Osteonecrosis de los maxilares asociada a drogas antirresortivas en pacientes osteoporóticos: presentación de un caso clínico / Antiresorptive drugs-related jaw osteonecrosis in osteoporotic patients: report of a clinical case

La osteoporosis se caracteriza por una masa ósea baja con deterioro de la microarquitectura del tejido que conduce a la fragilidad, lo que aumenta el riesgo de fracturas. Después de la menopausia, la deficiencia de estrógenos aumenta la exposición del tejido al ligan- do RANK, lo que resulta en un aumento de la reabsorción y pérdida ósea, que pueden provocar osteoporosis. (1) Los bifosfonatos y el denosumab son utilizados para el tratamiento de la osteoporosis debido a su capacidad anticatabólica, que reducen la remodelación previniendo la pérdida de masa ósea, disminuyendo la probabilidad de fracturas y aumentando la densidad mineral del tejido. (2) La osteonecrosis de los maxilares asociadas a drogas antirresortivas es una situación que se presenta en pacientes que consumen de manera crónica antirresortivos para el tratamiento de enfermedades como: osteoporosis, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Paget, displasia fi- brosa, hipercalcemia maligna asociada a tratamiento oncológico (AU)

Osteoporosis is characterized by low bone mass with deterioration of the tissue microarchitec- ture leading to fragility, which increases the risk of fractures. After menopause, estrogen deficiency increases tissue exposure to the RANK ligand, resulting in increased bone loss and resorption, which can lead to osteoporosis. (1) Bisphosphonates and denosumab are used for the treatment in low concentration, due to their anticatabolic capacity, which reduce remodeling, preventing loss of bone mass and fractures besides, antiresorptives drugs increase the mineral density of the tissue. (2) Osteonecrosis of the jaw associated with antiresorptives drugs occurs in patients whose chro- nically consume these drugs for the treatment of diseases such as: osteoporosis, imperfect osteogenesis, Paget's disease, fibrous dysplasia, malignant hypercalcemia associated with oncological treatment (AU)

Osteonecrosis asociada a pacientes con consumo de antirresortivos bajo tratamiento oncológico / Osteonecrosis associated to patients who take anti-resorptive drugs, undergoing oncologic treatment

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons [AAOMS]): define el concepto de osteonecrosis maxilar asociada a drogas antirresortivas (MRONJ) como: «área ósea necrótica expuesta al medio bucal con más de ocho semanas de permanencia, en presencia de tratamiento crónico con bifosfonatos en ausencia de radioterapia en cabeza y cuello¼. El objetivo de este artículo es asociar la enfermedad oncológica en relación con las drogas antirresortivas consumidas por pacientes, la prescripción de dichas drogas y el depósito de ellas en el organismo. Al mismo tiempo, la interacción médico-odontológico debe implementarse en favor de la salud de nuestros pacientes (AU)

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons AAOMS defined Medication Related of the Jaw (MRONJ) as «necrotic bone area exposed to the oral environment with more than eight weeks of permanence, in the presence of chronic treatment with BPs, in the absence of radiation therapy to the head and neck¼. The objective of this article is associate oncology antiresorptives treatments prescribed by physicians, their prescription and body accumulation in patients whose are treated with them. Interdisciplinary dental and physician clinical treatments must be implemented in patient favours (AU)

Fundamentos de elección terapéutica: osteonecrosis maxilar asociada a drogas antirresortivas (MRONJ) / Fundamentals of therapeutic choice: anti-resorptive drug-related maxillary osteonecrosis (MRONJ)

La acción terapéutica favorable que los antirresortivos (bifosfonatos BPs, denosumab DS) y drogas antiangiogénicas ocasionan en el tejido óseo en aquellos pacientes que presentan como causa etiológica cáncer o discrasias óseas incluyen hipercalcemias malignas o ­si requieren el consumo de dicha droga a baja concentración­ como ser: osteoporosis, osteopenia, enfermedad de Paget, displasia fibrosa, Osteogénesis Imperfecta. (1) La presente actualización pretende relacionar el tratamiento odontológico con prescripción crónica y drogas antirresortivas, para lo cual American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons AAOMS: define el concepto de Osteonecrosis Maxilar Asociada a drogas Antirresortivas (MRONJ) como: «Área ósea necrótica expuesta al medio bucal con más de ocho semanas de permanencia, en presencia de tratamiento crónico con bifosfonatos en ausencia de radioterapia en cabeza y cuello¼. La AAOMS estableció los siguientes grupos de acuerdo con sus características clínicas en 4 estadios (0, 1 ,2 y 3) de acuerdo con el aspecto clínico y radiológico de la lesión osteonecrótica. Estadío 0: lesión osteonecrótica sin evidencia de hueso necrótico en pacientes bajo consumo de drogas antirresortivas. Estadío 1: lesión osteonecrótica con signos clínicos y ausencia de sintomatología clínica. Estadío 2: lesión osteonecrótica con signo y sintomatología clínica evidente. Estadío 3: lesión osteonecrótica con signo y sintomatología evidente que compromete a estructuras nobles: fracturas patológicas, anestesia del nervio dentario inferior, comunicación buco-nasal, comunicación buco-sinusal, fístulas cutáneas (2) (AU)

It is known the favourable action which antiresorptive (Bisphosphonates BPs, Denosumab: DS) and Antiangiogenic drugs produce in bone tissue. High concentrations are primarily used as an effective treatment in the management of cancer-related disorders, including hypercalcemia of malignant. Besides, low concentrations are used for other metabolic bone diseases including Osteoporosis, Osteopenia, Paget's Disease, Fibrous Dysplasia, Imperfect Osteogenesis. (1) The update relate relationship between dentistry and chronic treatment with antiresorptive drugs. According to the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), MRONJ is defined as exposed or necrotic bone in the maxillofacial region that has persisted for more than 8 weeks in association with current or previous BPs or DS therapy and with a lack of head and neck radiotherapy. AAOMS divided the MRONJ into 4 stages (0,1, 2 and 3) according to the clinical and radiological aspect of the osteonecrotic lesion: Stage 0: osteonecrotic lesion without sign-pathognomonic evidence of osteonecrosis. Stage 1: osteonecrotic lesion with clinical signs and absence of clinical symptoms. Stage 2: osteonecrotic lesion with sign and evident clinical symptoms. Stage 3: osteonecrotic lesion with signs and evident symptoms that involve noble structures: pathological fractures, anaesthesia of the lower dental nerve, oral-nasal communication, oral-sinus communication, skin fistulas (2) (AU)

Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (ONMM): guía redactada por expertos invitados por la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral y por la Sociedad Argentina de Osteoporosis / Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ): guideline prepared by experts invited by the Argentine Association of Osteology and Mineral Metabolism, and the Argentine Society for Osteoporosis

La osteonecrosis maxilar asociada a medicamentos (ONMM=MRONJ como se conoce en la literatura en inglés) se define como un área ósea expuesta al medio bucal con más de ocho semanas de permanencia, en pacientes tratados con antirresortivos y/o antiangiogénicos y sin antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello. Las fracturas ocasionan una morbimortalidad significativa y los antirresortivos son drogas eficaces y seguras para prevenirlas. Se utilizan principalmente en osteoporosis, pero también en enfermedades oncológicas como mieloma múltiple o metástasis óseas de tumores sólidos. La posología varía según el contexto clínico, siendo mayor la dosis y frecuencia de administración en oncología. Los antirresortivos actualmente más utilizados son los bifosfonatos (BF) y el denosumab (Dmab). Si bien los BF persisten largo tiempo en el tejido óseo, el Dmab tiene un mecanismo de acción reversible y su suspensión abrupta conlleva importante pérdida de masa ósea y riesgo aumentado de fracturas vertebrales múltiples. Ninguna droga puede ser suspendida ni espaciada sin autorización médica, dado que no es de competencia del odontólogo. El diagnóstico presuntivo de ONMM debe ser confirmado clínicamente por un odontólogo, quien solicitará imágenes radiológicas para establecer el estadio de la lesión. La anamnesis correcta permite establecer un diagnóstico diferencial entre ONMM, osteomielitis y osteorradionecrosis. La presentación clínica es variable y puede mostrar distintos estadios. La mayoría de los casos están precedidos por un procedimiento quirúrgico odontológico. Suele ser asintomática, aunque puede haber dolor si se localiza cerca de una estructura neuronal. La localización es variable: 62,3% se produce en el maxilar inferior. La incidencia de ONMM es baja, en un rango de 0,001 a 0,01% y tiene relación con las dosis y el tiempo de administración. La remoción de caries, la operatoria dental, la endodoncia y la rehabilitación protética fija o removible no se asocian a riesgo de ONMM. Con menos de 3 años de tratamiento antirresortivo se pueden efectuar terapéuticas quirúrgicas como exodoncias, apicectomías, cistectomías, tratamientos periodontales de raspaje y alisado subgingival sin riesgo. Con más de 3 años se aconseja evitar la realización de exodoncias y manipulación de tejido óseo. Ante la necesidad de realizar un procedimiento odontológico, no hay evidencia que avale que la suspensión transitoria del tratamiento antirresortivo pueda reducir el riesgo. Tampoco la medición de marcadores de remodelado óseo aporta datos de utilidad. Existen pocos datos en la literatura sobre la colocación de implantes dentales en pacientes que reciben drogas antirresortivas en dosis bajas; si bien existe ONMM asociada, su incidencia sería baja. Antes de iniciar un tratamiento antirresortivo se recomienda realizar interconsulta con el odontólogo para evaluar potenciales necesidades quirúrgicas. Quienes reciben antirresortivos deben realizar controles orales periódicos (semestrales) y, ante cualquier síntoma compatible con un estadio incipiente de ONMM, deben consultar a su odontólogo. El trabajo conjunto del médico y el odontólogo puede prevenir la aparición de la ONMM, un evento infrecuente, pero que puede generar elevada morbilidad en los pacientes. La comunicación fluida entre profesionales tenderá a evitar no solo la incertidumbre y desconfianza de los pacientes, sino también que se produzcan lesiones con la consecuente necesidad de tratamientos de mayor complejidad. (AU)

Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ) is defined as a bone area exposed to the oral environment lasting more than eight weeks, in patients treated with antiresorptive and/or antiangiogenic drugs and without a history radiation therapy to the head and neck. Fractures cause significant morbidity and mortality, and antiresorptives are effective and safe drugs to prevent them. They are used to treat not only osteoporosis but also oncological diseases such as multiple myeloma or bone metastases from solid tumors. The dosage varies according to the clinical context; doses and frequencies of administration are higher in oncology. The most commonly used antiresorptive medications are bisphosphonates (BP) and denosumab (Dmab). Whereas BP persist for a long time in bone tissue, Dmab has a reversible mechanism of action and its discontinuation leads to significant loss of bone mass and an increased risk of multiple vertebral fractures. No drug can be suspended or spaced without medical authorization. Dentists should not take decisions about antiresorptive prescription. The presumptive diagnosis of MRONJ must be clinically confirmed by a dentist, who will order radiological studies to establish the stage of the injury. The correct anamnesis helps differentiate MRONJ from osteomyelitis and osteoradionecrosis. Clinical presentation is variable and can present different stages. Most of the cases are preceded by a dental surgical procedure. Usually MRONJ is asymptomatic although patients may feel pain if it is located near a neuronal structure. The location is variable: 62.3% occurs in the lower jaw. The incidence of MRONJ is low, in the range of 0.001 to 0.01%, and is related to the dose and time of administration. Caries removal, dental surgery, endodontics, fixed or removable prosthetic rehabilitation are not associated with risk of MRONJ. With less than 3 years of antiresorptive treatment, surgical therapies such as extractions, apicectomies, cystectomies, periodontal scaling treatments and subgingival smoothing can be performed without risk. With more than 3 years, it is advisable to avoid performing extractions and manipulating bone tissue. Given the need to perform a dental procedure, there is no evidence to support that the temporary suspension of antiresorptive treatment can reduce the risk. Nor does the measurement of bone turnover markers provide useful information. There are few data in the literature on the placement of dental implants in patients receiving antiresorptive drugs at low doses; although there might be an associated risk of MRONJ, its incidence appears to be low. Before starting antiresorptive treatment, consultation with the dentist is recommended to evaluate potential surgical needs. Patients receiving treatment with antiresorptive agents should undergo periodic oral controls (every six months) and in the event of any symptoms compatible with an early MRONJ stage, they should consult their dentists. The collaboration between physician and dentist can prevent the appearance of MRONJ, that is an infrequent event, but can generate high morbidity in patients. Fluid communication between professionals will tend to avoid, not only the uncertainty and distrust of patients, but also the occurrence of injuries needing complex treatments. (AU)

Ingesta de bifosfonatos y cirugía oral: ¿es viable? / Biphosphonates intake and oral surgery: is it feasible?

Es sabida la acción terapéutica favorable que los bifosfonatos ocasionan en el tejido óseo en aquellos pacientes que presentan como causa etiológica la osteoporosis. El presente artículo pretende relacionar tratamientocrónico con bifosfonatos nitrogenados y la cirugía oral, para lo cual la AAOMS define el concepto de Osteonecrosis Maxilar (ONM) asociada a tratamientocrónico con bifosfonatos como: Área ósea necrótica expuesta al medio bucal con más de ocho semanas de permanencia, en presencia de tratamiento crónico con bifosfonatos en ausencia de radioterapia en cabeza ycuello

It is known the correct therapeutic actions that Bisphosphonates involved in bone tissue when patientsare affected with a pathologic cause: Osteoporosis.This article is supposed to communicate the interaction between nitrogen bisphosphonates and oral surgery, for that reason AAOMS describes Osteonecrosisof the Jaw (ONJ) as: “Exposed, necrotic bone in the maxillofacial region that has persisted for more than eight weeks with current or pervious treatment with bisphosphonates and had no history of radiation to thejaw”.

Terapéutica osteoporótica y bifosfonatos: ¿existe relación alguna? / Osteoporotic therapeutics and biphosphonates: is there any relationship?

Los bifosfonatos presentan una acción terapéutica favorable en el tejido óseo de aquellos pacientes que presentan como causa etiológica la osteoporosis. El presente artículo pretende relacionar tratamiento crónico con bifosfonatos nitrogenados y osteoporosis, para lo cual la AAOMS define el concepto de osteonecrosis maxilar (ONM) asociada a tratamiento crónico con bifosfonatos como: área ósea necrótica expuesta al medio bucal con más de ocho semanas de permanencia, en presencia de tratamiento crónico con bifosfonatos, en ausencia de radioterapia en cabeza y cuello

Bifosfonatos en relación con la oncología: ¿nuevo efecto adverso? / Biphosphonates in oncology: a new adverse effect?

Objetivo: presentar el caso clínico de un paciente con diagnóstico de osteonecrosis maxilar aosicada a un tratamiento crónico con bifosfonatos. Se presentó a la consulta una paciente de 76 años de edad con una lesión en el sector 3, en el reborde mandibular supraneural, de tipo crónica, asintomática. Como patología de base la paciente estaba diagnosticada como portadora de cáncer de mama desde el año 2011. la biopsia confirmó el diagnóstico de osteonecrosis maxilar por tratamiento crónico con bifosfonatos, por lo cual se siguieron las reglamentaciones del Consenso de Canadá indicadas para el tratamiento de dicha patología. Conclusión: es indispensable realizar un diagnóstico clínico, radiográfico anatomo-patológico y bioquímico exhaustioçiv, con el fin de de identificar esta nueva patología que obliga a tomar ciertos recaudos clínicos en el momemnto de la atención a los pacientes

Osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos: enigma contemporáneo / Biphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: nowadays enigma

Los bifosfonatos fueron sintetizados en el siglo XIX por químicos alemanes que buscaban prevenir el depósito industrial de carbonato de calcio en sus chimeneas. Más tarde se observó la gran afinidad de la droga con el tejido óseo y que además inhibía la conversión de fosfato de calcio amorfo a hidroxiapatita (HA), lo cual reducía la velocidad de disolución de los cristales óseos. Se realizó una revisión de la literatura referida a osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos utilizando las palabras clave. La búsqueda en la base de datos PubMed y LILACS incluyó las publicaciones de los años 2006-2011. Estos compuestos sintéticos son utilizados hace más de tres décadas para el tratamiento de desórdenes esqueletales: osteoporosis, enfermedad de Paget, hipercalcemia asociada a mieloma múltiple y metástasis óseas propias de cáncer de próstata y mama, osteogénesis imperfecta y displasia fibrosa. Recientemente se han descrito algunos casos de osteonecrosis maxilar a causa de tratamiento crónico con bifosfonatos a altas dosis en la prescripción de dichas drogas utilizadas como terapéutica oncológica.

Osteonecrosis maxilar: una problemática onco-odontológica / Maxillary osteonecrosis: an onco-odontologic problematic

Los bifosfonatos fueron sintetizados en el siglo XIX por químicos alemanes, los cuales buscaban prevenir el depósito industrial de carbonato de calcio en sus chimeneas. Más tarde se observó la gran afinidad de la droga con el tejido óseo y que además inhibía la conversión de fosfato de calcio amorfo a hidroxiapatita (HA), lo cual reducía la velocidad de disolución de los cristales óseos. Por lo antedicho, estos compuestos sintéticos son utilizados hace más de tres décadas para el tratamiento de desórdenes esqueletales: osteoporosis, enfermedad de Paget, hipercalcemia asociada a mieloma múltiple y metástasis óseas propias de cáncer de próstata y mama, osteogénesis imperfecta y displasia fibrosa. Recientemente se han descripto algunos casos de osteonecrosis maxilar a causa de tratamiento crónico con bifosfonatos, a altas dosis en la prescripción de dichas drogas utilizadas como terapéutica oncológica.

Biphosphonates, synthesized in the mid 19th century by German chemists, were initially used in industry due to their capacity to prevent the deposits of calcium carbonate, which made them especially useful in avoiding the deposit of calcium salt in pipes. Later it was shown that they had great affinity with osseous tissue, where they inhibitedthe conversion of amorphous calcium phosphate in hydroxyapatite and they reduced the dissolution speed o the later. Biphosphonates are synthetics compounds used in the treatment of various metabolic and malignant bone diseases: Osteoporosis, Paget Disease, Hypercalcemia, Multiple Mieloma, Metastatic breast cancer and Metastatic prostate cancer, Osteogenesis Imperfecta, Fibrous Dysplasia. Recently, have been described some cases of Osteonecrosis of the jaw because of biphosphonate treatment in high doses for oncology administration.