Contribuição da tomografia computadorizada em pacientes com metástases pulmonares de carcinoma diferenciado de tireóide não-aparentes na radiografia e tratados com radioiodo / Contribution of computed tomography in patients with lung metastases of differentiated thyroid carcinoma not apparent on plain radiography who were treated with radioiodine

A tomografia computadorizada (TC) de tórax é mais sensível que a radiografia na detecção de metástases pulmonares do carcinoma diferenciado de tireóide (CDT), sendo importante conhecer melhor o valor agregado desse método. Este estudo avaliou a resposta ao tratamento com 131I em pacientes com metástases pulmonares de CDTs não-aparentes na radiografia e o valor da TC nesses casos. Foram avaliados 25 pacientes com metástases pulmonares não-aparentes na radiografia, que receberam inicialmente 100 a 200 mCi de 131I. Naqueles com pesquisa de corpo inteiro (PCI) pós-dose com captação pulmonar, um novo tratamento era realizado após seis a 12 meses, e assim sucessivamente. A chance do encontro de captação pulmonar na PCI pós-dose não foi diferente em pacientes com TC negativa ou positiva (100 por cento versus 91,5 por cento). Os valores médios de tireoglobulina (Tg) sérica foram maiores naqueles com TC positiva (108 ng/mL versus 52 ng/mL). PCI pós-dose negativa foi alcançada em 82 por cento dos pacientes com TC positiva e em 92,3 por cento com TC negativa, e a atividade acumulada de 131I para alcançar essa resposta não foi diferente nos dois grupos (em média, 300 mCi). Quarenta e sete por cento dos pacientes com TC negativa ao final do tratamento apresentaram Tg estimulada indetectável, mas nenhum daqueles que permaneceu com TC positiva apresentou-a. Em pacientes com Tg elevada, o resultado da TC aparentemente não altera a indicação da terapia e a atividade de 131I a ser administrada. Nos casos com metástases pulmonares, a permanência de micronódulos na TC nos pacientes com PCI pós-dose negativa após o tratamento foi associada à persistência de Tg detectável.

Computed tomography (CT or CAT Scan) of the chest is more sensitive than radiography in the detection of lung metastases of differentiated thyroid cancer (DTC), but little information is available regarding the aggregated value of this method. The present study evaluated the response of patients with lung metastases of DTC not apparent on radiography to treatment with 131I and the value of CT in these cases. Twenty-five patients with lung metastases not apparent on radiography, who initially received 100-200 mCi I151, were evaluated and those presenting pulmonary uptake on post-therapy WBS were submitted to a new treatment after 6 to 12 months, and so on. The chance of detection of pulmonary uptake on post-therapy WBS did not differ between patients with negative and positive CT (100 percent versus 91.5 percent). Mean serum Tg levels were higher in patients with positive CT (108 ng/ml versus 52 ng/ml). Negative post-therapy WBS was achieved in 82 percent of patients with positive CT and in 92.3 percent with negative CT and the cumulative I131 activity necessary to achieve this outcome did not differ between the two groups (mean = 300 mCi). Stimulated Tg was undetectable in 47 percent of patients with negative CT at the end of treatment, but in none of the patients whose CT continued to be positive. In patients with elevated Tg, the CT result apparently did not change the indication of therapy or the I131 activity to be administered. In cases with lung metastases, the persistence of micronodules on CT was associated with the persistence of detectable Tg in patients presenting negative post-therapy WBS.

Management of low-risk patients with thyroid carcinoma and detectable thyroglobulin on T4 after thyroidectomy and ablation with iodine-131

OBJECTIVE: To evaluate the positive predictive value of detectable Tg during T4 therapy (Tg on T4) in patients with thyroid cancer after total thyroidectomy and remnant ablation, discussing the work-up in this situation and the empirical indication of 131I. PATIENTS AND METHODS: Initially, 234 low-risk patients [tumor < 5cm, completely resected, no extensive extrathyroid invasion (pT4)] submitted to total thyroidectomy and ablation with 131I (3.7­5.5 GBq) who presented no ectopic uptake on RxWBS were studied. Of these, 23 patients with detectable Tg on T4 (> 1ng/ml) during the first year after initial therapy were selected. RESULTS: Metastases were detected by neck US in 7 patients, by chest CT in 2 and by US and CT in 3. Four of five patients with lung metastases upon CT had a positive RxWBS. Eleven patients with negative US and CT received a new 131I dose (without DxWBS), and RxWBS showed ectopic uptake in 3 patients. Among the patients with negative RxWBS, 7 remained free of apparent disease and Tg was declining (5 with undetectable Tg on T4 at the end of the study). One patient presented an increase in Tg and FDG-PET was positive for lymph node and bone metastases. CONCLUSIONS: All patients with Tg on T4 > 5ng/ml presented apparent disease. In these cases, even when US and CT are negative, the administration of a therapeutic dose of 131I (without DxWBS) and FDG-PET are recommended. Among patients with detectable Tg on T4 < 5ng/ml and negative US and CT, only 12 percent presented ectopic uptake on RxWBS. These cases could be followed up by monitoring Tg on T4, and RxWBS and FDG-PET should only be performed if this marker does not decrease after 1­2 years.

OBJETIVO: Avaliar o valor preditivo positivo da Tg detectável durante terapia com T4 (Tg sob T4) em pacientes com câncer de tireóide após tireoidectomia total e ablação dos remanescentes, discutindo o manuseio dessa situação e a indicação empírica de 131I. PACIENTES E MÉTODOS: Inicialmente, foram estudados 234 pacientes de baixo risco [tumor < 5cm, completamente ressecado, sem invasão extratireoideana extensa (pT4)] submetidos à tireoidectomia total e ablação com 131I (3,7­5,5 GBq) que não apresentaram captação ectópica com RxWBS. Desses, foram selecionados 23 pacientes com Tg detectável com T4 (> 1ng/ml) durante o primeiro ano após a terapia inicial. RESULTADOS: Metástases foram detectadas em 7 pacientes pelo US cervical, em 2 pela TC de tórax e em 3 pela US e TC. Quatro de 5 pacientes com metástases pulmonares à TC tiveram um RxWBS positivo; 11 pacientes com US e TC negativos receberam uma nova dose de 131I (sem DxWBS), e a RxWBS mostrou captação ectópica em 3 pacientes. Entre os pacientes com RxWBS negativo, 7 permaneceram livres de doença aparente e a Tg estava em declínio (5 com Tg indetectável sob T4 ao final do estudo). Um paciente apresentou aumento da Tg e o FDG-PET foi positivo para linfonodos e metástases ósseas. CONCLUSÕES: Todos os patients com Tg sob T4 > 5ng/ml apresentaram doença aparente. Nesses casos, mesmo quando a US e a TC são negativos, é recomendada a administração de dose terapêutica de 131I (sem DxWBS) e FDG-PET. Em pacientes com Tg detectável sob T4 < 5ng/ml, mas US e TC negativos, apenas 12 por cento apresentaram captação ectópica com a RxWBS. Estes casos podem ser seguidos pelo monitoramento da Tg sob T4, e RxWBS e FDG-PET devem ser feitos apenas se esse marcador não diminuir.

Managing thyroid cancer without thyroxine withdrawal

A suspensão da tiroxina (T4) ou o TSH recombinante são usados para a estimulação da tireoglobulina (Tg), para o mapeamento de corpo inteiro (MCI) e para o tratamento com 131Iodo em pacientes com carcinoma tireoideano. Esse estudo avaliou um protocolo de redução de dose do T4 como alternativa para o preparo desses pacientes. Cinquenta e um pacientes submeteram-se à suspensão total de T4 para o MCI e a medida de Tg. Tratamento com T4 foi então reinstituído e mantido até que o TSH atingisse níveis < 0.3 mUI/l. A dose de T4 foi então dominuída para 0,8 µg/kg/dia e o TSH medido semanalmente. A Tg foi analisada quando o TSH estava > 30 mUI/l. Pacientes diagnosticados com a doença na fase inicial da avaliação foram tratados. Nós também avaliamos as alterações clínicas e laboratoriais observadas para ambos os preparos. Usando o protocolo de redução de dose, níveis de TSH > 30 mUI/l foram atingidos em 6 e 8 semanas em 84,6 and 100% dos pacientes, respectivamente. A suspensão do T4 esteve associada com sintomas mais comuns de hipotireoidismo e com elevação da creatino- quinase (CK) e LDL-colesterol. O protocolo de redução da dose de T4 mostrou-se útil para a estimulação da Tg e terapia ablativa, sem apresentar as complicações do hipotireoidismo severo ou chegar ao custo do TSH recombinante.

Seguranca da radioiodoterapia em pacientes com carcinoma de tireóide com menos de 21 anos / Safety of radioiodine therapy in patients with thyroid carcinoma younger than 21 years

Avaliamos 20 pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide que receberam radioiodoterapia (dose > 100mCi) antes dos 21 anos: 10 sem metástases distantes receberam uma dose média de 145mCi e 10 com acometimento pulmonar difuso, 270mCi. Após um ano ou mais da terapia ablativa, xerostomia estava presente em dois pacientes sem complicacões mais sérias, como úlceras orais ou fissuras, e a cintilografia com 99mTcO4- confirmou a disfuncão salivar. Um deles apresentava ceratoconjutivite seca. O hemograma não revelou anormalidades atribuíveis à radioiodoterapia. FSH foi normal em 18 deles, e os pacientes com valores elevados haviam recebido radioiodo há pouco mais de um ano e, na repeticão do exame em 6 meses, houve normalizacão. Os seis pacientes masculinos tinham LH e testosterona normais. Nossa avaliacão não revelou sinais de fibrose pulmonar secundária ao tratamento nos 10 casos com metástases captantes neste órgão. Nossos dados sugerem que a terapia ablativa com dose de 100 a 300mCi é segura em jovens, mas complicacões persistentes como disfuncão salivar e conjuntivite podem ocorrer.

Manifestações clínicas e diagnóstico de metástases distantes de carcinoma diferenciado de tireóide após a terapia inicial / Clinical manifestations and diagnosis of distant metastases of differentiated thyroid carcinoma after initial therapy

Avaliamos 58 pacientes com metástases distantes de carcinoma de tireóide diagnosticadas após a terapia inicial. Metástases linfonodais na apresentação inicial foram verificadas em 65 por cento. Todas as metástases linfonodais, 90 por cento das pulmonares e apenas 25 por cento das metástases ósseas eram assintomáticas. Radiografia revelou metástases líticas em todos os casos com acometimento ósseo; foi normal em 39,6 por cento, mostrou micrometástases em 34,5 por cento e macrometástases em 25,8 por cento nos pacientes com doença pulmonar. A tireoglobulina (Tg) em uso de tiroxina foi detectável (> 1ng/ml) em todos sem anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb), > 5ng/ml em 90 por cento e > 10ng/ml em 80 por cento e, após a suspensão da terapia, > 5ng/ml em 100 por cento e > 10ng/ml em 94 por cento. Nos pacientes com TgAb (13,8 por cento), Tg foi indetectável em metade. Varredura diagnóstica com 5mCi de iodo 131 foi positiva em 83 por cento e 77,6 por cento dos pacientes com metástases ósseas e pulmonares, respectivamente e após dose ablativa, a sensibilidade foi de 100 e 93 por cento. Dos pacientes com varredura diagnóstica negativa, 85 por cento tinham metástases pulmonares visíveis na radiografia. Concluímos que a Tg é o método mais sensível, seguro e de menor custo no seguimento de câncer diferenciado de tireóide, e reforçamos a administração direta de uma dose ablativa de radioiodo com realização de varredura pós-dose quando a Tg estiver elevada.

Repercussões da persistência de grandes remanescentes tireoideanos após tireoidectomia bilateral para carcinoma diferenciado de tireóide / Consequences of the persistence of large thyroid remnants after bilateral thyroidectomy for differentiated thyroid cancer

Comparamos 23 pacientes com captação cervical >10 por cento após a tireoidectomia para carcinoma de tireóide e antes da radioiodoterapia com outros 48 com captação <2 por cento. Apenas 3 casos não alcançaram TSH >30mUI/l após suspensão de L-tiroxina, todos com captação >10 por cento. Dor cervical com necessidade de anti-inflamatórios após o radioiodo foi mais freqüente em pacientes com restos maiores (34,7 por cento vs 10,4 por cento). Ablação completa de remanescentes foi alcançada em 56 por cento dos pacientes com captação >10 por cento e em 93,3 por cento daqueles com captação <2 por cento. A sensibilidade da varredura diagnóstica para metástase pulmonar foi semelhante (71,4 por cento vs 77,7 por cento). A especificidade da Tg estimulada com corte de 5ng/ml foi 100 por cento naqueles com restos discretos e 37,5 por cento nos outros. Concluímos que resto tireoideano significativo (captação >10 por cento) resulta em menor eficácia da ablação, causam mais sintomas locais após o radioiodo e comprometem a especificidade da Tg.

Sialoadenite após terapia ablativa com altas doses de radioiodo no tratamento do carcinoma diferenciado de tireóide / Sialoadenitis post-ablative therapy with high dose of radioiodine for treatment of differentiated thyroid cancer

Oitenta e três pacientes que receberam 3,7GBq (100mCi) ou 7,4GBq (200mCi) de I-131 após a tireoidectomia total para carcinoma de tireóide foram avaliados clínica e laboratorialmente (dosagem da amilase sérica), seguida da varredura pós-dose. A sialoadenite foi definida na presença de hiperamilasemia (> 200U/L). Onze (13,25 por cento) pacientes referiram dor local espontânea ou à mastigação após o tratamento. Observou-se hiperamilasemia em 31 (37,3 por cento) pacientes no segundo dia pós-tratamento. No sétimo dia, houve normalização da amilase em todos. A sialoadenite sintomática foi maior nos pacientes com captação cervical residual que receberam 7,4GBq (70 por cento). A captação em topografia de glândulas salivares esteve presente em 93,5 por cento dos casos de sialoadenite (p < 0,05). Observou-se correlação estatisticamente significante entre ausência de metástase à distância e maior incidência de sialoadenite (p < 0,05). Não houve correlação entre sialoadenite e massa remanescente cervical ou com a dose de I-131 administrada, atribuída ao tamanho da amostra. A sialoadenite pós-terapia ablativa em altas doses é uma complicação relativamente comum, com baixa repercussão clínica, sendo a ausência de metástases à distância um fator diretamente relacionado com o seu aparecimento.

Efficacy in the use of recombinant TSH (thyrogen©) in the ablative treatment of compressive goiters with low uptake of I-131

Este estudio trata de demostrar la utilidad del TSH Combinado en la ablación radioisotópica de los bocios inmersos con baja captación de radioiodo. Se estudiaron tres pacientes del sexo femenino con una media etárea de 70 años, portadoras de bocios inmersos. Dos de las pacientes presentaron síntomas de obstrucción de las vías aereas superiores en todas ellas, estaba contraindicado el tratamiento quirúrgico del bocio. La captación tireoidea del I-131 de 24 horas era baja en todos los casos. Fueron administradas de 2 a 3 dosis de 0,9 ms de Thyrogen© a cada una de las pacientes, tratando de estimular la captación tieroidea para potenciar o aumentar la efectividad de las dosis terapéuticas del radiiodo (calculadas en 30, 50 y 100 mCi). Las captaciones tireiodeas del I-131 iniciales de 6,13 y 21 por ciento en 24 horas alcanzarón 59, 50 y 75 por ciento respectivamente, con el uso del Thyrogen©. Después de la radioterapia, las masas médiastinales disminuyeron en promedio de 1.5 cm en el mayor diámetro transverso, en un tiempo promedio de seguimento tomografico de 6.6 meses. Las pacientes que sufrian de síntomas obstructivos de las vias aereas alcanzarón remisión con el tratamiento. La administración del Thyrogen© constituye una etapa fundamental para la terpéutica ablativa de los bocios inmersos con baja captación de radiiodo, una vez que no seria posible alcanzar niveles satisfactorios de captación radioactiva sin el estímulo exógeno