Extrema resistência à insulina subcutânea e intramuscular em diabetes melito tipo 1 / Extreme subcutaneous and intramuscular insulin resistence at type 1 diabetes mellitus

Resistência insulínica consiste em reduzida resposta celular a esse hormônio e, portanto, disfunção do transporte de glicose para o meio intracelular. Esse fenômeno associa-se a fatores genéticos e principalmente comportamentais relacionados a obesidade e comorbidades a ela associadas como diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. Entretanto, fatores clínicos de resistência insulínica também estão presentes em diabéticos tipo 1 não obesos na conhecida síndrome de extrema resistência à insulina subcutânea e intramuscular (DRIASM). Condição rara que consiste em resistência à ação da insulina no tecido subcutâneo e muscular e sensibilidade normal, ou próxima do normal, quando administrada via intravenosa. Tratamentos propostos até o momento mostram-se pouco efetivos e se relacionam a complicações e falhas frequentes. Descrevemos dois casos de pacientes femininas de 45 e 46 anos com DRIASM que se diferenciam dos demais já descritos por apresentar diagnóstico de diabetes melito tipo 1 tardio, hiperglicemia constante associada a complicações catabólicas, microvasculares (retinopatia) e neuropáticas sem, no entanto, nenhum episódio de cetoacidose diabética. Os tratamentos propostos variaram desde aplicação de insulina intramuscular e intravenosa até listagem para possível realização de transplante de pâncreas como tentativa de tratamento definitivo. Este trabalho teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.

Insulin resistance signs reduced cellular response to this hormone and dysfunction of glucose transport to intracellular compartment. This phenomenon is associated to genetic factors and principally behavior factors correlating to obesity and its comorbidities, as type 2 diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia. However clinical factors of insulin resistance are still present at not obese type 1 diabetes in a known syndrome called type 1 diabetes mellitus with resistance to insulin administered subcutaneously and intramuscularly (DRIASM). This is a rare condition that consists into insulin resistance at subcutaneously and intramuscularly use and normal or near to normal sensitivity at intravenously way. Treatments until now proposed are ineffective and are related to frequent fails and complications. We report here two cases of DRIASM in 45 and 46 female patients that are different from others yet related because they have late diabetes type 1, sustained hyperglycemia associated to catabolic, microangiopathy and neuropathic complications without any ketoacidosis episode. The treatment vary from alternative ways for insulin infusion to inscription to a possible performance of pancreas transplantation like a experiment of definitive treatment. This report was approved by Research Ethic Committee from São José do Rio Preto medical school.

Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes melito - Aspectos atuais / Hyperglycemic crises in diabetes mellitus - Current aspects

A cetoacidose diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar são as duas complicações agudas mais graves que observamos durante a evolução do diabetes melito. Em centros de excelência, a taxa de mortalidade para a cetoacidose diabética é <5% enquanto que, para o estado hiperglicêmico hiperosmolar ainda continua elevada, em torno de 15%. Entre os fatores precipitantes, os estados infecciosos são as causas mais comuns, predominando as do trato respiratório alto, as de vias urinárias e as pneumonias. A patogênese da descompensação metabólica da cetoacidose diabética é mais bem entendida do que a do estado hiperglicêmico hiperosmolar. Fundamentalmente, na cetoacidose diabética o que ocorre é a redução da concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores, entre eles, o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio de c rescimento. Esta combinação, libera grandes quantidades de ácidos graxos livres na circulação. No fígado, estes ácidos graxos livres são oxidados em corpos cetônicos, resultando assim em cetonemia e acidose metabólica. Os principais critérios diagnósticos utilizados para a cetoacidose diabética são, a glicemia >250mg/dL, o pH arterial <7.3, o bicarbonato sérico <15mEq/L e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. Para o estado hiperglicêmico hiperosmolar são, a glicemia em geral >600mg/dL, a osmolalidade sérica >330mOsm/Kg, o pH arterial >7.3 e o bicarbonato sérico >18mEq/L com discreta cetonemia. As metas terapêuticas para as crises hiperglicêmicas agudas são, a liberação das vias aéreas superiores, a correção da desidratação com solução salina, a correção dos distúrbios eletrolíticos e da acidose, a redução da hiperglicemia com insulina em baixas doses e a identificação e o tratamento dos fatores precipitantes.