ingresso e, em geral, menor bem-estar. Objetivo. Fazer uma caracterização das pessoas em situação de deficiência física da cidade de Tunja, para conhecer seus padrões de transporte e os problemas de acessibilidade no transporte público. Materiais e métodos. A investigação, localizada espacialmente em Tunja, se baseou em uma enquete domiciliária de viagens aplicada no ano de 2012, que permitiu conhecer tanto as atividades económicas dos lares como os padrões de viagem da cidade de Tunja, e uma enquete específica dirigida às pessoas em situação de deficiência física, aplicada no ano de 2014, que permitiu identificar os principais problemas que devem enfrentar estas pessoas quando viajam. Resultados. Se fez uma caracterização socioeconómica da população em situação de deficiência física. Se encontrou que 95% desta população têm dificuldades para transportar-se na cidade, embora que 88% deles usa o serviço de transporte público, especialmente taxis, o que incrementa seus custos de transporte. Conclusões. Se considera uma primeira contribuição ao desenvolvimento de uma investigação empírica relacionada com os padrões de viagem e problemas aos que se enfrentam as pessoas em situação de deficiência física na cidade de Tunja, na Colômbia.

Relación entre síndrome metabólico e insulino resistencia en adultos con riesgo para diabetes tipo 2 / Relationship between the metabolic syndrome and the insulin resistance in adults with type 2 diabetes risk / Relação entre síndrome metabólica e insulino-resistência em adultos com risco para diabetes tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es muy frecuente en la población pero no siempre está diagnosticada. Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa (Glu) y el síndrome metabólico (SM) se presentan años antes de DMT2. Se realizó un estudio poblacional transversal, aleatorio y estratificado según nivel socioeconómico en 223 sujetos de 45 y más años con riesgo para DMT2. SM se determinó según AHA/NHLBI. El objetivo de este trabajo consistió en: a) Determinar la frecuencia de sujetos con Glu alterada en ayunas y SM; b) Determinar la relación entre diferentes índices de insulino-resistencia (IR), QUICKI, HOMA, Insulina (Ins) e Ins/Glu con SM y sus componentes. Los resultados fueron: la Glu elevada en ayunas (100-125 mg/dL) fue 19,3% (varones 22,1% y mujeres 17,8% (ns)); Glu=126 mg/dL, 2,2%; SM 38,1% (varones 33,8%, mujeres 40,4% (ns)). La IR se asoció con cintura y triglicéridos (p<0,001), C-HDL y presión arterial (p<0,01). Con curvas ROC se hallaron valores de corte de índices de IR para predicción de SM: QUICKI<0,33, HOMA>2,1; Ins>10 mU/L, Ins/Glu>1,8. HOMA-IR>2,1 vs SM mostró: sensibilidad 72,6%, especificidad 70,1%, valor predictivo positivo 60,4%, valor predictivo negativo 80,3%. Por análisis de regresión logística se hallaron predictores de SM: HOMA>2,1, OR = 8,76, (IC95% 4,37-17,55), p<0,001; historia familiar de diabetes, OR=4,74 (IC 95% 2,23-10,05), p≤0,001; bajo nivel de educación formal OR=2,69 (IC 95% 1,33-5,46), p=0,006. Se concluye que la frecuencia de Glu alterada en ayunas no fue mayor que para población general pero SM fue muy frecuente en las mujeres. HOMA-IR >2,1 y QUICKI<0,33 fueron fuertes predictores de SM asociados a aumentos de cintura y triglicéridos. La historia familiar de diabetes y el bajo nivel de educación formal configuraron un perfil fuertemente predictor de SM.

Liposarcoma mediastínico metastásico / Metastatic liposarcoma present in mediastinum

Se presenta el caso de una mujer de 59 años que había sido intervenida quirúrgicamente en 3 ocasiones por presentar nódulos en el cuello. La biopsia de 2 de ellos informaba que se trataba de un liposarcoma pleomórfico. Pasados 6 años acude a consulta por un cuadro de dolor retroesternal alto y ligera disnea. La tomografía de tórax muestra una masa sólida en el mediastino anterior. Se realizó la exéresis de una tumoración de consistencia blanda, de 10 cm. Anatomía patológica informó la recidiva de un liposarcoma pleomórfico. La evolución posoperatoria en general fue satisfactoria. La literatura revisada muestra que el tratamiento quirúrgico es el más empleado en estos casos(AU)

Authors present the case of a woman aged 59 operated on in three occasions due to the presence of neck nodules. Biopsy from two of them informs that be about a pleomorphous liposarcoma. After 6 years she came to consultation by a picture of high retrosternal pain and slight dyspnea. Thorax tomography shows a solid mass in anterior mediastinum. We made exeresis of a 10 cm diameter soft solid mass. Pathological Anatomy Service reported on relapse of a pleomorphous liposarcoma. In general, the postoperative course was satisfactory. Literature reviewed shows that the surgical treatment is the more used procedure in these cases(AU)

Metástasis cutánea en la evolución de un carcinoma epidermoide del canal anal / Presence of skin metastasis related to an epidermoid carcinoma of anal canal

La aparición de metástasis cutáneas diseminadas en el cáncer colorrectal y del canal anal es infrecuente. Fue objetivo de este trabajo mostrar un caso interesante de metástasis cutánea en la evolución de un carcinoma avanzado del canal anal que infiltraba el recto(AU)

Appearance of spreading skin metastases in colorectal cancer and of anal canal is infrequent. The aim of present paper was to show an interesting case of skin metastasis related to an advanced carcinoma of anal canal infiltrating rectum(AU)

Resultados de la cirugía pulmonar en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba (2006-2007) / Results from pulmonary surgery performed in Cuban National Institute of Oncology and Radiobiology (2006-2007)

INTRODUCCIÓN. Reducir la estadía en cuidados intensivos y la estadía hospitalaria posoperatoria en cirugía pulmonar, con una morbilidad y mortalidad mínimas, se ha convertido en una verdadera tendencia investigativa para la mayoría de los servicios de cirugía torácica en el mundo. Evaluar los resultados de calidad y eficacia en un servicio de cirugía torácica fue nuestro objetivo. MÉTODOS. En un período de 2 años se realizaron resecciones pulmonares consecutivas a través de una toracotomía y los pacientes fueron extubados en el salón de operaciones y enviados las primeras 24 h a una sala de cuidados progresivos. Los tubos torácicos fueron colocados con sello de agua y retirados al tercer día posoperatorio si no había fuga aérea y el drenaje era menor de 150 mL/día. Se utilizó un catéter peridural, que se retiró al segundo día posoperatorio. Se dio el alta al paciente el día que se retiró del tórax el último tubo. RESULTADOS. Se incluyeron 156 pacientes (hombres), con edad media de 58 años (rango, 21-87 años). Se realizó neumonectomía en 9 (6 por ciento) y se empleó lobectomía y bilobectomía en 110 pacientes (71 por ciento). Las resecciones extraanatómicas se emplearon para metastasectomías. Fueron extubados en el salón de operaciones 149 pacientes (96 por ciento) y 112 (72 por ciento) fueron enviados las primeras 24 h a una unidad de cuidados progresivos. Ocurrieron complicaciones en 28 pacientes (18 por ciento) y la mortalidad operatoria fue del 5 por ciento (8 pacientes). El promedio de estadía posoperatoria fue de 4 días (rango, 2-25 días). Noventa y nueve pacientes (64 por ciento) abandonaron el hospital el cuarto día posoperatorio o antes. El 97 por ciento señaló un grado de satisfacción excelente o bueno. CONCLUSIONES. La mayoría de los pacientes pudieron ser extubados inmediatamente en el salón de operaciones, fueron directamente a sala o necesitaron cuidados progresivos mínimos y se les dio el alta al tercer o cuarto día posoperatorio. La morbilidad y mortalidad fueron aceptables y la satisfacción al egreso y al seguimiento en consulta externa 2 semanas después fue alta. La técnica que permitió alcanzar estos resultados incluyó el uso sistemático del sello de agua, la retirada del catéter peridural el día 2 del posoperatorio y el manejo precoz de los tubos torácicos(AU)

INTRODUCTION: To reduce intensive care stay and that of postoperative hospital stay in pulmonary surgery service with a minimal morbidity and mortality becomes in a real research trend for most of thoracic surgery service at world scale. Aim of this paper was to assess results of quality and effectiveness in a thoracic surgery service. METHODS: During a period of 2 years we performed consecutive pulmonary resections by thoracotomy and patients underwent extubation in operating room and referred during the first 24 hours to a progressive care ward. Thoracic tubes were placed with water seal and removed at third postoperative day if there was not an aerial escape and if drain was smaller than 150 mL/day. We used a epidural catheter removed at second postoperative day. Patient was discharged the same day of removed the last tube. RESULTS: At present study were included 156 patients (men) with a mean age of 58 years (rank, 21-78 years). In 9 of them a pneumonectomy was performed (6 percent) and lobectomy and bi-lobectomy in 110 patients (71 percent). Extra-anatomical resections were used for metastasectomies. One hundred ninety nine patients (96 percent) underwent extubation in operating room, and 112 of them (72 percent) were sending during the first hours to a progressive care unit. There were complications in 28 patients (18 percent), and operative mortality was of 5 percent (8 patients). Postoperative mean stay was of 4 days (rank, 2-25 days). Ninety nine patients (64 percent) were discharged at forth postoperative day or before. The 97 percent reported an excellent or good satisfaction degree. CONCLUSIONS: Most of patients could be immediately underwent extubation at operating room, they went directly to ward or needed minimal progressive cares and were discharged at third or fourth postoperative day. Morbidity and mortality were acceptable with a high level of satisfaction at discharge and at follow-up in ambulatory consultation 2 weeks after discharge. Techniques allow us to achieve these results included systematic use of water seal, removal of epidural catheter at 2nd postoperative day and early management of thoracic tubes(AU)

Resultados y enfoque de la metastasectomía pulmonar en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba / Results and approach of lung metastasectomy in the National Institute of Oncology and Radiobiology of Cuba

El objetivo de esta presentación fue identificar los factores pronósticos relacionados con mayor supervivencia tras la metastasectomía pulmonar, para todo tipo de tumor primario, practicada en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de Cuba. . El intervalo libre de enfermedad fue identificado como el factor más importante para el pronóstico. El análisis de supervivencia nos permitió estratificar a los pacientes en grupos de riesgo según la progresión del tumor y sobre la base del tamaño y número de las lesiones y del intervalo libre de la enfermedad tras la escisión del tumor primario(AU)

The aim of this paper was to identify the prognostic factors related to higher survival after lung metastasectomy for all types of primary tumor performed in the National Institute of Oncology and Radiobiology of Cuba. The disease free interval was identified as the most important factor for prognosis. The survival analysis permitted to stratify the patients into risk groups according to the progression of the tumor and on the basis of the size and amount of lesions and of the disease free interval after the excision of the primary tumor(AU)

Resultados de la metastasectomía pulmonar por osteosarcoma en niños (1985 a 2005) / Results of lung metastasectomy due to osteosarcoma in children (1985-2005)

En Cuba la incidencia real de la metastasectomía pulmonar en niños con diagnóstico anatomopatológico de osteosarcoma no es bien conocida. Describir los resultados de esta operación en los pacientes pediátricos operados en nuestro servicio en un período de 20 años fue el objetivo de este trabajo. Fueron operados 19 pacientes del total de 145 atendidos, entre los cuales fueron los varones en edades cercanas a la adolescencia a quienes con mayor frecuencia se practicó la metastasectomía pulmonar. Hubo un predominio de metástasis única; el pulmón más afectado fue el derecho, y por tanto, fueron más frecuentes los abordajes sobre ese hemitórax. La toracotomía vertical axilar derecha (técnica de Bordonne) y la metastasectomía en cuña fueron las técnicas más utilizadas. Pudimos observar, mediante métodos estadísticos y tablas de Kaplan Meier para sobrevida libre de eventos y la sobrevida global, que hubo una diferencia significativa en cuanto a la distribución de los tiempos y una alta morbilidad y mortalidad a pesar de la metastasectomía(AU)

In Cuba the real incidence of lung metastasectomy in children with anatomopathological diagnosis of osteosarcoma is not well known. The objective of this paper was to describe the results of this surgical procedure in pediatric patients operated on in our service in a period of 20 years. 19 patients of the total of 145 that received attention underwent surgery. Lung mastectomy was more frequent among males near the adolescence. There was a predominance of unique metastasis; the right lung was the most affected and, therefore, the approaches on this hemithorax were more common. The right vertical axilary thoracotomy (Bordonne technique) and wedge metastasectomy were the most used techniques. It was possible to observe by statistical methods and Kaplan Meier’s tables for event-free survival and global survival, a significant difference in connection with the distribution of times and a high morbidity and mortality, in spite of metastasectomy(AU)

Tumores carcinoides del pulmón: presentación de un caso / Lung carcinoid tumors: a case report

Se presenta el caso de un paciente de 35 años de edad, que acudió a nuestro instituto después de habérsele practicado, hace 6 años en otro hospital, una lobectomía inferior derecha, tras el diagnóstico de hemangioma pulmonar derecho. En esta oportunidad se ingresa nuevamente para estudiar la reaparición de una sombra pulmonar parahiliar derecha. Presentó hemoptisis masiva y se le realizó una neumonectomía derecha de urgencia. El resultado de la biopsia confirmó como diagnóstico definitivo un tumor carcinoide bronquial. Se revisó la literatura que versa sobre las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de esta enfermedad(AU)

The case of a 35-year-old patient that came to our institute after having been diagnosed right lung hemangioma and having undergone a right inferior lobectomy in another hospital 6 years ago was presented. In this opportunity, she was admitted again to study the reappearance of a right parahiliar lung shadow. She presented massive hemoptisis, and an emergency right pneumonectomy was performed. The result of the biopsy confirmed a bronchial carcinoid tumor as a definitive diagnosis. The literatute that makes reference to the clinical, radiological and anatomopathological characteristics of this disease was reviewed(AU)

Sistema de acceso subcutáneo vascular central permanente con reservorio en pacientes oncológicos. Complicaciones quirúrgicas / Permanent central venous subcutaneous access devices with reservoir in oncological patients. Surgical complications

Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de determinar las complicaciones quirúrgicas en 60 pacientes consecutivos a los que se implantaron sistemas de accesos subcutáneos venosos centrales en nuestra institución (Port-a-Cath®), teniendo en cuenta edad, sexo, enfermedad oncológica y vasos abordados. Se registró 8,33 por ciento de complicaciones atribuibles a cirugía: hematomas posoperatorios, necrosis del bolsillo quirúrgico, mala posición del catéter en el vaso venoso y pérdida de derecho a domicilio del bolsillo quirúrgico. Nuestro estudio muestra que la mortalidad en el procedimiento quirúrgico para colocar sistemas de accesos subcutáneos vasculares centrales es nula y que las complicaciones quirúrgicas son pocas(AU)

A retrospective study was made to determine surgical complications in 60 consecutive patients in whom central subcutaneous venous access devices were implanted in our institution (Port­a-Carth®), taking age, sex, oncological disease and approached vessels into consideration. Surgery-attributable complications amounted to 8,33 per cent: postoperative hematomes, surgical pocket necrosis, wrong placement of catheter in the vein and loss of place of the surgical pocket. Our study showed that mortality in this surgical procedure for placing central venous access devices was nule and that surgical complications were few(AU)

Resultados preliminares de la pleurodesis con talco para el tratamiento de los derrames pleurales de causa maligna / Preliminary results of the pleurodesis with talc for the treatment of the spills pleurales of wicked cause

Se realizó un corte preliminar de un estudio descriptivo y prospectivo que se lleva a cabo en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, con el objetivo de conocer la efectividad de la pleurodesis con talco para evitar las recidivas de los derrames pleurales de causa maligna, aplicado a través de una pleurotomía mínima baja o por videotoracoscopia. Además, para valorar la ocurrencia de efectos adversos y complicaciones. Catorce individuos fueron incluidos tras presentar derrames secundarios a: metástasis de cáncer de mama (7; 50 por ciento), de pulmón (2; 14 por ciento), de colon (1; 7 por ciento), esófago (1; 7 por ciento), de ovario (1; 7 por ciento) de cuello uterino (1; 7 por ciento) y un paciente con mesotelioma (7 por ciento). No hubo recidivas sintomáticas ni efusiones mayores de 500 mL, tampoco efectos adversos menos graves ni graves. Por esta razón valoramos que en estos pacientes fue efectivo y seguro el uso del talco para provocar pleurodesis en los derrames pleurales de causas malignas y que mejoró la calidad de vida de estos(AU)

He/she was carried out a preliminary cut of a descriptive and prospective study that is carried out in the National Institute of Oncología and Radiobiología, with the objective of knowing the effectiveness of the pleurodesis with talc to avoid the relapses of the spills pleurales of wicked cause, applied through a low minimum pleurotomía or for videotoracoscopia. Also, to value the occurrence of adverse effects and complications. Fourteen individuals were included after presenting secondary spills to: cancer metástasis of he/she suckles (7; 50 percent), of lung (2; 14 percent), of colon (1; 7 percent), esophagus (1; 7 percent), of ovary (1; 7 percent) of uterine neck (1; 7 percent) and a patient with mesotelioma (7 percent). there were not symptomatic relapses neither gushes bigger than 500 mL, neither less serious adverse effects neither burden. For this reason we value that in these patients it was effective and sure the use of the talc to cause pleurodesis in the spills pleurales of wicked causes and that it improved the quality of life of these(AU)

Tumor de Pancoast: tratamiento con intención curativa: resultados en 36 pacientes (informe preliminar) / Pancoast's tumor: treatment with curative intention: results in 36 patients (preliminary report)

El cáncer de pulmón en forma de tumor de Pancoast afecta a unos 200 cubanos anualmente y es todavía considerado incurable por muchos en Cuba. En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología se realizó un estudio prospectivo de introducción tecnológica, que consistió en radio-quimioterapia preoperatoria y cirugía ampliada, aplicadas a pacientes con cáncer de pulmón en forma de tumor de Pancoast en etapa potencialmente curable. Entre enero de 1991 y marzo de 2004 se incluyeron 36 pacientes (28 hombres, 8 mujeres, con edad promedio de 51,6 años, mínima de 34 y máxima de 69). Los tipos celulares fueron: adenocarcinoma (21), epidermoide (12), carcinoma de células grandes (2), carcinoma indiferenciado (1). Hubo 28 casos en etapas IIB, 4 en etapa IIIA y 4 en etapa IIIB. Ocurrieron 3 muertes quirúrgicas no relacionadas con la técnica operatoria. La supervivencia a los 3 y 5 años fue de 57 por ciento y 38 por ciento, respectivamente. El tratamiento combinado de radio-quimioterapia y cirugía ampliada logra el control loco-regional y la supervivencia prolongada en muchos pacientes con tumor de Pancoast en etapa localizada(AU)

The lung cancer in form of tumor of Pancoast affects about 200 Cubans annually and it is still considered incurable for many in Cuba. In the National Institute of Oncología and Radiobiología he/she was carried out a prospective study of technological introduction that consisted on radio-chemotherapy preoperatoria and enlarged surgery, applied to patient with lung cancer in form of tumor of Pancoast in stage potentially curable. Between January of 1991 and March of 2004 36 patients were included (28 men, 8 women, with age 51,6 year-old average, minimum of 34 and maxim of 69). The cellular types were: adenocarcinoma (21), epidermoide (12), carcinoma of big cells (2), carcinoma indiferenciado (1). there were 28 cases in stages IIB, 4 in stage IIIA and 4 in stage IIIB. They not happened 3 surgical deaths related with the operative technique. The survival to the 3 and 5 years was of 57 percent and 38 percent, respectively. The combined treatment of radio-chemotherapy and enlarged surgery achieves the crazy-regional control and the survival prolonged in many patients with tumor of Pancoast in located stage(AU)

Rabdomioma: tumor del corazón fetal. Diagnóstico prenatal / Prenatal diagnosis of tumour of the foetal heart (rhabdomyoma)

Los tumores primarios del corazón son raros. En estudios de autopsias la incidencia puede llegar a ser hasta del 0,002-0,250 por ciento; el rabdomioma es el tumor benigno más comun (50-78 por ciento), y se asocia con esclerosis tuberosa en 72 por ciento e los casos. En la gran mayoría, este tumor tiende a regresar. Los síntomas típicos son secundarios a los efectos ocasionados por las alteraciones de la geometría ventricular izquierda (gasto cardíaco y fracción de eyección). El hydrops y las arritmias son, en estos casos, las principales causantes de la muerte repentina. La conducción atrioventricular anormal se debe a la interrupción por parte del tumor, del tejido fino nodal o septal. Los niños afectados tienen una edad de gestación promedio entre 22 a 36 semanas, y su pronóstico depende en especial de la presencia de arritmias y de esclerosis tuberosa. Como tratamiento prenatal se ha intentado el uso de la digital y otros medicamentos. Previa autorización de la paciente, se presenta este caso para ilustrar acerca de las posibilidades de diagnóstico y tratamiento antenatal de esta patología, de rara presentación en la práctica.

Colecistectomía videolaparoscópica: experiencia de 3 años en nuestro servicio / Videolaparoscopic cholecystectomy: 3 years of experience in our service

Se describe la experiencia en cirugía videolaparoscópica del Servicio de Clínica Quirúrgica, realizada en un período de 3 años (1995-1998). Se presentan los resultados obtenidos en un grupo de 284 pacientes, 204 de sexo femenino y 80 de sexo masculino, con edades comprendidas entre 16 y 82 años (valor promedio 37.66 años). Los diagnósticos ecográficos se comparan con los hallazgos intraoperatorios y de anatomía patológica. Por estudios ecográficos se diagnostican: litiasis vesiculares (250); colecistitis (23); pólipo vesicular (1); cálculos enclavados en el bacinete (10). En el acto intraoperatorio se confirman: litiasis vesiculares (252), colecistitis (23), hidrops vesicular por cálculos enclavados en bacinete (1), pólipo vesicular (1) y adenocarcinoma de vesícula (1). El número de casos operados por patología fue: 255 litiasis vesiculares (89.80%); 27 colecistitis (9.5%), de los que 21 fueron agudos y 6 crónicos; 1 pólipo vesicular (0.35%); 1 adenocarcinoma de vesícula (0.35%). Se convierten a cirugía convencional 14 casos (4.92%) de los 284 casos estudiados: a) 21.42% por hemorragia intraoperatoria (3/14); b) 42.85% por adherencias múltiples (6/14); c) 14.28% por falta de identificación del conducto cístico (2/14); d) 7.14% por cálculo enclavado en cístico (1/14); e) 14.31% por dificultades técnicas (2/14). Se plantean las ventajas de la cirugía videolaparoscópica con respecto a la cirugía convencional. Palabras claves: cirugía videolaparoscópica, colecistectomía, colecistitis, litiasis vesicular.

The experience in laparoscopic surgery of the Clinical Surgery Unit over a three year period (1995-1998) is described in this paper. The results obtained in a group of 284 patients ­ 204 females and 80 males ­ ranging from 16 to 82 years of age - average value 37.66 years- are presented. Ultrasonic diagnoses are compared to intraoperative and pathologic findings. By means of ultrasonic studies the following pathologies were identified: vesicular lithiasis (250); cholecystitis (23); vesicular polyp (1); pelvis-enclaved calculi (10). During surgery the following pathologies were confirmed: vesicular lithiasis (252), cholecystitis (23), vesicular hydrops due to pelvis-enclaved calculi (1), vesicular polyp (1), and vesicular denocarcinoma (1). The number of cases operated due to the pathologies mentioned was the following: 255 vesicular lithiasis (89.80%); 27 cholecystitis (9.5%) ­ among which, 21 were acute cases and 6 were chronic cases -; 1 vesicular polyp (0.35%); and 1 vesicular adenocarcinoma (0.35%). 14 (4.92%)out of 284 cases studied turn into conventional surgery due to the following reasons: a) 21.42% due to intraoperative hemorrhage (3/14); b) 42.85% due to multiple adherences (6/14); c) 14.28% due to lack of cystic duct identification (2/14); d) 7.14% due to a calculus enclaved in the cyst (1/14); e) 14.31% due to technical difficulties (2/14). The advantages of videolaparoscopic surgery over conventional surgery are also outlined in this paper.

Colostomía perineal continente: alternativa en los tumores de recto bajo / Continent perineal colostomy as an alternative method for low rectal tumors

Se realizó una variante o alternativa técnica en 19 pacientes con tumores de recto bajo a los que se le realizó una amputación abdominoperineal que consistió en una colostomía perineal que logra su continencia mediante la realización de 3 seromiotomías. Se presentaron 4 complicaciones y se logró buena continencia en el resto de los pacientes con buen estado de satisfacción. Las complicaciones se debieron a deficiencias técnicas al no respetar adecuadamente la circulación. Se prolonga el tiempo quirúrgico 1 hora