Uso do doppler colorido das carótidas no diagnóstico de um paciente com fístula carotideocavernosa direta / Use of color doppler of carotids in the diagnosis of a patient with direct carotid-cavernous fistula

Adulto jovem de 18 anos que evoluiu após traumatismo craniencefálico leve com fístula carotídea direta. Apresentou zumbido e exoftalmia, ambos de característica pulsátil e à esquerda. Foi submetido a estudo com Doppler das carótidas, que mostrou elevadas velocidades do fluxo sanguíneo e índices de resistência reduzidos nas artérias carótidas comum e interna esquerdas, compatíveis com fístula carotídea direta. A angiotomografia computadorizada cerebral confirmou a fístula carotídea. Foi encaminhado para tratamento endovascular por embolização, com sucesso. O Doppler de carótidas pode ter papel importante no diagnóstico das fístulas carotídeas diretas e acompanhamento de pacientes submetidos à terapêutica endovascular.(AU)

Doença coronariana obstrutiva grave em um adulto jovem com neurofibromatose tipo 1. Existe alguma conexão? / Severe obstructive coronary artery disease in a young adult with neurofibromatosis type 1. Is there any connection?

Paciente de 37 anos, portador de neurofibromatose tipo 1 que se apresentou com quadro de dor torácica típica. Exceto pelo sexo masculino, não apresentava outros fatores de risco pessoais ou familiares para doença arterial coronária. Com o eletrocardiograma de repouso normal e um ecocardiograma transtorácico mostrando apenas hipertrofia ventricular esquerda de grau discreto, realizou teste de esforço que foi fortemente positivo para doença arterial coronariana. Com esse resultado e considerando a baixa faixa etária e a escassez de fatores de risco, o paciente foi encaminhado para a ecocardiografia com estresse farmacológico, que deflagrou dor torácica típica e alterações segmentares da contratilidade com baixas doses de dobutamina. Encaminhado para a cineangiocoronografia, detectou-se lesão mulitvascular grave, com indicação para tratamento cirúrgico (revascularização do miocárdio). Questiona-se, após breve revisão da literatura, eventual associação entre a presença e gravidade da doença arterial coronariana e a neurofibromatose tipo 1.

Male patient, 37 years old, affected by neurofibromatosis type 1 who presented with typical chest pain. Except for being male, he had no other risk factors, personal or family history of coronary artery disease. With normal resting electrocardiography and a transthoracic echocardiogram showing mild left ventricular hypertrophy, we performed stress test, which was strongly positive for coronary artery disease. With this result and considering the young age and lack of risk factors, the patient was referred for pharmacologic stress echocardiography, which triggered typical chest pain and electrocardiographic changes with low doses of dobutamine. The patient was referred to cineangiocoronariography, which showed mulitvascular serious injury, with an indication for surgery (myocardial revascularization). After a brief literature review, we wonder if there is a possible association between the presence and severity of coronary artery disease and neurofibromatosis type 1.

Atualização sobre ultrassom doppler das artérias vertebrais: síndrome do roubo da subclávia / An update on doppler ultrasound of vertebral arteries: subclavian steal syndrome

A síndrome do roubo da subclávia refere-se a uma desordem vascular na qual ocorre inversão do fluxo de sangue da artéria vertebral ipsilateral, decorrente de uma estenose proximal à sua origem, geralmente uma oclusão da artéria subclávia ou, mais raramente, do troncobraquiocefálico. É uma doença relativamente rara, relatadaem aproximadamente 6% dos pacientes assintomáticos com sopros cervicais. O Doppler pulsado (PW) é útil na análiseda artéria vertebral, registrando informações capazes de identificar a presença da Síndrome do Roubo da Subclávia. Com base nas alterações hemodinâmicas da artéria vertebralavaliadas pelo estudo com Doppler espectral, pode ser classificada nos tipos 1 (oculto), 2 (intermitente ou parcial)e 3 (completo). Com o advento da angioplastia transluminal percutânea e, em seguida, dos stents, muitos advogam essa combinação de procedimentos como o tratamento de escolha dos casos sintomático dessa síndrome.

Síndrome do roubo oculto da subclávia direita causado por dissecção aórtica tipo A de Stanford que evoluiu no pós-operatório tardio com suboclusão do tronco braquicefálico / Occult-right subclavian steal syndrome caused by stanford type A aortic dissection that evolved in the late postoperative period with subocclusion of the brachiocephalic trunk

Paciente de 50 anos, sem fatores de risco e/ou desencadeantes conhecidos, apresentou dissecção aórtica tipo A de Stanford. Foi submetido à excisão da valva aórtica nativa, implante de prótese mecânica e reconstrução da raiz da aorta com enxerto orgânico. Três meses após cirurgia, estando totalmente assintomático, foi submetido, em nosso serviço, à ecografia vascular, com Doppler colorido, das carótidas e vertebrais que mostrou fluxo em artéria vertebral direita com padrão de desaceleração mediossistólica (roubo oculto da subclávia direita), também chamado Sinal do Coelho. A angiotomografia mostrou tronco braquiocefálico com lâmina de dissecção em toda a sua extensão, artéria subclávia direita com lâmina de dissecção em seu terço proximal, artéria carótida comum direita com lâmina de dissecção visualizada em seu terço proximal, artéria vertebral direita com origem na artéria subclávia direita (na sua porção sem dissecção). Em face do estado clínico do paciente, foi adotada observação clínica, com acompanhamento angiotomográfico e ecográfico dos vasos cervicais, semestralmente.

A 50-year old patient with an aortic dissection (Stanford type A) with no previous risk factors. Excision of the native valve and implantation of mechanical aortic prosthesis were made. Also, carried out reconstruction of the aortic root with organic graft. Postoperatively, the patient came to our department after three months totally asymptomatic and the color Doppler of carotid and vertebral arteries showed a right vertebral artery flow pattern with mid-systolic deceleration (partial subclavian steal) – bunny rabbit sign. The angiotomography showed brachiocephalic trunk dissection with progression to the proximal third of the right subclavian and common carotid arteries. The right vertebral artery had its origin from the right subclavian artery (in its portion without dissection). Considering the patient’s clinical status, conservative clinical approach was adopted, with angiotomography and ultrasound of cervical vessels every six months.

Echocardiographic diagnosis of acute aortic dissection in the emergency room: case report / Diagnóstico ecocardiográfico da dissecção aórtica aguda na sala de emergência: relato de caso

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The transthoracic echocardiography in the emergency room, by ultra-portable equipment has been increasingly useful for the diagnosis of acute dissection of ascending aorta, reason for the present report, the objective of which was to elucidate this emergency, using that important propedeutic method.CASE REPORT: A previously healthy, 49 year-old patient admitted to the Emergency Unit with typical chest pain (without triggers) whose diagnosis of acute aortic dissection was performed with the aid of transthoracic echocardiography. CONCLUSION: Considering that 65% of intimal tears occurin the ascending aorta, transthoracic echocardiography is afast and effective tool in a medical emergency. The method has a sensitivity of 59% - 85% and specificity of 63% - 96% for the diagnosis of aortic dissection. It is noteworthy that, even though infrequent in experienced hands, negative findings at transthoracic echocariography do not rule out the diagnosis of this disease.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ecocardiografia transtorácica na sala de emergência, por meio de equipamentos ultraportáteis, tem sido cada vez útil no diagnóstico da dissecção aguda da aorta ascendente, o que justifica o presente relato, cujo objetivo foi elucidar o quadro emergencial com o auxílio desta importante ferramenta propedêutica.RELATO DO CASO: Paciente de 49 anos, previamente saudável, admitido na Unidade de Emergência com quadro de dor torácica típica (sem fatores desencadeantes) cujo diagnóstico de dissecção aórtica aguda foi realizado com o auxílio do ecocardiograma transtorácico.CONCLUSÃO: Considerando-se que 65% das lacerações intimais ocorrem na aorta ascendente, o ecocardiograma transtorácico é uma ferramenta rápida e eficaz em uma situação de emergência médica. O método apresenta sensibilidade de 59 a 85%e especificidade de 63% a 96% para o diagnóstico de dissecção aórtica. Ressalta-se que, mesmo infrequentes em mãos experientes, achados negativos ao ecocardiograma transtorácico não descartam o diagnóstico desta comorbidade.

Síndrome do roubo da subclávia / Suclavian steal syndrome

A síndrome do roubo da subclávia refere-se a uma desordem vascular na qual ocorre inversão do fluxo de sangue da artéria vertebral ipsilateral, decorrente de uma estenose proximal à sua origem, geralmente uma oclusão da artéria subclávia ou, mais raramente, do tronco braquiocefálico. É uma doença relativamente rara, relatada em aproximadamente 6% dos pacientes assintomáticos com sopros cervicais. O Doppler pulsado (PW) é útil na análise da artéria vertebral, registrando informações capazes de identicar a presença da Síndrome do Roubo da Subclávia. Com base nas alterações hemodinâmicas da arteria vertebral avaliadas pelo estudo com Doppler Espectral, podem ser identificados três tipos de roubo da subclávia: oculto, parcial e completo. Com o advento da angioplastia transluminal percutânea e, em seguida, dos Stents, muitos advogam esta combinação de procedimentos como o tratamento de escolha dos casos sintomático desta síndrome.

Lesões de Cameron / Lesions of Cameron

As lesões de Cameron são uma causa pouco comum e esquecida de hemorragia digestiva, com consequente anemia ferropriva. Ocorrem em pacientes com hérnia hiatal, sendo vistas em 5,2% dos pacientes com esta condição que são submetidos a estudo endoscópico do trato digestivo alto. Estão situadas na porção distal ou no ístmo do segmento gástrico herniado, ao nível do pinçamento diafragmático. Historicamente, as lesões de Cameron foram descritas como causa de sangramento gastrointestinal crônico e anemia ferropriva. Devido ao movimento da porção herniada do estômago para dentro e fora do tórax, também são conhecidas como riding ulcers (úlceras flutuantes). Pacientes com lesões Cameron tendem a ser do sexo feminimo e mais idosos.

Associação entre dextrocardia em situs inversus totalis, comunicação interventricular e forma incomum de estenose subaórtica membranosa em paciente adulta / Association between dextrocardia in situs inversus totalis, interventricular communication, and unusual form of membranous subaortic stenosis in adult patient

Descreve-se o caso de uma paciente gestante de 22 anos, com uma associação incomum de anormalidades congênitas: dextrocardia em situs inversus totalis, estenose subaórtica membranosa (ESAM) e comunicação interventricular (CIV) do tipo perimembranosa. A membrana subaórtica estava aderida ao septo, estendendo-se até o anel mitral, sem envolvimento do folheto anterior mitral, apresentando mobilidade independente e obstruindo, significativamente, a via de saída do ventrículo esquerdo. O septo membranoso era aneurismático, protruindo para o ventrículo direito e apresentando comunicação interventricular. A valva aórtica apresentava insuficiência de grau direto discreto a moderado. Os achados foram diagnosticados por ecocardiograma transtorácico, transesofágico e posteriormente, confirmados por estudo hemodinâmico. Não apresentava anomalias ou obstruções coronarianas. Não foi encontrado, na literatura, associação da ESAM com alteração do situs cardíaco.

Semiotécnica do hipocratismo digital / The semiology of digital clubbing

A interpretação racional dos achados semiológicos é fundamental para a prática médica. O presente artigo aborda a avaliação semiotécnica do hipocratismo digital. Em geral, as técnicas utilizadas para a avaliação e a quantificação desse achado semiológico não são precisas, sendo as formas discretas aquelas que apresentam maior dificuldade para o diagnóstico