Estimulación paraseptal permanente: Indicaciones y seguimiento / Permanent Para-Hisian Pacing: Indications and Follow-Up

Introducción Se ha demostrado que la estimulación definitiva en el ápex del ventrículo derecho provoca disincronía ventricular izquierda y eventualmente deterioro contráctil y ello ha llevado a la búsqueda de otros sitios alternativos de estimulación. Las indicaciones y los resultados de la estimulación septal, así como las dificultades técnicas del implante, se encuentran actualmente en estudio. Objetivos Analizar la indicación, la factibilidad y el seguimiento en un grupo de pacientes con estimulación septal parahisiana. Material y métodos Se evaluaron 22 pacientes con edades entre 27 y 68 años, con complejo QRS angosto sin trastorno de conducción intraventricular, con indicación de marcapasos. Se utilizaron catéteres comunes para la aurícula con fijación activa y catéteres con vaina deflectable para la estimulación septal. Durante el implante y el seguimiento se midieron los umbrales y la amplitud de la onda R. Resultados Los umbrales durante el implante fueron menores de 2 voltios/0,50 mseg y la onda R mayor de 5 m V. El tiempo de implante promedio de los catéteres convencionales fue de 30 ± 10 min y el de los catéteres especiales, de 15 ± 5 min. El seguimiento promedio fue de 24 meses. Los umbrales crónicos fueron de 2,5 ± 1,5 voltios con una amplitud de onda R media de 5 ± 2 voltios. Hubo un desplazamiento durante el seguimiento. Conclusiones La estimulación septal parahisiana presentó un índice bajo de complicaciones. El uso de catéteres y vainas especiales redujo el tiempo de implante. La ubicación parahisiana se caracterizó por umbrales más altos y amplitud de la onda R menor que en la comunicada durante estimulación convencional. La estimulación septal parahisiana sería una alternativa válida para evitar la disincronía producida por la estimulación del ventrículo derecho en pacientes sin trastornos de la conducción intraventricular.

Background It has been demonstrated that permanent right ventricular apical pacing produces left ventricular dyssynchrony and decreases contractile function. For this reason other sites of stimulation have been explored. The indications, outcomes and technical difficulties of para-hisian pacing are currently under investigation. Objectives To analyze the indications, feasibility and follow-up in a group of patients undergoing para-hisian pacing. Material and Methods A total of 22 patients between 27 and 68 years with indication of permanent pacing, narrow QRS complexes and preserved intraventricular conduction were evaluated. Activefixation atrial leads and ventricular leads with a deflectable sheath for parahisian stimulation were used. Pacing thresholds and R-wave amplitude were measured during implantation and follow-up. Results During implantation, pacing thresholds were <2 V/0.50 ms and R-wave amplitude was >5 m V. The average duration of placement of conventional leads and special leads were 30±10 min and 15±5 min, respectively. Mean follow-up was 24 months. Chronic thresholds were 2.5±1.5 Volts, and mean R-wave amplitude was 5±2 Volts. One lead displacement was reported during follow-up. Conclusions Para-hisian pacing presented a low rate of complications. The use of special leads and sheaths reduced the implantation time. Compared to conventional pacing, para-hisian pacing presented higher thresholds and lower R-wave amplitude. Para-hisian pacing would be a valid option to avoid ventricular dyssynchrony related to right ventricular pacing in patients with preserved intraventricular conduction.

By Pass carotido-axilar: tratamiento percutáneo de estenosis distal / Carotid to axillary artery by pass percutaneous treatment of distal stenosis

Se analiza el caso de una paciente de sexo femenino, que presentaba una lesión estenosante a nivel de la anastomosis distal de un by pass carotido-axilar. Consultó por claudicación de miembro superior izquierdo, mareos y dos episodios de pérdida de conocimiento. Se constata una estenosis significativa en la anastomosis distal de un by pass carotido-axilar realizado dieciocho meses antes. Se realizó una angioplastía percutánea con stenting, recuperando la paciente su clase funcional y estado neurológico. Se destaca el rol de la angioplastía con uso de stent para el tratamiento de la enfermedad estenosante de un procedimiento quirúrgico realizado previamente

Endarterectomía carotídea: seguimiento tardío con ecodoppler / Carotid endarterectomy: follow-up for long period with ecodoppler

El objetivo de esta presentación fue evaluar por ecodoppler la incidencia de re-estenosis tardía en la endarterectomía carotídea (EC) y su repercusión en la clínica. Material y mátodos: entre julio de 1987 y junio de 1994 se operaron 87 pacientes sintomáticos, a quienes se les realizaron 99 EC por presentar estenosis significativas y/o placas ulceradas. La metodología de estudio se basó en la tríada ecodoppler de vasos de cuello, tomografía axial computada (TAC) cerebral y angiografía extra intracerebral. Todos fueron operados con anestesia general utilizando barbitúricos, shunts endoluminales y anticoagulación. El procedimiento consistió en EC con cierre primario y fijación de la íntima distal (40,4 por ciento). El control del ecodoppler se realizó a los 3 y 12 meses de la cirugía, repitiéndose anualmente. Resultados: 3 pacientes fallecieron en el postoperatorio (PO) inmediato (2 por accidente cerebrovascular (ACV) y 1 en PO de resección aneurismática toracoabdominal), 9 pacientes fallecieron en el PO alejado (1 por ACV homolateral y por causas no relacionadas), 8 se perdieron después del año. Hubo 2 ACV sin re-estenosis (1 contralateral). Ocho pacientes presentaron re-estenosis a partir del primer año (7,81 por ciento). De las mismas, 5 se mantuvieron estables, 2 retrogradaron y sólo 1 progresó hacia la oclusión, sin presentar manifestaciones neurológicas. Discusión: dado que la re-estenosis carotídea en general se produce tempranamente, es de comportamiento benigno y permanece estable durante un largo período de seguimiento, tal vez sea necesario redefinir nuevos criterios de evaluación postoperatoria, analizando la relación costo-beneficio de los mismos

Isquemia crítica por oclusión aortoilíaca: puentes aorto y axilofemorales / Critical ischemia by aortoiliac occlusion: aorto and axilofemoral by pass

Se realizó un análisis retrospectivo de los resultados del tratamiento quirúrgico de pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores. Sólo se incluyeron aquellos casos en que se utilizaron puentes aortofemorales (Aof) y axilofemorales (Axf). Se revisaron los registros de 139 pacientes (59 puentes Aof y 97 Axf). Se excluyeron los pacientes con aneurismas, con cirugía vascular previa y los infectados. La decisión táctica se basó en las condiciones clínicas que suponían un riesgo operatorio elevado. La femoral superficial estaba ocluída en 129 casos (83 por ciento). Se utilizó siempre prótesis de dacron. La supervivencia global Aof: 68,02 por ciento (ES: 8,20); Axf: 43,07 por ciento (ES: 8,12); Permeabilidad primaria, Aof: 65,11 por ciento (ES: 9,32); Axf: 52,67 por ciento (ES: 9,32). Permeabilidad secundaria, Aof: 80,55 por ciento (ES: 7,57); Axf: 71,71 por ciento (ES: 8,75). Conservación miembro, Aof: 76,16 por ciento (ES: 8,11); Axf: 75,69 por ciento (ES: 8,56). Dentro de los primeros 90 días se realizaron puentes distales en el 5 por ciento de los casos por insuficiencia hemodinámica (3/59 Aof) y en el 6,18 por ciento por trombosis del injerto (6/97 Axf). Cuando no es factible realizar un estudio prospectivo por razones éticas, es posible utilizar controles históricos, aunque la información puede estar sometida a diferentes sesgos. Nuestra experiencia sugiere que: a) la permeabilidad secundaria de los puentes Axf obtenida mediante múltiples reoperaciones tiende a ser comparable a la permeabilidad primaria de los puentes aórticos y b) ambas tasas de conservación del miembro son similares

Tumor neuroendocrino de intestino / Neuroendocrine tumor of intestine

Se presentan 6 casos de tumores carcinoides de intestino, que tras una revisión de los preparados histológicos se los clasifica en 3 tumores neuroendócrinos benignos o carcinoides y 3 carcinomas neuroendócrinos. Se analiza la evolución clínica de los mismos. El empleo en la actualidad de técnicas más especificas para el diagnóstico de estos tumores ha permitido un mayor conocimiento de los mismos. Dichas técnicas, inmunomarcación enolasa neuroespecífica, grimelius, cromogranina, etc. son utilizadas por el patólogo cuando por las características macro y microscópicas sospeche un tumor de esta estirpe; (tumor amarillo brillante originado profundamente en la mucosa y que crece tanto hacia la luz como hacia la submucosa). La morfología celular, en base a las mitosis, atípicas celulares y límites del tumor, permite diferenciar a estas neoplasias en tumores de alto y bajo grado de malignidad

Aneurismas de carótida primitiva / Aneurysms of primitive carotid artery

Se presentan 3 casos de aneurismas de carótida primitiva, dos de ellos a causa de degeneración mixomatosa marfanoide y uno de etiología aterosclerótica constituyendo una frecuencia de presentación respecto de los aneurismas en general del 1,07 por ciento y del 7,5 por ciento de los aneurismas periféricos. La única manifestación clínica fue la presencia de una tumoración pulsátil en región lateral de cuello. Se destaca la importancia del Duplex Scanning para evidenciar patología estenótica agregada, pero se hace indispensable el uso de la angiografía para descartar patología intracraneal. En el diagnóstico diferencial se consideran otras tumoraciones laterales de cuello (glomus, adenopatías, elongaciones carotídeas). Su resección quirúrgica se justifica por la baja frecuencia de complicaciones postoperatorias de la cirugía carotídea (< 5 por ciento) en relación con la alta tasa de complicaciones neurológicas observadas en pacientes no tratados (50-70 por ciento)

Fístula humero-basílico-mediana-cefálica: una alternativa en la hemodiálisis crónica / Thumeral basilic-medium-cephalic fistula: an alternative in chronic hemodialysis

El éxito del tratamiento de los pacientes en hemodiálisis crónica dependerá del mantenimiento de un acceso vascular adecuado. Se presenta una vía de acceso utilizando el eje venoso basílico-mediano-cefálico y la arteria humeral como alternativa cuando los vasos del antebrazo han sido empleados previamente. Brinda un amplio trayecto de punción, con nula participación del sistema venoso profundo y es de suma utilidad en niños ya que la mayor acumulación de tejido adiposo en la zona del antebrazo y muñeca, asociados al pequeño calibre de los vasos superficiales dificultan el acceso clásico

Aneurisma inflamatorios de la aorta abdominal / Inflamatory aneurysms of the abdominal aorta

Entre 1975 y 1989 fueron operados 10 pacientes con aneurismas inflamatorios de la aorta abdominal (6% del total). Se describen las características de este tipo de lesión, señalando que son aneurismas ateroscleróticos que muestran una inusual acentuación de la reacción inflamatoria, probablemente debido a un fenómeno autoinmune. La ecografía y la tomografía computada ofrecen las mejores posibilidades de diagnóstico. El reemplazo aórtico es el tratamiento electivo por el riesgo de ruptura y porque el procedimiento parece detener o incluso disminuir el proceso inflamatorio.

Aneurismas ilíacos / Iliac aneurysms

Los aneurismas ilíacos puros constituyen una patología poco frecuente y muchas veces oculta por su sintomatología variada y su difícil palpación. Se presentan 6 aneurismas ilíacos puros operados en 4 pacientes, entre los años 1974 y 1988, encontrándose una incidencia del 3 por ciento sobre el total de aneurismas intraabdominales operados en el mismo período. Se trataba de aneurismas de ilíaca primitiva bilateral en 2 pacientes y unilateral en los restantes. El diámetro varió entre 3,5 y 9 cm, presentándose el más grande de ellos con ruptura y shock hipovolémico. Se considera la tomografía axial computada como procedimiento ideal no sólo para el diagnóstico sino también para planificar la cirugía electiva. En todos los casos los pacientes fueron tratados mediante reemplazo endoaneurismático o exclusión con prótesis de Dacron tratando de conservar la permeabilidad del sistema hipogástrico-ilíaca externa-femoral profunda homolateral

Evaluación de los parámetros electrofisiológicos durante la estimulación epidural / Evaluation of electrophysiologic parameters with spinal cord stimulation

Se evalúan los resultados electrofisiológicos obtenidos durante la estimulación eléctrica epidural en 25 pacientes con dolor de reposo y lesión trófica en los miembros de diferentes etiologías, Se define como umbral básico al mínimo estímulo capaz de producir respuesta y con umbral efectivo a aquel localizado en la zona de dolor o lesiones. El voltaje umbral básico fue similar al efectivo cuando la ubicación de electrodo correspondiente a la salida de las raices de la zona enferma. La estimulación eléctrica epidural actuaría activando las vías inhibitorias del dolor y del sistema simpático ingresando el estímulo a través de las raíces posteriores.

Estimulación eléctrica epidural en la isquemia grave de los miembros inferiores / Epidural Electric stimulation in severe ischemia of the lower limbs

La lesión aterosclerótica oclusiva de los miembros inferiores causa dolor en reposo, úlceras y gangrena. En esta situación y cuando los procedimientos clásicos quirúrgicos han fracasado o es imposibles su empleo, la estimulación elétrica epidural parece ser una alternativa válida. Desde abril de 1985 hemos empleado esta terapéutica en 19 pacientes. Los resultados han sido satisfactorios en el 58,7% de los casos y han mostrado evidencia de incremento de flujo cutáneo. Sin embargo, son necesarios ensayos "randomizados" antes de aceptar esta técnica como un procedimiento habitual para el tratamiento de la isquemia crónica grave de los miembros inferiores

Seromas periprotésicos / Perigraft seromas

Se presenta una experiencia con 6 casos de seromas quísticos periprotésicos entre 1974 y 1986. El tiempo de aparición fue entre los 3 meses y 3 años. Los materiales protésicos utilizados fueron en 4 dacron "knitted", en PTFE y en 1 vena umbilical. Se recomienda el tratamiento conservador con punciones e inyección de antibióticos dejando la conducta de resección para la recidiva o la infección

Evaluación flujométrica de puentes axilofemorales y femoropoplíteos ante la compresión externa y la flexión / Flow evaluation of axillary femoral and femoropopliteal bypasses in external compression and flexion

Se evalúan los efectos que tienen las compresiones externas (peso corporal, cinturones, flexión de la pierna) sobre el comportamiento del flujo distal en un "bypass" axilofemoral o femoropoplíteo. Se estudiaron 10 puentes axilofemorales y 15 femoropolíteos (con diferentes materiales protésicos) no observándose variaciones estadísticamente significativas antes y después de las compresiones, concluyendose que la presión externa habitual no determina caída del flujo

Revascularización extraanatomica del sector aortoilíaco / Revascularization extraanatomic of the sector aortoiliac

Se presenta la experiencia de 10 años con el tratamiento de la oclusión aortoilíaca mediante procedimientos de alternativa. Se operaron 137 pacientes a los que se les revascularizaron 172 miembros. Se realizaron 74 puentes axilofemorales (35 con injerto cruzado) y 63 puentes femorofemorales. con los primeros se obtuvo 51% de permeabilidad primaria y 75% cuando se agregaron procedimientos para corregir las trombosis acaecidas. Para los puentes femorofemorales estos valores fueron 70 y 81% respectivamente. La permeabilidad comparada a los 5 años entre puentes axilo, uni o bifemorales fue 44 y 54%. La mortalidad operatoria fue del 7% y la infección periprotésica 5%. No se observaron fenómenos clínicos de "robo" en los segmentos arteriales dadores, teniendo este hecho una clara correlación con los valores de flujo registrados. La evaluación de estos resultados avalian el criterio de corrección extraanatómica empleado

Ulcera isquémica hipertensiva: un nuevo enfoque terapéutico / Hypertensive ischemic ular: a new therapeutic approach

Se presenta el caso de um paciente con una úlcera isquémica hipertensiva de 20 meses de evolución refractaria al tratamiento medicamentoso empleado. El éxito terapéutico se logró con la aplicación de la estimulación epidural permanente, procedimiento éste que se empleó por primera vez en la patología descripta por Martorell hace 40 años

Relación flujo-diámetro en las prótesis vasculares / Flow-diameter relation in vascular prosthesis

Se implantó un complejo protésico (injertos de 10,8 y 6 mm) entre la aorta torácica y abdominal en 5 perros mestizos. Los valores de flujo obtenidos en 50 oportunidades fueron: a) 185,84 + ou - 46 ml/min (complejo protésico); b) 181 + ou - 43 ml/min (tubo de 10 mm); c) 175,26 + ou - 50,11 ml/min (tubo de 8 mm); d) 175,16 + ou - 47,38 ml/min (tubo de 6 mm) y e) 178,86 + ou - 50,47 ml/min (complejo protésico control). Se analizaron los resultados por el método de varianza. Si bien hay diferencia estadísticamente significativa (3%) entre el injerto de 10 y el de 6 mm, en la práctica es despreciable. Por lo tanto el uso de menores calibres produce un aumento de la velocidad circulatoria que se convierte en un factor importante para el logro de la permeabilidad del puente

Puentes cruzados femorofemorales / Crossover femorofemoral grafts

Fueron operados 53 pacientes que presentaban una estenosis significativa u oclusión ilíaca unilateral de los cuales el 87% tenía patología distal femoropoplítea. Se obtuvo una permeabilidad acumulativa a los 9 años del 70% y del 84% cuando se incluyeron reoperaciones. Observamos 13 fracasos, de los cuales 5 fueron corregidos con éxito. La mortabilidad relacionada con el procedimiento fue del 3,7%. No se observó ningún fenómeno isquémico contralateral