Relação anatômica entre a porção posterior do ânulo mitral e as artérias coronárias: implicações no tratamento cirúrgico / Anatomical relashionship between the posterior mitral valve annulus and the coronary arteries: implications to operative treatment

OBJETIVO: Este trabalho objetivou analisar a relação anatômica entre o ânulo da valva atrioventricular esquerda (mitral), a artéria circunflexa e a artéria posterior do ventrículo esquerdo, relacionando a distância entre as estruturas citadas ao padrão de dominância coronariano. MÉTODO: Foram estudados 85 corações humanos, previamente fixados em solução de formaldeido a 10 por cento. Inicialmente, avaliou-se o padrão de dominância coronariana. A seguir, realizou-se atriotomia e ventriculotomia esquerdas na parede posterior do coração, a partir das veias pulmonares em direção ao ápice cardíaco, seccionando-se o ânulo mitral. Removeu-se a parede atrial ao nível do ânulo, em toda a porção da cúspide posterior. Sobre o ânulo foram demarcados cinco pontos: 1 - comissural anterior, 2 - entre o comissural anterior e o ponto médio posterior do ânulo, 3 - ponto médio posterior do ânulo, 4 - entre o ponto médio posterior do ânulo e o comissural posterior, 5 - comissural posterior. Nestes pontos foi medida a distância entre as estruturas com um paquímetro eletrônico. RESULTADOS: Padrão de dominância direita foi observado em 81,17 por cento dos casos, circulação balanceada em 16,47 por cento e dominância esquerda em 2,35 por cento. Nos corações que apresentaram dominância direita observou-se que a região de maior proximidade entre o ânulo e as estruturas vasculares foi a comissural anterior, 3,996 ± 1,865mm, enquanto a região de menor proximidade foi a comissural posterior, medindo 7,78 ± 2,615mm. CONCLUSAO: Este estudo propiciou melhor compreensão da relação anatômica entre a valva mitral e as artérias coronárias adjacentes, podendo auxiliar o cirurgião na diminuição de complicações cirúrgicas.

Implante de tubo valvulado bioprótese "stentless" em posição aórtica: estudo experimental em ovinos / A juvenile sheep model for the stentless bioprotheses implanted as aortic root replacements

INTRODUÇÃO: O tratamento das lesões valvares representa um grande desafio dentro da cirurgia cardiovascular, pois, até os dias atuais, não temos um substituto ideal para as valvas do coração. As próteses atualmente disponíveis apresentam vantagens e desvantagens; as mecânicas exigem anticoagulação definitiva e as biológicas apresentam baixa durabilidade. Para se chegar a um substituto ideal, são necessárias várias fases, desde a escolha e o preparo do material até o implante em animal de grande porte. Esta última é muito importante, pois a escolha do animal deve ser criteriosa. Ovinos juvenís são animais dóceis de fácil manipulação e suas características anatômicas e biológicas se assemelham muito ao que ocorre com o ser humano e as próteses "stentless" são substitutos mais próximos doshomoenxertos. MATERIAL E MÉTODO: Foram operados 30 ovinos juvenís com idade variando de 4,4 a 6,3 meses, peso de 25 a 37 kg, sendo 28 machos. Todos os animais foram submetidos a circulação extracorpórea para implante de bioprótese "stentless" montada em tubo de aorta porcina, com reimplante de artérias coronárias. A operação foi realizada com hipotermia moderada e cardioplegia gelada. O período de seguimento foi de 30 dias e, ao final, realizado ecocardiograma. RESULTADOS: Houve 8 (26,6por cento) óbitos no intra-operatório e 6 (27,7por cento) óbitos no seguimento. O tempo médio de CEC foi de 98 min. Foi realizado ecocardiograma em 16 animais e em nenhum caso foram vistos sinais de endocardite ou outras alterações; a fração média de ejeção foi de 74por cento. CONCLUSÃO: Este modelo experimental utilizando ovinos para o estudo de biopróteses "stentless" em posição aórtica mostrou-se bem reprodutível e a performance do enxerto bastante factível de ser avaliada, pois ovinos são animais dóceis e de fácil manipulação no seguimento tardio

Variantes da dissecção aórtica: úlcera penetrante de aorta e hematoma intramural de aorta - uma ánalise contemporânea / Penetrating atherosclerotic aortic ulcers and intramural aortic hematoma - a present review

A partir da década de 80, com o crescente desenvolvimento tecnológico no campo da aquisição de imagens, marcado pelo surgimento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética nuclear, avançamos no conhecimento das dissecções aórticas e suas variantes: úlcera de aorta e hematoma intramural. Os dados coletados a partir de então vieram referendar as descrições de Shennan, feitas em 1934, sobre as úlceras de aorta, assim como estabelecer critérios para o diagnóstico dessa doença e do hematoma intramural da aorta. Atualmente, sabe-se que as variantes da dissecção aórtica acometem pacientes de faixa etária mais avançada, geralmente portadores de hipertensão arterial, enfisema pulmonar, insuficiência renal crônica e diabete melito. A evolução clínica desses doentes é temerosa, uma vez que possuem, comparativamente, maior tendência a ruptura espontânea da aorta que a dissecção clássica. Para o diagnóstico, pode-se utilizar a angiografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear e o ecocardiograma transesofágico. O tratamento deve ser individualizado, considerando os casos de acometimento da aorta ascendente como emergência, semelhante à conduta adotada para a dissecção aórtica tipo A. Quando o acometimento aórtico ocorre na aorta descendente, pode-se optar pelo tratamento clínico, pelo tratamento cirúrgico por meio da troca do segmento de aorta acometido ou pela utilização de endopróteses auto-expansíveis.

Heparina de alto peso molecular. Uma alternativa nas operaçöes com circulaçäo extracorpórea: estudo experimental / High molecular weight heparin. An alternative in extracorporeal circulation surgery: an experimental study

Introduçäo: As síndromes hemorrágicas no intra e pós-operatório de operaçöes com circulaçäo extracorpórea (CEC) constituem motivo de preocupaçäo e, parte delas, pode ser atribuída à heparina näo fracionada (HNF), droga indispensável e, até hoje, insubstituível nesse tipo de procedimento. Alguns autores consideram a açäo anticoagulante da HNF como o principal responsável pelo sangramento e investem em drogas antifibrinolíticas ou que alteram a atividade plaquetária para tentar substituí-la. Toda HNF contém fraçöes de heparina de baixo peso molecular (HBPM), näo neutralizáveis pela protamina, que, em doses elevadas, e/ou em pacientes heparino-sensíveis, podem causar vasoplegia e aumento no sangramento pós-operatório em operaçöes com CEC. Material e Métodos: Isolamos uma heparina de alto peso molecular (HAPM - peso modal de 25.000 Daltons), com 11 por cento de fraçöes de HBPM (< 7.000 Daltons), para experiências "in vitro" e "in vivo", e comparamos com HNF (peso modal de 15.000 Daltons), com 21 por cento de fraçöes de HBPM. Resultados: A atividade específica anticoagulante, por massa, foi superior quando comparada com a HNF tanto "in vitro", 273 ui/mg contra 181 ui/mg e TTPA mais elevado nas várias diluiçöes, como "in vivo", em cäes, durante CEC, comprovado pelo TCA, TTPA e heparinemia. A vida média da HNF foi de 60 minutos e acima de 90 minutos para a HAPM, na situaçäo de experimentaçäo. Conclusäo: Acreditamos que esta experiência, inédita na literatura indexada, nos habilite ao uso da HAPM, em seres humanos, para averiguaçäo da sua melhor neutralizaçäo pela protamina e menor incidência de hemorragia

Is the number of microembolic signals related to neurologic outcome in coronary bypass surgery?

Coronary artery bypass surgery (CABG) without cardiopulmonary bypass (CPB) may potentially reduce the number of microembolic signals (MES) associated with aortic manipulation or generated by the pump circuit, resulting in a better neurologic outcome after surgery. Our aim was to compare the frequency of MES and neurologic complications in CABG with and without CPB. Twenty patients eligible to routine CABG without CPB were randomized to surgery with CPB and without CPB and continuously monitored by transcranial Doppler. Neurologic examination was performed in all patients before and after surgery. The two groups were similar with respect to demographics, risk factors, grade of aortic atheromatous disease and number of grafts. The frequency of MES in the nonCPB group was considerably lower than in CPB patients, however, we did not observe any change in the neurologic examination during the early postoperative period. Neurologic complications after CABG may be related to the size and composition of MES rather than to their absolute numbers. A large prospective multicentric randomized trial may help to elucidate this complex issue