Trombocitopenia trombótica inducida por vacuna. Primer reporte nacional / Vaccine-associated immune thrombosis and thrombocytopenia. First national report / Trombocitopenia trombótica induzida por vacina (VITT). Primeiro relatório nacional

Resumen: Introducción: la vacunación contra SARS-CoV-2 es una herramienta imprescindible en el combate contra la pandemia de COVID-19. La vacuna desarrollada en colaboración entre la Universidad de Oxford y el laboratorio de productos farmacéuticos AstraZeneca (AZN) ha demostrado buena eficacia, pero ha habido reporte de trombosis venosas. Caso clínico: se presenta el caso de un paciente de 70 años, de sexo masculino, que 7 días después de la administración de la primera dosis de la vacuna AZN desarrolla trombosis venosa profunda de ambos miembros inferiores y tromboembolismo pulmonar. Coincide con trombocitopenia de 15.000/mm3, descenso del fibrinógeno y elevación de los D-dímeros. La situación clínica evoca el planteo de trombocitopenia trombótica inducida por vacuna (VITT). Se realizó tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas, metilprednisolona y crioprecipitados. Requirió colocación de un filtro de la vena cava inferior. Una vez mejorado el recuento plaquetario se instaló tratamiento anticoagulante con apixaban. Evolucionó favorablemente. Discusión: se trata del primer reporte nacional de VITT. Las trombosis subsiguientes a la vacuna de AZN pueden verse con las vacunas que comparten la misma plataforma vacunal (adenovirus inactivado). Se han reportado casos fundamentalmente en menores de 60 años y en topografías inhabituales. Este caso tiene la particularidad de que se trata de un paciente mayor de 60 años, que ya había tenido COVID-19 cinco meses antes y que se presenta con una trombosis en sitios habituales. El manejo terapéutico se adecuó a las pautas internacionales. El caso deja un aprendizaje relevante tanto en lo que refiere al diagnóstico precoz como al manejo terapéutico.

Abstract: Introduction: vaccines against SARS-CoV-2 are an essential tool against the COVID-19 pandemic. The vaccine developed in collaboration with the University of Oxford and the AstraZeneca (AZN) laboratory has proved to be effective, although venous thrombosis have been reported. Clinical case: the study presents the case of a 70 year old male patient who, 7 days after receiving the first dose of the AZN vaccination develops deep vein thrombosis (DVT) in the lower extremities and pulmonary embolism. Simultaneously, thrombocytopenia is 15.000/mm3, fibrinogen levels drop D-dimer levels are elevated. The clinical situation leads to the suspicion of vaccine-associated immune thrombosis and thrombocytopenia (VITT). The patient was treated with intravenous immune globulin, methylprednisolone and cryoprecipitates, requiring a filter to be placed in the inferior vena cava. Once platelets count improved, anti-coagulation therapy including apixaban was commenced, evolution being good. Discussion: this is the first national report on VITT. Thrombosis after the AZN vaccination may be seen in other vaccines that use the same vaccine platform (inactive adenovirus). Cases have been reported mainly in patients younger than 60 years old and in unusual topographies. In particular, this case presents a male patient that is older than 60 years old, who had already been infected with COVID-19 five months before and who currently consults with thrombosis in regular sites. Therapeutic handling observed international guidelines. The case contributes relevant data both in terms of early diagnosis and therapeutic handling.

Resumo: Introdução: a vacinação contra a SARS-CoV-2 é uma ferramenta essencial na luta contra a pandemia de COVID-19. A vacina desenvolvida pela colaboração entre a Universidade de Oxford e o laboratório farmacêutico AstraZeneca (AZN) tem demonstrado boa eficácia, mas foram relatados casos de trombose venosa. Caso clínico: apresenta-se o caso de um paciente do sexo masculino, 70 anos, que 7 dias após a administração da primeira dose da vacina AZN desenvolveu trombose venosa profunda de ambos os membros inferiores e tromboembolismo pulmonar. Coincide com trombocitopenia de 15.000 / mm3, diminuição do fibrinogênio e aumento dos D-dímeros. A situação clínica lembra a trombocitopenia trombótica induzida por vacina (VITT). O tratamento foi realizado com imunoglobulinas intravenosas, metilprednisolona e crioprecipitados. Foi necessário colocar um filtro de veia cava inferior. Uma vez que a contagem de plaquetas melhorou, o tratamento anticoagulante com apixaban foi instalado. O paciente favoravelmente. Discussão: este é o primeiro relatório nacional de VITT. As tromboses subseqüentes à vacina AZN podem ser vistas com vacinas que compartilham a mesma plataforma (adenovírus inativado). Os casos foram relatados principalmente em pessoas com menos de 60 anos de idade e em topografias incomuns. Este caso tem a particularidade de se tratar de um paciente com mais de 60 anos, já com COVID-19 há cinco meses e que apresenta trombose em sítios comuns. O manejo terapêutico foi adaptado às diretrizes internacionais. O caso deixa um aprendizado relevante tanto no que diz respeito ao diagnóstico precoce quanto ao manejo terapêutico.

Relación entre el uso de glucocorticoides y el daño crónico en Lupus Eritematoso Sistémico: una asociación precoz y nociva. Estudio exploratorio / Glucocorticoids related damage in Systemic Lupus Erythematosus: an early and harmful association. An exploratory analysis / Relação entre o uso de glicocorticóides e dano crônico no Lupus Eritematoso Sistêmico: uma associação precoce e prejudicial. Estudo exploratório

Resumen: Introducción: La actividad inflamatoria persistente el Lupus Eritematoso Sistémico provoca daño permanente. El daño permanente puede ser atribuido a la enfermedad y/o al tratamiento, en particular los glucocorticoides. El objetivo de este trabajo fue conocer la relación entre el daño crónico y la exposición a glucocorticoides. Material y métodos: Se realizó un muestreo no probabilístico de pacientes con lupus eritematoso sistémico. Se analizaron variables demográficas, niveles de actividad, dosis prednisona iniciales y acumuladas y niveles de daño medidos por "SLICC Damage Index " en diferentes periodos de la enfermedad. El daño fue clasificado en "relacionado" y "no relacionado" con el uso de glucocorticoides. Resultados: Se analizaron 30 pacientes, todos de sexo femenino. La media de seguimiento fueron 155 (DE 127) meses. Al final del seguimiento 13/30 (43,3%) pacientes presentaron daño orgánico. Los pacientes que presentaron daño orgánico "relacionado" con glucocorticoides al final del seguimiento presentaron dosis de inicio de prednisona significativamente mayores que los que no presentaron daño 53,3 (DE 10,3) mg/día vs. 28, 3 (DE 24) mg/día, p<0,05. Dosis de inicio mayores a 30 mg/día se relacionaron con el daño al final del seguimiento, independientemente de los niveles de actividad considerados, OR 2,05 (IC 95% 1,5 - 4,0). Las dosis acumuladas de prednisona mayores a 3000 mg en el primer año se asociaron con daño relacionado con glucocorticoides al final del seguimiento (p < 0,05). Conclusiones: Existe una acumulación de daño a lo largo del tiempo relacionado con los glucocorticoides. Esta relación es precoz, esto es, las dosis de inicio pueden relacionarse con la acumulación de daño a largo plazo, particularmente considerando los dominios relacionados con glucocorticoides, independientemente del nivel de actividad considerado.

Abstract: Introduction: Persistent activity causes irreversible organ damage in Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Permanent damage can be attributed to the disease and to the treatment, particularly glucocorticoids. We aimed to know the relationship between the presence of organ damage and the exposure to glucocorticoids (GCC). Methodology: A non-probabilistic retrospective study of patients with SLE was performed. Demographic variables, activity levels, initial, accumulated prednisone dose and damage measured by "SLICC Damage Index (SDI)" at various stages from the diagnosis of the disease, were analyzed. Damage was classified in related and not related to GCC. Results: Thirty patients were analyzed, all women. The mean follow-up was 155 (SD: 127) months. At the end of follow-up 13/30 (43.3%) patients presented organ damage. Patients who had GCC-related damage at the end of follow-up had a significantly higher mean starting dose of prednisone, 53.3 (SD: 10.3) mg/d vs. 28.3 (SD: 24) mg/d, p <0.05. The effect on damage was observed with prednisone starting dose greater than 30 mg/d, regardless of the level of activity at the onset of the disease, OR 2.05 (CI 95% 1.5 - 4.0). Cumulative doses of prednisone at one year greater than 3000 mg, were related to GCC-related damage at the end of the follow-up (p < 0.05). Conclusions: There is an accrual of damage over time associated to glucocorticoids exposure. It is highlighted that the relationship is early, that is, the starting dose will probably signify the accumulation of damage, especially in glucocorticoid-related domains, regardless of activity levels.

Resumo: Introdução: A atividade inflamatória persistente do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) causa danos permanentes. Danos permanentes podem ser atribuídos a doenças e / ou tratamento, particularmente glicocorticóides. O objetivo deste trabalho foi conhecer a relação entre dano crônico e exposição a glicocorticóides. Material e métodos: Foi realizada uma amostragem não probabilística de pacientes com LES. Variáveis demográficas, níveis de atividade, doses iniciais e acumuladas de prednisona e níveis de dano medidos pelo "SLICC Damage Index (SDI)" foram analisados em diferentes períodos da doença. O dano foi classificado como "relacionado" e "não relacionado" ao uso de glicocorticóides. Resultados: 30 pacientes, todos do sexo feminino, foram analisados. O seguimento médio foi de 155 (DP 127) meses. Ao final do seguimento 13/30 (43,3%) pacientes apresentavam lesão orgânica. Os pacientes que apresentaram lesão orgânica "relacionada" aos glicocorticoides ao final do seguimento tiveram doses iniciais de prednisona significativamente maiores do que aqueles que não apresentaram lesão: 53,3 (DP 10,3) mg / dia vs. 28,3 (SD 24) mg / dia, p <0,05. Doses iniciais maiores que 30 mg / dia foram relacionadas a danos ao final do seguimento, independentemente dos níveis de atividade considerados, OR 2,05 (IC 95% 1,5 - 4,0). Doses cumulativas de prednisona maiores que 3000 mg no primeiro ano foram associadas a danos relacionados aos glicocorticoides no final do acompanhamento (p <0,05). Conclusões: Há um acúmulo de danos ao longo do tempo relacionados aos glicocorticóides. Essa relação é precoce, ou seja, as doses iniciais podem estar relacionadas ao acúmulo de danos em longo prazo, principalmente considerando os domínios relacionados aos glicocorticóides, independentemente do nível de atividade considerado.

Estudio de una cohorte de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa en seguimiento ambulatorio / Cohort study of pacients with venous thromboembolic disease assisted in ambulatory care / Estudo de umacoorte de pacientes comdoença tromboembólica venosa em acompanhamentoambulatorial

Resumen: La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una patología con morbilidad y mortalidad elevadas. Su manejo diagnóstico y terapéutico está en permanente revisión. La ausencia de estudios epidemiológicos en nuestro medio implica un desconocimiento de la forma de presentación, etiología y recurrencia de la misma. Se propone un estudio descriptivo sobre la población de pacientes con ETEV en seguimiento en la policlínica de Trombosis y Hemostasis del Hospital Pasteur de Montevideo, durante el período 2015-2016. Se registraron 35 pacientes con ETEV. La ETEV provocada se asoció predominantemente a factores de riesgo mayor y en los cuales falló la adecuada prescripción de tromboprofilaxis. En los pacientes con ETEV no provocada, las trombofilias diagnosticadas fueron el síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos, déficit de Antitrombina y mutación del gen de la protrombina heterocigoto. Los pacientes con ETEV no provocada tuvieron un elevado porcentaje de recurrencias, la mitad de ellas asociadas a trombofilia y la otra mitad sin factor de riesgo predisponente (ETEV idopática).

Abstract: Venous thromboembolic disease (VTD) is a condition with high rates of morbidity and mortality. The etiologic diagnosis and therapeutics are in a continuous review process. In our country there are still no epidemiologic studies about the clinic presentation, etiology and recurrence of VTD. This is a cohort study of patients assisted in ambulatory care at the Thrombosis and Haemostasis Clinic of the Hospital Pasteur in Montevideo, for the 2015-2016 period. 35 patients were registered with VTD. Provoked VTD was associated with major risk factors in which optimal prescription of thromboprofilaxis failed. In patients with unprovoked VTD, testing for trombophiliashowed Antitrombin deficiency, hetrocigotic mutation of the Protrombin and antiphospholipid antibodies. Patients with unprovoked VTD showed a high percentage of recurrences, half of them with associated trombophilia and the otherhalf with no risk factor (idiopatic VTD).

Resumo: O tromboembolismo venoso (VTE) é umadoençacom elevada morbilidade e mortalidade. Diagnóstico e manejo terapêutico está em constante revisão. A ausência de estudos epidemiológicos em nosso ambiente implica uma falta de apresentação, etiologia e recorrência do mesmo. Umestudodescritivonapopulação de pacientes com TEV monitorizaçãoproposto no polyclinic de Thrombosis and Haemostasis Hospital Pasteur em Montevidéu, durante o período de 2015-2016. 35 doentescom tromboembolismo venoso foramregistados. TEV causado predominantemente associada a fatores de risco aumentado e que falhou a prescriçãoadequada de tromboprofilaxia. Em pacientes com TEV não provocado os trombofilia foram diagnosticados síndrome anti fosfolipídiosdeficiência de antitrombina e mutação do heterozigoto protrombina. TEV pacientes nãocausaramuma elevada taxa de recorrência, metade delas associadacom trombofilia e meiasempredispondo factor de risco (idiopática VTD).

Evaluación de la prescripción de trombo-profilaxis farmacológica y valoración del impacto que generan distintas estrategias para mejorar su indicación / Evaluation of the prescription of pharmacological thrombo-prophylaxis and assessment of the impact generated by different strategies to improve its indication

Resumen: Introducción: La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) constituye la principal causa de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. Actualmente se encuentra validado el score de Padua para detectar los pacientes con patología médica con alto riesgo de ETEV. Objetivos: analizar la prescripción de tromboprofilaxis farmacológica en pacientes internados por patología médica y analizar el impacto que genera la realización de distintas estrategias para estimular la prescripción de la misma. Material y métodos: se realizó un corte transversal de todos los pacientes internados en cuidados moderados de medicina en diciembre 2014 aplicando el score de Padua. Tras varias intervenciones de educación, se realizó un segundo corte transversal un año después aplicando la misma herramienta. Resultados: 48/67 pacientes analizados en el primer corte tenían alto riesgo de trombosis, sólo 29 tenían indicación de tromboprofilaxis farmacológica. 32/52 pacientes analizados en el segundo corte tenían indicación, estando prescripta en 26 de los mismos (p: 0,0062) Discusión: la inclusión del score de Padua en las historias clínicas, la realización de instancias de revisión de guías, promoción de tromboprofilaxis y concientización de la ETEV en el personal médico aumentaron significativamente su prescripción.

Abstract: Introduction: Venous thromboembolic disease (VTE) is the leading cause of preventable death in hospitalized patients. The Padua score is currently validated to detect patients with medical pathology with a high risk of VTE. Objectives: to analyze the prescription of pharmacological thromboprophylaxis in patients hospitalized for medical pathology and to analyze the impact of different strategies to stimulate the prescription of thromboprophylaxis. Methods: A cross-sectional study was carried out of all patients admitted to moderate medical care in December 2014 applying the Padova score. After several educational interventions, a second cross-sectional study was carried out one year later using the same tool. Results: 48/67 patients analyzed in the first cut had a high risk of thrombosis, only 29 had an indication of pharmacological thromboprophylaxis. 32/52 patients analyzed in the second section had an indication, being prescribed in 26 of them (p: 0.0062) Discussion: inclusion of the Padua score in the medical records, implementation of guidelines review, promotion of Thromboprophylaxis and ETEV awareness in the medical staff significantly increased its prescription.

Ergotismo secundario a la asociación ergotamina-ritonavir: A propósito de 3 casos / Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir association: Report of three cases

Ergotism is a complication of the acute intoxication or chronic abuse of ergot derivatives. It may be manifested by a vasomotor syndrome with peripheral vascular disease frequently involving extremities. We report three patients infected with human immunodeficiency virus (HIV), in antiretroviral treatment (ART) that included a protease inhibitor as ritonavir, and had received self-medicated ergotamine. They developed symptoms of peripheral vascular disease and the physical examination showed no arterial pulses in the affected vessels. Arterial Doppler confirmed signs of diffuse arterial spasm in all of them. An arteriography was performed to the second patient and it showed obliteration of the distal sector of the ulnar and radial arteries. Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir association was diagnosed. Patients were treated discontinuing the administration of involved drugs, arterial vasodilators and prophylactic anticoagulation, with marked improvement of symptoms.

Tratamiento endovascular de aneurismas disecantes de arteria cerebral posterior / Endovascular treatment of dissecting aneurysms of the posterior cerebral artery

Propósito. Determinar la eficacia y seguridad del tratamiento endovascular en aneurismas disecantes de arteria cerebral posterior (ACP). Material y métodos. Entre marzo 1995 y marzo 2004 se trataron 7 pacientes consecutivos con aneurismas disecantes en el segmento P2 de la ACP, entre 2 y 62 años de edad, 4 de sexo masculino y 3 de sexo femenino. Todos los pacientes se presentaron con hemorragia subaracnoidea (HSA). Se embolizaron 3 pseudo-aneurismas y se ocluyeron 3 arterias portadoras con coils de desprendimiento controlado (Guglielmi Detachable Coil, GDC). Un paciente presentó trombosis espontánea. Resultados. De los 3 pacientes a los cuales se les ocluyó la arteria portadora: 2 no tuvieron déficits neurológicos y uno desarrolló hemianopsia. De los 3 pacientes a los que se les ocluyó el pseudo aneurisma: 2 no tuvieron secuelas y el restante, en las 48 horas posteriores a la oclusión del aneurisma con GDC, desarrolló isquemia en territorio de la ACP seguido de muerte. En un paciente ocurrió trombosis espontánea del aneurisma. Conclusión. Los aneurismas disecantes de la ACP son raros y de pronóstico desfavorable, con pocos reportes en la literatura. Su morfología y localización influyen en su tratamiento. En nuestra experiencia, el tratamiento endovascular es la técnica de elección, es seguro y efectivo, con baja morbilidad y mortalidad