Hepatocellular carcinoma: diagnosis and operative management / Carcinoma hepatocelular: diagnóstico e manejo cirúrgico

ABSTRACT Introduction: Hepatocellular carcinoma is an aggressive malignant tumor with high lethality. Aim: To review diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. Methods: Literature review using web databases Medline/PubMed. Results: Hepatocellular carcinoma is a common complication of hepatic cirrhosis. Chronic viral hepatitis B and C also constitute as risk factors for its development. In patients with cirrhosis, hepatocelular carcinoma usually rises upon malignant transformation of a dysplastic regenerative nodule. Differential diagnosis with other liver tumors is obtained through computed tomography scan with intravenous contrast. Magnetic resonance may be helpful in some instances. The only potentially curative treatment for hepatocellular carcinoma is tumor resection, which may be performed through partial liver resection or liver transplantation. Only 15% of all hepatocellular carcinomas are amenable to operative treatment. Patients with Child C liver cirrhosis are not amenable to partial liver resections. The only curative treatment for hepatocellular carcinomas in patients with Child C cirrhosis is liver transplantation. In most countries, only patients with hepatocellular carcinoma under Milan Criteria are considered candidates to a liver transplant. Conclusion: Hepatocellular carcinoma is potentially curable if discovered in its initial stages. Medical staff should be familiar with strategies for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma as a way to decrease mortality associated with this malignant neoplasm.

RESUMO Introdução: O carcinoma hepatocelular é neoplasia maligna agressiva com elevada morbidade e mortalidade. Objetivo: Revisão sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e o manejo do carcinoma hepatocelular nos vários estágios da doença. Método: Revisão da literatura utilizando a base Medline/PubMed e literatura adicional. Resultados: O carcinoma hepatocelular é geralmente complicação da cirrose hepática. As hepatites virais crônicas B e C também são fatores de risco para o surgimento do carcinoma hepatocelular. Quando associado à cirrose hepática, ele geralmente surge a partir da evolução de um nódulo regenerativo hepatocitário que sofre degeneração maligna. O diagnóstico é efetuado através de tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso, e a ressonância magnética pode auxiliar nos casos que não possam ser definidos pela tomografia. O único tratamento potencialmente curativo para o carcinoma hepatocelular é a ressecção do tumor, seja ela realizada através de hepatectomia parcial ou de transplante. Infelizmente, apenas cerca de 15% dos carcinomas hepatocelulares são passíveis de tratamento cirúrgico. Pacientes portadores de cirrose hepática estágio Child B e C não devem ser submetidos à ressecção hepática parcial. Para esses pacientes, as opções terapêuticas curativas restringem-se ao transplante de fígado, desde que selecionáveis para esse procedimento, o que na maioria dos países dá-se através dos Critérios de Milão. Conclusão: Quando diagnosticado em seus estágios iniciais, o carcinoma hepatocelular é potencialmente curável. O melhor conhecimento das estratégias de diagnóstico e tratamento propiciam sua identificação precoce e a indicação de tratamento apropriado.

Use of tranexamic acid in trauma patients: an analysis of cost-effectiveness for use in Brazil / Uso de ácido tranexâmico no trauma: uma análise de custo-efetividade para o uso no Brasil

ABSTRACT Introduction: Use of tranexamic acid (TXA) in trauma has been the subject of growing interest by researchers and health professionals. However, there are still several open questions regarding its use. In some aspects medical literature is controversial. The points of disagreement among experts include questions such as: Which patients should receive TXA in trauma? Should treatment be performed in the pre-hospital environment? Is there any need for laboratory parameters before starting TXA treatment? What is the drug safety profile? The main issue on which there is still no basis in literature is: What is the indication for treatment within massive transfusion protocols? Objective: Answer the questions proposed based on critical evaluation of the evidence gathered so far and carry out a study of cost-effectiveness of TXA use in trauma adapted to the Brazilian reality. Methods: A literature review was performed through searching Pubmed.com, Embase and Cab Abstract by headings "tranexamic AND trauma", in all languages, yielding 426 articles. Manuscripts reporting on TXA utilization for elective procedures were excluded, remaining 79 articles. Fifty-five articles were selected, and critically evaluated in order to answer study questions. The evaluation of cost effectiveness was performed using CRASH-2 trial data and Brazilian official population data. Results: TXA is effective and efficient, and should be administered to a wide range of patients, including those with indication evaluated in research protocols and current indication criteria for TXA should be expanded. As for the cost-effectiveness, the TXA proved to be cost-effective with an average cost of R$ 61.35 (currently US$16) per year of life saved. Conclusion: The use of TXA in trauma setting seems to be effective, efficient and cost-effective in the various groups of polytrauma patients. Its use in massive transfusion protocols should be the subject of further investigations.

RESUMO Introdução: O uso do ácido tranexâmico (TXA) no trauma tem sido alvo de interesse crescente por parte de pesquisadores e profissionais de saúde. No entanto, seus benefícios ainda não foram completamente definidos. Os pontos de divergência entre especialistas incluem questões como: quais pacientes devem receber TXA no trauma? O tratamento deve ser realizado em ambiente pré-hospitalar? Há necessidade de exames laboratoriais para indicar o tratamento? Qual o perfil de segurança da droga? A principal questão para a qual ainda não existe qualquer embasamento na literatura é: qual a indicação do tratamento dentro de protocolos de transfusão maciça? Objetivo: Responder às questões propostas, com base em avaliação crítica da evidência reunida até o momento e realizar estudo de custo-efetividade do uso do TXA no trauma adaptado à realidade brasileira. Métodos: Foi realizada revisão da literatura através de estratégia de busca: PubMed.com, Embase e no Cab Abstract pelos descritores "tranexamic AND trauma", em todos idiomas, resultando em 426 artigos. Foram excluídos aqueles relativos às operações eletivas, restando 79 artigos. Cinquenta e cinco foram selecionados e avaliados criticamente com vistas a responder às questões em estudo. A avaliação de custo-efetividade foi realizada utilizando dados do estudo CRASH-2 e populacionais oficiais brasileiros. Resultados: Através da análise da evidência disponível chegou-se à conclusão de que o ácido tranexâmico é tratamento eficaz e efetivo, devendo ser administrado à ampla gama de pacientes, incluindo todos aqueles com indicação já avaliada nos protocolos de pesquisa publicados e provavelmente devam-se expandir os critérios de indicação. Quanto à avaliação de custo-efetividade, o TXA mostrou-se bastante custo-eficaz com gasto médio de R$ 61,35 por ano de vida salvo. Conclusão: O uso do ácido tranexâmico no trauma parece ser eficaz, efetivo e custo-eficaz nos diversos grupos de pacientes politraumatizados. Seu uso em protocolos de transfusão maciça ainda deve ser objeto de futuras investigações.

Hepatitis E virus antibodies in swine herds of Mato Grosso state, Central Brazil

A infeccão pelo vírus da hepatite E (VHE) ainda não foi detectada entre suínos na região central do Brasil. Com o intuito de avaliar se o VHE circula entre suínos no estado de Mato Grosso, um estudo de soroprevalência foi realizado em suínos de 17 propriedades rurais, correspondentes a 13 municípios. Os animais foram escolhidos aleatoriamente em lotes no momento da chegada para abate em dois frigoríficos entre dezembro de 2002 e fevereiro de 2003. Amostras de soro foram coletadas e testadas para a presenca de anticorpos de classe IgG contra o VHE (anti-VHE) por ensaio imuno-enzimático (EIE). Este EIE foi executado utilizando-se duas proteínas recombinantes como antígenos. Uma proteína mosaico (MP-II) e outra proteína contendo a região dos aminoácidos 452 a 617 da ORF2 da cepa Burma do VHE. 211 dos 260 animais examinados eram anti-VHE reativos. A soropositividade não variou com gênero e idade, mas variou entre 15% a 100% de uma propriedade para outra. Nossos resultados apontaram que o VHE parece circular entre suínos do estado de Mato Grosso, sugerindo que o vírus encontra-se disseminado na região, como verificado em outros países ao redor do mundo.

Serological evidence of hepatitis E virus infection in different animal species from the Southeast of Brazil

Serological evidence of hepatitis E virus infection (HEV) has been observed in both humans and different animal species living in non-endemic areas, suggesting that animals could be important reservoir for virus transmission to man. Antibodies to HEV have been detected in some Brazilian population groups. Nevertheless, sporadic cases of acute HEV infection have never been reported. We collected 271 serum samples from several domestic animals and also from pig handlers from Southeast of Brazil in order to investigate the seroprevalence of HEV infection. Anti-HEV IgG was detected in cows (1.42 percent), dogs (6.97 percent), chickens (20 percent), swines (24.3 percent), and rodents (50 percent), as well as in pig handlers (6.3 percent). The recognition of swine HEV infections in pigs in many countries of the world led us to investigate a larger sample of pigs (n = 357) from the same Brazilian region with ages ranging from 1 to > 25 weeks. IgG anti-HEV was detected in 100 percent of 7-day old pigs. Following a gradual decline between weeks 2 and 8 (probably due to loss of maternal IgG), the prevalence then steady increased until it reached 97.3 percent of animals older than 25 weeks. Besides the detection of anti-HEV antibodies in different animal species, the results showed that swine HEV infection seems to be almost universal within this Brazilian pig population. This is the first report that shows evidences of HEV circulation in Brazilian animal species and pig handlers.

In situ hybridization of hepatitis C virus RNA in liver cells of an experimentally infected rhesus macaque

The liver tissue of a rhesus macaque inoculated with hepatitis C virus (HCV) has been analyzed for the presence of HCV RNA using the technique of in situ hybridization, both at light and electron microscopy levels. The animal was inoculated by the intrasplenic route using a HCV infected autogenic hepatocyte transplant. The serum sample used to infect the hepatocyte cells was characterized by polymerase chain reaction technique and shown to be positive for HCV RNA, genotype 3 with 10(7) RNA copies/ml. In situ hybridization was performed using a complementary negative strand probe made with the specific primer. We were able to detect and localize viral RNA in altered membranes of the rough endoplasmic reticulum of infected liver cells, showing evidence of virus replication in vivo.

Biópsia de próstata com 12 fragmentos versus biópsia sistemática em sextante

Objetivos: Estudamos pacientes submetidos à biópsia de próstata com 12 fragmentos (Bx12F) com o objetivo de avaliar sua sensibilidade no diagnóstico do câncer de próstata (CaP), bem como o acréscimo de informações patológicas nos portadores de CaP quando comparadas às obtidas com a biópsia de próstata em sextante (Bx6F) guiada por ultra-sonografia transretal. Materiais e métodos: Setenta e oito homens foram submetidos à Bx12F. A ultra-sonografia transretal obteve o volume prostático e dirigiu as biópsias nas 12 seguintes regiões: ápice direito e esquerdo, médio direito e esquerdo, base direita e esquerda, zona de transição direita e esquerda, médio-lateral direito 1 e 2, e médio-lateral esquerdo 1 e 2. A eficiência da Bx12F foi comparada aos 6 fragmentos da Bx6F dos mesmos pacientes. Resultados: A média do PSA foi de 17,3 ng/ml, e 60 pacientes (77 porcento) possuíam toque retal alterado. A Bx12F diagnosticou 28 CaP (35 porcento), acrescentando 2 (8 porcento) tumores (p=0,81) e 2 (50 porcento) casos de neoplasia intra-epitelial prostática (NIP) aos fragmentos da Bx6F. Nos 6 portadores de CaP cujas próstatas superavam 40g, a Bx12F adicionou 2 tumores aos 4 diagnosticados pela Bx6F, enquanto que nos 22 portadores de CaP com próstatas menores de 40g, Bx12F não acrescentou nenhuma neoplasia (p=0,039). Nos casos de CaP, os fragmentos adicionais aumentaram o percentual de fragmentos comprometidos em 4 casos, diagnosticaram CaP bilateral em 1 caso, aumentaram o escore de Gleason em 1 caso, e acrescentaram 2 casos de infiltração perineural. Conclusões: A Bx12F não aumenta a sensibilidade diagnóstica de CaP em relação à Bx12F entre pacientes com PSA elevado e nódulo palpável. No subgrupo de pacientes com próstatas maiores que 40g, a Bx12F aumenta o número de CaP diagnosticados.