Lesión de la médula espinal: actualización bibliográfica: fisiopatología y tratamiento inicial / Lesão de medula espinal: atualização da literatura: fisiopatologia e tratamento inicial / Spinal cord injury: literature update: physiopathology and initial treatment

La fisiopatología del trauma raquimedular (TRM) es compleja y aún no se conoce completamente. La lesión al cordón espinal está determinada por procesos primarios y secundarios. La lesión primaria se debe a la transmisión de energía mecánica a la médula y las estructuras neurales durante el evento traumático. La lesión secundaria, que compromete estructuras que habían permanecido indemnes después del trauma inicial, desencadena alteraciones en: la perfusión microvascular, la liberación de radicales libres y de neurotransmisores, la peroxidación lipídica, la concentración iónica y la consecuente muerte celular tanto por necrosis como por apoptosis. La investigación en el tratamiento del TRM, basada en el conocimiento actual de estos mecanismos de lesión, ha buscado el desarrollo de intervenciones terapéuticas tempranas que atenúen el efecto de estos mecanismos fisiopatológicos secundarios, tanto en el sitio del accidente, como después del ingreso a un centro de trauma. Dentro de la intervención farmacológica se ha descrito, por su teórico efecto protector en el pronóstico neurológico de los pacientes con TRM, el uso de metil-prednisolona, gangliósidos y medicamentos antagonistas de los opiáceos, del receptor de glutamato y de los canales iónicos. Sin embargo, aún no se ha identificado ninguna intervención que modifique este pronóstico en forma significativa.

A fisiopatologia da lesão de medula espinal (LME) é complexa e não está completamente esclarecida. A LME é determinada por processos primários e secundários. A lesão inicial é produzida pela transmissão de energia mecânica para a medula espinal e as estruturas neurais. A lesão secundária atua sobre as estruturas que são poupadas pelo trauma inicial, afetando a perfusão microvascular e as concentrações iônicas, desencadeando a liberação de radicais livres e neurotransmissores e ativando a peroxidação lipídica, o que produz a morte celular. A pesquisa recente sobre o tratamento da LME concentra-se no desenvolvimento de intervenções oportunas que possam atenuar os efeitos dos mecanismos fisiopatológicos secundários. Entre as intervenções farmacológicas, têm sido usados: metilprednisolona, gangliosídeos e antagonistas de opiáceos, de receptores de glutamato e de canais iônicos, considerando seu efeito protetor teórico sobre o prognóstico neurológico dos pacientes com LME. Contudo, nenhuma dessas intervenções modificou significativamente esse prognóstico até agora.

The pathophysiology of spinal cord injury (SCI) is complex and still not fully elucidated. Primary and secondary processes determine SCI. The initial injury is produced by the transmission of the mechanical energy of the trauma to the spinal cord and neural structures. The secondary injury acts on those structures that were spared by the initial trauma, affecting microvascular perfusion and ionic concentrations, inducing the liberation of free radicals and neurotransmitters and activating lipid peroxidation, thus producing cellular death. Recent research in the treatment of SCI is focused on the development of timely therapeutic interventions that could attenuate the effects of these secondary pathophysiological mechanisms. Among the pharmacological interventions, methyl-prednisolone, gangliosides and antagonists of opiod, glutamate receptor and ionic channels have been used, advocating their theoretical protective effect in the neurological prognosis of patients with SCI. Nevertheless, none of these interventions has yet significantly modified this prognosis.

Fijación posterior monosegmentaria en fracturas de la columna toracolumbar / Fixação posterior monossegmentar nas fraturas da coluna toracolombar / Posterior monosegmental fixation in thoracolumbar spine fractures

OBJETIVO: Evaluar los resultados de la fijación pedicular posterior monosegmentaria en el manejo de las fracturas toracolumbares, buscando las variables que influyen en la falla de esta técnica. MÉTODOS: Serie de casos operados en un período de 10 años. Se identificaron 33 pacientes. 5 fueron eliminados por insuficiencia de datos. 28 pacientes fueron evaluados, la edad promedio fue 36 años con una mediana de seguimiento de 30 meses. Se definió fracaso radiológico del tratamiento como falla del implante y/o un aumento de la cifosis local > o = a 10º en el último control radiográfico respecto al posoperatorio inmediato. Se definió mal resultado clínico como: el desarrollo de complicaciones, el reposo laboral mayor al p90 de la muestra y/o la incapacidad para retornar al trabajo. RESULTADOS: Cuatro pacientes (14 por ciento) presentaron falla radiológica del tratamiento. Tuvimos tres complicaciones precoces y 2 tardías, con un 92,8 por ciento de retorno al mismo trabajo tras un promedio de 3,4 meses de reposo laboral. No observamos correlaciones estadísticas al analizar las variables estudiadas con respecto a la falla de la cirugía. Conclusión: La fijación monosegmentaria tiene buenos resultados en el tratamiento de las fracturas toracolumbares. En nuestra serie, tuvimos buenos resultados clínicos en un 93 por ciento y radiológicos en el 86 por ciento de los pacientes. No observamos correlaciones estadísticas con respecto a la falla de la cirugía, sin embargo, los pacientes que fallaron radiológicamente tenían mayor cifosis preoperatoria y/o mayor corrección posoperatoria.

OBJETIVO: Avaliar os resultados da fixação pedicular posterior monossegmentar no manejo das fraturas toracolombares, buscando as variáveis que influenciam a falha da técnica. MÉTODOS: Série de casos operados em um período de 10 anos. Foram identificados 33 pacientes. Cinco foram eliminados devido à insuficiência de dados. Dos 28 pacientes avaliados, a idade média foi de 36 anos com média de seguimento de 30 meses. O fracasso radiológico do tratamento foi definido como uma falha do implante e/ou aumento > ou = 10º de cifose segmentar no último controle radiográfico respeitando as medidas obtidas no controle pós-operatório. Definiu-se como mal resultado clínico: desenvolvimento de complicações, a necessidade de afastamento laboral maior do que o p90 do resto da amostra e/ou impossibilidade de retorno ao trabalho. RESULTADOS: Quatro pacientes (14 por cento) apresentaram insuficiência radiológica no tratamento. Tivemos três complicações precoces e duas tardias. 92,8 por cento dos pacientes retornaram ao mesmo trabalho após um tempo médio de 3,4 meses de repouso laboral. Não foram observadas correlações estatísticas ao analisar as variáveis em relação ao fracasso da cirurgia. CONCLUSÃO: A fixação monossegmentar obteve bons resultados no tratamento das fraturas toracolombares. Em nossa série tivemos bons resultados clínicos em 93 por cento e radiológicos em 86 por cento dos pacientes. Não foram observadas correlações estatísticas em relação ao fracasso da cirurgia, no entanto, nos pacientes que tiveram falha radiográfica observamos maior cifose pré-operatória e/ou maior correção pós-operatória.

OBJECTIVE: To evaluate the results of monosegmental fixation for the treatment of thoracolumbar fractures, to identify possible variables that influence treatment failure. METHODS: Case series of patients operated in a 10-year period. 33 patients were identified. Of these, 5 were eliminated due to insufficient data. 28 patients were evaluated, with a mean age 36 years and median follow up of 30 months. We defined radiological treatment failure as > or = 10 degrees of increased local Kyphosis in the radiographs in the last follow-up, compared with the measurements from the initial radiographs performed postoperatively or failure of the implant. We defined poor clinical results as complications, time out of work > to P 90 of the study group and/or inability to return to work. RESULTS: 4 patients (14 percent) presented radiological treatment failure. 3 suffered acute complications, and had 2 delayed complications. 92.8 percent of the patients returned to their jobs, with a mean postoperative time out of work of 3.4 months. no statistically significant differences were detected among the different evaluated variables evaluated and the levels of treatment failure. CONCLUSION: Posterior monosegmental fixation has good results in the treatment of thoracolumbar fractures. In our series we had good clinical results in 93 percent and radiological results in 86 percent of the patients. We did not find any variable that could be correlated with treatment failure, although the cases considered failures according to the radiological exams had a major preoperative kyphosis and a greater postoperative kyphosis correction than those who did not.

The study of severe asthma in Latin America and Spain (1994-2004): characteristics of patients hospitalized with acute severe asthma / Estudo sobre Asma Grave na América Latina e Espanha (1994-2004): características dos pacientes hospitalizados com asma aguda grave

Objective: Studies assessing the characteristics and management of patients hospitalized with asthma have been limited to a small number of facilities and have evaluated short time periods. The present study evaluated long-term changes among hospitalized asthma patients at a large number of facilities. Methods: This was a retrospective, hospital-based observational case series, designated the Study of Severe Asthma in Latin America and Spain, which was conducted in Spain and in eight Latin-American countries. We reviewed the hospital records of 3,038 patients (age range, 15-69 years) hospitalized with acute severe asthma at one of nineteen tertiary-care hospitals in 1994, 1999 and 2004. Results: Over time, the use of inhaled corticosteroids and long-acting β2 agonists increased significantly, whereas the use of theophylline as a controller medication decreased. The utilization of pulmonary function tests also increased. There was a significant reduction in the mean hospital stay (8.5 days, 7.4 days and 7.1 days in 1994, 1999 and 2004, respectively, p = 0.0001) and a significant increase in the mean of the lowest arterial pH at hospital admission. In contrast, there was a significant decrease in the proportion of cases in which PEF was determined in the emergency room (48.6% in 1994 vs. 43.5% in 2004, p = 0.0001). We found the quality of asthma management and care to be generally better in Spain than in Latin America. Conclusions: Although there have been certain improvements in the management of asthma between severe exacerbations and during hospitalization, asthma management remains suboptimal in Spain and, especially, in Latin America.

Objetivo: Estudos que avaliem as características e o gerenciamento de pacientes asmáticos hospitalizados têm sido limitados a um número pequeno de serviços e a curtos períodos de duração. O presente estudo avaliou alteraçõesde longo prazo de pacientes asmáticos hospitalizados em um grande número de serviços. Métodos: Estudo retrospectivo,observacional, de base hospitalar, denominado Estudo sobre Asma Grave na América Latina e Espanha, realizado na Espanha e em oito países da América Latina. Foi realizada uma revisão dos registros hospitalares de 3.038 pacientes (variação de idade, 15-69 anos) hospitalizados com asma aguda grave em um dos 19 hospitais terciários em 1994, 1999 e 2004. Resultados: Ao longo do tempo, o uso de corticosteroides inalatórios e de β2-agonistas aumentou significativamente, ao passo que o uso de teofilina, como medicação de controle, decaiu. A utilização de testes de função pulmonar também aumentou. Houve uma redução significativa da média do tempo de internação (8,5 dias, 7,4 dias e 7,1 dias em 1994, 1999 e 2004, respectivamente; p = 0,0001) e um aumento significativo da média do menor pH arterial na admissão. Em contrapartida, houve uma diminuição significativa na proporção de casos submetidos ao PFE no pronto-socorro (48,6% em 1994 vs. 43,5% em 2004; p = 0,0001). O tratamento e o gerenciamento da asma foram, de forma geral, melhores na Espanha que na América Latina. Conclusões: Embora tenha havido avanços no gerenciamento da asma entre exacerbações graves e durante a hospitalização, esse gerenciamento continua subotimizado na Espanha e, em especial, na América Latina.

Hospitalizaciones por asma aguda durante el período 1994-2004 en Argentina y Uruguay: el estudio EAGLE / Hospitalizations for acute asthma during the period 1994-2004 in Argentina and Uruguay: the EAGLE study

Introducción: El objetivo de este estudio consistió en un análisis de la base de datos del proyecto EAGLE (características de los pacientes hospitalizados por asma) limitado a la Argentina y el Uruguay. Pacientes y métodos: Para evaluar los cambios producidos en los asmáticos hospitalizados en Argentina y Uruguay, fueron revisadas las historias clínicas de 215 pacientes (15-69 años de edad) hospitalizados en 4 centros médicos durante los años 1994, 1999 y 2004. Resultados: Si bien se verificó una reducción significativa en el uso de teofilinas, la utilización de corticoides inhalados fue baja (16% de todos los pacientes) y se mantuvo incambiada. Se verificó una tendencia a una disminución en el tiempo de hospitalización (10.5 días en 1994 a 8.2 días en 2004, p = 0.2). La tasa global de mortalidad para todos los pacientes estudiados durante los tres años fue 1.4% correspondiendo a un total de 3 fallecimientos. Por el contrario el uso de espirometría o flujo espiratorio máximo en urgencias se mantuvo por debajo del 60% de los pacientes hospitalizados. Globalmente, un 29% de todos los pacientes hospitalizados fueron ingresados a una unidad de cuidados intensivos. Conclusiones: Aunque este estudio sugiere algunas mejoras en el manejo del asma tanto durante el período intercrisis como durante las exacerbaciones, todavía subsisten importantes carencias tanto en Argentina como en Uruguay.

Introduction: The objective of this study was to assess the data base of project EAGLE (characteristics of the patients hospitalized because of asthma) in Argentina and Uruguay. Patients and Methods: In order to evaluate the changes produced in asthma hospitalizations in Argentina and Uruguay, the records of 215 patients (15-69 years old) admitted for acute asthma at third level hospitals during the years of 1994, 1999, and 2004 were reviewed. Results: Although a the use of theophylline was significantly decreased, the utilization of inhaled corticosteroids was low (16% of all patients) and remained unchanged during the study period. There was a trend towards a reduction in the length of hospital stay (from 10.5 days in 1994, to 8.2 days in 2004, p = 0.2). The overall case fatality rate for all patients admitted during the study period was 1.4% (3 deaths). The use of spirometry or peak expiratory flow measurements in the emergency room was registered in less of 60% of hospitalized patients. Overall, 29% of hospitalized patients required admission into an intensive care unit. Conclusions: Although this study suggests some improvements in the management of asthma in the period between severe exacerbations and during hospitalization, suboptimal case management is still common in Argentina and Uruguay.

Fatores associados à mortalidade em pacientes hospitalizados por asma aguda grave em 1994, 1999 e 2004 na Espanha e América Latina / Factors associated with mortality in patients hospitalized in Spain and Latin America for acute severe asthma in 1994, 1999, and 2004

OBJECTIVE: To evaluate, for the first time, the characteristics of patients with acute asthma who died during hospitalization in Spain and Latin America, as well as to evaluate factors associated with asthma mortality. METHODS: A retrospective review of hospital records of 3,038 patients with asthma (aged 15-69 years) admitted to nineteen tertiary care hospitals in Spain and in eight Latin-American countries in 1994, 1999, and 2004. RESULTS: There were 25 deaths (0.8 percent of all hospitalized patients) during the three years studied. Although there was a tendency towards a reduction in in-hospital mortality (from 0.97 percent in 1994 to 0.69 percent in 2004), there were no significant differences in terms of year or geographic area. Intensive care unit admissions and cases of out of hospital cardiopulmonary arrest increased the mortality rates to 8.3 percent and 24.7 percent, respectively. The multivariate analysis showed that gender (female; OR = 25.5; 95 percent CI: 2.6-246.8), out of hospital cardiopulmonary arrest (OR = 22.5; 95 percent CI: 4.4-114.7), and arterial pH < 7.3 during hospitalization (OR = 1.0; 95 percent CI: 1.1-3.4) were strongly associated...

OBJETIVO: Avaliar, pela primeira vez, as características de pacientes com asma aguda que morreram durante a hospitalização na Espanha e na América Latina, bem como avaliar fatores associados à mortalidade por asma. MÉTODOS: Revisão retrospectiva dos registros hospitalares de 3.038 pacientes com asma (com idade entre 15 e 69 anos) internados em dezenove hospitais de atendimento terciário na Espanha e em oito países da América Latina em 1994, 1999 e 2004. RESULTADOS: Houve 25 mortes (0,8 por cento de todos os pacientes hospitalizados) durante os três anos estudados. Embora tenha havido uma tendência de redução da mortalidade hospitalar (de 0,97 por cento em 1994 para 0,69 por cento em 2004), não houve diferenças significativas quanto ao ano ou à área geográfica. Internações em unidade de terapia intensiva e casos de parada pulmonar pré-hospitalar aumentaram as taxas de mortalidade para 8,3 por cento e 24,7 por cento, respectivamente. A análise multivariada mostrou que sexo (feminino; OR = 25,5; IC95 por cento: 2,6-246,8), parada cardiopulmonar pré-hospitalar (OR = 22,5; IC95 por cento: 4,4-114,7) e pH arterial < 7,3 durante a hospitalização (OR = 1,0; IC95 por cento: 1,1-3,4) estavam fortemente associados à mortalidade...