Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico. II. el error y su relacción causal con el accidente anestésico. 2ª parte: el error latente, los precursores psicológicos y los factores predisponentes en el accidente anestésico / Latent error, psychological precursors and predisponent in the anaesthetic accident

Un incidente es un resultado adverso que reduce el margen de seguridad de una persona para sufrir un daño si no es detectado y resuelto a tiempo, mientras que un accidente es concretamente el daño producido como consecuencia de la acción emprendida. El error puede ser definido como un proceso que interpone en una secuencia de actividades, desarrollada por el hombre para que el objetivo final propuesto de una acción previamente planificada, no sea alcanzando o se vea frustado. El acto anestésico, al igual que todo otro proceso operado por el hombre, está sujeto a sufrir las consecuencias de fallas humanas. El error humano forma parte de la naturaleza del hombre. Por lo cual el error no siempre es expresión de negligencia. Mientras que los llamados errores ACTIVOS son habitualmente los precursores inmediatos de un incidente o de un accidente y son causados por acción directa del actor, los errores LATENTES pueden ocurrir mucho antes de producirse el accidente y escapan generalmente al control del actor (por ejemplo, el diseño inapropiado de los aparatos de anestesia y equipos de monitoreo, un espacio y condiciones físicas del lugar de trabajo inadecuados, el diseño, preparación y calidad de materiales de consumo). El cambio la violación de las normas que imponen un determinado cuidado del paciente (negligencia), está generalmente asociado con problemas motivacionales (poca supervisión, comportamiento inapropiado, despreocupación, etc.). En un sistema complejo los accidentes generalmente se desencadenan también por la acción o la influencia de Factores prediisponentes (condiciones psicofísicas, del anestesiólogo y del cirujano, órganos afectado por la operación, duración de la misma, etc.) y de Precursores psicológicos (disminución de la vigilancia y de la atención por cansancio, aumento del ruido y de temperatura del medio ambiente, fatiga, o cansancio, falta de suelo o privación de sueño, etc.). Es evidente que la anestesia tiene un riesgo intrínseco y propio de cualquier actividad del hombre, y tal cual toda tarea que realiza el ser humano, está sujeta al ERROR en el sentido de que el resultado esperado no es alcanzado por la interferencia y la combinación de múltiples factores y circunstancias, algunas de las cuales escapan al control del anestesiólogo más diligente, otros son productos de los precursores psicológicos, y otros pueden surgir como consecuencia de comportamientos reñidos con el buen ejercicio de la profesión

Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico: el error y su relación causal con el accidente anestésico. La evaluación preoperatoria, el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo anestésico (1ª parte) / Preoperative evaluation, surgical risk and the risk factors of anesthesia

Riesgo quirúrgico es la probabilidad que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la situación creada por la operación, incluyendo al período transoperatorio y al postoperatorio más o menos alejado. Riesgo quirúrgico está determinado por la suma de un gran número de factores de riesgo, los que, sin embargo, se pueden agrupar en 3 categorías bien definidas. 1)La dependiente del medio asistencial donde se realiza el acto quirúrgico. 2)La dependiente de la actitud, capacidad, experiencia, estado físico, estado anímico, etc. del equipo médico tratante. 3)La dependiente de las condiciones sociales, psicofísicas, clínicas y patológicas del paciente y/o del tratamiento al que será o ha sido sometido. En un sistema como el acto anestésico, existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar las estrategias más adecuadas para comprender los riesgos propios del proceso que estamos analizando : la complejidad de la estructura involucrada en el proceso, los componentes del sistema que interactúa de una manera compleja y el sistema tiene una gran variabilidad intrínseca. Debido a su gran variabilidad intrínseca, las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente/anestesia/cirujano/operación/medio asistencial, medio social, etc., no son absolutamente predecibles, actuando como verdaderos "inductores del error anestésico", causales de incidentes anestésicos y/o determinantes de la morbimortalidad anestésica. Los estudios de mortalidad anestésica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnológicos y de la época en que se los estudie.

Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico: I responsabilidad profesional del anestesiólogo. Que es la anestesiología? / The professional responsability of the anaesthesiologist and anaesthetic risk: I the professional responsability of the anaesthesiologist. What is anaesthesiology?

El conocimiento permanentemente actualizado de las particularidades de la anestesiología, constituye una necesidad para comprender y para prevenir lo que se ha dado en llamar el riesgo anestésico. Algunas de las situaciones riesgosas para el paciente con las que se enfrenta continuamente el anestesiólogo, propias de su actividad profesional son las siguientes: I) el anestesiólogo administra en forma personal y en un período de tiempo breve (desde minutos a algunas horas) mayor número de drogas que cualquier otro médico, con el agravante de que bajo el estado de anestesia es más difícil reconocer una reacción anormal de la reacción normal. II) Ningún otro médico se enfrenta tan frecuentemente en forma directa y personal, con cuadros de hipotensión arterial. III) Ningún otro médico enfrenta tan frecuentemente, y resuelve en forma directa y personal, la parálisis de la respiración inducida intencionalmente o no. IV) En ninguna otra especialidad el médico produce, necesariamente, situaciones favorables para la instabilización y obstrucción de las vías aérea superior. V) Ninguna otra especialidad médica utiliza tantas drogas con alta potencialidad letal intrísica. VI) Ninguna otra especialidad asume la responsabilidad de resolver situaciones vinculadas necesariamente con la actividad de otros profesionales (cirujanos, especialistas en diagnóstico por imágenes, etc.). VII) Los anestesiólogos disponen de muy poco tiempo para la forma de decisiones, críticas, y esta situación no sólo es producto de condiciones de emergencia, sino de observa también en las condiciones normales de su accionar profesional. VIII) En ninguna otra especialidad es imperativo diferenciar, con tanta premura, una reacción normal y esperada a una droga o,a contingencias asociadas con la operación y la anestesia, de una reacción inesperada o de una situación anormal. IX) En ninguna otra especialidad, la presencia permanente y personal del médico durante todo el procedimiento al que está siendo sometido el paciente, es tan esencial para el normal desarrollo de dicho procedimiento. X) Ninguna otra especialidad debe asimilar, analizar y procesar en forma permanente y en breve período de tiempo (desde minutos hasta varias horas) tanta densidad de datos e información sobre las condiciones y la evolución del paciente, y volcarlas en un documento de reducido tamaño (fichas anestésicas).

El consentimiento informado segunda parte: el consentimiento como deber jurídico / Informed consent 2nd. part: consent as legal obligation

El consentimiento está basado fundamentalmente en la premisa de que el paciente es el único que tiene derecho a determinar lo que se hará con su propio cuerpo. Esta doctrina está firmemente establecida en las leyes nacionales y en los antecedentes jurisprudenciales. De acuerdo a las disposiciones que determina la doctrina y la ley, aunque el procedimiento beneficie al paciente, un médico puede ser juzgado si realiza un procedimiento sobre aquél sin su autorización. Si el paciente no da su consentimiento para el acto médico realizado sobre él, se puede generar un caso de responsabilidad profesional por agresión, al haberse actuado contra su voluntad o libertad. El consentimiento puede ser tácito, o expresado en forma oral o escrita. Si bien legalmente y éticamente, el consentimiento tácito y el verbal o escrito son tan válidos el uno como el otro, los consentimientos tácitos carecen de una fuerza probatoria clara y definida y quedan librados generalmente a la discrecionalidad de expertos o de jueces. Contrariamente a lo que sucede con el cirujano, la relación médico-paciente entablada por el anestesiólogo es endeble, sin la continuidad ni el tiempo que cumplen otros actos médicos diagnósticos o terapeúticos. A nuestro modo de ver, el consentimiento para anestesiología debe contener tres elementos: a) una descripción global de las técnica/s propuesta/s; b) la posibilidad de que en algunas circunstancias se deba cambiar del plan consentido; y c) la fórmula del consentimiento propiamente dicho...(Discutiremos más adelante la cuestión en la parte del escrito referida al "Consentimiento informado"). La ley 17.132 permite aligerar la carga de la responsabilidad relacionada con el consentimiento solamente cuando existen como eximentes de respetar la voluntad del paciente las siguientes condiciones: estados de inconsciencia, alineación mental, lesiones graves por accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En situaciones de emergencia el consentimiento se encuentra en un terreno difícil de transitar. En estos casos la falta de consentimiento podría extinguirse al "haber sido realizado el acto en ejercicio de un derecho o en el cumplimiento de un deber". (Art. 19, inc. 3º de la ley 17.132 y del art. 15 del Código de Etica)... o por un estado de necesidad...".

El consentimiento informado. Tercera parte: la doctrina del consentimiento informado / Informed consent. 3rd. part.: the doctrine of informed consent

Se puede desdoblar la doctrina del consentimiento informado (CI) en sus dos aspectos: 1)Revelación: se cumple simplemente dando información; 2)Consentimiento, cuando el paciente acepta someterse a un procedimiento a partir de una decisión legalmente válida basada en el entendimiento o la comprensión, con espontaneidad manifiesta, sin coacción, fuerza o intimidación. La autodeterminación forma la base jurídica de la doctrina del consentimiento informado moderno. El término de autonomía apunta fundamentalmente al concepto de autodeterminación cuyo modelo ético se fundamenta en los valores y creencias del paciente como fuente principal de consideración moral en la determinación de las responsabilidades de médico en su asistencia profesional al paciente. Si los valores del paciente se enfrentan directamente con los que determina la medicina, la responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respetar y facilitar la autodeterminación de los pacientes en la toma de decisiones sobre su salud y destino médico. Inclusive si existe un riesgo que a los demás puede parecer temerario, el principio de la autonomía exige que nadie interfiera con las decisiones del individuo por respeto a las opciones autónomas de las personas. El médico basa generalmente su revelación exclusivamente en el principio de la beneficencia incurriendo a lo que se denomina paternalismo absoluto, vulneramos así el principio de la autonomía. Actuando de esta manera el profesional será el que siempre decidirá sobre el procedimiento a administrar, basado exclusivamente en lo que él considera son los mejores intereses médicos del paciente. Los que enfrentan esta posición paternalista, opinan que el médico ha asumido una autoridad excesiva sobre el paciente. De acuerdo a una vasta bibliografía, se hace evidente que el fundamento ético y legal del respeto a la doctrina del CI tal cual lo entiende cierta jurisprudencia estadounidense (respeto absoluto a la autodeterminación) es difícil de aplicar en forma total a los asuntos concernientes a la responsabilidad del médico, ya que los pacientes y los médicos no son iguales en cuanto a la posesión de la información, ni a su capacidad de interpretarla y aplicarla según los mejores intereses para la salud del paciente...

El consentimiento informado. Primera parte: el deber de informar / Informed Consent: legal aspects of patient's information

Desde el punto de vista estrictamente profesional, la relación entre médico y paciente reconoce 2 niveles claramente distintivos aunque íntimamente relacionados. Un nivel eminentemente técnico que abarca los procedimientos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos de la enfermedad. Un segundo nivel que contempla las relaciones interpersonales que se crean entre médico y paciente durante el desarrollo del proceso anterior. Existen diferencias cruciales entre la relación médico-paciente que se entabla con los prestadores de la salud que participan en el diagnóstico y en la propuesta terapéutica, y la que se establece con el anestesiólogo. Es habitual que la consulta preanestésica se realice en una situación de gran incertidumbre (quién será?, qué me hará?, sabrá hacerlo?, qué consecuencias tendrá lo que me haga?, etc.), a la cual se suman la ansiedad, el temor y la aprensión que se siente frente a la inminencia de un acontecimiento (anestesia, operación, postoperatorio) que supone riesgoso. Enumeramos algunas de las condiciones distintivas de esta relación que pueden jugar un papel decisivo en la obtención del consentimiento informado: 1)El anestesiólogo visita al paciente en el momento de su máxima ansiedad. 2)En el breve lapso de la entrevista, el anestesiólogo debe vencer los prejuicios y temores del paciente relacionados con la anestesia y ganar su confianza. 3)En el breve lapso de la entrevista, el paciente debe comprender, elaborar y asimilar la información que le brinda el anestesiólogo relacionada con la técnica anestésica que utilizará. 4)La actitud del anestesiólogo y su palabra tienen un elevado efecto ansiolítico. Desde el punto de vista ético, existen dos modelos que determinan la responsabilidad moral de los médicos para el establecimiento de una relación médico/paciente: el modelo de BENEFICENCIA y el modelo de AUTONOMIA. El modelo de Beneficencia entiende y contempla los mejores intereses del paciente exclusivamente desde el punto de vista y tal como él lo entienda. Se puede decir que la relación establecida entre el médico y el paciente está sujeta a las más variadas consecuencias según el modelo ético que sirve de marco a dicha relación y de acuerdo a la interpretación que la ley haga de la misma. El principio ético de la beneficencia establece claramente que la obligación primaria, prima facie, del médico es beneficiar al paciente, siendo la condición limitante de su actividad evitar hacerle un mal innecesario....

La historia clínica de anestesia y sus implicaciones medico-legal / The clinical history of anesthesia and its medical legal implications

Desde el punto de vista médico-legal, la ficha anestésica es uno de los documentos más importantes que prepara el anestesiólogo para la acreditación de su diligencia, prudencia y pleno conocimiento de las cosas. Es el testimonio permanente, confiable y contemporáneo del curso intraoperatorio de la anestesia. Ante un accidente anestésico, donde la prueba directa sobre lo que ocurrió es imposible o extremadamente difícil (es casi imposible reconstruirse en el quirófano lo que realmente sucedió), la ficha anestésica puede constituirse en una prueba presuncional de la mayor importancia jurídica. Desde el punto de vista estrictamente médico, la ficha anestésica constituye, de lejos, el recuento más detallado de los fenómenos fisiológicos, farmacológicos y de las decisiones tomadas, que registra una práctica médica de cualquier acto galénico. En un pequeño espacio y en el transcurso de un tiempo muy breve (desde algunos minutos a algunas horas), la historia de anestesia condensada, y casi en forma contemporánea con la acción, la evolución clínica del paciente frente a todas las complejas contingencias de una situación tan partícular y crítica como es el acto anestésico-quirúrgico. La gran densidad de datos allí contenidos, ha impulsado la creación de fichas anestésicas automatizadas, documento de incalculable valor médico-legal ya que es una expresión fiel de la evolución de la anestesia, con el registro contemporáneo de los fenómenos ocurridos durante su transcurso. La ficha anestésica puede ser también empleada como una base de datos, como instrumento de enseñanza de posgrado y discusión y análisis de casos en conferencias clínicas, como documento para estudios epidemiológicos de mortalidad anestésica o para la investigación de temas relacionados con la especialidad, como documento de referencia para la utilización de procedimientos anestésicos futuros en el mismo paciente, como fuente administrativa para determinar costos-beneficios de los servicios profesionales brindados, etc. La gran anarquía existente en el diseño del parte anestésico puede tener consecuencias desfavorables para el anestesiólogo en el momento que se lo juzgue por problemas de responsabilidad profesional. En este trabajo presentamos los criterios que podrían servir de base para unificar la composición de este tipo de documentos