Mecanismos das arritmias cardíacas: fundamentos para o cardiologista clínico / Basic mechanisms of arrhythmia: essentials for clinical cardiologists

Atualmente, são muitas as possibilidades de tratamento para a população de pacientes acometidos por taquiarritmias supraventriculares e ventriculares, incluindo a ablação por cateter, as drogas antiarrítmicas e os dispositivos implantáveis. Além disso, o avanço no campo das terapias moleculares tem revelado a importância dos fatores genéticos no desenvolvimento e tratamento das arritmias. A utilização clínica desse amplo arsenal diagnóstico e terapêutico pode ser muito facilitada pelo entendimento dos mecanismos fundamentais as arritmias cardíacas. Este artigo descreve sucintamente os mecanismos básicos das arritmias cardíacas com ênfase em seus aspectos relevantes à prática clínica.

Padrões de pressão e de velocidade de fluxo num modelo in vitro de anastomose sistêmico-pulmonar. Importância para análise do estado funcional / Patterns of pressure and flow velocity distribution in a in vitro model of systemic to pulmonary artery anastomosis. Importance for functional evaluation

A função das anastomoses sistêmicos-pulmonares(S-P) e a detecção de obstrução parcial são dificeis pela ecocardiografia. Objetivo: Analisar os padrões de pressão e de distribuição espacial da velocidade do fluxo num modelo in vitro de S-P com ou sem obstrução parcial. Método: Foi utilizado um modelo de fluxo contínuo: dois tubos - circulações sistêmica(S) e pulmonar(P), foram conectados por outro - anastomose sistêmico-pulmonar (S-P). O modelo foi estudado sem obstrução e com uma obstrução longa na S-P, com medida direta das pressões em S,P e na S-P antes e após a obstrução, e análise simultânea com Doppler contínuo (DC) e mapeamento de fluxo em cores (MFC). Resultados: Sem obstrução a pressão de 5 (36,6 mmHg) foi maior do que em P(9,4mmHg) e S-P(6,3 mmHg)(p menor 0,05), sem diferença significante entre S-P e P. O maior gradiente de pressão por cateter (30,4mmHg) e por DC(27,9mmHg) foi na junção de S com S-P com sinais de aceleração de fluxo proximal ao MFC. Com obstrução, as pressões em S(95,8 mmHg) e S-P(75,4 mmHg) antes da obstrução não foram diferentes entre si, mas maiores do que as pressões de P(35,9 mmHg) e S-P(33 mmHg) após a obstrução (p menor 0,05), com gradientes de pressão pelo DC semelhantes e com sinais de aceleração proximal à junção de S com S-P, e antes da abstrução em S-P ao MFC. Conclusão: Com obstrução de S-P observou-se gradiente de opressão baixo ao DC na junção de S com S-P, e altos no trajeto da S-P com sinais de aceleração de fluxo, sem obstrução os maiores gradientes de pressão e aceleração de fluxo ocorreram na junção de S com S-P.

Controle do ritmo ou da freqüência? Análise crítica dos ensaios recentes / Rhythm or rate control? Critical analysis of recent trials

o conceito de que a restauração e a manutenção do ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial é um objetivo importante foi recentemente abalado com a publicação de quatro estudos clínicos randomizados: PIAF, STAF, RACE e AFFIRM. Esses estudos demonstraram que o controle do ritmo, em relação ao controle da freqüência, não reduz a mortalidade e o risco de acidentes vasculares cerebrais empacientes com fibrilação atrial e idade superior a 65 anos. Como conseqüência,ambas as estratégias podem ser consideradas como abordagem primária no tratamento de pacientes idosos com fibrilação atrial. Uma das mais importantes observações desses estudos é que a anticoagulação deve ser mantida em pacientes comfatores de risco para fenômenos tromboembólicos, mesmo havendo restauração de ritmo sinusal estável. Este artigo revisa esses ensaios clínicos recentemente publicados. As implicações clínicas desses estudos também são discutidas.

Arritmias na insuficiência cardíaca / Arrhythmias in heart failure

As arritmias freqüentemente complicam o manuseio da insuficiência cardíaca e contribuem para o aumento de sua morbidade e mortalidade. A incidência de fibrilação atrial aumenta proporcionalmente à gravidade da insuficiência cardíaca. A anticoagulação e o controle da freqüência cardíaca são importantes, e a estratégia de manutenção do ritmo sinusal ainda não se mostrou superior à do controle da freqüência. O implante dos cardioversores-desfibriladores-implantáveis constitui atualmente a forma mais efetiva de prevenção contra a morte súbita; porém, provavelmente, seu benefício é inferior nos portadores de insuficiência cardíaca em relação à população dos estudos com desfibriladores. A amiodarona é a opção farmacológica mais importante para o tratamento de arritmias sintomáticas nessa população.

Insuficiência mitral crônica oligossintomática. Análise da funçäo sistólica do ventrículo esquerdo e da fraçäo regurgitante mitral sob açäo farmacológica. Estudo ecocardiográfico / Mildly symptomatic chronic mitral regurgitation. Analysis of left ventricular systolic function and mitral regurgitant fraction under pharmacological influence. Echocardiographic study echocardiographic study

OBJECTIVE: To study echocardiographic parameters of left ventricular systolic function and valvar regurgitation under pharmacological influence in mildly symptomatic patients with chronic mitral regurgitation (MR). METHODS: We carried out a double-blind placebo controlled study in 12 patients with MR, mean aged 12.5 years old, who were randomized in 4 phases: A) digoxin; B) enalapril; C) digoxin + enalapril; D) placebo. The medication was administered for 30 days in each phase, and the following variables were analyzed: shortening and ejection fractions, wall stress index of left ventricle, left ventricular meridional end-systolic wall stress, Doppler-derived mean rate of left ventricular pressure rise (mean dP/dt), stroke volume and MR jet area. The clinical variables analysed were heart rate and systemic arterial pressure. RESULTS: No significant variation was observed in the clinical variables analysed. The shortening and ejection fraction, the mean dP/dt and stroke volume significantly increased and the wall stress index of left ventricle, the meridional left ventricular end systolic wall stress and the mitral regurgitation jet area decreased in the phases with medication as compared with that in the placebo phase. CONCLUSION: The parameters of left ventricular systolic function improved significantly and the degree of MR decreased with the isolated administration of digoxin or enalapril in mildly symptomatic patients with chronic MR. The combination of the drugs, however, did not show better results

Identificaçäo ecocardiográfica do fluxo venoso pulmonar: um indicador de hiperfluxo pulmonar nas malformações cardíacas congênitas / Echocardiographic assessment of the pulmonary venous flow: an indicator of increased pulmonary flow in congenital cardiac malformations

OBJECTIVE: To identify the left inferior pulmonary vein as an indirect marker of increased pulmonary flow in congenital heart diseases.METHODS: We carried out a prospective consecutive study on 40 patients divided into 2 groups as follows: G1 - 20 patients diagnosed with congenital heart disease and increased pulmonary flow; G2 (control group) - 20 patients who were either healthy or had congenital heart disease with decreased or normal pulmonary flow. We obtained the velocity-time integral of the left inferior pulmonary vein flow, excluding the "reverse A" wave, with pulsed Doppler echocardiography.RESULTS: In G1, 19 out of the 20 patients had well-identified dilation of the left inferior pulmonary vein. No G2 patient had dilation of the left inferior pulmonary vein. Dilation of the left inferior pulmonary vein in conditions of increased pulmonary flow had sensitivity of 95 percent, specificity of 100 percent, positive predictive value of 100 percent, and negative predictive value of 95 percent (1 false-negative case). The integral of time and velocity of the pulmonary venous flow obtained with pulsed Doppler echocardiography was greater in the G1 patients (G1=25.0±4.6 cm versus G2=14.8±2.1 cm, p=0.0001).CONCLUSION: The identification of dilation of the left inferior pulmonary vein suggests the presence of congenital heart disease with increased pulmonary flow. This may be used as an indirect sign of increased flow, mainly in malformations of difficult diagnosis, such as atrial septal defects of the venous sinus or coronary sinus type

Anatomia angiográfica do sistema venoso coronário. Aplicaçoes em eletrofisiologia clínica / Angiography of the coronary venous system. Use in clinical electrophysiology

PURPOSE: To study the angiographic anatomy of human coronary veins and the possibility of epicardial venous mapping through microelectrode catheters. METHODS: We evaluated 30 patients with sustained ventricular tachycardia using a catheter which provided occlusion of the coronary sinus ostium during venous angiography. They were 25 males, 5 females, ages ranging from 24 to 76 years (mean = 52.7). The veins were studied according to their number, caliber and distribution in the anterior and posterior wall of the left ventricle. RESULTS: Coronary sinus was catheterized in all patients. No discomfort or complication were observed. The number of veins from posterior wall of the left ventricle was 3.1 and anterior wall, 1.9, p < 0.05. The caliber of the coronary veins were: anterior interventricular vein (distal segment = 1.19 +/- 0.22 mm, middle segment = 1.65 +/- 0.35 mm), posterior interventricular vein (distal segment = 1.83 +/- 0.47 mm, middle segment = 2.00 +/- 0.52 mm), left posterior vein (distal segment = 1.45 +/- 0.25 mm, middle segment = 2.49 +/- 0.92 mm); p < 0.05. CONCLUSION: The balloon occlusion technique for coronary venous angiography is feasible and safe. The number and the caliber (distal and middle) of the veins from the posterior wall of the left ventricle were significantly greater than those from the anterior wall. Anatomic conditions for venous epicardial mapping are more adequate in the posterior wall of the left ventricle.

Medical treatment of cardiac arrhythmias in Chagas' heart disease

There are no controlled clinical trials evaluating drug therapy in patients with ventricular arrhythmias and chronic chagasic cardiomyopathy. Empirical treatment with disopyramide (400-1,000 mg/d), phenytoin (4-6 mg/d), mexiletine (600-1,200 mg/d), propafenone (900 mg/d), amiodarone (loading: 1,000 mg/d, 10-14 days; maintenance 200-600 mg/d), and sotalol (320 mg/d) had efficacy and tolerance ranging from 18 percent to 90 percent with heterogeneous criteria for efficacy definition. Further studies with homogenous criteria are required to determine which is the most appropriate drug therapy for patients with chronic chagasic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias.