Tolerância, coragem e compaixão: virtudes cardinais do cirurgião / Tolerance, courage and compassion: cardinal virtues of the surgeon

As interações entre os seres humanos são muito complexas. A abordagem de um conflito moral utilizando apenas como referencial um código de ética é quase sempre insuficiente. A ética da responsabilidade demanda uma reflexão muito mais profunda, uma discussão sobre a essência do homem e seu papel na sociedade. A responsabilidade do cirurgião é inerente a uma profissão construída desde sua origem não somente sobre o altruísmo e a humanidade, mas também compaixão, coragem e tolerância. O estudo e a compreensão destas qualidades, assim como a transmissão destes valores aos alunos e residentes de cirurgia são fundamentais para formação humana destes indivíduos. Este ensaio se propõe a mostrar que estas virtudes essenciais estão indissoluvelmente ligadas ao trabalho que o cirurgião faz, conquanto sua responsabilidade se inicia antes do ato operatório, já na intenção de agir.

Interactions among human beings are very complex. Using only an ethical code as reference to deal with moral conflicts is hardly ever enough. Responsibility ethics demand such a profound reflection as well as a discussion about human essence and its role in society. The responsibility of a surgeon is inherent in a profession based since its origin, not only on altruism and humanity, but also on compassion, courage and tolerance. The studies and the comprehension of these qualities as well as the transmission of these values to the students and to the surgery residents are essential for human education of these individuals. This essay offers to show that these essential virtues are strongly connected to the work the surgeon develops whereas his/her responsibility starts before the surgery - when one intends to act.

Índices diagnósticos da ultrassonografia abdominal na apendicite aguda: influência do gênero e constituição física, tempo evolutivo da doença e experiência do radiologista / Indices of diagnostic abdominal ultrasonography in acute appendicitis: influence of gender and physical constitution, time evolution of the disease and experience of radiologist

OBJETIVO: Verificar o valor da ultrassonografia abdominal no diagnóstico da apendicite aguda e a influência do gênero, constituição física, experiência do radiologista e o tempo evolutivo da doença nos resultados dos índices diagnósticos. MÉTODOS: Avaliou-se prospectivamente 156 pacientes com diagnóstico clínico de apendicite aguda, submetidos à ultrassonografia abdominal e apendicectomia laparoscópica, acompanhado de estudo anatomopatológico dos apêndices extirpados. Os pacientes foram alocados quanto ao IMC em dois grupos (abaixo ou acima de 25kg/m²) e os radiologistas, em três grupos conforme a experiência profissional (menos de cinco anos, entre cinco e 10 anos e mais de 10 anos). A pesquisa avaliou também a interferência do gênero e do tempo de evolução da doença utilizando-se a mediana de 36 horas. RESULTADOS: A sensibilidade e especificidade da ultrassonografia abdominal para o diagnóstico da apendicite aguda foram 64,9 e 72 por cento, respectivamente. O gênero, o índice de massa corpórea, o tempo de experiência dos radiologistas nos três grupos estudados e o tempo de início de sintomas da doença, não demonstraram diferenças significativas no estabelecimento do diagnóstico ecográfico da apendicite aguda. CONCLUSÃO: A ultrassonografia abdominal apresentou baixa sensibilidade e especificidade e pouco contribuiu para diagnóstico da apendicite aguda. O gênero, a constituição física, a experiência do radiologista e tempo de início de sintomas da doença não interferiram no resultado do exame ecográfico.

OBJECTIVE: To assess the value of abdominal ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis and the influence of gender, physical constitution, experience of the radiologist and the time evolution of the disease on the results of diagnostic indices. METHODS: We prospectively evaluated 156 patients with clinical diagnosis of acute appendicitis who underwent laparoscopic appendectomy and abdominal ultrasonography, together with pathology of the excised appendices. Patients were allocated in relation to BMI in both groups (below or above 25 kg/m²) and radiologists, in three groups according to their professional experience (less than five years, between five and 10 years and more than 10 years). The survey also assessed the influence of gender and time of disease progression using the median of 36 hours. RESULTS: The sensitivity and specificity of abdominal ultrasonography for diagnosing appendicitis were 64.9 and 72 percent respectively. Gender, body mass index, length of experience of the radiologists in the three groups and time of onset of symptoms showed no significant differences in the establishment of sonographic diagnosis of acute appendicitis. CONCLUSION: The abdominal ultrasonography showed low sensitivity and specificity and little contribution to the diagnosis of acute appendicitis. Gender, physical constitution, the experience of the radiologist and time of onset of symptoms did not affect the outcome of the sonography.

Uso de adesivos teciduais em cirurgia digestiva / Tissue adhesives in digestive surgery

INTRODUÇÃO: Apesar dos refinamentos em cirurgia gastrointestinal, vazamentos anastomóticos persistem como grave problema, associados à morbidade e mortalidade elevadas e constituem a complicação mais temida. Na tentativa de prevenir e reduzir estas complicações, diversidade de técnicas de reforço anastomótico tem sido investigada e diversas medidas auxiliares têm sido desenvolvidas. OBJETIVO: Revisar os dados associados a aplicação de adesivos em cirurgia digestiva. MÉTODO: Revisão bibliográfica de artigos disponíveis no Medline/Pubmed utilizando-se os descritores: adesivo, trato gastrointestinal, anastomose cirúrgica e fístula. Foram selecionados os artigos mais atualizados sobre o assunto os quais utilizaram adesivos como estratégia para reduzir a morbidade e mortalidade relacionada à cirurgia digestiva. CONCLUSÃO: Adesivos teciduais parecem seguros na prática clínica e têm sido utilizados com crescente frequência em várias especialidades cirúrgicas em decorrência de suas propriedades hemostáticas e selante, ganhando cada vez maior aceitação por parte dos cirurgiões. Estudos sugerem que adesivos cirúrgicos podem reforçar e melhorar a cicatrização de anastomoses intestinais, elevando a pressão de ruptura e aumentando a força tênsil. Os potenciais efeitos deletérios teciduais destas substâncias podem limitar sua utilização. Em decorrência da heterogeneidade dos estudos e falta de evidência forte, novas pesquisas deverão ser desenvolvidas.

BACKGROUND: Despite refinements in the field of gastrointestinal surgery, anastomotic leakage still remains a serious problem associated with substantial morbidity and mortality and is the fearest life threatening complication in digestive surgery. To prevent or reduce these complications, a diversity of line reinforcement techniques have been investigated and several adjunctive measures have been developed. AIM: To review the data associated with the application of adhesives in digestive surgery procedures. METHOD: Review of papers available at Medline/Pubmed database using the follow headings: adhesive, gastrointestinal tract, surgical anastomosis, fistula. It was chosen recent articles on the subject which showed adhesives as strategy to reduce morbidity and mortality related to digestive surgery. CONCLUSION: Tissue adhesives appears to be safe in the clinical setting and are been used with increasing frequency in a variety of surgical field for its unique hemostatic and adhesive abilities, gaining increasing acceptance among surgeons. Studies suggest that surgical adhesive can be useful to reinforce and improve intestinal anastomotic healing, increase anastomotic bursting pressures and tensile strength. The potentially harmful tissue effects of the preparations might compromise the use of these substances. Because of the heterogeneity and lack of high level evidence, new studies have to be performed.

Spleen-preserving distal pancreatectomy in the management of solid papillary-cystic tumor of the pancreas: case report and literature review / Pancreatectomia distal com preservação esplênica no tratamento de tumores sólido cístico-papilares de pâncreas: relato de caso e revisão da literatura

BACKGROUND: Solid papillary-cystic pancreatic tumors have been recognized as a distinct neoplastic disease, whose incidence has increased in recent years with advancements in imaging technology. CASE REPORT: Woman 17-year-old consulted with a symptomatic giant homogeneous solid-cystic mass in the pancreatic tail, undergone a spleen preserving distal pancreatectomy, with excision of the splenic vessels. Histopathology revealed epithelium-lined pseudopapillary protrusions, without malignant change. The patient's postoperative course was uneventful. CONCLUSION: Solid papillary-cystic pancreatic tumor has uncommon incidence and silent presentation, a high degree of suspicion on the part of the surgeon is warranted. In early diagnosis, complete resection is curative. The spleen should be preserved, if feasible.

INTRODUÇÃO: Tumores sólido-cístico papilares têm sido reconhecidos como uma doença neoplásica distinta, cuja incidência tem aumentado atualmente em decorrências dos avanços em imaginologia. RELATO DO CASO: Mulher de 17 anos, procurou atendimento médico em virtude de uma massa homogênea sólido-cística em cauda pancreática, e foi submetida a pancreatectomia distal com preservação do baço, apesar da excisão dos vasos esplênicos. Avaliação histológica revelou protrusões pseudopapilares revestidas de epitélio, sem degeneração maligna. A evolução clínica pós-operatória ocorreu sem complicações. CONCLUSÃO: Estes tumores têm que ser reconhecidos pelos clínicos, patologistas e radiologistas, e cirurgicamente ressecados com preservação do baço, conquanto apresentam prognóstico favorável.

Squamous cell carcinoma arising from chronic lymphedema: case report and review of the literature / Surgimento de carcinoma escamocelular a partir de linfedema crônico: relato de caso e revisão da literatura

CONTEXT: Squamous cell carcinoma arising from chronic lymphedema has only been reported in the literature 11 times (12 cases). Some aspects of its pathogenesis remain unclear and, for the first time, attention has been drawn to epidemiological data. CASE REPORT: A 90-year-old white female with chronic unilateral lower-limb lymphedema, secondary to trauma 20 years earlier, presented with a three-month history of a vegetating cutaneous lesion. There had not been any previous local ulceration. The tumor was completely excised and the histopathological analysis showed that it was an infiltrating squamous cell carcinoma. A literature review in the Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) and Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) databases using the MeSH (Medical Subject Heading) terms "Carcinoma, Squamous Cell" AND "Lymphedema" identified 112 references and found 12 similar case reports.

CONTEXTO: O crescimento de carcinoma de células escamosas a partir de linfedema crônico foi relatado apenas 11 vezes na literatura (12 casos). Aspectos sobre sua patogênese ainda não foram completamente elucidados e pela primeira vez chama-se atenção para os dados epidemiológicos. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, branca, 90 anos de idade, portadora de linfedema crônico unilateral de membro inferior secundário a trauma sofrido há 20 anos, apresentou história de lesão cutânea vegetante de três meses. Não havia relato de lesão local prévia. O tumor foi completamente excisado e sua análise histopatológica mostrou tratar-se de carcinoma escamocelular infiltrante. Uma revisão da literatura nos bancos de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando-se dos termos MeSH (Medical Subject Heading) "Carcinoma, Squamous Cell" AND "Lymphedema", identificou 112 citações e encontrou relatos de 12 casos semelhantes.

Pâncreas heterotópico como diagnóstico diferencial de tumores gástricos / Heterotopic pancreas in the differential diagnosis of gastric tumors: case report

Pâncreas heterotópico é uma alteração congênita que consiste na presença de tecido pancreático normal, localizado externamente a este órgão. Aproximadamente 75% de todos os pâncreas heterotópicos estão localizados no estômago, duodeno e jejuno. O diagnóstico diferencial inclui um número variado de tumores gástricos benignos e malignos. Este é um relato de caso de uma mulher de 43 anos com clínica de dor abdominal cujas ecoendoscopia e tomografia computadorizada abdominal sugeriram Tumor Gastrintestinal de Células Estromais (GIST) em parede anterior de antro gástrico. A paciente foi submetida a celiotomia e ressecção em cunha da lesão que se mostrou ser ao exame anátomo-patológico pâncreas heterotópico.

Heterotopic pancreas is a congenital situation that consists of normal pancreatic tissue in an abnormal location. Approximately 75% of all heterotopic pancreatic tissue is located in the stomach, duodenum and jejunum. Differential diagnosis includes a variety of benign and malignant gastric tumors. We report the case of a 43-year-old woman who presented with abdominal pain. Echoendoscopy and computed tomography of the abdomen suggested gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the anterior wall of the gastric antrum. The patient underwent celiotomy and wedge resection of the lesion. Histopathology defined heterotopic pancreas.

Abordagem do hepatocarcinoma na cirrose: análise dos escores, índices e classificações / Approach to hepatocarcinoma in cirrhosis: analysis of scores, indices, and classifications

A cirrose hepática se constitui no mais importantes risco para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular. O estágio e a forma de crescimento tumoral, bem como a severidade da doença de base, a condição fisiológica do doente e o tratamento aplicado são fatores que determinam o prognóstico desses pacientes. Com o intuito de discriminar diferentes estratégias terapêuticas, de acordo com os fatores prognósticos, vários sistemas de classificação foram desenvolvidos. Esta revisão avalia os sistemas atualmente em utilização e suas aplicações. De fato, nenhum sistema classificatório prognòstico preenche os critérios para estratificação dos pacientes em grupos com diferentes prognòsticos e recomendações terapêuticas.

Pancreatite aguda grave: abordagem atual / Severe acute pancreatitis: a modern approach

Pancreatite aguda grave é uma condiçäo patológica frequentemente resultante de necrose pancreática, situaçäo esta associada a maior morbi-mortalidade. O diagnóstico da necrose pancreática pode ser sugerido por parâmetros clínicos e bioquímicos, e confirmado por métodos de imagem. A identificaçäo precoce de pacientes graves é importante para assegurar tratamento rápido e adequado em Unidade de Terapia Intensiva. A tomografia computadorizada dinâmica, com reforço de contraste venoso, constitui o método de escolha atual para o seu diagnóstico. Na suspeita de infecçäo pancreática deve-se realizar punçäo aspirativa percutânea guiada por tomografia computadorizada ou ultra-som, com coloraçäo pelo Gram e cultura do material aspirado. O tratamento da pancreatite aguda grave é, a princípio, conservador. A antibioticoterapia profilática reserva-se aos casos de pancreatite biliar e às formas clinicamente graves ou com áreas de necrose extensa revelada pela tomografia computadorizada. a necrose estéril é conduzida com tratamento clínico, enquanto que na necrose infectada, indica-se conduta cirúrgica.

Abordagem vídeo laparoscópica da doença do refluxo gastro-esofágico: análise de 33 casos / Gastroesophageal reflux disease videolaparoscopic management: an analysis of 33 patients

A esofagite de refluxo é um processo inflamatório da mucosa esofágica decorrente do refluxo gastro-esofágico. Trata-se de uma doença cujo diagnóstico passou a ser feito com mais frequência e precisäo nos últimos tempos em virtude da difusäo dos procedimentos endoscópicos e cujo tratamento tem sido realizado com mais eficácia, seja clinicamente ou em casos selecionados, cirurgicamente. O procedimento cirúrgico videolaparoscópico compreende uma boa opçäo terapêutica com baixa morbidade e mortalidade. O objetivo do trabalho foi analisar a cirurgia videolaparoscópica para correçäo da doença do refluxo quanto ao tempo cirúrgico, complicaçöes pós-operatórias, a necessidade de conversäo para laparotomia, o controle clínico dos sintomas e também o grau de satisfaçäo por parte dos pacientes segundo a classificaçäo de Visick. Foram estudados 33 pacientes portadores de esofagite de refluxo, sendo 09 do sexo feminino e 24 do sexo masculino, todos brancos, com idade variando entre 20 e 70 anos (média 45). Desses, 75,7 por cento apresentavam como indicaçäo cirúrgica a falta de resposta ao tratamento clínico, 15,2 por cento a presença do esôfago de Barret, 3 por cento de estenose de esôfago, 3 por cento de úlcera de Barret e 3 por cento de complicaçöes extra-esofagianas. A técnica cirúgica empregada em todos os pacientes foi a de Nissen-Rossetti associada a histoplasia. O tempo operatório médio foi de 130 minutos e a permanência hospitalar de 48 horas...